Переломы проксимального отдела костей голени

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Общая информация

Перелом голени — патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности костей голени [6].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: "Переломы костей голени"
Код протокола:

Коды по МКБ-10:
S82.1 Перелом проксимального отдела большеберцовой кости
S82.2 Перелом тела [диафиза] большеберцовой кости
S82.3 Перелом дистального отдела большеберцовой кости
S82.4 Перелом только малоберцовой кости
S82.5 Перелом внутренней [медиальной] лодыжки
S82.6 Перелом наружной [латеральной] лодыжки
S82.7 Множественные переломы голени
S82.8 Переломы других отделов голени
S82.9 Перелом неуточненного отдела голени

Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ - электрокардиограмма

Дата разработки протокола: 2013 год
Категория пациентов: больные с переломами костей голени
Пользователи протокола: травматологи, ортопеды, хирурги стационаров и поликлиник

Классификация

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АО (Ассоциации остеосинтеза) [1]

По локализации переломы голени разделяются на три сегмента с одним исключением:
1. Проксимальный сегмент
2. Средний (диафизарный) сегмент
3. Дистальный сегмент
Исключение для дистальной голени:
4. Лодыжечный сегмент

1. Переломы проксимального сегмента делятся на 3 типа:
1А. Околосуставные, при этом типе перелома суставная поверхность костей не повреждается, хотя линия перелома проходит внутри капсулы.
1В. Неполные внутрисуставные, повреждается только часть суставной поверхности, в то время как остальная часть остается связанной с диафизом.
1С. Полные внутрисуставные, суставная поверхность расколота и полностью отделена от диафиза.

2. Диафизарные переломы делятся на 3 типа на основании наличия контакта между отломками после репозиции:
2А. Линия перелома только одна, она может быть винтообразным, косым или поперечным.
2В. С одним или более осколком, которые сохраняют некоторый контакт после репозиции.
2С. Сложный перелом, с одним или более осколком, фрагментом, при котором после репозиции отсутствует контакт между отломками.

3. Переломы дистального сегмента делятся на 3 типа на основании степени распространения перелома на суставную поверхность:
3А. Околосуставные, линия излома может быть винтообразной, косой, поперечной с осколками.
3В. Неполные внутрисуставные, повреждается только часть суставной поверхности, другая часть остается соединенной с диафизом.
3С. Полные внутрисуставные, суставная поверхность расколота и полностью отделена от диафиза.

4. Переломы лодыжек подразделяются на 3 типа на основании уровня повреждения наружной лодыжки по отношению к уровню синдесмоза:
4А. Подсиндесмозные переломы (может быть изолированным, сочетаться с переломом медиальной лодыжки и с переломом заднего края большеберцовой кости).
4В. Чрезсиндесмозные (изолированные, могут сочетаться с медиальным повреждением и переломом заднего края большеберцовой кости).
4С. Надсиндесмозные (простой перелом нижней трети диафиза малоберцовой кости, осколчатый перелом нижней трети диафиза малоберцовой кости в сочетании с повреждением медиальных структур и перелом малоберцовой кости в верхней трети в сочетании с повреждением медиальных структур).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия до/после оперативных вмешательств:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Рентгенография
4. Исследование кала на яйца гельминтов
5. Микрореакция
6. Определение глюкозы
7. Определение времени свертываемости и длительности кровотечения
8. ЭКГ
9. Биохимический анализ крови
10. Определение группы крови и резус-фактора

Дополнительные диагностические мероприятия до/после оперативных вмешательств:
1. Компьютерная томография
2. Тропонины
3. BNP (по показаниям)
4. Д-димер
5. Гомоцистеин (по показаниям)

Диагностические критерии.

Жалобы: на боли в голени, нарушение опороспособности конечности, наличие ран при открытых переломах.

Анамнез: наличие травмы. Механизм травмы может быть как прямым (сильный удар по голени, падение тяжелых предметов на ногу), так и непрямым (резкое вращение голени при фиксированной стопе). В первом случае возникают поперечные переломы, во втором — косые и винтообразные. Нередки оскольчатые переломы.

Физикальное обследование: при осмотре отмечается вынужденное положение конечности больного, отек в месте перелома, деформация, кровоизлияние в окружающие ткани, укорочение конечности; при пальпации болезненность, усиливающая при осевой нагрузке, грубая патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. Пострадавший не может самостоятельно поднять ногу.

Лабораторные исследования - неинформативны.

Инструментальные исследования: для установления диагноза надо произвести рентгенографию в двух проекциях. При переломах проксимального сегмента голени типа 1А, 1В, 1С (S82.1) для уточнения степени компрессионного перелома требуется компьютерная томография.

Показанием для консультации специалистов является сочетание переломов голени с другими органами и системами, а также сопутствующие заболевания. В связи с чем, при необходимости могут быть назначены консультации нейрохирурга, хирурга, сосудистого хирурга, уролога, терапевта.

Лечение

Цель лечения: устранение смещения костных отломков, восстановление опороспособности конечности.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: Режим в зависимости от тяжести состояния – 1, 2, 3. Диета – 15; другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

Медикаментозное лечение
Основные лекарственные препараты:
- обезболивание ненаркотические анальгетики – (например: кеторолак 1 мл/30 мг в/м);
- при сильных болях наркотические анальгетики – (например: трамадол 50 - 100 мг в/в, или морфин 1% - 1,0 мл в/в, или тримеперидин 2% - 1,0 мл в/в, можно добавить диазепам 5-10мг в/в).

Дополнительные лекарственные препараты:
- при явлениях травматического шока: инфузионная терапия – кристаллоидные (например: р-р натрия хлорида 0,9% – 500,0-1000,0, декстроза 5% – 500,0) и коллоидные р-ры (например: декстран – 200-400 мл., преднизолон 30-90 мг).

Консервативное лечение: наложение гипсовой лонгеты или циркулярной повязки, наложение скелетного вытяжения.

Хирургическое вмешательство:
79.16 - Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией;
79.36 - Открытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией;
79.06 - Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей без внутренней фиксации;
78.17 - Применение внешнего фиксирующего устройства на большеберцовую и малоберцовую кости;
78.47 - Другие восстановительные и пластические манипуляции на большеберцовой и малоберцовой кости.

Основным методом лечения являются различные способы остеосинтеза [2,3]:
- внеочаговый;
- экстрамедуллярный;
- интрамедуллярный;
- комбинированный.

Профилактические мероприятия:
Препараты для профилактики и лечения жировой эмболии и тромбоэмболических осложнений (антикоагулянты, дезагреганты), вазокомпрессия нижних конечностей с применением эластичных бинтов или чулков [4, 5].
Для профилактики пневмонии необходимо ранняя активизация больного, ЛФК, дыхательная гимнастика и массаж.

Дальнейшее ведение
В послеоперационном периоде для профилактики нагноения послеоперационной раны назначается антибиотикотерапия (ципрофлоксацин 500 мг в/в 2 раза в день, цефуроксим 750мг*2 раза в день в/м, цефазолин 1,0 мг*4 раза в день в/м, цефтриаксон – 1,0 мг*2 раза в день в/м, линкомицин 2,0 2 р/д в/м), метронидазол 100*2 р/д и инфузионная терапия по показаниям.
Больной в ранние сроки активизируется, обучается передвижению на костылях без нагрузки или с нагрузкой (в зависимости от вида перелома и операции) на оперированную конечность, выписывается на амбулаторное лечение после освоения техники передвижения на костылях.
Контрольные рентгенограмы проводятся на 6, 12 и 36 неделе после операции.
После оперативного лечения переломов внешняя иммобилизация применяется по показаниям.

Реабилитация
Время начала движений в оперированном суставе определяется локализацией перелома, его характером, положением отломков, выраженностью реактивных явлений и особенностями течения репаративных процессов. Необходимо стремиться к возможно более раннему началу физических упражнений, так как при длительной иммобилизации сустава развиваются изменения, ограничи­вающие его подвижность.

ЛФК
С первых дней после операции показано активное ведение больных:
- повороты в постели;
- дыхательные упражнения (статического и динами­ческого характера);
- активные движения в крупных и мелких суставах пле­чевого пояса и верхних конечностей;
- изометрические напряжения мышц плечевого пояса и верхних конечностей;
- приподнимание туловища с поддержкой за балканскую раму или трапецию, подвешенную над постелью.

Специаль­ные упражнения для оперированной конечности назначают для предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:
- изометрическое напряжение мышц бедра и голени, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;
- активные многократные сгибания и разгибания пальцев ног, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);
- идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это движение реально воспроизводится симметричной здоровой конечностью. За одно занятие выполняют 12-14 идеомоторных движений;
- упражнения, направленные на восстановление опорной функции неповрежденной конечности (тыльное и подошвенное сгибание стопы, захватывание пальцами стопы различных мелких предметов, осевое давление ногой на спинку кровати или подстопник);
- постуральные упражнения или лечение положением – укладка конечности в корригирующем положении. Она осуществляется с помощью лонгет, фиксирующих повязок, шин и т.д. Лечение положением направлено на профилактику патологических установок конечности. Для уменьшения болевых проявлений в зоне перелома и расслабления мышц бедра и голени под коленный сустав следует подло­жить ватно-марлевый валик, величину которого необходимо изменять в течение дня. Время процедуры пос­тепенно увеличивают от 2—3 до 7—10 минут. Чередование пассивного сгибания с последующим разгиба­нием (при удалении валика) в коленном суставе улучшает движения в нем.
- упражнения на расслабление предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности больному придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц сближены. Для обучения больного активному расслаблению используются маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом;
- упражнения для свободных от иммобилизации суставов оперированной конечности которые способствуют улучшению кровообращения, активизации репаративных процессов в зоне повреждения;
- упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики оперированной конечности;
- облегченные движения в суставах оперированной конечности выполняют с самопомощью, с помощью инструктора ЛФК.

Массаж
Назначают массаж мышц симметричной здоровой конечности. Курс лечения составляет 7-10 процедур.

Физические методы лечения направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции. Применяют:
- локальную криотерапию;
- ультрафиолетовое облучение;
- магнитотерапию;
- лазеротерапию.
Курс лечения составляет 5-10 процедур.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- удовлетворительное стояние костных отломков на контрольных рентгенограммах;
- восстановление функции поврежденной конечности.

Перелом мыщелков большеберцовой кости относится к переломам верхнего отдела. Этот отдел состоит из латерального и медиального (наружного и внутреннего) мыщелков большеберцовой кости, и головки малоберцовой кости.

Анатомия

Мыщелки большеберцовой кости, впрочем, как и мыщелки остальных костей, имеют губчатую структуру (в разрезе кость напоминает губку).

Диафиз кости имеет кортикальную структуру – трубка с толстыми стенками. Губчатая структура мыщелков имеет свойство сминания кости при переломе, это обуславливает возникновение вдавленных (импрессионных) переломов.

Классификация

Среди переломов проксимального эпиметафиза выделяют переломы:

• одного мыщелка;
• обоих мыщелков;
• межмыщелкового возвышения;
• головки малоберцовой кости.

Причины и механизмы

При падениях, прыжках возникает внезапное чрезмерное отведение голени, что приводит к перелому бокового мыщелка, а в случае приведения голени – перелома медиального мыщелка.

Когда травмирующая сила действует снизу по оси голени, возникают Т- или V-образные переломы эпиметафиза.

Прямые чрезмерные удары непосредственно по одному из мыщелков приводят к перелому их. В таких случаях механизм перелома прямой.

Симптомы

Клинические проявления изолированных переломов мыщелков довольно типичны. На фоне общих симптомов перелома – боль, нарушение активной функции, деформация сустава, гемартроз, положительный симптом флюктуации и баллотирования надколенника.

Т- или V-образные переломы мыщелков бывают без смещения и со смещением, когда дистальный конец погружается между мыщелками.

Активные движения невозможны, пассивные обостряют боль и ограничены. Выраженные чрезмерные боковые отклонения голени в обе стороны во фронтальной плоскости.

В коленном суставе – положительный симптом флюктуации, баллотирования надколенника и резкая болезненность при пальпации мыщелков. Нередко удается пропальпировать диастаз между отломками и почувствовать крепитацию их.

При переломах без смещения или с незначительными смещениями отломков отмечается дефигурация коленного сустава за счет гемартроза. При пальпации – резкая боль эпиметафиза, обостряется боль при пассивных движениях голени.

Обострение боли в области эпиметафиза отмечают при постукивании или нажатии на пятку по оси голени. Приведенные симптомы отсутствуют при ушибах проксимального конца голени.

Окончательный диагноз подтверждает рентгеновское исследование.

Переломы головки малоберцовой кости

Переломы головки малоберцовой кости возникают вследствие прямого действия травмирующего агента.

Статическая нагрузка ноги возможна, но активные движения в коленном суставе ограничены из-за боли, которая возникает как при сгибании, так и при разгибании голени.Это обусловлено напряжением двуглавой мышцы бедра, которая прикрепляется к головке малоберцовой кости.

Пальпация головки малоберцовой кости болезненна, при попытке импульсного напряжения сгибателей голени боль обостряется в области головки (симптом Скляренко).

Переломы головки малоберцовой кости, особенно осколочные, нередко сопровождаются травмой малоберцового нерва, которая клинически проявляется потерей активного тыльного сгибания стопы. Стопа в таких пострадавших находится в положении подошвенного сгибания.

Диагностика

Рентгеновское исследование в двух проекциях уточняет клинический диагноз.

Первая помощь

При переломах проксимального (верхнего) отдела костей голени необходимо зафиксировать коленный сустав в разогнутом состоянии, чтобы избежать дополнительного смещения отломков, болевых ощущений и повреждения мягких тканей.

Для иммобилизации можно использовать любые удобные подручные средства. Накладывать от верхней трети бедра до голеностопного сустава.

Лечение

Лечат иммобилизацией гонитной гипсовой повязкой на срок 6–8 недель.

Для сравнения смещенного медиального мыщелка осуществляют тягу по оси голени с постепенным отводом ее наружу.

При этом натягивается связочно-капсульный аппарат по внутренней стороне коленного сустава, и отросток становится на свое место.

Удостоверившись в сопоставлении отломков рентгенологически, накладывают гонитную гипсовую повязку, прижимая ладонью медиальный мыщелок к эпиметафизу через еще не затвердевший гипс. Необходимо учитывать силу давления, чтобы предотвратить возникновение пролежня.

Но, в отличие от переломов медиального мыщелка, для натяжения связочно-капсульного аппарата по внешней стороне коленного сустава голень приводят внутрь.

Происходит репозиция мыщелка, после чего накладывают гонитную гипсовую повязку. У молодых пострадавших при наличии противопоказаний к оперативному лечению сопоставления отломков достигают с помощью скелетного вытяжения.

Спицу проводят через дистальный метафиз большой берцовой кости или пяточной кости (негативным моментом при проведении спицы через пяточную кость является перерастяжение голеностопного сустава).

Тягу по оси голени сочетают с отводом голени наружу – при переломах медиального мыщелка и внутрь – при переломах бокового мыщелка. Сращивание происходит в течение 6– 8 недель.

Лечат консервативно, иммобилизацией гонитной гипсовой повязкой, которую накладывают при умеренной тяге по оси, сжимая ладонями мыщелка во фронтальной плоскости.

Когда не удается достичь закрытого сопоставления отломков, особенно когда не удается восстановить конгруэнтность суставных поверхностей, показано оперативное лечение. Парапателлярным латеральным доступом открывают полость сустава и место перелома.

Мобилизуют отломки, тщательно сопоставляют их, так чтобы была полностью восстановлена ??конгруэнтность суставной поверхности. Сопоставленные отломки фиксируют костодержателем.

С внешней поверхности проксимально отломка большеберцовой кости отделяют распатором надкостницы и кладут пластину, дистальная часть которой изогнута соответственно контуру наружного мыщелка.

Удостоверившись, что пластина плотно прилегает к мыщелку и боковой поверхности диафиза большеберцовой кости, хирург через отверстия в пластине сверлом делает тоннели, фиксирует пластину винтами, которые обязательно должны пройти через оба отломка.

Достигнув стабильной фиксации отломков при конгруэнтности суставных поверхностей, операционную рану послойно зашивают. Иммобилизацию до снятия швов проводят гонитной гипсовой шиной.

Уже на 2–3-й день после операции начинают импульсное сокращение четырехглавой мышцы и небольшие активные сгибательные движения в коленном суставе.

После снятия швов (12–14-е сутки) назначают стимуляцию мышц и активные движения, направленные на увеличение амплитуды движений в коленном суставе и восстановление активных движений надколенника.

Пострадавшим разрешают ходить с помощью костылей, не нагружая конечности. С 3-й недели назначают дозированную статическую нагрузку.

Сращение перелома наступает через 2–2,5 месяца, и пострадавшим позволяют полную статическую нагрузку конечности. Работоспособность у людей нефизического труда возвращается через 3 месяца, а физического – через 4–5 месяцев.

Реабилитация

Примерный срок восстановления после переломов мыщелков большеберцовой кости составляет от четырех до пяти месяцев.

Существует риск инвалидности, он составляет от 2 до 10 процентов случаев. Полного восстановления конечности удается добиться у половины пациентов (примерно 54%).

У 50% пострадавших развивается гонартроз, что обуславливает необходимость реабилитационных программ.

Врач составляет индивидуальную программу для восстановления, учитывая особенности перелома пациента, и его жизнедеятельности. Реабилитация подразумевает медикаментозное лечение, магнитотерапию (количество и интенсивность процедур также индивидуальны), ультразвуковая терапия.

Курс реабилитации имеет несколько этапов, соблюдение которых имеет важное значение.

Ранний посттравматический этап (2-3 недели) включает профилактику мышечных гипотрофий, артроза посредствам двигательных упражнений, обучению ходьбе на костылях, в комплексе с медикаментами и магнитотерапией.

Ближайший посттравматический этап (от 1 до 3 месяцев) включает широкий спектр физических средств в комплексе с медикаментами, а также ультразвуковая терапия.

Поздний посттравматический этап (от 3 до 5 месяцев) подразумевает процедуры интерференцтерапии, электрофорез, диадинамотерапии, миоэлектростимуляции.

справочника

Справочник травматолога

Переломы костей голени составляют 30% среди всех переломов скелета человека. Переломы проксимального отдела костей голени как изолированное повреждение встречается редко. Чаще они сочетаются с повреждениями наружного и внутреннего отделов связочного аппарата коленного сустава
(от 10 до 33% случаев) с развитием нестабильности в суставе, повреждением менисков (латерального – 13%, медиального – 2,5%), повреждениями сосудисто-нервных стволов (N.Peroneus – 4%, A. и V.poplitea), открытыми переломами, значительными внутрисуставными повреждениями с нарушениями конгруэнтности в суставе, а также с развитием компартмент-синдрома.

В основном, механизм травмы – прямое действие травмирующей силы. При падениях или прыжках возникает чрезмерное отведение голени с переломом латерального мыщелка. При приведении (аддукции) голени в момент травмы, возникает перелом медиального мыщелка. При направлении действия травмирующего агента снизу по оси голени возникают Т- или V-образные переломы проксимального отдела большеберцовой кости. При прямых ударах в данной области возникают переломы соответствующих мыщелков. Данные переломы, в основном, относятся к внутрисуставным повреждениям коленного сустава и, соответственно, сопровождаются характерными клиническими признаками: боль, нарушение активной функции сустава, деформация в области сустава, положительный симптом баллотирования надколенника как результат гемартроза коленного сустава.

Классификация АО
Переломы данной области классифицируются АО по степени поражения проксимальной части большеберцовой кости на A, B, C типы. При этом каждый тип разделяется на 1, 2 и 3 подтипы.
Переломы типа А – внесуставные переломы большеберцовой кости.
А1 – отрыв межмыщелковой площадки;
А2 – простой метафизарный перелом;
А3 – многооскольчатый метафизарный перелом.
Переломы типа В – неполные внутрисуставные переломы, при которых происходит раскол суставной поверхности большеберцовой кости, но при этом часть ее остается связанной с диафизов кости.
В1 – откалывание отломка от одного из мыщелков большеберцовой кости;
В2 – вдавление участка одного из мыщелков большеберцовой кости;
В3 – комбинация откола и вдавления одного из мыщелков большеберцовой кости.
Переломы типа С – полные внутрисуставные переломы большеберцовой кости с полным перерывом линиями перелома суставной поверхности большеберцовой кости от диафиза.
С1 – простой перелом суставной и метафизарной части;
С2 – простой перелом суставной поверхности и многофрагментарный метафизарной части;
С3 – оскольчатый перелом суставной поверхности.

Рентгенологическое обследование
Рентгенологическое обследование является обязательным методом исследования и выполняется в переднезадней, боковой, внутренней и внешней косых проекциях (трехчетвертных). Цель – верификация диагноза, выбор метода лечения, планирование вида и объема вмешательства, контроль лечения.
Медиальная часть плато на боковых рентгенограммах представляется как вогнутая часть, латеральная – как выпуклая.
На внутренних и внешних косых проекциях визуализируется латеральный и медиальный мыщелок большеберцовой кости соответственно.

Компьютерная томография
Является дополнительным методом диагностики. Проводится с трехмерной реконструкцией в аксиальной, фронтальной, сагиттальной плоскостях для визуализации и оценки тяжести повреждения, ориентации линий перелома, количества, размеров и взаимного расположения отломков.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)
В отличие от компьютерной томографии, МРТ обладает возможностью в визуализации повреждения мягких тканей, таких как разрывы менисков, повреждения капсуло-связочного аппарата коленного сустава.

Ангиография
Данный метод применим при оценке возможного повреждения сосудистых структур. Вариантами переломов, при которых появляется высокий риск повреждения артериальных структур, будут высокоэнергетические повреждения В1.3 и В3.3 (эти повреждения часто сочетаются с развитием нестабильности в коленном суставе и смещением отломков), а также высокоэнергетические повреждения типа С1, С2, С3, особенно если имеется задневнутренний угловой фрагмент.

Целью лечения переломов проксимальной части большеберцовой кости является восстановления конгруэнтности суставной поверхности, правильности осевых взаимоотношений, обеспечение стабильности и функции коленного сустава.
Для переломов со смещением фрагментов основными показателями, которые влияют на отдаленные результаты и выбор метода лечения, есть выраженность угловых деформаций в виде смещения и вдавления отломков.
На развитие посттравматического гонартроза в отдаленном периоде, в большей степени, влияет наличие посттравматической остаточной нестабильности в суставе и нарушение осевых взаимоотношений, и, в меньшей мере, наличие остаточного неустраненного вдавления суставной поверхности.

Консервативное лечение
Показания:
- Минимальное смещение отломков.
- Низкие требования, предъявляемые пациентом к функции сустава.
- Боковая стабильность коленного сустава.
- Вдавление суставной площадки большеберцовой кости менее 2-5 мм.
Методы:
- Закрытая ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой.
- Скелетное вытяжение.
При переломах без смещения, без нарушения стабильности в суставе, консервативное лечение заключается в устранении гемартроза, фиксации шиной на несколько дней до стихания болевого синдрома и, в последующем, с активной функциональной подвижностью. Осевая нагрузка на сустав может быть разрешена в сроки от 8 до 10 недель после травмы. Перед разрешением осевой нагрузки обязателен рентгенконтроль.
При вдавлении суставной поверхности меньше чем 5 мм и при сохраненной стабильности коленного сустава вполне приемлемой лечебной тактикой, при отсутствии повышенных требований к суставу, является консервативное лечение. В данном случае оно включает ношение гипсовой повязки или функционального ортеза шарнирного типа с отсроченной осевой нагрузкой. При смещениях 5-8 мм консервативное лечение применяется с учетом возраста пациента и его требованиям к функции коленного сустава. Если пациент относится к старшей возрастной группе и ведет малоподвижный образ жизни, такое лечение будет вполне приемлемым.
Противопоказания:
- Повреждение сосудисто-нервных структур или разрыв окружающих мягких тканей, значительное смещение костных отломков.

Оперативное лечение
Методы:
- Артротомия, реконструкция суставной поверхности с фиксацией при помощи пластин и винтов.
- Артроскопические вмешательства.
- Малоинвазивная артротомия с фиксацией чрескожно проведенными винтами.
- Фиксация при помощи аппаратов внешней фиксации на базе спиц или стержней.
Показания
Абсолютные:
· Открытые переломы.
· Повреждение сосудисто-нервных структур.
· Компартмент-синдром
· Боковая нестабильность коленного сустава (5°-10°) в положении сгибания в коленном суставе меньше 20°.
· Наличие выраженной ступеньки больше 5 мм (в результате вдавления) суставной площадки.
Доступ
- Наружный парапателярный доступ – прямой или слегка дугообразный разрез по передней поверхности с обхождением надколенника снаружи.
- Задне-внутренний доступ – используется как дополнительный при повреждениях медиального мыщелка большеберцовой кости.

Техника репозиции
Техника репозиции перелома проксимального отдела большеберцовой кости основывается на принципе непрямого восстановления правильности взаимоотношений смещенных отломков, к которым прикреплены связки. Эти техники требуют использования 1 или 2 больших мостовидных дистракторов с незначительным сгибанием в колене. Механизм лигаментотаксиса при этом устраняет смещения больших отломков мыщелков большеберцовой кости. При этом возможно использование больших остроконечных щипцов для чрескожной фиксации отломков с сохранением репозиции и межфрагментаной компрессии по линиям перелома;

Выбор имплантата
· Фиксация с помощью винтов возможна при сохранении костной структуры.
· При наличии остеопоротических изменений осуществляется дополнительная фиксация пластиной с нейтрализирующей функцией.
· При полном переломе мыщелка и, особенно, при остеопоротических изменениях в данной области возможно выполнение фиксации при помощи опорной пластины.
· При переломах обоих мыщелков применима фиксация двумя пластинами, аппаратом внешней фиксации.

Лечебная тактика, в зависимости от типа перелома (по классификации AO/ASIF)
Переломы типа А1 (внесутавные переломы с отрывным механизмом повреждения), в основном, лечатся консервативно или с простой фиксацией винтами.
Переломы типа А2 (переломы простые метафизарные). Часто применяются консервативные методы ведения – скелетное вытяжение, фиксация гипсовой повязкой, ортезирование.
При высокоэнергетическом типе повреждения (А2.3) или с развитием многооскольчатого метафизарного перелома (А3) лечение проводится с использованием оперативных методов. При минимальном травмировании покровных мягких тканей применимо использование накостного остеосинтеза простой пластиной DCP или опорной пластиной с фиксацией по латеральной поверхности проксимального отдела большеберцовой кости.
Высокоэнергетические травмы со значительным повреждением мягких тканей являются показанием к применению внешней фиксации.
Переломы типа В1 (откалывание мыщелка). Для лечения простого перелома, перелома с раскалыванием и клиновидного перелома латерального мыщелка применимо использования чрескожной фиксации под контролем (артроскопически, при помощи ЭОПа или выполняя артротомию) достигнутой репозиции. Используется фиксация одним или двумя 6,5 мм спонгиозными винтами, которые устанавливаются ниже суставной щели коленного сустава и один противоскользящий винт или пластина с установкой на вершине фрагмента. При многооскольчатом характере повреждения мыщелкового фрагмента (В1.3) целесообразно использование опорной или противоскользящей пластины с установкой по латеральной поверхности.

Произведена фиксация латерального мыщелка стягивающим винтом с созданием межфрагментарной компрессии и кортикальным винтом с противоскользащей функцией для предупреждения миграции фрагмента дистально.
Перелом типа В2 (простой перелом с вдавлением). Переломы с ограниченным вдавлением латеральной части плато или с вовлечением какой-либо части суставной поверхности (центральной или латеральной). Через ограниченный окончатый доступ к области мыщелка в метафизарной проводится устранение вдавления суставной поверхности путем поднятия фрагмента, с использованием костной пластики со стабилизацией чрескожно проведенными канюлироваными винтами.

Переломы типа В3. Важным этапом предоперационного планирования является оценка степени повреждения суставной поверхности, дополнительных повреждений связочного аппарата, менисков. Интраоперационно для временной фиксации достигнутой репозиции используются спицы Киршнера. Лучшая фиксация с созданием межфрагментарной компрессии достигается с использованием спонгиозных винтов и опорной пластины. Винты можно устанавливать как через отверстия пластины, так и отдельно вне пластины. Специально разработаны L- и Т-образные пластины для проведения спонгиозных винтов через отверстия. Фиксация кортикальными винтами пластины в дистальной части предотвращает вторичное смещение восстановленной суставной поверхности. При этом любые дефекты кости замещаются кортикально-губчатым или губчатым аутотрансплантатом или другими методами замещения костных дефектов.
Изолирование переломы медиального мыщелка – относительно редкие повреждения, вызваны, в основном, высокоэнергетическим повреждением. Сопровождаются повреждением менисков, разрывами связок, повреждением сосудисто-нервных структур, компартмент-синдромом.
Переломы типа С. Основным принципом хирургического лечения этих повреждений является бережное и щадящее отношение к покровным мягким тканям. Поэтому правильное планирование доступа, репозиции и метода фиксации является залогом успеха в лечении этих повреждений. Подобно тактике, применяемой при лечении переломов в области голеностопного сустава, когда первым этапом проводится репозиция и фиксация наружной лодыжки, при переломах проксимальной части большеберцовой кости первым этапом выполняется фиксация медиального фрагмента плато через задневнутренний доступ. Это помогает восстановить правильную высоту линии коленного сустава и по ней производить репозицию остальных отломков. Для фиксации медиального отломка используется LC-DCP 3,5 мм или 1/3 трубчатая 3,5 мм пластина в противоскользящем режиме. Далее проводится репозиция и фиксация остальных фрагментов латеральной части через стандартный латеральный парапателярный доступ. При этом важно деликатное отношение к покровным мягким тканям, расположенным над бугристостью большеберцовой кости и медиальнее ее. Реконструкция латеральной части плато проводится с использованием мощных имплантатов (L- или Т-образная пластина, большеберцовая опорная пластина, LCP-пластина) в режиме опоры, как было сказано выше.

Послеоперационное ведение

Возвышенное положение конечности на протяжении 5 дней в положении 20-60° сгибания в коленной суставе до спадания отека. На 7-10 сутки после вмешательства достигается угол пассивного сгибания в коленном суставе до 90°. При переломах типа В и С допускается осуществление частичной осевой нагрузки в пределах 10-15 кг на 6-8 неделе. Целью послеоперационной реабилитации является достижения угла сгибания 120 через 4 недели. Полная осевая нагрузка разрешается на 8-12 неделю при низкоэнергетических травмах и на 12-16 неделю при высокоэнергетических повреждениях после рентгенологического контроля.