Переломы диафизов длинных трубчатых костей

При действии тупых твердых предметов в поперечном направлении эти кости разрушаются с образованием осколков, но могут возникать и безоскольчатые переломы (рис. 19).

Сопротивляемость длинных трубчатых костей по отношению к внешнему воздействию неодинакова и зависит от многих факторов (вида кости, направления удара, пола, возраста и т. д.). Так, например, для диафиза бедренной кости разрушающая энергия при ударе составляет 140—170 Дж, при кручении—150— 180 Дж, разрушающая нагрузка при изгибе — 3000—4000 Н.

Кость прочнее на сжатие, чем на растяжение, поэтому при изгибе кость будет разрушаться в точке наибольшего растяжения, т. е. на выпуклой стороне. Образовавшаяся трещина распространяется к вогнутой стороне, которая в большинстве случаев является местом внешнего воздействия. Таким образом, перелом формируется и распространяется в направлении, обратном направлению внешнего воздействия. В зоне сжатия кости трещина нередко раздваивается, формируя своеобразный треугольный (в профиль) осколок. В начальной части линия перелома по отношению к диафизу располагается в поперечном направлении. На боковых от места удара сторонах от края перелома отходят кортикальные трещины. В зоне сжатия кости поверхность излома всегда крупнозубчатая, в зоне растяжения — мелкозернистая.

Сходные по внешнему виду переломы, но разные по локализации возникают при неодинаковых механизмах травмы (Например, сгибание диафиза длинной трубчатой кости при поперечном давлении, сгибание при одном защемленном конце, сгибание при продольном воздействии). При этом требуется различное внешнее усилие (наименьшее — при сгибании кости с защемленным эпифизом, наибольшее — при продольном воздействии).

Довольно частым видом перелома длинных трубчатых костей является их деформация вследствие ротации тела вокруг фиксированной конечности или конечности относительно фиксированного тела. При кручении формируются винтообразные переломы.

Если (мысленно) восстановить перпендикуляр к винтообразному отрезку линии перелома, то можно определить, в каком направлении происходила ротация (рис. 20).

Переломы длинных трубчатых костей в одном и том же месте могут формироваться при разных условиях внешнего воздействия (например, переломы в области хирургической шейки плеча). Анализ особенностей поверхности излома помогает правильно ориентироваться в механизмах травмы (таблица 6).

Таблица 6. Морфологические признаки диафизарных переломов длинных трубчатых костей при деформации изгиба

Признак	Характеристика признака
	на стороне сжатия	на стороне растяжения	на боковой стороне
Контур края перелома	В виде резко ломаной линии, ориентированной косо-поперечно к продольной оси кости	В виде мелкозубчатой или ровной линии, расположенной в поперечном направлении к продольной оси кости	В виде ломаной линии, косо расположенной к продольной оси кости. Раздваивается в случаях оскольчатых переломов
Трещины	Редко продольные кортикальные	Отсутствуют	Дугообразно отходят от края перелома. Могут переходить в продольные трещины кортикального слоя
Осколки	Чаще ромбовидные (в профиль треугольные)	Отсутствуют	Иногда мелкие, полулунной формы
Поверхность излома	Крупнозубчатая	Мелкозернистая	Зубчатая
Плоскость излома	Косая по отношению к поверхности кости	Перпендикулярная по отношению к поверхности кости	Перпендикулярная по отношению к поверхности кости
Степень сопоставления отломков	Сопоставление неполное. Дефект края излома (от выкрашивания до формирования осколков)	Сопоставление полное, без дефекта массы костного вещества	Сопоставление полное. Возможно выкрашивание в виде небольших треугольных или полулунных дефектов

Воздействие значительной силы вдоль кости может вызвать вколоченные переломы (например, при падении с высоты на ноги). При большой эластичности костей (у детей) в этих условиях в метаэпифизарных отделах возникают кортикальные валикообразные вспучивания костного вещества без нарушения целости кости.

библиографическое описание:
Морфологические особенности повреждений диафизов длинных трубчатых костей (концевое опирание) при однократных ударах топором / Леонова Е.Н. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2008. — №9. — С. 69-77.

код для вставки на форум:

Возникновение и формирование морфологической картины разрушения длинных трубчатых костей при рубящем воздействии

процесс сложный и многогранный. Начало и процесс, деформации, локализация и направление растягивающих, сжимающих и касательных напряжений, обусловливающих конечный этап деформации - разрушение, зависит не только от конструкции деформируемой кости, но и от условий внешнего воздействия. Изменение Направления, а также уровня внешнего воздействия или его угла значительно влияет на распределение силовых напряжений в деформируемом теле. Происходит передислокация наиболее напряженных участков, а следовательно, изменение характера деформации в целом. Меняются и виды разрушения. Различия в морфологической картине разрушения позволяют выявлять отдельные закономерности, на основании которых можно четко дифференцировать условия внешнего воздействия [В.Н. Крюков, 1986, 1995].

С целью исследования морфологических особенностей образования Повреждений диафизов длинных трубчатых костей при однократных ударах топором (концевое опирании кости) нами проведено 53 экспериментальных наблюдения, в 38 из них использовался топор с углом заточки 20°. Отклонение величины угла заточки на протяжении всего лезвия составило один градус. Фронтальный угол нанесения повреждения составил приблизительно 90°.

Для проведения экспериментальных наблюдений топор проходил специальную подготовку: 1) заточку, т.к. нам было необходимо, чтобы режущая кромка лезвия была острой на протяжении эксперимента; 2) шлифовку полей заточки на алмазном абразиве до зеркального блеска для уменьшения трения, в конечном итоге ширина полей составляла от 1,2 см до 0,8 см.

Экспериментальные повреждения наносились статистами обоего пола в возрасте от 20 до 40 лет плечевым ударом. Поскольку при проведении экспериментальных разрубов невозможно соблюсти идеальные условия (симметричное опирание концевого цилиндра по концам) эксперимента за счет различной толщины подложки, представленной мягкими тканями, анизотропности вещества материала кости, изменчивой формы поперечного сечения, мы в большинстве наблюдений (80 %) регистрировали небольшое отклонение фронтального угла от 90°, чему способствовал и сам способ нанесения удара (плечевой).

Макроскопически нами регистрировались следующие особенности: глубина разруба была небольшой и составила до 2/9 диаметра кости. Разруб располагался только на поперечном участке кости, контактирующей с топором, не распространяясь на боковые стенки повреждаемого участка диафиза (рис. 1).

В зоне разруба одна из стенок имела скошенный край, а другая — нависающий. Скошенная стенка разруба была гладкой, блестящей, типичной для разруба. На плоскости разруба с вероятностью 0,8 встречались трассы, представленные множественными, нежными, чередующимися валиками и бороздками, которые имели прямолинейное направление. С вероятностью 0,2 трассы отсутствовали, в этих случаях плоскость разруба подверглась обтиранию щекой топора.

При фрактологическом исследовании диафизов длинных трубчатых костей было предпринято контрастирование трещин с последующей стереоскопией костных препаратов. Анализ повреждений показал, что область разрушения длинной трубчатой кости представлена зоной разруба и двумя видами трещин, формирующими перелом. Первый вид - трещина распора, которая развивалась от вершины разруба. В этой группе наблюдений, трещина распора имела минимальную длину, не получая должного развития за счёт малого клиновидного действия полей заточки топора [С.А. Николаев, Л.А. Плинер, 1948].

Трещины распора направлены в область максимальных растягивающих напряжений кости. В наших наблюдениях они обнаруживались с вероятностью 0,8 и имели поперечное направление, т.к. удар наносился с фронтальным углом, приближенным к 90°. Вероятность обнаружения протяженных трещин сводилась к минимуму - 0,05.

Трещины второго вида начинались на противоположной стороне от разруба. По морфологическим признакам области зарождения, развития и долома напоминает картину поперечного перелома, который развивается при деформации поперечного изгиба длинной трубчатой кости [В.Н. Крюков, 1995; С.В. Леонов, 2001].

От зоны первичного разрыва в сторону прилагаемой нагрузки по боковым стенкам кости нами регистрировались трещины (второго и третьего порядка с вероятностью 0,9), имеющие хорошее ветвление с образованием мелких поверхностных осколков либо сколов в зоне скачкообразного развития трещины распора (рис. 1).

Рис. 1. Древовидное ветвление трещин в зоне разруба бедренной кости на сопряженной с разрубом стороне: а - латеральная поверхность, б - медиальная поверхность

Характер ветвления трещин, метрические параметры на диаметрально противоположных боковых поверхностях кости, был практически симметричным (вер. 1,0). Для наглядности наших наблюдений нами производилось наложение изображений противоположных поверхностей друг на друга для получения совмещенного изображения поверхности разруба в программе Picture Publisher 5.0 (рис. 2).

Рис. 2. Однотипность совмещения противоположных поверхностей

Симметричность разрушения нами оценивалась и по макроскопической картине при исследовании кости со стороны зоны первичного разрыва. От этой зоны веерообразно на боковые поверхности в сторону разруба развивались как магистральные, так и пасынковые трещины, напоминая крест (рис. 3). Вероятность встречаемости данного признака составила 1,0.

Рис. 3. Крестообразный разрыв бедренной кости

Вместе с тем, нами регистрировалось неполное соответствие направлений магистральных трещин, что связано с анизотропностью материала кости и неравномерным погружением клина топора - на той стороне кости, где разруб имел большую глубину, трещина распора получала большее развитие, что приводило к отклонению направления трещины от деформации изгиба.

В данной серии экспериментальных наблюдений трещина деформации изгиба имела максимальное развитие (вер. 0,9) и завершала разрушение кости (вер. 0,8), на основании чего можно сделать заключение о том, что в данном случае превалирующей была деформация изгиба (рис. 4).

Рис. 4. Трещина деформации изгиба, завершающая разрушение (отмечена черной стрелкой)

Таким образом, в момент нанесения удара длинная трубчатая кость при опирании по концам испытывает сложное напряженно-деформированное состояние, реализующееся через различные механизмы разрушения, превалирующими в которых являются деформация изгиба и в меньшей степени — деформация распора (обусловленная давлением клина топора на стенки разруба).

Вторая серия наблюдений была представлена рублеными повреждениями длинных трубчатых костей при косых ударах топором с углом заточки

20° с концевом описанием. В этой серии проведено 17 экспериментальных разрубов. Как и в предыдущей серии, использовался плечевой способ нанесения удара, но уменьшался фронтальный угол нанесения повреждений, что привело к значительному увеличению глубины погружения топора в объекты. Она составила в среднем 3/7 диаметра кости.

Рис. 5 а. Плоскость разруба на противоположных поверхностях кости (а, 6)

Рис. 5 б. Плоскость разруба на противоположных поверхностях кости (а, 6)

На основании полученных данных можно определить направление нанесения удара, а по кривизне дуги трас и локализации сколов компакты - сторону, с которой было нанесено повреждение и ведущую руку рубящего человека (это связано, по нашему мнению, с условием захвата топора: ведущая рука, расположенная в захватной части топорища, обеспечивает нажим в сторону более сильных мышц кисти человека — в сторону сгибателей кисти).

Удар рубящим орудием, нанесенный по косой вызывает развитие в кости деформации косого изгиба. Исследование разрубов выявило следующие признаки повреждения:

1. Зона разруба и зона разрыва локализуются на диаметрально противоположных поверхностях кости. При этом пересечение костей треугольной, четырехугольной формы на поперечном сечении (на уровне разрушения) не имело достоверных заметных отличий (рис. 6).

Рис. 6. Зона разруба (1) и разрыва (2) на плечевой кости при косом ударе топором при концевом опирании кости

2. Магистральные трещины на обеих поверхностях имели практически одинаковое направление и развитие и в этой серии наблюдений приобрели косопоперечное направление (рис. 7).

Рис. 7. Однотипность направления магистральных трещин на сопряженных поверхностях плечевой кости при ударе топором с углом заточки 20° при косом изгибе

4. Трещины распора нами регистрировались большей длины, они составляли 1/3 ширины кости в области разрушения (вер. 0,6).

5. Значительно большее развитие получали сколы на нависающей поверхности разруба (вер. 0,7), что объяснялось большей глубиной погружения клина топора в материал кости (рис. 9).

Рис. 9. Сколы на нависающей поверхности разруба (показаны черными стрелками)

Используя данные теории резания материала [А.И. Барботько, А.Г. Зайцев, 1990], был сделан вывод о том, что увеличение глубины разруба в сочетании с увеличением длины трещин распора объясняется слоистостью материала кости. Поперечные удары (плоскость и направление удара перпендикулярны линии волокон материала) обуславливают торцевой вид резания. При этом виде резания затраты энергии на отделение материала наибольшие, что приводит к деформации изгиба кости и последующему перелому с морфологией разрушения кости от действия сосредоточенной силы.

При косых ударах имеет место резание с тенденцией направления вдоль волокон материала кости, то есть продольное резание, при этом энергозатраты наименьшие, а материал имеет тенденцию к разрушению от раскалывания.

То есть изменение фронтального угла нанесения удара топором приводит к изменению морфологии разруба в большей степени за счет слоистости материала кости. Изменение направления магистральных трещин и смещение зоны первичного разрыва - фактически два признака, позволяющие отличить два вида нагружения.

Для подтверждения полученных результатов нами было предпринято моделирование процесса разрушения длинной трубчатой кости под воздействием рубящего предмета методом конечных элементов. Используемые среды ANSYS-10 edition. На рис. 10 показан характер деформации полого цилиндра под воздействием острого индентора.

Рис. 10. Характер деформации полого цилиндра под воздействием острого индентора

На рис. 11 показан характер и направление главных напряжений как на поверхности, так и в толще кости при деформации полого цилиндра, опертого по концам под воздействием острого индентора.

Рис. 11. Характер и направление главных напряжений на поверхности и в толще кости при деформации полого цилиндра, опертого по концам под воздействием острого индентора

Численные исследования показали хорошее соответствие расчетных и экспериментальных результатов при разрушении длинных трубчаты костей. На рис. 10 показан характер и направление главных напряжений на поверхности и в толще кости, обуславливающих соответствующий характер деформации полого цилиндра (рис. 11), что объясняет сложное напряженно- деформированное состояние бедренной кости при данных условиях опирания и развитие морфологической картины разрушения.

Идентификация обуха топора по повреждениям на черепе / Джемс-Леви Д.Е. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1968. — №4. — С. 46-47.

Морфологические особенности повреждений костей свода черепа штыковой лопатой / Сопнев А.В., Шиловский Н.А. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №1. — С. 134-136.

Особенности повреждения надкостницы от действия механических повреждающих факторов / Ширяева Ю.Н., Журихина С.И., Макаров И.Ю. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 210-213.

Характер и вид деформаций и разрушения, морфология разрушения кости в зависимости от вида внешнего воздействия / Крюков В.Н., Буромский И.В. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №1. — С. 155.

Перелом ключицы наступает в результате падения на вытянутую руку или на область плечевого сус­тава, реже при прямом ударе.

Диагноз: определяют снижение функции конечнос­ти, припухлость и кровоизлияние в мягкие ткани, крепита­цию отломков и деформацию при смещении их. Перело­мы ключицы у новорожденных проходят часто незамечен­ными.

Характер перелома уточняют при рентгенографии в передне-задней проекции. Дифференциальную диагности­ку перелома ключицы необходимо проводить с вывихом концов ключицы и ушибом.

Лечение переломов ключицы неотложное, консер­вативное в амбулаторных условиях. Только незначитель­ная часть больных с обширными кровоизлияниями в мяг­кие ткани, при угрозе перфорации отломками кожи, сосудисто-нервными расстройствами в конечности и открытыми переломами нуждается в стационарном ле­чении.

Закрытые переломы ключицы без смещения или с не­значительным ее смещением под углом требуют иммоби­лизации повязкой Дезо, укрепленной гипсовыми бинтами в 2—3 слоя. Переломы ключицы со смещением отломков по ширине и длиннику кости требуют репозиции под обез­боливанием. Принцип репозиции заключается в отведении кзади и средней линии плечевых суставов и репозиции от­ломков с последующим наложением 8-образной шинно­гипсовой повязки на 10—15 дней у детей в возрасте до 9 лет и у детей старше на 22 дня.

У новорожденных конечность фиксируют с помощью пеленки на 6—8 дней, обернутой вокруг верхних конеч­ностей (по П. Я. Фищенко) без закрытого вправления пе­релома.

Перелом плечевой кости

В зависимости от уровня перелома плечевой кости различают: переломы проксимального отдела, ди- афиза и дистального метафиза.

Переломы проксимального отдела плеча встречаются и 30—35% случаев. Наиболее часто местом перелома у детей является хирургическая шейка плеча. Более редко наблюдаются чрезбугорковые переломы по типу остео- эпифизеолиза и крайне редко — надбугорковые или ана­томической шейки.

Диагноз перелома верхнего отдела плечевой кости поставить нетрудно, за исключением вколоченных пере­ломов. Ребенок поддерживает поврежденную конечность здоровой рукой. Определяют резко выраженный отек и де­формацию плеча при больших смещениях и крепитацию отломков. Рентгенография в двух проекциях уточняет диа­гноз и характер смещения отломков. Боковая проекция рентгенографии из-за невозможности отведения руки вы­полняется путем введения в подмышечную впадину плен­ки, завернутой в черную рентгеновскую бумагу.

Лечение. Амбулаторное лечение проводится только больным с вколоченными переломами и небольшим сме­щением под углом, не требующим репозиции. Фиксацию конечности в этих случаях осуществляют с помощью широкой тыльной гипсовой лонгеты от здоровой лопатки до луче-запястного сустава.

Переломы со смещением требуют репозиции в услови­ях стационара. Репозицию проводят по принципу тяги за конечность по оси туловища и противотяги с помощью простыни или полотенца, проведенных через подмышеч­ную впадину.

Репозицию делают под общим обезболиванием в положении больного лежа на спине. Смещение отломков устраняют после рас­тяжения мышц пальцевым давлением на дистальный отломок и при­ведением конечности при абдукционном переломе и отведением при аддукционном. Ротационные смещения устраняют в момент растя­жения путем вращения периферического отдела плеча. После репо­зиции в том положении, в котором наступило вправление, фиксируют руку широкой тыльной гипсовой лонгетой от здоровой лопатки до луче-запястного сустава.

Рентгеновский контроль репозиции отломков произво­дят сразу после вправления и повторно на 5—6-й день после нее для выявления вторичного смещения.

Переломы диафиза плечевой кости составляют от 1,5 до 2,5% переломов плеча. Они наступают при прямом ударе или при падении на выпрямленную руку и локоть. Переломы средней и нижней трети плеча могут сочетать­ся с травмой лучевого нерва, проходящего вокруг плеча часто в костной борозде.

Диагноз перелома диафиза плеча поставить не­трудно по характерной для переломов клинике (кровоиз­лияние, болезненность, крепитация отломков). Смеще­ние отломков и характер перелома уточняют рентгенов­скими снимками, выполненными в двух классических проекциях.

Лечение переломов без смещения экстренное, ам­булаторное. Плечо после местного обезболивания фикси­руют в положении приведения к туловищу тыльной глу­бокой гипсовой лонгетой от здоровой лопатки до пястно- фаланговых сочленений сроком до 3 нед. Для выявления вторичного смещения отломков производят рентгенограaию на 5—6-й день после исчезновения отека и рассасы­вания гематомы мягких тканей.

Принцип репозиции заключается в отклонении периферического отломка в сторону его смещения и перемещения в дистальную сторо­ну до уровня перелома, устранении углового смещения. После репо­зиции конечность укладывают на отводящую шину ЦИТО на 3 нед. Фиксацию переломов диафиза плеча у новорожденных легко осуще­ствить с помощью пеленки путем обертывания вокруг плечевой кости.

Переломы дистального отдела плечевой кости состав­ляют около 61% всех переломов плеча. Они наступают при падении на локоть или на ладонь с выпрямленной в локтевом суставе рукой или согнутом предплечье, но от­веденном кзади плече. В зависимости от уровня локали­зации их делят на над- и чрезмыщелковые, отрывные пе­реломы внутреннего надмыщелка и головчатого возвыше­ния. По характеру смещения отломков они бывают сги­бательные и разгибательные.

Диагноз этих переломов не сложен только в свежих случаях, когда еще не наступил выраженный посттравма- тический отек мягких тканей и легко пальпаторно опре­деляется смещение отломка. В более позднем периоде, спустя несколько часов после травмы, характер перелома определяется чаще всего рентгенологически. При сгиба­тельных переломах больные поддерживают руку за пред­плечье, согнутое в локтевом суставе, в то время как при разгибательных переломах рука выпрямлена. Кроме вы­раженного отека, болезненности и кровоизлияния, отме­чается увеличение локтевого сустава в сагиттальном нап­равлении и заполнение локтевой ямки (при сгибательных переломах) или углубление в виде уступа по задней по­верхности нижней трети плеча (при разгибательных пе­реломах). Боковое и торсионное смещение отломков час­то из-за выраженного отека клинически определить невоз­можно. Это уточняют рентгенологически, а при постанов­ке диагноза необходимо учитывать комбинацию смеще­ний, необходимых для определения методики репозиции отломков.

Лечение чрез мы щелков ых и над мыщел­ковых переломов срочное, стационарное, с обяза­тельным выполнением закрытой репозиции под общим обезболиванием. При переломах без смещения конеч­ность фиксируют задней гипсовой лонгетой от здоровой лопатки до пястно-фаланговых сочленений у детей млад­шего возраста сроком на 10 дней и у детей старшего воз­раста до 15 дней.

Принцип закрытой репозиции заключается в применении метода углового смещения дистального отломка. Больной лежит на спине с отведенной конечностью по отношению к туловищу на 90°. Ассистент во время репозиции фиксирует центральный отломок плеча. При сгибательных переломах предплечье отклоняется в сторону сгибания вместе с дистальным отломком, угол, открытый кзади, уменьша­ется. В этот момент устраняется боковое и ротационное смещение. Дистальный отломок хирург смещает до уровня перелома и пред­плечье разгибается вместе с дистальным отломком. При разгибатель­ных переломах, наоборот, предплечье отклоняется в сторону разги­бания вместе с дистальным отломком, угол, открытый кзади, умень­шается. В этот момент, так же как при сгибательных переломах, устраняют боковое и ротационное смещения. Дистальный отломок хирург смещает до уровня перелома и предплечье сгибается вместе с дистальным отломком. После репозиции конечность фиксируют глу­бокой гипсовой лонгетой от здоровой лопатки до пястно-фаланговых сочленений в положении отведения плеча по отношению к туловищу под углом 90°. ,

При сгибательных переломах предплечью придают положение разгибания, а при разгибательных, наоборот, — положение сгибания. Положение предплечья определяется устойчивостью отломков. При тенденции отломков к смещению последние фиксируют спицами Кир- шнера, проведенными через кожу трансартикулярно. Сроки фикса­ции 18—19 дней.

Скелетное вытяжение при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости применяется редко—в случае нескольких неудачных попыток закрытой репозиции.

10 дней после травмы), переломы, осложненные травмой нервов и сосудов с соответствующими функциональ­ными расстройствами. В этих случаях операция направ­лена в первую очередь на ликвидацию данных рас­стройств.

Переломы головчатого возвышения — нередкое пов­реждение у детей, наступающее при прямой травме или при падении на кисть вытянутой руки, когда травмирую­щая сила действует по продольной оси предплечья.

Диагноз перелома головчатого возвышения уста­навливают клинически по симптоматике кровоизлияния и крепитации отломков и уточняют рентгенологически.

Лечение стационарное, оперативное. Трудность ле­чения заключается в удержании отломка в репонирован- ном положении. Принцип оперативного лечения заключа­ется в фиксации отломка с помощью спицы Киршнера.

Отрывные переломы внутреннего надмыщелка — час­тое повреждение у детей, наступающее при прямой трав­ме и при чрезмерном отведении и разгибании предплечья в локтевом суставе. При этом вследствие натяжения внутренней боковой связки локтевого сустава наступает отрыв внутреннего надмыщелка. Последний при сочета­нии с наружным вывихом костей предплечья увлекается в сустав. Вывихнутое предплечье легко вправляется, а надмыщелок остается в полости сустава.

Диагноз устанавливают по клиническим призна­кам— локальной болезненности и кровоизлиянию в мяг­кие ткани, крепитации и баллотированию отломка. Диа­гноз уточняют с помощью рентгеновских снимков в двух проекциях. Трудность установления диагноза встречается у детей в возрасте до 5 лет, когда надмыщелок еще пред­ставляет собой хрящевую ткань без ядра окостенения и не контрастируется при рентгенографии. В подобных слу­чаях прибегают к исследованию движений в суставе под наркозом (выявляется блокада сустава при наличии над­мыщелка в суставе) или контрастной артрографии.

Лечение переломов внутреннего надмыщелка зави­сит от смещения и от времени, прошедшего с момента травмы Консервативное лечение заключается в репози­ции, отломка под местной анестезией 0,25% раствором новокаина и последующей фиксацией тыльной гипсовой лонгетой. Надмыщелок удерживают в репонированном положении марлевым пелотом. При внедрении надмыщел­ка в полость сустава в свежих случаях под общим обезбо­ливанием повторяют механизм травмы, т. е. отведением предплечья кнаружи при разогнутом локтевом суставе и кисти с отведением ее в лучевую сторону производят на­ружный вывих и вправление предплечья. По указанной методике почти всегда удается извлечь отломок из суста­ва, не прибегая к операции.

Показанием к оперативному вмешательству является поворот отломка более чем на 90°, когда его не удается развернуть закрытым путем и застарелый перелом со смещением с внедрением (или без внедрения) отломка в сустав (более 7 дней).

Оперативное лечение заключается в доступе к надмы- щелку или к суставу (при внедрении надмыщелка) и фиксации надмыщелка к своему ложу спицей Киршнера или капроновым швом за надкостницу и мягкие ткани. Фиксацию конечности производят задней гипсовой лонге­той в положении сгибания в локтевом суставе до угла 90°, сроком до 14—16 дней.

Переломы костей предплечья

Этот вид повреждений у детей является од­ним из наиболее частых. Переломы костей предплечья подразделяют на чистые переломы и переломы, сочетаю­щиеся с вывихами. Переломы локтевого и венечного от­ростков наблюдаются у детей сравнительно редко.

Перелом шейки и эпифизеолиз головки лучевой кости. Этот вид переломов у детей наступает часто при падении на вытянутую руку. У детей младшего возраста возникает эпифизеолиз головки, а у детей старшего возраста — пе­релом шейки лучевой кости.

Диагноз- устанавливают по наличию локальной бо­лезненности и резкого ограничения ротационных движе­ний и уточняют с помощью рентгенографии в двух про­екциях.

Лечение. Переломы и эпифизеолизы со смещением под углом 15—20° не требуют репозиции.

Принцип закрытой репозиции заключается во вправлении отлом­ка при положении предплечья в локтевом суставе под углом 180° и произведении ротационных движений. При этом пальцевым нажатием отломок устанавливают на место. При неудаче закрытой репозиции отломка или оставшемся смещении под углом более 20° прибегают к открытой репозиции. При этом отломок фиксируют спицей Киршнера только в случае его тенденции к вторичному смещению.

Конечность иммобилизируют тыльной гипсовой лонге­той в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90° сроком до 14—18 дней.

Переломы диафиза и дистального отдела костей пред­плечья. Наблюдаются чаще при падении на ладонь с вы­прямленной рукой или при ударе ладонью о землю. Сме­щение отломков наступает чаще всего под углом, откры­тым к тылу ладони и по ширине. В некоторых случаях возникает эпифизеолиз лучевой кости. Реже перелом бывает при падении и ударе о землю тылом кисти —дей­ствие травмирующей силы происходит в обратном на­правлении и смещение отмечается по ширине и п.од углом, открытым в ладонную сторону. В некоторых случаях, ес­ли травмирующая сила происходит в направлении про­дольной оси предплечья, может наступить перелом локте­вой кости и вывих головки луча (перелом-вывих Монтед- жиа).

Лечение. Поднадкостничные переломы или склад­чатые переломы чаще всего локализуются в нижней тре­ти. Они не требуют репозиции. В этих случаях наклады­вают глубокую гипсовую лонгету на предплечье сроком до 10—12 дней.

Принцип закрытой репозиции заключается в устранении углового смещения пальцевым давлением на вершину угла смещения, при этом устранение смещения наступает лишь в случае превращения непол­ного перелома в полный. Иммобилизацию, предплечья производят в среднем положении между пронацией и супинацией при сгибании предплечья тыльной глубокой гипсовой лонгетой от средней трети плеча до пястнофаланговых сочленений сроком до 3 нед.

Перелом трубчатых костей

Полные переломы характеризуются смещением отлом­ков по ширине и под углом с захождением отломков. Для уточнения смещения отломков производят рентгеногра­фию обязательно в двух проекциях.

Лечение полных переломов стационарное экстренное.

Принцип закрытой репозиции состоит в применении метода угло- иого смещения под общим обезболиванием. Дистальные фрагменты отклоняют в сторону смещения отломков и смещают до уровня пере­лома, затем устраняют угловое смещение. Трудности закрытой репо­зиции наблюдают в случае парных переломов костей предплечья на разных уровнях. Сначала производят вправление отломков кости с большим смещением.

Показаниями к открытой репозиции являются перело­мы со смещением отломков в межкостный промежуток, которые не устраняются закрытой репозицией, и откры­тые переломы.

Переломы бедра составляют 4% от об­щего числа переломов конечностей, наступают чаще при падении с высоты или вследствие прямой травмы. У ново>рожденных переломы бедра возникают вследствие родо­вой травмы. В зависимости от локализации различают переломы проксимального и дистального отделов бедра и диафиза.

Диагноз устанавливают на основании деформации, болезненности в области тазо-бедренного сустава, огра­ничения его подвижности с вынужденной щадящей уста­новкой в положении приведения и сгибания бедра. Уточ­няют диагноз с помощью рентгеновских снимков, выпол­ненными в двух классических проекциях.

Л е ч е н и е стационарное, экстренное. Оно заключает­ся в наложении скелетного вытяжения под местным обез­боливанием и укладкой конечности на шине Беллера в среднефизиологическом положении — отведение и сгиба­ние бедра.

В некоторых случаях отсутствие репозиции отломков при скелетном вытяжении является показанием к откры­той репозиции и металлоостеосинтезу с помощью спиц Киршнера.

Сроки лечения переломов шейки бедра и эпифизеолизов составляют 2—27г мес.

Переломы диафиза бедра встречаются примерно в 10% случаев всех переломов длинных трубчатых костей. Они, как правило, сопровождаются значительным смеще­нием отломков и шоком вследствие тяги и травмы боль­шого массива мышц бедра.

Диагноз ставят на основании выраженного болево­го синдрома, деформации, укорочения, нарушения функ­ции, патологической подвижности бедра и крепитации от­ломков. Характер смещения уточняют с помощью рентге­нограмм, выполненных в двух проекциях.

Лечение заключается в обезболивании путем введе­ния 20—30 мл 0,5% раствора новокаина к месту перело­ма и в наложении скелетного вытяжения с укладкой ко­нечности на шине Беллера в среднефизиологическом по­ложении. Сроки лечения до 1 1 /₂ мес.

Переломы костей голени

Переломы костей голени у детей находятся на одном из первых мест ко всем переломам (до 25%). Они наступают чаще при прыжке в длину, падении с вы­соты, а также при прямой травме, когда травмирующая’ сила направлена перпендикулярно к оси голени (происходит при ударе по голени движущимся транспортом). Ча­ще встречаются поперечные, косые и оскольчатые перело­мы и реже остеоэпифизеолиз проксимального или дис­тального эпифизов.

Диагноз легко устанавливают клинически по симп­томам болезненности. Для определения характера и вида перелома решающее значение имеет рентгеновский сни­мок в двух проекциях.

Лечение зависит от характера перелома и вида смещения. Поперечные переломы без смещения и трещи­ны большеберцовой кости лечат амбулаторно с обяза­тельным рентгеновским контролем на 5—6-й день после травмы. Иммобилизацию конечности производят задней глубокой гипсовой лонгетой от верхней трети бедра до пальцев стопы при слегка согнутой голени в коленном ■суставе. Переломы со смещением, требующие закрытой репозиции,лечат в стационаре.

Принцип репоз.иции заключается в устранении углового смещения и смещения по ширине тягой по оси голени за стопу при согнутой в коленном суставе свисающей со стола голени При неудаче прибегают к вправлению методом углового смещения отломков под общей ане­стезией.

Конечность после репозиции фиксируют задней глубокой гипсо- вой лонгетой в зависимости от возраста ребенка сроком от 4 до 7 не д.

При косых переломах с захождением отломков по длиннику кости под местной анестезией накладывают скелетное вытяжение за дистальный метафиз или за та­ранную кость с укладкой конечности на шине Беллера.

Остеоэпифизеолизы дистального и проксимального эпифизов, а также отрывы межмыщелкового возвышения требуют репозиции закрытым путем с последующей им­мобилизацией конечности сроком до 3 нед.