Переломы костей голени чрескостный остеосинтез

Этиология и механогенез ▪ Прямая травма (напр., сильный удар палкой), непрямая травма (напр., падение) или вращение (напр.,лыжная травма). ▪ Часто повреждение мягких тканей и открытые переломы из-за поверхностного расположения большеберцовой кости по передней поверхности голени.

Показания ▪ Нестабильные переломы со смещением. ▪ Открытые переломы. ▪ Внутрисуставные переломы. ▪ Патологические переломы и деструктивные процессы в области голени.

Противопоказания ▪ Перелом ы костей гонения без смещения. ▪ Чаще всего переломы костей голени в период роста.

Диагностика ▪ Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика. ▪ Клиническое обследование: тяжесть повреждений мягких тканей и кожи (открытый перелом), боль при надавливании, ограничение движений, деформация и патологическая подвижность, крепитация, ▪ Исследование периферического кровотока (определение пульса, при необходимости доплеровское исследование), двигательная и тактильная чувствительность (Внимание: синдром фасциальных футляров), при необходимости интраартериальное исследование. ▪ Рентгенологическое исследование: передне-задняя и боковая рентгенография костей голени, коленного сустава и -верхней части голеностопного сустава. ▪ При необходимости измерение давления в мышечном ложе голени.

Объяснение ▪ Точное объяснение преимуществ и недостатков при консервативном и хирургическом лечении. ▪ Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3. ▪ Редко повреждение нервов (n.fibularis с симптомом повисшей стопы) или сосудов (a.tibialis anterior). ▪ Риск послеоперационных глубоких тромбозов или легочной эмболии. ▪ Риск нарушения заживления раны с некрозом кожи и мягких тканей. ▪ Развитие синдрома фасциальных футляров с необходимостью выполнения фасциотомии, ▪ Опасность послеоперационного остеомиелита. ▪ Нарушение оси голени. ▪ Расшатывание имплантата, формирование ложного сустава (особенно при оскольчатых переломах).

Предоперационная подготовка ▪ Бритье всей конечности. ▪ Натощак в день операции.

В операционной ▪ Интубационный наркоз или регионарная анестезия. ▪ Положение: на спине: — шинирование костномозгового канала: положение на ортопедическом столе; колено согнуто под 90° (Внимание: подушка под дистальный отдел бедра из-за опасности повреждения нервов и сосудов); — остеосинтез пластиной: конечность прямая, коленный сустав свободен для движений, гемостатический жгут на бедро. ▪ Обработка всей конечности дистальнее манжеты. ▪ Обложить операционное поле полотняными или одноразовыми клеящимися пеленками (чаще всего набор для конечностей). ▪ У операционного стола: оператор со стороны поврежденной конечности, 1-й ассистент напротив, операционная сестра со стороны ножного конца, при необходимости 2-й ассистент со стороны головного конца, ЭОП наискосок кзади от оператора или напротив (при шинировании костномозгового канала). ▪ Рекомендуется профилактика инфекции (напр., однократное внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®), при открытых переломах обязательно.

Операция Длительность операции: 45—120 мин.

Методы ▪ Интрамедуллярный остеосинтез (шинирование костномозгового канала): закрытое шинирование без обнажения линии перелома (рис. 36): — динамическое или статическое укрепление гвоздя; проведение гвоздя без рассверливания канала.

Рис. 36. Интрамедуллярный остеосинтез отломков костей голени.

▪ Остеосинтез пластиной (рис. 37). ▪ Винтовой остеосинтез. ▪ Наружная фиксация.

Выбор метода ▪ Интрамедуллярный остеосинтез (шинирование костномозгового канала) при переломах диафиза большеберцовой кости в средней трети, при переломах в проксимальной и дистальной частях с укреплением шины. ▪ Остеосинтез пластиной: прежде всего при вращательных и спиральных переломах в проксимальной и дистальной трети большеберцовой кости. ▪ Винтовой остеосинтез: при косых и торсионных переломах. ▪ Наружная фиксация: тяжелые повреждения кожи и мягких тканей при сложных оскольчатых переломах как первый этап, сложные открытые переломы.

Рис. 37. Накостный остеосинтез большеберцовой кости.

Оперативный доступ ▪ Шинирование костномозгового канала: разрез кожи от головки большеберцовой кости проксимальное бугристости, тупое расслоение связки надколенника (рис. ЗЗ б). ▪ Остеосинтез пластиной или винтами: латеральнее гребня большеберцовой кости, дистально с легким изгибом в сторону внутренней лодыжки. ▪ Наружная фиксация: через небольшие разрезы.

Наиболее частые методы

Шинирование костномозгового канала большеберцовой кости ▪ Как можно более точная репозиция перелома на вытяжном столе под ЭОП-контролем в 2-х проекциях перед обработкой операционного поля. ▪ Доступ см. выше, костномозговой канал вскрыть шилом. ▪ Провести в канал гибкое сверло приблизительно на 1 см выше голеностопного сустава под ЭОП-контролем, при этом костный фрагмент нанизывается на сверло. ▪ Постепенно, начиная с диаметра сверла 9 мм (фронтальная плоскость) и увеличивая диаметр на 0,5 мм, рассверлить костномозговой канал на 11—12 мм под контролем ЭОЛ. ▪ Определить длину гвоздя и провести проводник. ▪ Забить гвоздь с помощью молотка и направительного приспособления. ▪ Удалить проводник, дренировать костномозговой канал. ▪ Ушить пателлярную связку, послойное ушивание раны.

Проксимальное или дистальное укрепление шины Аналогичный метод как на бедре (см. 5.4). Проведение гвоздя без рассверливания костномозгового канала ▪ Методика соответствует операции на бедре (см. 5.4). ▪ Нет необходимости в рассверливании костномозгового канала

Остеосинтез пластиной переломов диафиза большеберцовой кости ▪ Доступ латеральнее гребня большеберцовой кости. ▪ Выделить место перелома без отслоения надкостницы. ▪ Репозиция перелома и удерживание отломков репозиционными крючками. ▪ Нейтрализирующую пластину расположить с медиальной стороны большеберцовой кости. ▪ Фиксация фрагментов компрессирующими винтами (если возможно, винты провести через имеющиеся отверстия в пластине, в противном случае пластину снять). ▪ ЭОП-контроль в 2-х проекциях. ▪ Подкожное дренирование, ушивание раны.

Послеоперационное лечение ▪ Положение после операции на пластмассовой шине. ▪ Удалить дренажи через 24—48 часов. ▪ С 1 послеоперационного дня пассивные двигательные упражнения на двигательной шине. ▪ Физиотерапия с изометрическими двигательными упражнениями, дыхательная гимнастика. ▪ С 5—7 дня, при отсутствии болевого синдрома, начать нагрузку на большеберцовую кость с 10—15 кг. ▪ Профилактика тромбозов малыми дозами гепарина на период стационарного лечения. ▪ Снять швы на 10—12 день. ▪ Рентгенологический контроль: вдень операции, перед выпиской, через 2,3 и 6 месяцев. ▪ Выписка из стационара после заживления раны и достаточной мобилизации.

Реабилитация ▪ Полная нагрузка (решает оператор в зависимости от клинических и рентгенологических данных): — костномозговое шинирование: через 1—3 месяца; — остеосинтез пластиной или винтами: через 3—6 месяца. ▪ Удаление металлоконструкций через 1&—24 месяца (у пожилых людей имплантат не удаляется).

Осложнения и их лечение ▪ Послеоперационный синдром фасциальных футляров: фасциотомия на голени. ▪ Инфекция: раскрыть и обработать рану, адекватное дренирование, антибактериальная терапия, при необходимости замена метода на внешнюю фиксацию. ▪ Обширное повреждение мягких тканей, в том числе при открытых переломах: повторное вмешательство с обработкой раны, временное закрытие раны заменителем кожи (напр., EpicarcP) или вакуумной повязкой (напр., Vacuseal®) ▪ Ложный сустав и расшатывание имплантата: чаще всего повторная операция с необходимостью нового остеосинтеза.

Особенности ▪ При распространенном повреждении мягких тканей с медиальной стороны пластина монтируется на большеберцовой кости латерально. ▪ При нестабильной лодыжечной вилке (одновременно перелом малоберцовой кости и разрыв синдесмоза) дополнительная стабилизация малоберцовой кости пластиной в виде полу- или 1 /3 трубки (доступ через отдельный разрез по заднему краю малоберцовой кости).

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Остеосинтез представляет собой операцию, при которой хирург восстанавливает целостность кости (соединяет отломки). Существует два вида подобной операции: погружной и наружный чрескостный остиесинтез.

При наружном остиосинтезе соединение происходит с помощью специальных аппаратов, при погружном – для удержания отломков костей используют различные фиксаторы (винты, штифты, гвозди).

Целью данного хирургического метода является обеспечение неподвижности отломков костей до их полного сращения.

Чрескостный остеосинтез по Илизарову

В 1950 году Гавриил Абрамович Илизаров изобрел компрессионно-дистракционный аппарат, состоящий из стержней, колец и спиц и предназначенный для фиксации отломков костей.

4 стержня соединенные 2 кольцами, в которые туго натянуты перекрещенные спицы, не только надежно фиксируют кости, но и управляют сложным биологическим процессом развития костной ткани – сжатием и растяжением (компрессия и дистракция).

Аппарат Илизарова позволяет сохранить в некоторой степени работоспособность мышц и подвижность смежных суставов, что в целом обеспечивает скорейшее сращение отломков кости.

Чрескостный остиосинтез может проводиться при переломах голени, большеберцовой кости, но чаще всего его проводят при закрытых оскольчатых переломах (особенно при множественных осколках).

Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез

После того, как в хирургии стали использовать внеочаговый компрессионно-дистракционный остиосинтез, у медиков появилась возможность успешно лечить множественные переломы без вмешательства непосредственно в область перелома.

Преимуществами данного метода являются низкая травматичность, возможность сохранить подвижность в суставах и открытый доступ к пораженным участкам, что позволяет ухаживать за кожей.

Чрескостный остиосинтез с помощью внешних фиксирующих аппаратов требует организованной работы всего персонала, хорошей технической базы, а также определенных знаний и опыта медработников (младшего, среднего персонала и врачей).

Подготовку аппаратов осуществляет техник по металлу, который делает индивидуальную подгонку, проводит ремонт и т.п.

Закрытый чрескостный остеосинтез

Чрескостный остиосинтез по способу разделяют, как упоминалось, на наружный (компрессионно-дистракционный) и погружной. В свою очередь, погружной остиосинтез может быть открытым или закрытым, при котором после сопоставления всех отломков, в мозговой канал сломанной кости, через небольшой разрез вводят полый металлический стержень. Введение стержня проводится при помощи проводника (которые после удаляется), операция ведется под контролем рентгена.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Билокальный чрескостный остеосинтез

Билокальный остиосинтез был разработан для лечения ложного сустава. Основной проблемой данного ортопедического заболевания было то, что консервативное лечение не приводило к желаемому эффекту, а после хирургического в подавляющем большинстве случаев случаются рецидивы.

Билокальный остиосинтез назначается при болтающихся ложных суставах, при укорочении более 1,5см и истонченных фрагментах.

Ложным суставом называют патологическую подвижность в каком-либо участке скелета, чаще всего, патология встречается в области голени. Лечение предполагает два этапа – билокальный чрескостный оситиосинтез и костно-пластическая операция.

При билокальном остиосинтезе происходит удаление ложного сустава и одновременное удлинение и косметическое утолщение конечности. Удлинение конечности проводится после искусственного перелома кости (остеотомии), путем разрыва эпифизраной зоны.

Несмотря на положительные результаты, риск повторного развития патологии остается высоким, а полный курс лечения занимает около 2 лет.

Чрескостный остиисинтез показывает положительные результаты при лечении ложных суставов и патологиях длинных трубчатых костей, также этот метод показан при остеомиелите (на фоне лечения не возникает обострение заболевания).

При помощи аппарата устраняется как ложный сустав, так и деформация кости (при необходимости).

При атрофических ложных суставах открытый метод сращения кости является малоэффективным, в этом случае рекомендуется обнажение отломков костей и создание встречно-боковой компрессии спицами.

После того, как кость срослась, хирурги проводят удлинение при помощи аппаратов и остеотомии.

Как и любого другого метода, остеосинтез имеет недостатки, среди которых можно выделить возможность повреждения крупных сосудов, нервных стволов, кожных покровов, воспалительные процессы вокруг спиц, косметические дефекты, неудобство.

Для наложения аппарата требуется довольно много времени, кроме этого, необходима определенная подготовка хирурга, также наблюдаются трудности при замене спиц.

Специалисты рекомендуют данный метод при открытых переломах, которые сопровождаются существенным размозжением тканей, а также при травмах или неправильно сросшихся переломах.

[8], [9], [10]

В настоящее время количество больных с множественными переломами костей голени постоянно увеличивается и составляет 2-12% от всех переломов этих костей, а неудовлетворительные результаты лечения традиционными методами равны 16,8 - 73% .

В настоящее время количество больных с множественными переломами костей голени постоянно увеличивается и составляет 2-12% от всех переломов этих костей, а неудовлетворительные результаты лечения традиционными методами равны 16,8 - 73%.Наблюдения сделаны в процессе лечения 94 больных, поступивших в разные сроки в травматологическое отделение. Двойные закрытые метафизарные переломы встретились у 19 больных,открытые - у 16.
Открытые переломы по классификации Каплана-Марковой распределялись следующим образом: 1 тип - 10 больных,
II -15, III-IV - 9. Смещение отломков на одном уровне отмечено у 45 больных, у остальных - на всех уровнях.
Первичная хирургическая обработка при свежих открытых переломах производилась по правилам классической травматологии, а фиксацию костных отломков осуществляли во всех случаях аппаратом Илизарова.
Больным, поступившим до 14 суток с момента травмы, репозицию осуществляли одномоментно с полным сопоставлением костных отломков и жесткой фиксацией их на всех уровнях. Четырех пострадавших, поступивших позднее 14 суток, мы рассматривали как больных с неправильно срастающимися переломами и отломки сопоставляли постепенно. Темп и ритм дистракции зависел от срока поступления, состояния мягких тканей и величины смещения отломков.
Выбор методик определялся характером повреждения, величиной смещения. Количество спиц и внешних опор обусловлено локализацией и длиной промежуточного фрагмента, а также степенью смещения костных отломков.
При смещении фрагмента на одном уровне остеосинтез выполняли следующим образом: через один из метафизов большеберцовой кости, к которому ближе находится перелом, проводили две перекрещивающиеся (угол 50-60°) спицы. Затем на расстоянии 2-3 см от излома еще и во фронтальной плоскости навстречу друг другу проводили по одной спице с упорной площадкой. Монтировали аппарат из двух или трех кольцевых опор,соединенных между собой резьбовыми стержнями.
В последующем второй перелом рассматривали как изолированный, его репозицию осуществляли проведением двух перекрещивающихся спиц через другой метафиз, а через концы смещенного перелома проводили по одной репозиционной спице с учетом плоскости излома.
При смещении на двух уровнях остеосинтез выполняли после предварительного скелетного вытяжения за надлодыжечную область или пяточную кость. Нами предложено специальное устройство для репозиции фрагментов кости ,которое состоит из двух подвижных колец, одного дистракционного узла и независимого узла ротации, позволявшего устранять ротационные смещения отломков. Для обеспечения устойчивого положения конечности, удержания отломков и мягких тканей от провисания в устройстве имеется ложемент, положение которого изменяется.
После рентгенологического контроля через метафизы проводили перекрещивающиеся спицы, а через концы отломков - репонирующие с упорными площадками. Соблюдали принцип центрации дистального отломка по отношению к проксимальному и ротации промежуточного фрагмента в необходимом направлении с помощью проведенных спиц.
Состояние репаративного костеобразования в поврежденном сегменте изучали с меченым пирофосфатом, а также по плотности минеральных веществ (ПМВ).
На 1-3-й дни после травмы в метафизе и у конца проксимального костного отломка была более высокая активность радиофармпрепарата(РФП) по сравнению с дистальным, а в промежуточном фрагменте, образовавшемся после
перелома, - самой низкой. Однако прирост РФП происходил довольно быстро, и к 7-му дню величина активности уже превышала норму.
Полученные данные являлись самыми ранними и наиболее информативными показателями репаративного костеобразования, так как рентгенологически в этот период никаких изменений в костных фрагментах не обнаружено: плотность тени визуально не изменена, контуры концов четкие.
В процессе дальнейшего лечения (14-18 дни ) продолжало накапливаться большее количество меченого пирофосфата у проксимального костного отломка по сравнению с дистальным. Одновременно наблюдали отчетливую тенденцию
к локализации РФП в местах сращения с костным фрагментом. Рентгенологически обнаружены признаки деминерализации концов отломков. На 3-й неделе остеопения продолжала нарастать. На 4-й - контуры проксимального отломка становились нечеткими.
К концу первого месяца на основании данных рентгенографических и радионуклидных исследований производили перемонтаж аппарата с целью воспитания прочного регенерата.Особенность его заключалась в постепенном
удалении спиц, уменьшении количества опор аппарата Илизарова.
На 5-й неделе количество меченого пирофосфата у проксимального конца возрастало на 110-120% по сравнению с предыдущей. При переломах без смещения отмечалось небольшое увеличение периостальных напластований по
линии перелома. Признаки остеопороза увеличивались до 40-45-го дня, а затем уменьшались.
На 8-й неделе у проксимального костного отломка накопление РФП начинало уменьшаться. Более активное костеобразование с максимальными значениями меченого пирофосфата продолжалось у дистального отломка. На 9-й
неделе и здесь происходило уменьшение накопления его, что указывало на ослабление интенсивности обменных процессов. Рентгенологически зона периостальных наслоений значительно уменьшалась. Периостальная мозоль была выражена слабее интермедиарной. Плотность ее в большинстве случаев была равна окружающей кости. Больные ходили при помощи костылей или трости. Отек тканей отсутствовал. Не было подвижности костных фрагментов в поврежденном сегменте.
На основании полученных данных установлено, что при лечении больных по методу Илизарова, создающего максимально благоприятные условия для регенерации тканей, значительно сокращается время завершения репаративного костеобразования, в то время как при стабильном остеосинтезе металлическими пластинками оно было равно 12 - 20 неделям, при консервативном лечении - 23.
Таким образом, чрескостный остеосинтез при двойных переломах костей голени создает оптимальные условия для сращения отломков на всех уровнях, а ранняя функциональная и постепенно возрастающая нагрузка на оперированную конечность позволяет сократить сроки лечения этой сложной категории больных.

• • На заглавную

  Поиск

  Чрескостный остеосинтез при супинационно-инверсионных переломах дистального суставного отдела костей голени

  УДК 616.718.56:616.71-001.516

  И.О. ПАНКОВ, А.Л. ЕМЕЛИН, В.Р. НАГМАТУЛЛИН, Р.З. САЛИХОВ

  Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

  Панков Игорь Олегович

  доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела РКБ, руководитель клиники Центра травматологии

  420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138, тел. (843) 296-31-40, е-mail: [email protected]

  В статье обоснована проблема лечения супинационно-инверсионных переломов дистального суставного отдела костей голени. Представлен механизм повреждения и характерные смещения фрагментов дистального эпиметафиза при данном виде травмы. Показаны особенности чрескостного остеосинтеза спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации при лечении пациентов с рассматриваемой категорией повреждений области голеностопного сустава. Проведен анализ исходов лечения 65 пациентов с супинационно-инверсионными переломами дистального суставного отдела костей голени.

  Ключевые слова: голеностопный сустав, супинационно-инверсионные переломы дистального суставного отдела костей голени, чрескостный остеосинтез, аппарат внешней фиксации.

  I.O. PANKOV, A.L. EMELIN, V.R. NAGMATULLIN, R.Z. SALIKHOV

  Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan

  The article explains the problem of treatment of supination and inversion fractures of distal articular branch of crurae bones. The mechanism of trauma and the characteristic displacement of the distal epimetaphys fragments with this type of injury is demonstrated. The features of transosseous osteosynthesis by wire and rod apparatus of external fixation in the treatment of patients with the considered damage category of the ankle joint are presented. The analysis of treatment outcomes of 65 patients with supination and inversion fractures of distal articular branch of crurae bones was performed.

  Key words: ankle joint, supination and inversion fractures distal articular branch of crurae bones, transosseous osteosynthesis, external fixation device.

  Переломы дистального суставного отдела костей голени относятся к наиболее часто встречающимся видам повреждений. Частота их достигает 20-40% по отношению ко всем переломам нижних конечностей 2. При этом среди всех переломов данной локализации наиболее тяжелыми в отношении исходов лечения являются супинационно-инверсионные переломы дистального отдела костей голени. Тяжесть переломов обусловлена значительными повреждениями опорной суставной поверхности большеберцовой кости. При таком механизме травмы, как правило, имеет место подсиндесмозный перелом наружной лодыжки, перелом медиального или передне-медиального края большеберцовой кости, повреждений дистального межберцового синдесмоза не наблюдается. Частота супинационных переломов невелика и составляет менее 10% всех сложных переломов дистального суставного отдела костей голени. Осложнения и неудовлетворительные исходы лечения, по данным литературы, достигают 30% и более 10. Наиболее тяжелыми является развитие посттравматического деформирующего артроза, стойких контрактур голеностопного сустава, а также комбинированного плоскостопия, значительно нарушающих функцию всей нижней конечности и нередко являющихся причиной стойкой утраты трудоспособности. Осложнения, как правило, связаны с тяжестью повреждений, ошибками в диагностике и отсюда неправильным выбором тактики лечения. При этом в основе всех лечебных, в том числе оперативных, пособий должен быть заложен принцип точной репозиции перелома с восстановлением конгруэнтности суставной поверхности опорной площадки большеберцовой кости. Все вышесказанное определяет актуальность проблемы исследования.

  Консервативное лечение смещенных супинационно-инверсионных переломов дистального суставного отдела костей голени неэффективно и в настоящее время не применяется. Показаниями к консервативному лечению могут являться переломы без смещения и без нарушения конгруэнтности суставных опорных поверхностей большеберцовой и таранной костей при условии динамического контроля повреждения.

  Раннее хирургическое лечение супинационно-инверсионных переломов в настоящее время является методом выбора с целью достижения репозиции и обеспечения стабильной фиксации области повреждения [2, 3, 7, 9, 10, 13]. При этом наиболее оптимальным является чрескостный остеосинтез по Илизарову [1, 9]. Методики чрескостного остеосинтеза позволяют обеспечить в подавляющем большинстве случаев закрытую щадящую репозицию с устранением всех видов смещений и восстановлением конгруэнтности в надтаранном суставе без дополнительной оперативной травматизации и нарушения кровообращения поврежденного сегмента конечности.

  Материалы и методы исследования

  При поступлении пациентов в приемное отделение Центра особое внимание уделялось выяснению механизма повреждения (как правило, это падение с подворотом стопы кнутри); с целью диагностики применялись традиционные клинический и рентгенографический методы исследования, при необходимости — рентгено-компьютерная томография голеностопного сустава.

  Особенности механизма повреждения при супинационно-инверсионных переломах дистального суставного отдела костей голени

  Необходимо особо отметить, что повреждение возникает, когда величина травмирующей силы (сил) превосходит предел прочности кости, капсулярно-связочного аппарата сустава, а также действует в направлении, неадекватном физиологическому состоянию опорно-двигательного аппарата. При этом образование внутрисуставного перелома, как правило, связано с приложением запредельной нагрузки на суставные поверхности костей, а также в необычном для данного сустава направлении и происходящей в результате этого дисконгруэнтности. Так, при движениях в голеностопном суставе, если они не выходят за пределы нормальной амплитуды, повреждений не наблюдается. Повреждения возникают вследствие приложения нагрузки, превышающей предел прочности наружной лодыжки малоберцовой кости, эпиметафизарной части большеберцовой кости, капсулярно-связочного аппарата надтаранного сустава и определяющей движение таранной кости либо сверх нормальной амплитуды, либо в необычном направлении и происходящей в результате этого дисконгруэнтности, что имеет место в момент травмы при супинационном переломе.

  В отделении травматологии Центра разработаны и успешно применяются оригинальные компоновки аппаратов внешней фиксации на основе метода Илизарова для лечения различных видов и типов сложных переломов дистального суставного отдела костей голени. Разработанная нами методика чрескостного остеосинтеза и компоновка аппарата внешней фиксации позволяют произвести точную щадящую репозицию перелома с устранением всех видов смещений и обеспечить стабильную фиксацию на период консолидации костной ткани и срастания капсулярно-связочного аппарата голеностопного сустава. При этом в большинстве случаев методики чрескостного остеосинтеза и компоновки аппаратов внешней фиксации обеспечивают проведение закрытого оперативного вмешательства.

  Чрескостный остеосинтез при супинационно-инверсионных переломах дистального суставного отдела костей голени (переломах медиального или передне-медиального края большеберцовой кости, наружной лодыжки)

  Компоновка аппарата внешней фиксации состоит из кольцевой и полукольцевой опор комплекта Илизарова, соединенных между собой посредством резьбовых стержней, а также опоры подвижного репозиционного узла, который устанавливается на кольцевой опоре аппарата посредством резьбовых стержней с кронштейнами с возможностью перемещений в трех плоскостях (рис. 1).

  Вид перелома и схема чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации при супинационно-инверсионных переломах дистального суставного отдела костей голени

  
  

  На операционном столе после достижения обезболивания (как правило, это проводниковая или спинальная анестезия) производится закрытая ручная репозиция перелома с устранением грубых смещений отломков, подвывиха или вывиха стопы.

  В большеберцовую кость с медиальной стороны во фронтальной и кососагиттальной плоскостях на 6-8 см выше уровня голеностопного сустава вводятся два винта-стержня Шанца, в пяточную кость также с наружной стороны вводится аналогичный винт-стержень Шанца или через него с внутренней стороны проводится спица с упором, которые закрепляются в кольцевой и полукольцевой опорах аппарата внешней фиксации. Особенностью применения винтов-стержней Шанца является возможность устранения смещений по нескольким направлениям в плоскости установленного винта. Перемещениями по винтам-стержням или спице с упором устраняются остаточные возможные смещения стопы в надтаранном суставе и создаются условия для репозиции отломка медиального или передне-медиального края большеберцовой кости. Для окончательной репозиции перелома медиального (передне-медиального) края большеберцовой кости через него проводится спица с упором или применяется комбинация спицы и винта Шанца, которые закрепляются в опоре подвижного репозиционного узла. Перемещениями по стержням в опоре подвижного узла в дистальном направлении достигается окончательная репозиция, а перемещениями в сторону большеберцовой кости — плотная коаптация фрагмента медиального (передне-медиального края) по плоскости перелома. При невозможности достижения закрытой репозиции перелома производится открытая репозиция из малых оперативных доступов, что оказывается возможным при условии устранения грубых смещений в аппарате внешней фиксации. По восстановлении конгруэнтности в надтаранном суставе осуществляется репозиция перелома наружной лодыжки за счет натяжения и напряжения наружных боковых связок голеностопного сустава. Остеосинтез наружной лодыжки производится спицей с упором, свободный конец которой выводится на боковую поверхность голени и закрепляется на кронштейне кольцевой опоры аппарата. Операция завершается контрольной рентгенограммой голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях. Общий срок лечения в аппарате составляет 8 недель. При этом с учетом достигнутой репозиции и стабильной фиксации перелома через 4-5 недель после операции возможно удаление винтов-стержней Шанца и спицы, проведенных через пяточную кость с частичным демонтажем аппарата с целью начала ранних активных движений в голеностопном суставе, что является профилактикой развития тугоподвижности и деформирующего артроза сустава.

  Ведение пациентов в послеоперационном периоде

  После проведения операции необходимость в стационарном лечении составляет от 3 до 7 дней и зависит от тяжести повреждения тканей, степени смещения отломков дистального эпиметафиза большеберцовой кости.

  Малая травматичность вмешательства, высокая надежность и стабильность фиксации обеспечивают возможность раннего активного ведения пациентов, которые могут вставать, ходить с помощью костылей с первого дня после операции. В случаях открытых вмешательств ведение операционной раны осуществляется по общехирургическим правилам. Рентгеновский контроль голеностопного сустава проводится перед выпиской из стационара и затем 1 раз в месяц с обязательным осмотром пациента в отделении.

  Вопрос об удалении спиц и винтов, демонтаже и снятии аппарата решается индивидуально, на основании данных клинико-рентгенологического обследования пациента.

  После демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации необходимо выполнение всего комплекса восстановительного лечения, включая проведение полноценного физиотерапевтического лечения, массажа, мануальной терапии, лечебной физкультуры, а также дозированную, возрастающую нагрузку конечности, которая может быть доведена до полной в течение 3-4 недель. Также необходимо раннее начало активных движений в голеностопном суставе и суставах стопы, что является профилактикой развития контрактур и деформирующего остеоартроза. Рентгеновский контроль мы рекомендуем проводить через 1 неделю после снятия аппарата и далее 1 раз в 1,5 месяца до полного восстановления. Комплексный подход в лечении обеспечивает достижение наилучших результатов в короткие сроки. Реализует потенциал пациента и приводит восстановлению функции конечности. Восстановление трудоспособности, как правило, происходит в течение 2-5 месяцев после демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации.

  Клинический пример

  Пациент Х., 1959 г.р., и/б 2376, находился на лечении в отделении травматологии центра с 18.08. по 11.09.2009 г. Упал в быту с высоты около 2 метров, подвернув правую стопу. Диагноз: Закрытый супинационный перелом дистального эпиметафиза костей правой голени, подвывих стопы кнутри. Лечение оперативное, при поступлении пациента в стационар выполнен чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова. После демонтажа и снятия аппарата проведен полный курс восстановительного лечения. Имеет место полное анатомическое и функциональное восстановление; исход лечения оценен как хороший (рис. 2а, б, в, г).

  Рентгенограммы пациента Х., 1959 г.р. (история болезни № 2376) с супинационно-инверсионным переломом дистального суставного отдела костей правой голени: а — вид перелома; б — в процессе лечения в аппарате внешней фиксации; в — исход лечения, г — клинический исход лечения

  
  

  
  

  
  

  
  

  Результаты лечения пациентов с супинационно-инверсионными переломами дистального суставного отдела костей голени

  Проведен анализ лечения 65 пациентов с супинационно-инверсионными переломами дистального суставного отдела костей голени. Сроки наблюдений составили от 1 года до 12 лет.

  Результаты оценивались на основании данных клинико-рентгенологического исследования, а также оценки качества жизни, обусловленного здоровьем. Применяемая нами комплексная система оценки исходов лечения включала следующие параметры: боль (отсутствие, наличие, степень интенсивности), возможность ходьбы, нагрузки конечности, активность пациента с восстановлением обычного ритма жизни, восстановление трудоспособности, отношение к спорту (что выявлялось на основании данных анамнеза); болезненность при пальпации и выполнении активных и пассивных движений в голеностопном суставе, деформация, состояние мышц бедра и голени (наличие или отсутствие атрофии), восстановление оси конечности, местные сосудистые расстройства (отсутствие или наличие отеков), результаты измерения движения в голеностопном суставе в градусах, восстановление сводов стопы. При рентгенологическом исследовании оценивались качество репозиции переломов дистального эпиметафиза костей голени, сращение отломков, состояние рентгеновской суставной щели голеностопного сустава, отсутствие или наличие остеопороза. Результаты лечения супинационно-инверсионных переломов костей голени приведены в таблице 1.

  Таблица 1.

  Результаты лечения супинационно-инверсионных переломов дистального суставного отдела костей голени