Перекрестный синдром и смешанное заболевание соединительной ткани

А. Клиническая картина. Для смешанного заболевания соединительной ткани характерно сочетание симптомов склеродермии, ревматоидного артрита, полимиозита и СКВ. Около 10% больных СКВ удовлетворяют критериям смешанного заболевания соединительной ткани, разработанным Американской ревматологической ассоциацией. Обычно смешанное заболевание соединительной ткани больше всего напоминает склеродермию. Артриты и артралгия отмечаются у 96% больных, отек кистей — у 88%, синдром Рейно — у 84%, нарушение моторики пищевода — у 77%, миозит — у 72%, увеличение лимфоузлов — у 68%, лихорадка, серозит, гепатоспленомегалия — у 20—33% больных. Поражение почек характерно для детей, у взрослых встречается редко.

Б. Лабораторные исследования. Характерен высокий титр антител к рибонуклеопротеиду (см. гл. 15, п. II.Д.2.а) и отсутствие или низкий титр антител к другим экстрагируемым ядерным антигенам и ДНК. При исследовании антинуклеарных антител методом иммунофлюоресценции наблюдается пятнистое окрашивание срезов тканей (см. гл. 15, п. II.Г.2.в). У некоторых больных имеются признаки нескольких аутоиммунных заболеваний, но, в отличие от больных смешанным заболеванием соединительной ткани, отсутствуют антитела к рибонуклеопротеиду. В этом случае, если имеющиеся признаки удовлетворяют критериям сразу нескольких аутоиммунных заболеваний, ставят диагноз перекрестного синдрома, а если нет — диагноз недифференцированного заболевания соединительной ткани. Впоследствии обычно появляются признаки, позволяющие поставить диагноз того или иного заболевания: ревматоидного артрита, СКВ, системной склеродермии и т. д.

В. Лечение зависит от клинической картины и направлено на преобладающие проявления заболевания.

VII. Полимиозит

А. Эпидемиология. Полимиозит — аутоиммунное заболевание, сопровождающееся поражением скелетных мышц. Заболевание может начаться в любом возрасте, однако чаще всего — в 50—70 лет (ревматоидный артрит и СКВ развиваются обычно в более молодом возрасте). Около 70% больных — женщины. Предполагается, что в патогенезе заболевания участвуют T-лимфоциты и антитела к тРНК-синтетазам (см. гл. 15, п. II.Д.5) — ферментам белкового синтеза, которые обеспечивают присоединение аминокислоты к тРНК.

Б. Клиническая картина. Существует несколько классификаций полимиозита. Согласно одной из них, выделяют 5 форм заболевания:

1. Первичный полимиозит. Заболевание начинается внезапно или постепенно. Характерны слабость проксимальных мышц, миалгия, атрофия мышц. У 15% больных наблюдается выраженная артралгия, у 7% заболевание начинается с лихорадки, озноба и синдрома Рейно. В последнем случае обычно ставится неверный диагноз. Первыми чаще всего поражаются мышцы голеней. Больные жалуются на то, что с трудом встают со стула. Затем присоединяется поражение мышц шеи, плеч и бедер и возникает дисфагия — больному трудно глотать жидкость, и она выливается через нос. Дисфагия часто приводит к аспирации пищи. У детей возможна дыхательная недостаточность. Кортикостероиды при этой форме полимиозита умеренно эффективны, в 25—50% случаев требуется назначение иммунодепрессантов (см. гл. 15, п. VII.Г.2).

2. Первичный дерматомиозит. Начало заболевания такое же, как при первичном полимиозите. Однако для дерматомиозита характерна сыпь красного или лилового цвета вокруг глаз, на скулах и над межфаланговыми суставами (папулы Готтрона). В более тяжелых случаях сыпь распространяется на область коленных, локтевых и голеностопных суставов, а также на шею и верхнюю часть спины в виде шали. На поздних стадиях заболевания возникают шелушение, атрофия кожи, возможен некроз. Поражение кожи может предшествовать или сопутствовать поражению мышц, но практически никогда не встречается без полимиозита.

3. Полимиозит при злокачественных новообразованиях. Злокачественные новообразования у мужчин старше 40 лет часто сопровождаются полимиозитом, поэтому при развитии заболевания в этом возрасте требуется тщательное обследование. Чаще всего полимиозит встречается при раке легкого, предстательной железы, желудка, толстой кишки, яичников и молочной железы. Иногда полимиозит возникает при лимфомах. Кортикостероиды неэффективны, улучшение наступает после излечения основного заболевания.

4. Детский полимиозит почти всегда сопровождается сыпью и миалгией (более выраженной, чем у взрослых). Заболевание обычно неуклонно прогрессирует. Прогноз менее благоприятный, чем при других формах полимиозита. Часто развиваются атрофия, обызвествление и оссификация мышц, контрактуры. Характерная особенность детского дерматомиозита — васкулиты и тромбозы с поражением ЖКТ, проявляющиеся болью в животе, изъязвлением слизистой, желудочно-кишечным кровотечением и даже перфорацией кишечника.

5. Полимиозит при других аутоиммунных заболеваниях: синдроме Шегрена, смешанном заболевании соединительной ткани, СКВ и ревматоидном артрите.

6. Миозит с включениями — редкая форма полимиозита — проявляется слабостью дистальных мышц. При биопсии пораженных мышц обнаруживаются включения в мышечных волокнах. Активность мышечных ферментов повышена незначительно. Кортикостероиды при этой форме полимиозита неэффективны.

В. Диагностика. Диагноз ставится на основании характерной клинической картины, повышения активности КФК и альдолазы в сыворотке, результатов ЭМГ и биопсии мышц. Однако полимиозит нельзя исключить даже в отсутствие характерных лабораторных признаков заболевания. Трудности диагностики полимиозита приводят к тому, что сразу поставить диагноз удается лишь у 20% больных.

1. ЭМГ выявляет изменения, характерные для поражения как нервов — спонтанные фибрилляции, повышенная возбудимость при введении электродов и положительные потенциалы, — так и мышц — низкоамплитудные полифазные потенциалы действия двигательных единиц

2. Гистологическое исследование. Выявляются дегенерация, вакуолизация и некроз мышечных волокон. Поражаются преимущественно волокна, расположенные по периферии мышечных пучков. Регенерирующие мышечные волокна имеют базофильную цитоплазму и центрально расположенные ядра. В мышечной ткани и стенках сосудов нередко обнаруживаются инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и нейтрофилов. Для дерматомиозита характерны более выраженные периваскулярные инфильтраты с большим количеством B-лимфоцитов. Иногда при дерматомиозите наблюдается картина, характерная для васкулитов.

3. Серологические исследования в диагностике полимиозита малоинформативны. У небольшой части больных выявляется ревматоидный фактор, у 20% — антинуклеарные антитела. Диагностическое значение имеют антитела к антигенам Pm-1, Scl-70 и Jo-1, однако их находят лишь у немногих больных (см. гл. 15, п. II.Д.5).

Г. Лечение

1.Назначают преднизон, 60 мг/сут внутрь, или другой кортикостероид в эквивалентной дозе. По мере улучшения состояния дозу постепенно снижают. За несколько недель до повышения мышечной силы снижаются активность КФК и альдолазы, а также СОЭ. Поддерживающие дозы преднизона в большинстве случаев составляют 10—20 мг/сут внутрь. Для уменьшения риска побочных действий кортикостероиды назначают через день.

2.Если после 6 нед лечения кортикостероидами состояние не улучшается или заболевание продолжает прогрессировать спустя 3 нед после начала лечения, назначают метотрексат, 15 мг/нед внутрь, постепенно увеличивая ее до 50 мг/нед. Метотрексат в дозе более 20 мг/нед обычно вводят парентерально. К препаратам второго ряда относится азатиоприн, 2—3 мг/кг/сут внутрь. При лечении азатиоприном ежемесячно проводят общий анализ крови и каждые 3 мес определяют биохимические показатели функции печени. При неэффективности лечения и после исключения злокачественных новообразований назначают циклофосфамид, циклоспорин, хлорамбуцил или комбинацию этих препаратов.

VIII. Склеродермия и склеродермические состояния — группа заболеваний, для которых характерно повышенное содержание коллагена в дерме и сужение просвета мелких сосудов. Развитию этих заболеваний способствуют наследственная предрасположенность, контакт с некоторыми химическими веществами и инфекции. Патогенез склеродермии окончательно не изучен, однако для его объяснения предложено несколько механизмов: 1) повторное повреждение эндотелия приводит к поражению мелких сосудов и развитию синдрома Рейно; 2) активная пролиферация фибробластов приводит к синтезу избыточных количеств коллагена и уплотнению кожи; 3) повышение активности T-хелперов и функциональная недостаточность T-супрессоров способствуют синтезу аутоантител.

А. Классификация. В настоящее время существует несколько классификаций склеродермии и склеродермических состояний. Согласно одной из них, выделяют следующие клинические формы заболевания.

Дата добавления: 2016-08-08 ; просмотров: 746 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шаяхметова Р.У., Ананьева Лидия Петровна

Смешанное заболевание соединительной ткани (СМЗСТ; синдром Шарпа) редкое системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся сочетанием отдельных признаков системной красной волчанки, системной склеродермии, ревматоидного артрита, полимиозита с наличием антител к растворимому ядерному рибонуклеопротеину (анти-и1-РНП) в высоких титрах. К наиболее частым клиническим проявлениям СМЗСТ относят феномен Рейно, отек кистей, мышечную слабость, артралгии/артриты, гипотонию пищевода. Течение заболевания преимущественно доброкачественное, однако имеются случаи тяжелого течения с поражением легких, почек, сердечно-сосудистой системы и ЦНС. Плохой прогноз и наибольшая смертность связаны с легочной артериальной гипертензией. Диагностика СМЗСТ затруднена в связи с отсутствием унифицированных диагностических критериев и специфических проявлений в дебюте заболевания. Кроме того, не существует общепринятых рекомендаций по лечению СМЗСТ. В статье рассмотрены современные представления о СМЗСТ: имеющиеся критерии диагностики, клинические и иммунологические особенности, лечение.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шаяхметова Р.У., Ананьева Лидия Петровна

Mixed connective tissue disease

Mixed connective tissue disease (MCTD), also known as Sharp 's syndrome, is a rare systemic connective tissue disorder that characterized by a combination of some features of systemic lupus erythematosus, systemic sclerosis, rheumatoid arthritis, polymyositis with the presence of antibodies to soluble nuclear ribonucleoprotein ( anti-U1-RNP ) in high titers. The most common clinical manifestations of MCTD include Raynaud's phenomenon, hand edema, muscle weakness, arthralgia/arthritis, and esophageal hypotonia. The course of the disease is mostly benign; however, there are severe cases with damage to the lung, kidneys, cardiovascular system and central nervous system. Poor prognosis and the highest mortality rate are associated with pulmonary hypertension. The diagnosis of MCTD is difficult due to the absence of unified diagnostic criteria and lack of specific manifestations at the onset of the disease. Furthermore, there are no generally accepted guidelines for MCTD treatment. The paper considers the modern concepts of MCTD, its current diagnostic criteria, clinical and immunological features, and treatment.

Смешанное заболевание соединительной ткани

Шаяхметова Р.У., Ананьева Л.П.

115522, Москва, Каширское шоссе, 34А

Смешанное заболевание соединительной ткани (СМЗСТ; синдром Шарпа) — редкое системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся сочетанием отдельных признаков системной красной волчанки, системной склеродермии, ревматоидного артрита, полимиозита с наличием антител к растворимому ядерному рибонуклеопротеину (анти-и1-РНП) в высоких титрах. К наиболее частым клиническим проявлениям СМЗСТ относят феномен Рейно, отек кистей, мышечную слабость, артралгии/артриты, гипотонию пищевода. Течение заболевания преимущественно доброкачественное, однако имеются случаи тяжелого течения с поражением легких, почек, сердечно-сосудистой системы и ЦНС. Плохой прогноз и наибольшая смертность связаны с легочной артериальной гипертензией. Диагностика СМЗСТ затруднена в связи с отсутствием унифицированных диагностических критериев и специфических проявлений в дебюте заболевания. Кроме того, не существует общепринятых рекомендаций по лечению СМЗСТ. В статье рассмотрены современные представления о СМЗСТ: имеющиеся критерии диагностики, клинические и иммунологические особенности, лечение.

Ключевые слова: смешанное заболевание соединительной ткани; анти-и1-РНП; перекрестный синдром. Контакты: Лидия Петровна Ананьева; lpana@yandex.ru

Для ссылки: Шаяхметова РУ, Ананьева ЛП. Смешанное заболевание соединительной ткани. Современная ревматология. 2019;13(1):11—18.

Mixed connective tissue disease Shayakhmetova R.U., Ananyeva L.P.

V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow, Russia 34A, Kashirskoe Shosse, Moscow 115522

Mixed connective tissue disease (MCTD), also known as Sharp's syndrome, is a rare systemic connective tissue disorder that characterized by a combination of some features of systemic lupus erythematosus, systemic sclerosis, rheumatoid arthritis, polymyositis with the presence of antibodies to soluble nuclear ribonucleoprotein (anti-Ul-RNP) in high titers. The most common clinical manifestations of MCTD include Raynaud's phenomenon, hand edema, muscle weakness, arthralgia/arthritis, and esophageal hypotonia. The course of the disease is mostly benign; however, there are severe cases with damage to the lung, kidneys, cardiovascular system and central nervous system. Poor prognosis and the highest mortality rate are associated with pulmonary hypertension. The diagnosis of MCTD is difficult due to the absence of unified diagnostic criteria and lack of specific manifestations at the onset of the disease. Furthermore, there are no generally accepted guidelines for MCTD treatment.

The paper considers the modern concepts of MCTD, its current diagnostic criteria, clinical and immunological features, and treatment.

Keywords: mixed connective tissue disease; anti-Ul-RNP; overlap syndrome. Contact: Lidia Petrovna Ananyeva; lpana@yandex.ru

For reference: Shayakhmetova RU, Ananyeva LP. Mixed connective tissue disease. Sovremennaya Revmatologiya=Modern Rheumatology

• Системные аутоиммунные ревматические заболевания (САРЗ) — гетерогенная группа иммуновоспалительных болезней человека, включающая ревматоидный артрит (РА), системную красную волчанку (СКВ), системную склеродермию (ССД), синдром Шёгрена (СШ), идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ; полимиозит — ПМ/дерматомиозит — ДМ), антифосфолипидный синдром (АФС) и системные васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АЦЦП) [1].

• Перекрестный синдром (оуег1ар-синдром) — сочетание у больного двух и более САРЗ, каждое из которых соответствует своим критериям (ССД/РА, ССД/ПМ, СКВ/ССД, СКВ/РА и др.). При этом проявления САРЗ могут развиваться как одновременно, так и последовательно. Могут обнаруживаться характерные иммунологические изменения: анти-РМ-8е1 — миозит + феномен Рейно + артриты; антитела к Jo-1 — миозит + артрит + поражение легких; сочетание анти^о/88-А (аRо), анти-Ьа/88-В (аЬа), ревматоидный фактор (РФ) и АЦЦП - РА + СШ [2].

• Смешанное заболевание соединительной ткани (СМЗСТ) — хроническое аутоиммунное заболевание, при котором наблюдаются наличие высокого титра антител к растворимому ядерному рибонуклеопротеину (анти-Ш-РНП) и сочетание проявлений двух и более САРЗ (СКВ, ССД, РА, ПМ) [3—5].

• Недифференцированное заболевание соединительной ткани (НЗСТ) — характеризуется наличием признаков аутоимунного заболевания соединительной ткани (феномен Рейно, артралгии, миалгии), но при этом клиническая картина не соответствует ни одним диагностическим или классификационным критериям определенной нозологической единицы. Часто выявляется антинуклеарный фактор (АНФ) и в то же время отсутствуют специфические антиядерные антитела. По мнению большинства исследователей, НЗСТ представляет собой раннюю стадию САРЗ [2].

Многие клинические признаки и симптомы, как и лабораторные показатели, неспецифичны для конкретного ревматического заболевания и могут встречаться при различных нозологических единицах. Они включают феномен Рейно, артрит, интерстициальное поражение легких (ИПЛ) и васкулит мелких сосудов, а также наличие АНФ, РФ, aRo и aLa. Только некоторые клинические проявления, такие как склеродактилия, ревматоидные узелки, гелиотропная сыпь, и некоторые биомаркеры, включающие АЦЦП при РА, анти-Sm и анти-dsDNA при СКВ, антитела к топоизо-меразе 1 (Scl-70) и антицентромерные антитела (АЦА) при диффузной и лимитированной ССД, имеют высокую специфичность для представленных заболеваний [6—8]. Известно, что около 20% пациентов ревматологических центров не имеют конкретного ревматологического диагноза или у них наблюдаются черты двух и более ревматических заболеваний и они курируются с диагнозами НЗСТ, перекрестный синдром или СМЗСТ [9]. Все три патологии: СМЗСТ, перекрестный синдром и НЗСТ трудны для диагностики и лечения, что обусловлено неспецифичностью клинической картины в дебюте заболевания, отсутствием его общепринятых критериев и рекомендаций по терапии. В настоящей статье рассмотрены современные представления о СМЗСТ

СМЗСТ (синдром Шарпа) — своеобразный клинико-имму-нологический синдром системного поражения соединительной ткани воспалительного характера, проявляющийся сочетанием отдельных признаков СКВ, ССД, РА, ПМ с наличием антител к анти-Ш-РНП в высоких титрах, с доброкачественным течением [3]. В более поздних работах было показано вовлечение внутренних органов [4]. СМЗСТ — редкое заболевание, его частота составляет 1,9—3,8 на 100 тыс. населения [5, 10]. Чаще болеют женщины, по данным разных авторов, соотношение женщин и мужчин колеблется от 3:1 до 16:1. Заболевание развивается преимущественно в 28—48 лет (пик заболеваемости приходится на 40 лет), но может манифестировать в любом возрасте, в том числе в детском и юношеском [11].

В 1972 г. G.C. Sharp и соавт. [3] впервые описали и выделили как самостоятельное заболевание соединительной ткани симптомокомплекс, имеющий черты СКВ, ССД и ПМ в сочетании с высоким титром антител к белковым компонентам анти-Ш-РНП. Авторы расценивали СМЗСТ как самостоятельное заболевание на основании не только своеобразия клинических проявлений, но и высокого титра анти-Ш-РНП, считая этот признак специфическим серологическим проявлением, по сути — иммунологическим маркером. Особенностями СМЗСТ были отсутствие васку-лита и поражений ЦНС, легких, почек, а также доброкачественное течение и высокая эффективность малых доз глю-кокортикоидов (ГК) [3]. Однако в дальнейшем было описано более тяжелое течение с вовлечением внутренних органов — легких, сердца, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в меньшей степени ЦНС и почек [12—18]. Неблагоприятный прогноз и высокая смертность при СМЗСТ связаны с поражением легких, в первую очередь с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ) [13, 19, 20].

В отечественной литературе проблема СМЗСТ освещена мало. В 1984 г. С.М. Ивановой под руководством проф. А.И. Сперанского была выполнена диссертация «Клинико-иммунологические особенности диффузных болезней соединительной ткани с антителами к экстрагируемым ядерным

До настоящего времени нет единого мнения о существовании СМЗСТ как самостоятельной нозологической единицы. Некоторые специалисты сомневаются в реальности такого заболевания [22, 23], другие утверждают, что СМЗСТ — это один из вариантов перекрестного синдрома либо ранняя (транзиторная) стадия одного из САРЗ. В любом случае, четкая дефиниция заболевания отсутствует. В пользу выделения данной патологии как самостоятельной нозологической единицы свидетельствуют ассоциация СМЗСТ с НЬА-DR1, HLA-DR4 и в меньшей степени с НЬА^Я2 [5, 24], наличие высоких титров Ш-РНП IgG-антител, своеобразная клиническая картина с доброкачественным течением, высокая смертность от ЛАГ (по сравнению с другими заболеваниями соединительной ткани) [25], хороший ответ на терапию ГК, относительно благоприятный прогноз.

В то же время можно привести ряд аргументов против этой концепции. Большинство пациентов с диагнозом СМЗСТ удовлетворяют критериям другого заболевания соединительной ткани (СКВ, ССД, ПМ/ДМ, РА, СШ) [26]. До сих пор не удалось создать общепринятых критериев СМЗСТ, хотя некоторые из имеющихся критериев обладают высокой специфичностью [27]. Начальные представления о СМЗСТ как об относительно доброкачественном заболевании без серьезного вовлечения жизненно важных органов, хорошо поддающемся терапии низкими дозами ГК, не нашли подтверждения в более поздних исследованиях [4].

Как показывают данные литературы, в настоящее время отсутствуют четкие рекомендации по диагностике и лечению данной группы пациентов [27]. Европейская группа ERN-ReCONNET по СМЗСТ считает необходимым создание конкретных рекомендаций для этого заболевания. Были предложены три основные цели для подготовки клинических рекомендаций по ведению больных СМЗСТ

1. Разработка единых критериев заболевания. Сегодня известно четыре варианта критериев, однако нет единого мнения об их преимуществах. Без стандартизации и утверждения единых критериев заболевания соглашение о наличии СМЗСТ как самостоятельной нозологии невозможно. Классификационные критерии будут способствовать формированию реестров пациентов со СМЗСТ, что позволит оценить течение и прогноз заболевания. Создание общепринятых критериев также позволит оценить роль биомар-

Таблица 1. Критерии СМЗСТ G.C. Sharp (1987)

1. Миозит (тяжелый)

2. Поражение легких (ДСЛ Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Анги-Ш-РНП-ангигела >1:1600, крапчатое свечение (реакция гемагглю-тинации)

Таблица 3. Критерии СМЗСТ R. Kasukawa (1987)

1. Каковы различия между смешанным заболеванием соединительной ткани (СЗСТ), недифференцированным заболеванием соединительной ткани (НЗСТ) и перекрестным синдромом?

Смешанное заболевание соединительной ткани, впервые описанное Шарпом (Sharp и соавт.) в 1972 г., характеризуется комбинацией клинических проявлений, свойственных системной красной волчанке, системной склеродермии и полимиозиту в сочетании с высоким титром антител к ядерному рибонуклеопротеиду в сыворотке крови. У таких пациентов отсутствуют другие аутоантитела, например анти-Sm-, анти-SS-А-, анти-85-В-антитела и антитела к двуспиральной ДНК. К термину "недифференцированное заболевание соединительной ткани" прибегают в том случае, когда у больного наблюдаются клинические проявления аутоиммунного заболевания и обнаруживаются неспецифические аутоантитела, но нет достаточной совокупности симптомов, позволяющих достоверно диагностировать конкретное заболевание соединительной ткани (например, у пациента имеются артрит воспалительной этиологии и выявлены антинуклеарные антитела). Диагноз перекрестного синдрома ставится в том случае, если у больного достаточно клинических и серологических признаков, чтобы диагностировать конкретное заболевание соединительной ткани, но вдобавок к этому еще присутствуют симптомы другого заболевания (например, у пациента с СКВ определяются ревматоидный фактор в сыворотке крови и эрозивный артрит, сходный с таковым при ревматоидном артрите; перекрестный синдром с сочетанием признаков СКВ и РА известен как rhupus). Сообщается, что более чем у 25 % больных, страдающих одним заболеванием соединительной ткани, развивается перекрестный синдром. Несмотря на то что проявления обеих болезней могут наблюдаться одновременно, обычно симптомы одного заболевания превалируют над симптомами другого.

2. Какое заболевание чаще всего входит в перекрестный синдром? С какими заболеваниями соединительной ткани оно сочетается?

В большинстве случаев перекрестный синдром включает синдром Шегрена в сочетании с РА, СКВ, ССД, ПМ, СЗСТ, первичным билиарным циррозом (ПБЦ), некроти-зирующим васкулитом, аутоиммунным тиреоидитом, хроническим активным гепатитом, смешанной криоглобулинемией и гипергаммаглобулинемической пурпурой.

3. Каковы ранние клинические признаки СЗСТ? Как они меняются со временем?

Начало СЗСТ характеризуется клиническими признаками склеродермии, СКВ и миозита, появляющимися одновременно или последовательно (см. таблицу). К основным проявлениям, свойственным волчанке, в начале заболевания относятся арт-ралгии и недеформирующий артрит. Изменения кожи, имеющие место на ранних стадиях склеродермии, обычно ограничиваются отечностью кистей рук. Только у весьма незначительного числа пациентов наблюдаются более обширные поражения. Феномен Рейно диагностируют у 90 % больных. Часто встречается нарушение мото-рики пищевода. Миозит обнаруживают уже на ранних стадиях заболевания более чем у 75 % пациентов. Почки страдают редко. Таких больных успешно лечат корти-

костероидами. Со временем уменьшается степень тяжести проявлений СЗСТ, реже возникают обострения, исчезают симптомы воспаления. Остаются признаки, связанные со склеродермией, такие как склеродактилия, феномен Рейно, нарушение мото-рики пищевода. У пациентов с СЗСТ меньше выражены артралгии, артрит, серозит, лихорадка, гепатомегалия и спленомегалия. Со временем понижается частота развития лимфаденопатий и симптомов поражения мышц. Вовлечение в патологический процесс почек на поздних стадиях также нехарактерно.

Частота встречаемости клинических признаков у пациентов с СЗСТ в начале и в конце периода наблюдения (средняя длительность периода — 12 лет)

4. Какие еще аутоиммунные синдромы обычно сочетаются с первичным билиар-ным циррозом?

Около 4 % больных, страдающих ПБЦ, имеют перекрестный синдром с CREST- вариантом склеродермии (кальциноз, феномен Рейно, нарушение моторики пищевода, склеродактилия, телеангиэктазии). CREST-синдром, как правило, развивается раньше ПБЦ в среднем на 14 лет, хотя иногда сначала появляется ПБЦ. Антитела к центромерам, обычно выявляемые при CREST-синдроме, определяются у 10-29 % пациентов с ПБЦ. Аналогично, антимитохондриальные антитела, обнаруживаемые главным образом при ПБЦ, находят у 18-27 % пациентов с CREST-синдромом.

5. Кто чаще болеет СЗСТ?

У женщин показатель встречаемости смешанного заболевания соединительной ткани более чем в 15 раз выше, чем таковой у мужчин. Средний возраст пациентов — 37 лет, болеют люди от 5 до 80 лет. Расовой или этнической предрасположенности к заболеванию не выявлено. Хотя точных данных по распространенности СЗСТ нет, все же оно диагностируется чаще, чем ССД и ПМ, но реже, чем СКВ.

6. Назовите основные частые клинические проявления со стороны желудочно-кишечного тракта при СЗСТ.

Симптомы поражения ЖКТ и их частота, проанализированные в группе из 61 пациента с СЗСТ, представлены в таблице. Самые распространенные проявления те

же, что и при склеродермии: снижение тонуса верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, ухудшение перистальтики пищевода, рефлюкс-эзофагит с его осложнениями и аспирация желудочного содержимого. Нарушение функции пищевода обнаруживается при обследовании более чем у 85 % больных, хотя подчас оно протекает бессимптомно. У некоторых пациентов тонус пищевода повышается после назначения кортикостероидной терапии. Поражения кишечника при СЗСТ развиваются реже, чем при склеродермии. Из других редких осложнений со стороны ЖКТ наблюдаются васкулит брыжеечных сосудов, острый панкреатит, хронический активный гепатит.

Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта при СЗСТ

7. Какие клинические проявления со стороны легких наблюдаются у пациентов с СЗСТ? Как вести таких больных?

Легочная патология у пациентов с СЗСТ наблюдается часто — в 2 /₃- 3 /4 общего числа случаев.

Клинические признаки поражения легких при СЗСТ (%)

Тактика ведения таких больных включает выявление специфических нарушений и назначение адекватной терапии. Пневмонит или плеврит, развивающиеся вследствие активно текущего воспаления, чувствительны к нестероидным противовоспалительным средствам или кортикостероидам. Для лечения интерстициального поражения легких также могут быть использованы другие препараты (азатиоприн или циклофосфамид), хотя на сегодняшний день недостаточно данных для того, чтобы оценить их эффективность. Пролиферация интимы сосудов приводит к легочной ги-пертензии; свой вклад в ее развитие вносит к тому же спазм сосудов легких, который купируется вазодилататорами (например, блокаторами кальциевых каналов). Повреждению ткани легких способствует и аспирация вследствие поражения пищевода, в связи с чем рекомендуется включать в схему лечения антациды, даже при отсутствии симптомов рефлюкса.

8. Какие клинические проявления со стороны нервной системы наблюдаются при СЗСТ?

Тяжелые поражения центральной нервной системы нехарактерны для СЗСТ. Чаще всего диагностируется невралгия тройничного нерва, как и при ССД. Нередко пациенты предъявляют жалобы на головные боли, однако судороги и психозы встречаются у весьма незначительной части больных.

9. Перечислите типичные лабораторные признаки СЗСТ.

Лабораторные признаки СЗСТ

Анемия обычно развивается как проявление хронического заболевания. Положительная реакция Кумбса определяется у 60 % больных, хотя клиническая картина гемолитической анемии нетипична. Тромбоцитопения для пациентов с СЗСТ нехарактерна. Скорость оседания эритроцитов, как правило, увеличена и соответствует степени активности заболевания. Гипокомплементемия клинически не проявляется.

10. Что такое РНП?

РНП — это экстрактивный ядерный антиген, который в основном содержит белки и рибонуклеиновую кислоту. Он принадлежит к группе малых ядерных рибонуклео-протеинов (snRNP) — важных медиаторов экспрессии генов. РНП выявляется при СЗСТ в высоком титре (более 1 : 600 в реакции гемагглютинации). Титр антител к РНП может изменяться со временем, но он не соответствует степени активности или тяжести заболевания. Наличие высокого титра антител к РНП проявляется крапчатым свечением ядер при флюоресцирующей окраске на антинуклеарные антитела. При СЗСТ антитела к РНП являются единственными специфичными антинуклеар-ными антителами. Эти антитела также обнаруживаются и при других ревматических заболеваниях, например СКВ, но в меньшем титре и в сочетании с иными антителами, например к ДНК и/или Sm-антигену.

11. Каковы течение и прогноз СЗСТ?

При СЗСТ редко развиваются угрожающее жизни поражение почек и неврологические расстройства. Главная причина летальности у данных больных — прогрессирующая легочная гипертензия и ее осложнения со стороны сердца. Сложилось общее мнение, что больные с СЗСТ имеют лучший прогноз, чем больные СКВ, однако из-за большой вариабельности клинических проявлений и степени тяжести заболевания было бы неправильным утверждать, что при СЗСТ имеет место благоприятный прогноз. Тяжесть состояния и летальность определяются поражением жизненно важных органов.

Как правило, при волчаночноподобных проявлениях артрита и плеврита показаны нестероидные противовоспалительные средства, антималярийные препараты, преднизолон в низких дозах (