Почечный криз при склеродермии

Острая ааеродермическая нефропатия (склеродермыческий почечный криз) — острая или быстропрогрессируюшая почечная недостаточность, обусловленная тяжелым генерализованным окклюзиру-юшим поражением внутрипочечных сосудов, патогенетически связанным с системной склеродермией. Как правило, склеродерми-ческий почечный криз возникает в течение первых 5 лет с момента дебюта болезни у пациентов с распространенным поражением кожи и различных внутренних органов (пищевода, сердца, легких). Тем не менее острая склеродермическая нефропатия может стать и первым проявлением системной склеродермии, развивающимся задолго до других ее характерных клинических признаков. Склеродермический почечный криз всегда свидетельствует о тяжелом течении системной склеродермии и является одним из наиболее достоверных маркеров неблагоприятного прогноза.

Среди факторов, вызывающих склеродермический почечный криз, большое значение имеют неспецифические факторы. Провоцировать развитие острой склеродермической нефропатии может также беременность; при этом экскреция белка с мочой может достигать значительных величин, что не вполне типично для склеро-дермического почечного криза, развивающегося при других обстоятельствах. Описано формирование склеродермического почечного криза непосредственно после аборта. Кроме того, острая склеродермическая нефропатия может развиваться после травмы, переохлаждения, кровотечения, например из желудочно-кишечного тракта, сопровождающегося массивной кровопотерей. У большинства пациентов индуктор почечного склеродермического криза выделить не удается.

Среди лекарственных препаратов с иммунодепрессивным действием, провоцирующих склеродермический почечный криз, называют циклоспорин, ГКС.

Клиническая картина. Достоверных предвестников острой склеродермической нефропатии не существует, очень часто она развивается внезапно. Как правило, к моменту ее дебюта у пациентов уже бывает выявлено распространенное поражение кожи, нередко — сердца и легких.

К клиническим признакам склеродермического почечного криза относятся:

• • появление или нарастание артериальной гипертензии, приобретающей признаки злокачественности;
• • прогрессирующее ухудшение функции почек, нередко с уменьшением диуреза, вплоть до олигоанурии;
• • протеинурия (нефритический синдром не характерен), микрогематурия;
• • гипертоническая ретинопатия с возможным ухудшением зрения;
• • гипертензивная энцефалопатия (типичны судороги);
• • хроническая сердечная недостаточность, осложняющаяся отеком легких и обусловленная как озлокачествлением артериальной гипертензии, так и склеродермическим поражением сердца. Случаи, когда склеродермический почечный криз протекает без

артериальной гипертензии, возможны, но встречаются крайне редко. Возможно также сочетание острой склеродермической нефропатии с генерализованным поражением сосудов малого круга кровообращения, сопровождающимся легочной артериальной гипертензией, и альвеолярным кровотечением, в том числе диффузным.

Склеродермический почечный криз может сочетаться с гемолитической анемией. Типично значительное увеличение активности ренина плазмы, в определенной степени отражающее тяжесть прогноза.

Развитие острой склеродермической нефропатии чаше наблюдают у больных, принимающих глюкокортикостероиды, особенно у тех, кому эти препараты назначили уже в начале заболевания. Именно поэтому использование глюкокортикостероидов принято считать одним из главных факторов риска склеродермического почечного криза.

Диагноз. Склеродермический почечный криз диагностируют, ориентируясь на результаты анализа особенностей анамнеза (быстро-прогрессирующий характер почечной недостаточности, появление или нарастание артериальной гипертензии), клинических (гипертензивная энцефалопатия, левожелудочковая сердечная недостаточность) и лабораторных (гиперкреатининемия со значительным снижением СКФ, гиперкалиемия, гемолитическая анемия, увеличение плазменной активности ренина плазмы) признаков. Биопсию почки при острой склеродермической нефропатии, как правило, не проводят из-за тяжести состояния пациентов.

Лечение. Лечение склеродермического почечного криза направлено на решение нескольких задач:

• • снижение АД (ультрафильтрация, гемодиализ, плазмаферез, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция);
• • торможение прогрессирования почечного фиброза (ингибиторы АПФ, О-пеницилламин);
• • предупреждение угрожающих жизни сердечно-сосудистых осложнений (плазмаферез, гемодиализ, ингибиторы АПФ, про-стагландины).

Вместе с тем многим пациентам требуется экстренный, а в дальнейшем и программный гемодиализ. При необратимом ухудшении функции почек в исходе острой склеродермической нефропатии может быть выполнена также и трансплантация почки; выживаемость почечного трансплантата в течение первого года и в дальнейшем превышает 60%.

• • контроль показателей, характеризующих функцию почек (креа-тининемии, скорости клубочковой фильтрации, калиемии);
• • мониторинг АД и частоты сердечных сокращений;
• • назначение ингибиторов АПФ (в том числе каптоприла, энала-прила в парентеральных формах);
• • при выраженной артериальной гипертензии — назначение антагонистов кальция;
• • при озлокачествлении артериальной гипертензии — ультрафильтрация, при наличии гиперкалиемии — экстренный гемодиализ.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гордеев А.В., Захарова А.Ю., Мутовина З.Ю., Ананьева Л.П.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Гордеев А.В., Захарова А.Ю., Мутовина З.Ю., Ананьева Л.П.

Acute scleroderma nephropathy. Myths and reality

А.В. ГОРДЕЕВ1, А.Ю. ЗАХАРОВА1, З.Ю. МУТОВИНА2, Л.П. АНАНЬЕВА1

1Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой РАМН, 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34а

2Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, 121359, г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 19, стр. 1а

эая склеродермическая нефропатия.

Мифы и реальность

Гордеев Андрей Викторович — доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник, тел. (495) 614-44-55, e-mail: Andrewgordeew@gmail.com

Захарова Анастасия Юрьевна — младший научный сотрудник лаборатории микроциркуляции и воспаления, тел. (499) 615-93-94, e-mail: Znasy@mail.ru

Мутовина Зинаида Юрьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии и ревматологии, тел. (495) 530-05-25, e-mail: unmc@yandex.ru

Ананьева Лидия Петровна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией микроциркуляции и воспаления, тел. (499) 615-93-94, e-mail: ananieva@irramn.ru

Ключевые слова: системная склеродермия, склеродермический почечный криз, нормотензивный почечный криз, факторы риска.

A.V. GORDEEV1, A.Yu. ZAKHAROVA1, Z.Yu. MUTOVINA2, L.P. ANANIEVA1

1Nasonova Research Institute of Rheumatology, 34а Kashirskoye highway, Moscow, Russian Federation, 115522

2Educational and Scientific Medical Center of the Department of Presidential Affairs of the Russian Federation, 19 Marshala Timoshenko St., building 1a, Moscow, Russian Federation, 121359

Acute scleroderma nephropathy. Myths and reality

Mutovina Z. Yu. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of therapy, cardiology and functional diagnostics with the course of nephrology and rheumatology, tel. (495) 530-05-25, e-mail: unmc@yandex.ru

Ananieva L.P. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Laboratory of microcirculation and inflammation, tel. (499) 615-93-94, e-mail: ananieva@irramn.ru

Acute scleroderma nephropathy or scleroderma renal crisis (SRC) — the most serious manifestation of systemic sclerosis (SSc). SRC is characterized by the development of acute renal failure (ARF), and as usual by moderate to severe arterial hypertension with hyperreninemia. SRC pathogenesis is associated with damage to endothelial cells, vascular endothelial dysfunction, hypercoagulation and activation of the renin-angiotensin system. Until the end of the 1970s, the SRC is the leading cause of death in patients with SSc. Use of angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors made real changes, reduced the overall level of the annual death rate of patients with SSc from 76% to less than 15. However, until now the development of the SRC is associated with a poor prognosis and

Key words: systemic sclerosis, scleroderma renal crisis, normotensive renal crisis, risk factors.

ССД — системная склеродермия дССД — диффузная форма системной склеродермии

СПК — склеродермический почечный криз ОПН — острая почечная недостаточность иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающе-го фермента ТМА — тромботическая микроангиопатия

Системный склероз, или системная склеродермия (ССД), — аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные клинические признаки которого обусловлены распространенными нарушениями микроциркуляции, фиброзом кожи и внутренних органов [1]. В 1863 г. Auspitz H. впервые описал, как казуистический случай прогрессирующей почечной недостаточности у пациента с системной склеродермией, однако на тот момент связь между этими двумя состояниями не была отмечена. В 1952 г. Moore и Sheehan [2] впервые выделили и описали характерные для истинной склеродермической почки изменения.

Острая склеродермическая нефропатия, или склеродермический почечный криз (СПК), характеризуется развитием острой почечной недоста-

Помимо повреждения эндотелиальных клеток в развитие и прогрессирование СПК также вовлечена активация эндотелиальных клеток. У пациентов с СПК продемонстрировано увеличение уровня циркулирующего эндотлеина-1 (ЕТ-1) [8] и растворимой молекулы адгезии (sVCAM) [9]. Поражение клубочков вторично и развивается вследствие ишемических изменений. Возможные механизмы патогенеза СПК представлены на рисунке.

Диагностические критерии и клинические проявления СПК

Несмотря на активное изучение СПК, до настоящего времени отсутствуют единые стандартизованные критерии его диагностики. Как правило, выделяется нормотензивный (нСПК) и гипертен-зивный СПК. Группой экспертов международного общества по изучению склеродермического почечного криза (ISR.CS) [10] предложено диагностировать гипертензивный вариант СПК при наличии следующих критериев (табл. 1).

Ни изолированное повышение артериального давление, ни изолированное повышение уровня креатинина не являются достаточным основанием для установления диагноза СПК. В популяции пациентов ССД вероятно развитие ОПН и иной этиологии. Так, например, в рамках мультисистем-

Таблица 1. Диагностические критерии склеродермического почечного криза [10]

1. Впервые возникшая артериальная гипертензия, определяемая как

а) САД >140 мм рт.ст.

б) ДАД >90 мм рт.ст. не менее двух раз в течение 24 ч.

в) увеличение САД >30 мм рт.ст

г) увеличение ДАД >20 мм рт.ст

2. Один из пяти следующих признаков: 1) увеличение уровня креатинина сыворотки на 50% или более относительно базального уровня или 120% или более от верхней границы нормы для данной лаборатории; 2) протеинурия 2 или более +; 3) гематурия 2 или более + или более 10 клеток в поле зрения; 4) тромоцитопения менее 100 тыс.; 5) гемолитическая анемия (в т.ч. обнаружение фрагментов эритроцитов, шистоцитов или ретикулоцитоз).

* В качестве возможного критерия также рассматривалось развитие гипертензивной энцефалопатии

Таблица 2. Сравнительная характеристика острых нефропатий у больных с ССД

Микроангиопатическая гемолитическая анемия + + + +

Снижение ADAMTS 13 + + - -

Мультимеры фактора фон Виллебранда, Т ЛДГ + + - -

Биопсия Внутриклубочковые тромбы; ИГХ — депозиты фибрина в капиллярах артери-ол и клубочков Пролиферация, тромбоз и некроз интрало-булярных и дуговых почечных артерий; коллапс клубочков Экстракапиллярный гломерулонеф-рит с полулуниями, при ИГХ — свечение ANCA

Лечение Плазмообмен, КС 1 мг/кг или пульс-терапия, в/в иммуноглобулин иАПФ, простаноиды, антагонисты эТ Высокие дозы КС, циклофосфамид, метотрексат или ГИБТ

ных нарушений всегда можно ожидать увеличения уровня креатинина вследствие изменений гемодинамики (преренальная ОПН) или побочных действий лекарственных препаратов.

Частыми клиническими симптомами СПК являются: злокачественная гипертензия, головная боль, лихорадка, слабость, одышка, протеинурия (до нефротического уровня), гематурия, гипертоническая ретинопатия и энцефалопатия. Артериальная гипертензия носит гиперрениновый характер, с чем связана высокая эффективность иАПФ у таких больных. Следует подчеркнуть, что гиперренине-мия, как правило, не выявляется до развития СПК и не является его предиктором, что продемонстрировано в крупном проспектовом исследовании, включавшем 57 пациентов со СПК [11]. Гемолитическая анемия и тромбоцитопения встречаются довольно часто, достигая 65 и 50% соответственно [12]. Приблизительно у половины пациентов с СПК выявляются признаки тромботической микроан-гиопатии (ТМА) [13]. Возможно развитие острого кардио-ренального синдрома (1-го, 3-го или 5-го типа), проявляющегося отеком легких, застойной

сердечной недостаточностью, олиго- или анурией [14]. Редко диагноз СПК ассоциирован с диффузным геморрагическим альвеолитом и ТМА [15]. В отличие от идиопатической тромбоцитопениче-ской пурпуры (ТТП) при ТМА, ассоциированной с ССД, не выявляется выраженного дефицита фермента металлопротеиназы ADAMTS 13 [16], а формирование тромбов происходит не в капиллярах клубочков, а в малых почечных сосудах [17]. Приблизительно у 20% пациентов развитие СПК предшествует установлению диагноза ССД [18].

Нормотензивный склеродермический почечный криз (нСПК) и дифференциальная диагностика СПК

В 10-20% случаев диагностируется нСПК [12], характеризующийся высоким риском развития терминальной почечной недостаточности и смерти [19]. Однако критерии диагностики нСПК неспецифичны и отличаются у разных авторов [7, 18-19, 27]. Общими для всех предложенных критериев являются наличие: гемолитической анемии, гематурии, протеинурии, тромбоцитопе-

Рисунок. Потенциальные механизмы патогенеза СПК (по Steen V. [18], адаптировано с изменениями авторов)

нии. К отличиям относятся предложенные различными авторами динамика уровня креатинина, наличие отека легких, олигурии и анурии.

Проведение биопсии почки не рассматривается как обязательный компонент подтверждения диагноза. Учитывая неспецифичность используемых критериев, возможно предположить, что под диагнозом СПК, а особенно нСПК, у пациентов с ССД могут скрываться иные варианты поражения почек. А высокой уровень смертности таких пациентов обусловлен трудностями постановки диагноза и, как следствие, ошибочными подходами к терапии (табл. 2).

Факторы риска СПК

Выявление и наблюдение больных и относящихся к группе риска развития СПК, имеет ключевое значение в снижении смертности и риска развития необратимой терминальной почечной недостаточности. Доказанные факторы риска развития СПК представлены в табл. 3 [6-7, 12, 21].

Диффузная формы ССД (дССД) рассматривается как один из основных факторов риска СПК. В группе пациентов с дССД у 20-25% развивается СПК, что составляет 75-80% всех случаев СПК [6]. Выявление пациентов, у которых в последующем вероятно разовьется дССД, является крайне важным.

Таблица 3. Факторы риска развития СПК

1. Ранняя диффузная форма ССД (длительностью до 5 лет)

2. Быстро прогрессирующий склероз кожи

3. Наличие антител к РНК-полимеразе-3

4. Лечение высокими дозами кортикостероидов (более 15 мг/сутки* в преднизолоновом эквиваленте в течение 6 предшествовавших месяцев)

5. Существуют данные о негативном влиянии приема более низких доз КС [31]

Носительство Н1_А^В1*0407 и DRB1*1304

6. Увеличение уровня sCD147

! Не являются факторами риска развития СПК:

1. Повышение АД в анамнезе

2. Изменение мочевого осадка

3. Предшествовавшее повышение уровня креатинина

4. АТ к топоизомеразе-1 ^с1-70)

5. Изменение почечных сосудов

Антитела к РНК-полимеразе-3 (при определении с использованием ELISA) высоко специфичны для диффузной формы ССД и у 24-33% пациентов позитивных по данным антителам, развивается СПК 26.

В качестве возможного маркера повышенного риска развития СПК у больных ССД рассматривается увеличение уровня sCD147 — внеклеточный ингибитор матриксной металлопротеиназы, представляющий собой сывороточный белок, принадлежащий к суперсемейству иммуноглобулинов. В исследовании Yanaba K. и соавторов отмечено, что у пациентов с повышенным уровнем sCD147 (ELISA) чаще развивался СПК, чем у пациентов с нормальным уровнем (13 и 0% соответственно; р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Имеет значение и генетическая предрасположенность — носительство HLA-DRB1*0407 (OR=3.21; p = 0,013) и DRB1*1304 (OR=4.51; p = 0,018) является независимым фактором риска развития СПК [28].

Лечение. Агрессивная гипотензивная терапия СПК является основным методом предотвращения необратимых сосудистых повреждений. Снижение АД следует достигать в сроки до 2-3 суток, но без выраженных колебаний его уровня. Резкое паде-

ние АД может привести к значительному снижению почечной перфузии и, как следствие, острому канальцевому некрозу [29]. У пациентов с нестабильными гемодинамическими показателями, предпочтение отдается короткодействующим препаратам.

Несмотря на отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, эксперты EULAR считают необходимым использование иАПФ в лечении СПК [30]. Как только установлен диагноз СПК, незамедлительно следует назначать и ежедневно увеличивать дозу иАПФ до максимально переносимой. Следует отметить, что увеличение уровня креатинина у пациентов с СПК после повышения дозы иАПФ не является основанием для отмены препарата или снижения его дозы [22].

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БАР) менее эффективны, чем иАПФ, что, вероятно, связано с отсутствием брадикинин потенцирующего эффекта [31]. При недостаточной эффективности монотерапии иАПФ, необходимо добавление к лечению гипотензивных препаратов других групп (блокаторов кальциевых каналов, моксонидин, нитропруссид и др.). Применение неселективных р-блокаторов следует избегать. Важно, что использование иАПФ в период, предшествовавший развитию СПК, не только не оказывает нефропро-тективного эффекта, но и ассоциировано с высоким риском терминальной почечной недостаточности и смерти больных [19].

Отдельными центрами дополнительно рекомендовано при СПК использование илопроста — стабильного аналога простоциклина, обладающего вазодилятирующими и антиагрегантными свойствами. При внутривенном использовании ило-прост увеличивает почечный плазмоток, расширяя приносящую и выносящую артериолы [10].

Имеются отдельные клинические сообщения о положительном влиянии антагонистов рецепторов эндотелина (бозентана и ситаксентана) на восстановление почечной функции у больных ССД, в том числе находящихся на гемодиалезе, при неэффективности иАПФ [21, 32]. В настоящее время продолжается открытое клиническое исследование, целью которого является изучение влияния антагонистов рецепторов эндотелина (бозентана) у пациентов с СПК. Использование антикоагулянтов в терапии СПК не изучалось.

Прогноз и заместительная почечная терапия. О неблагоприятном прогнозе СПК свидетельствует возникновение аритмии, миокардита или перикардита [6]. К плохим прогностическим факторам исхода СПК относится и увеличение уровня Ы-концевого фрагмента мозгового на-

трийуретического пептида (NP-proBNP) более 360 пг/мл (р=0,019), а рост уровня NP-proBNP более 1494 пг/мл высоко коррелирует с неизбежностью проведения гемодиализа (0R=70; p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

19. Hudson M., Baron M., Tatibouet S. et al. Exposure to ACE inhibitors prior to onset of scleroderma renal crisis - Results from the International Scleroderma Renal Crisis Survey // Seminaes in Arthritis and Rheumatism 43. - 2014. - Р. 666-672.

20. Denton C.P., Lapadula G., Mouthon L. et al. Renal complication and scleroderma renal crisis // Rhematol. - 2009. - Vol. 48. -Р. iii32-iii35.

21. Bose N., Chiesa-Vottero A., Chatterjee S. et al. Scleroderma renal crisis // Semm in Arthritis and Rheum, in press. - 2015.

22. Stern E.P., Steen V.D., Denton C.P. Management of Renal Involvement in Scleroderma // Current Treatment Options in Rheumatology. - 2015. - Р. 1-13.

23. Trang G., Steele R., Baron M. et al. Corticosteroids and the risk of scleroderma renal crisis: a systematic review // Rheumatol Int. -

2012. - Vol. 32(3). - Р. 645-653.

24. Steen V.D., Medsger T.A. Case-control study of corticosteroids and other drugs that either precipitate or protect from the development of scleroderma renal crisis // Arthritis Rheum. - 1998. - Vol. 41. -Р. 1613-19.

25. Okano Y., Steen V.D., Medsger T.A. Auto-antibody reactive with RNA polymerase III in systemic sclerosis // Ann Intern Med. -1993. - Vol. 119. - Р. 1005-13.

26. Bunn C.C., Denton C.P., Shi-Wen X. et al. Anti-RNA polymerases and other autoantibody specificities in systemic sclerosis // Br J Rheumatol. - 1998. - Vol. 37. - Р. 15-20.

27. Yanaba K., Asano Y., Tada Y. et al. Increased serum soluble CD147 levels in patients with systemic sclerosis: association with scleroderma renal crisis // Clin Rheum, 2012. - Vol. 31(5). -Р. 835-839.

28. Nguyen B., Mayes M.D., Arnett F.C. et al. HLA-DRB1*0407 and *1304 are risk factors for scleroderma renal ctisis // Arthritis Rheum. - 2011. - Vol. 63. - Р. 530-534.

29. Гордеев А.В., Савицкий С.Н., Сура В.В., Старческий пиелонефрит. - Р. патофизиология гипертензивного синдрома // Терапевтический архив. - 1993. - №6. - С. 30-34.

30. Kowal-Bielecka O. et al. EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR) // Annals of the Rheumatic Diseases. - 2009. - Vol. 68(5). - С. 620-628.

31. Cheung W.Y., Gibson I.W., Rush D. et al. Late recurrence of scleroderma renal crisis: poor outcome despite angiotensin II blockade // Am J Kidney Dis. - 2005. - Vol. 45. - Р. 930-934.

32. Izzedine H., Rouvier P., Deray G. Endotelin receptor antagonism-based treatment for scleroderma renal crisis // Am J Kidney Dis. -

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

• Код по МКБ-10
• Эпидемиология
• Патогенез
• Симптомы
• Где болит?

• Диагностика
• Что нужно обследовать?
• Как обследовать?
• Какие анализы необходимы?
• Лечение
• К кому обратиться?
• Прогноз

Системная склеродермия - полисиндромное аутоиммунное заболевание, которое характеризуется прогрессирующим фиброзом и распространённой сосудистой патологией по типу облитерирующей микроангиопатии, лежащими в основе генерализованного синдрома Рейно, поражения кожи и внутренних органов (лёгких, сердца, ЖКТ, почек).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Заболеваемость системной склеродермией составляет в среднем 1 случай на 100 000 населения. В последнее время отмечают увеличение частоты случаев системной склеродермии, что связано как с истинным ростом заболеваемости, так и с улучшением диагностики. Склеродермия редко развивается в детстве, с возрастом её частота увеличивается. Наиболее часто заболевание выявляют в возрасте 30-50 лет. Женщины болеют в среднем в 4 раза чаще мужчин, а в детородном возрасте - в 15 раз.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Патогенез

Склеродермическая нефропатия представляет собой сосудистую патологию почек, обусловленную окклюзирующим поражением внутрипочечных сосудов, приводящим к ишемии органа и проявляющимся артериальной гипертензией и нарушением функции почек разной степени выраженности.

Выделяют две формы поражения почек при системной склеродермии - острую и хроническую.

• Острая склеродермическая нефропатия (син. - истинная склеродермическая почка, склеродермический почечный криз) - острая почечная недостаточность, развившаяся у больных системной склеродермией при отсутствии других причин нефропатии и протекающая в большинстве случаев с тяжёлой, иногда злокачественной артериальной гипертензией.
• Хроническая склеродермическая нефропатия - малосимптомная патология, в основе которой лежит снижение почечного кровотока с последующим уменьшением СКФ. В ранних стадиях болезни это устанавливается по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга) или изотопными методами. Как правило, снижение СКФ сочетается с минимальной или умеренной протеинурией, часто отмечаются артериальная гипертензия и начальные признаки хронической почечной недостаточности.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Симптомы системной склеродермии

Поражение почек при системной склеродермии наиболее часто развивается у больных с диффузной кожной формой болезни, при остром прогрессирующем её течении, в сроки от 2 до 5 лет от начала, хотя возможно развитие нефропатии и при хроническом медленно прогрессирующем течении склеродермии. Основные симптомы склеродермической нефропатии - протеинурия, артериальная гипертензия и нарушение функции почек.

• Протеинурия характерна для большинства пациентов системной склеродермией с поражением почек. Как правило, она не превышает 1 г/сут, не сопровождается изменениями мочевого осадка и у 50% больных сочетается с артериальной гипертензией и/или нарушением функции почек. Нефротический синдром развивается крайне редко.

Истинная склеродермическая почка - наиболее тяжёлое проявление склеродермической нефропатии. Она развивается у 10-15% больных системной склеродермией, как правило, в первые 5 лет от начала болезни, чаще - в холодное время года. Основной фактор риска её развития - диффузная кожная форма склеродермии при прогрессирующем течении (быстрое прогрессирование кожного поражения в течение нескольких месяцев). Дополнительные факторы риска - пожилой и старческий возраст, мужской пол, принадлежность к негроидной расе. Они же являются неблагоприятными в отношении прогноза острой склеродермической нефропатии.

Острая склеродермическая нефропатия характеризуется вне­запным началом с быстро нарастающими изменениями в моче, прогрессирующей почечной недостаточностью, развитием злока­чественной гипертензии с ретинопатией и отсутствием, как прави­ло, эффекта от проводимой терапии, включая гипотензивные и вазоактивные препараты. Летальный исход заболевания был у 85,7% наблюдавшихся нами больных в среднем через 1—2 мес после появления изменений в моче. В отличие от острого пора­жения почек ХСН развивается в течение ряда месяцев и лет, варьируя по степени выраженности, и протекает более доброка­чественно.

При минимальной, субклинически протекающей ХСН отме­чаются незначительные и нестойкие изменения в моче (следовая протеинурия, преходящие изменения мочевого осадка) и(или) функциональные нарушения (снижение клубочковой фильтрации).

Умеренная ХСН характеризуется небольшими, но стойкими изменениями в моче (протеинурия, изменения мочевого осадка) в сочетании с нарушениями функции почек.

При выраженной ХСН, помимо мочевого синдрома и функцио­нальных нарушений, у больных отмечаются гипертензия, контро­лируемая гипотензивными препаратами, повышение уровня серомукоида мочи, гиперренинемия, отеки.

Таким образом, имеются клинико--лабораторные и функцио­нальные отличия больных ССД с различными вариантами почеч­ной патологии. Наиболее важными признаками для выделения вариантов склеродермической нефропатии представляются разли­чия в характере и стойкости мочевого синдрома, уровне серомукоида мочи и снижении клубочковой фильтрации, отражающие степень вовлечения почек в патологический процесс.

Возможны более редкие варианты поражения почек при ССД, в частности, развитие у отдельных больных нефротического синд­рома, более характерного для поражения почек при СКВ. В этих случаях в симптоматике превалируют отеки, протеинурия, гипоальбуминемия. Еще более редко развивается амилоидоз.

В литературе описаны отдельные наблюдения так называемого Sclerodermia amyloidosum, представляющие по существу один из вариантов первичного системного или кожного амилоидоза с диффузным отложением амилоидных масс, симулирующим кар­тину ССД или склеродермы Бушке.

Наши наблюдения указывают на возможность развития вторичного амилоидоза при ССД, хотя и очень редкую (у 2 больных из 200). Это представляется нам важным с практической точки зре­ния, так как возможна клиническая диагностика амилоидоза с помощью биопсии почки, которую следует считать показанной во всех случаях нефротического синдрома при ССД.

В последнее десятилетие в связи с активным использованием D-пеницилламина для лечения больных ССД нарастает число публикаций случаев нефротоксической почки как одного из серьез­ных осложнений терапии, требующего немедленной отмены препарата. Характеризуется быстро нарастающей симптоматикой нефротоксического синдрома со значительным повышением протеинурии.

Нефропатия, индуцированная D-пеницилламином, очевидно, обусловлена иммунными нарушениями; характеризуется утолще­нием базальной мембраны с отложением IgG и комплемента, выявляемым при иммунофлюоресцентном окрашивании, картиной мезангиопролиферативной или мембранозной нефропатии. Реже изменения почек, развившиеся при лечении D-пеницилламином, имеют характер липоидного нефроза по данным световой и элек­тронной микроскопии. Отмена D-пеницилламина обычно приводит к обратному развитию клинических и морфологических признаков нефропатии, у отдельных больных наряду с отменой препарата необходимо назначение кортикостероидов.

Поражение почек при ССД существенно снижает выживае­мость и ухудшает прогноз болезни.

Для уточнения прогностического значения почечной патоло­гии нами проведен анализ выживаемости больных ССД в двух группах: 1я без клинических и функциональных признаков пора­жения почек (172 больных), 2я с поражением почек—90 боль­ных. В 1й группе длительно сохраняется высокая выживаемость: так, в первый год наблюдения она равнялась 93%, к 5 годам наблюдения — 82%, к 15 годам остались в живых 72% больных. При поражении почек прогноз болезни резко ухудшается.

Так, в 1й год выживаемость составила 73%, через 5 лет — 48%, через 10 лет — 24%, а к 15 годам остались под наблюдением лишь 13% больных (рис. 5.10). Характер поражения почек при ССД неодно­значен, что четко демонстрируется при сравнении кумулятивных частот выживания в .трех выделенных подгруппах с различными вариантами склеродермической нефропатии.

Наиболее фатальным вариантом почечной патологии является острая склеродермическая нефропатия с синдромом злокачествен­ной гипертензии. Отмечена связь с острым прогрессирующим тече­нием и активностью заболевания, что позволяет отнести эти признаки к факторам риска острой склеродермической нефропа­тии. Выживаемость в этой группе больных в первый год наблюде­ния была 24%, а к б годам летальность составила 100%.

При выраженной ХСН прогноз также неблагоприятен, но не столь катастрофичен, как при острой. Выживаемость в этой груп­пе в первый год составила 75%, к 5му году — 64%, через 7 лет в живых остался лишь 1 больной из этой группы.

Наиболее доброкачественны субклиническая и умеренная фор­мы ХСН. В 1й год наблюдения выживаемость в этой группе составила 78%, через 5 лет — 52%, к 10 годам — 35%, что свидетельствует о более благоприятном прогнозе по сравнению с двумя предыдущими группами, но значительно худшем, чем в группе больных без поражения почек.

Рис. 5.10. Кумулятив­ные частоты выжива­емости больных си­стемной склеродермией без поражения (—) и с поражением (+) почек.

По оси абсцисс — годы наблюдения; по оси орди­нат — проценты.

Полученные данные показали, что даже минимальные призна­ки, указывающие на вовлечение почек в патологический процесс, значительно отягощают прогноз болезни. Об этом свидетельствует и тот факт, что в случае отсутствия признаков поражения почек выживаемость больных значительно выше.

При выборе лечения необходимо учитывать ведущие звенья патогенеза заболевания в целом и поражения почек в частности, когда тяжелая сосудистая патология и нарушения микроциркуля­ции сочетаются с активацией отдельных компонентов иммунной системы и генерализованным фиброзом. Рассмотрим некоторые особенности лечения больных с почечной патологией.

Основу базисной терапии больных ССД в настоящее время составляют латирогены, в частности D-пеницилламин, активно подавляющий избыточное фиброзообразование [Насонова В. А., Гусева Н. Г., 1987; Jimenez S. et al., 1985; Steen V. et al., 1985, и др.].

Использование D-пеницилламина у больных при ССД с пора­жением почек имеет особенности в связи с нефротоксическим действием у отдельных лиц. При отсутствии каких-либо признаков ренальной патологии D-пеницилламин применяют с учетом общих показаний, т. е. преимущественно при остром течении болезни, когда наиболее часто наблюдается развитие острой склеродермической нефропатии.

Существует мнение о возможности профилак­тического действия эффективной терапии D-пеницилламином в отношении развития истинной склеродермической почки, что нам кажется логически оправданным и подтверждается нашими наблю­дениями: из 100 наблюдавшихся нами больных ССД, получавших D-пеницилламин, истинная склеродермическая почка не развилась ни у одного, в то время как в аналогичной или во всяком случае близкой по характеру течения группе больных прошлого десяти­летия эта тяжелая патология отмечена в 12 случаях.

Однако у 5 больных, получавших D-пеницилламин, наблюдали развитие нефротоксической почки, что относится к тяжелым побочным эффектам препарата и требует немедленной отмены его. У всех больных ССД это осложнение развилось тогда, когда уже был за­регистрирован выраженный положительный эффект D-пеницилламина в отношении заболевания в целом. D-пеницилламин был полностью отменен, но остальное лечение продолжалось, а доза кортикостероидов была несколько повышена, что привело к обрат­ному развитию нефротоксического синдрома. Все больные оста­лись живы, явления нефропатии стихли.