Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы история болезни

Проведение пальпации грудной клетки и топографической перкуссии. Осмотр области сердца и сосудов пациента. Обследование полости рта и живота. Суть биохимического анализа крови и рентгенологического исследования при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	20.06.2016
Размер файла	20,3 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Кафедра Общей хирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. ГЭРБ: Дистальный хронический рефлюкс-эзофагит.

Преподаватель:

Барнаул 2015 г

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Пол: Ж Возраст: 54 года

Семейное положение: замужем; 2 детей

Место работы: продавец в магазине.

Дата поступления в больницу:24.02.15. г.

Дата курации: с 27.02.15 по 13.03.2015

Место жительства: п. Малиновое-Озеро.

Кем направлен: Диагностический центр, Алтайского края

Диагноз направившего учреждения: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

При поступлении

При поступлении: На боли за грудинной, иррадиирующие в межлопаточную область; давящие боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи, тяжесть в животе, ощущение переполнения после приема пищи, тошноту, отрыжку воздухом, привкус кислого во рту, срыгивание при наклонах, повышенная потливость в ночное время суток.

На день курации

ANAЕMNESIS MORBI

Считает себя больной с октября месяца 2014года. Сначала появилась боль за грудиной давящего характера с иррадиацией в межлопаточное пространство, боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи,. По поводу данных жалоб обратилась в поликлинику по месту жительства, где было назначено ренгенологическое исследование, которое показало затемнение в легочной тканина на основание чего был выставлен диагноз пневмония, назначено лечение. Улучшений на фоне лечения не наблюдалось. Больная была направлена в Диагностический центр г. Барнаул на диагностику, где и был поставлен данный диагноз.

Социальный анамнез: материальная обеспеченность удовлетворительная.

Детство: развивалась нормально, от сверстников в развитии не отставала.

Профессиональный анамнез: Работает продавцом в магазине, иногда поднимает тяжести при разгрузке товара.

Бытовой анамнез: живет в благоустроенной квартире. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание регулярное, разнообразное.

Акушерско-гинекологический анамнез: начало менструации в 15 лет, регулярные, безболезненные. Три беременности: двое родов, один микроаборт. Климакс с 45 лет.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: трансфузии отрицает.

Привычные интоксикации: курение, алкоголь, наркотики не употребляет.

Аллергологический анамнез: не отягощен, непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ, пищевых продуктов отрицает.

Перенесенные заболевания: не имеет, венерические и психические заболевания, туберкулез и болезнь Боткина - отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Status praesens communis

Общее состояние: удовлетворительное

Положение больного: активное

Рост: 159 Вес: 70 ИМТ:22.7

Исследование отдельных частей тела

Кожные покровы

Эластичность кожи: сохранена

Истончение или уплотнение кожи не обнаружено.

Влажность кожных покровов: умеренная

Сыпи, расчесов, кровоподтеков не обнаружено.

Ломкость, поперечная исчерченность не обнаружено

Подкожная клетчатка

Развитие подкожно-жирового слоя:умеренное (2см под лопаткой)

Лимфатические узлы: пальпируемые лимфатические узлы не увеличенны

Подкожные вены: малозаметны

Положение головы: прямое

Дрожание и качание (симптом Мюссе): отрицательный

Искривление: не выявлено

Пальпация щитовидной железы: безболезнная

Выражение лица: живое

Глазная щель: не изменена

Веки: телесной окраски

Глазное яблоко: нормальное

Зрачки: форма-круглая, реакция зрачков на свет прямая и содружественная

Нос: форма нормальная, изъязвление кончика носа отсутствует, крылья носа в акте дыхания не участвуют

Губы: симметричны, цвет розовый, высыпания отсутствуют, трещины отсутствуют. сердце рентгенологический грыжа пищеводный

Опорно-двигательный аппарат

Конфигурация суставов: нормальная, припухлостей, деформаций не выявлено.

Окраска кожи над суставами: не изменена

Степень развития мышечной системы: умеренная

Поверхностная пальпация

Температура над поверхностью сустава не изменена.

Суставные шумы: отсутствуют.

Безболезненная перкуссия костей.

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки: нормостеническая

Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная

Тип дыхания: смешанный

Частота дыхательных движений в одну минуту, ритм дыхания: 18 в минуту, правильный, умеренной

Пальпация грудной клетки.

Голосовое дрожание: не изменено

Сравнительная перкуссия легких: перкуторный звук ясный

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек легких: справа - 3 см, слева - 4 см.

Ширина полей Кренига: справа - 6 см, слева - 6 см.

Нижние границы легких по всем вертикальным линиям с обеих сторон:

Аускультация легких: дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы отсутствуют, бронхофония не изменена

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов

Сердечный горб не обнаружен, верхушечный толчок не виден, систолическое втяжение, эпигастральная пульсация отсутствуют.

Пальпация области сердца

Верхушечный толчок слева на 2 см латеральнее грудины в V межреберье

Пульс: на обеих руках одинаковый, ритмичный, напряженный, полный, большой.

Границы относительной тупости сердца:

Правая граница: в IV межреберье, на 1,5 см латеральнее правого края грудины

Левая граница: в V межреберье на расстоянии 1,5 см медиальнее от левой срединно-ключичной линии

Верхняя граница: на III ребре по левой парастернальной линии

Тоны и их характеристика:

Сила: соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено,

Тембр: не изменен,

Количество тонов: не изменено.

Органы мочевыделения

В поясничной области покраснение, припухлость, отек кожи не наблюдается.

Пальпация безболезненна, почки не пальпируются.

Пальпация мочевого пузыря в надлобковой области: безболезненна, не пальпируется.

Симптом Пастернацкого: отрицательный.

Status localis:

Система органов пищеварения.

Осмотр полости рта: слизистые бледно-розовые, чистые.

Язык влажный без трещин, с небольшим белым налетом, сосочковый слой не изменён.

Осмотр живота: плоский, без грыжевых выпячиваний и рубцов.

Пальпация живота

Безболезненная, грыжевые выпячивания, расхождение мышц передней брюшной стенки не обнаружено. Брюшная стенка не напряжена.

Глубокая пальпация

При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, безболезненна, цилиндрической формы, плотной консистенции, поверхность гладкая диаметром около 2 см, перистальтика умерена. Нисходящая ободочная кишка - гладкая, плотная, безболезненная, эластичный тяж диаметром около 2 см, подвижная. Слепая кишка безболезненна, расположена в правой подвздошной области в виде упругого, умеренно плотного цилиндра диаметром около 4 см, смещается в пределах 2-3 см. Восходящая ободочная кишка пальпируется в виде плотного, гладкого, эластичного, безболезненного тяжа диаметром около 2 см, подвижная. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром около 3,5 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. Желудок пальпируется в эпигастральной и средней мезогастральной области.

При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Симптом качелей отрицательный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортера отрицательный. Симптом Мюсси отрицательный.

Перкуторно размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии: 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.

Селезенка - в положении на спине (по Образцовы-Стражеско) и на правом боку (по Сали) не пальпируется.

Дополнительных патологических образований в брюшной полости не обнаружено.

Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Аускультация живота: шум трения брюшины отсутствует.

Диагноз при поступлении: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Часто пациенты приходят к доктору с жалобой на тяжесть в грудной клетке. Такой симптом может говорить о развитии серьезного заболевания, поэтому игнорировать его не стоит. Давайте подробнее рассмотрим, почему возникают неприятные симптомы в области грудной клетки, а также как нужно действовать, чтобы облегчить состояние.

Тяжесть в средней части груди может возникать из-за повышенной кислотности желудочного сока. Также она сопровождается изжогой. Содержимое желудка забрасывается в пищевод, раздражает его, и возникают неприятные ощущения.

Тяжесть в грудной клетке может быть из-за колита, желчнокаменной болезни, увеличенной печени, которая сдавливает диафрагму.

Неприятные симптомы возникают при таких заболеваниях органов дыхания: пневмония; астма; опухоли средостении; плеврит.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Если давление приходится на желудок и печень, возникает тяжесть в центральной области груди.

Посредине грудина может болеть из-за стенокардии, инфаркта миокарда, миокардита, пороков и аномалий сердца. При сердечных заболеваниях нарушается работа сердца, возникают изменения, связанные с застоями, сжимается диафрагма, возникает тяжесть за грудиной. При таком состоянии запрещено вести активный образ жизни, заниматься спортом.

Нервные стрессы и расстройства приводят к спазму сосудов. Из-за этого нарушается сердечная деятельность, развиваются психические заболевания. Они также вызывают тяжесть и другие симптомы в груди.

Тяжесть и боль посредине грудной клетки возникают при спазмах в мышцах, деформации позвоночника (сколиозе), остеохондрозе, болезни Бехтерева.

Причины болезненности и тяжести слева в груди:

Развитие аневризмы аорты, при которой расслаиваются оболочки сосуда, скапливаются в них кровь, сдавливаются ткани.
Развитие стенокардии или инфаркта миокарда.
Развитие язвы желудка, панкреатита.
Появление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Тяжесть и затрудненное дыхание наблюдается после еды.
Развитие заболеваний позвоночника.

Перечисленные недуги нуждаются в лечении, чтобы можно было избавиться от тяжести и болезненности в грудине.

В правой или левой стороне груди тяжесть у детей может наблюдаться из-за развития синдрома Титце. Заболевание возникает при опухлости реберно-хрящевых соединений. Чтобы снять боль, назначаются обезболивающие препараты, которые могут также вызвать тяжесть посредине грудной клетки.

Слева тяжесть в грудине у детей может возникнуть из-за таких сердечных заболеваний, как:

пролапс митрального клапана;
заболевание Кавасаки;
дислипопротеидемия.

Если дети часто страдают простудными заболеваниями, нарушается работа легких, вследствие чего тяжесть и боль в грудине может быть вызвана некоторыми препаратами, применяемыми для лечения патологии.

Чтобы предупредить появление ОРВИ, важно укрепить иммунитет ребенка. Гуляйте с ним много на свежем воздухе, составьте сбалансированное меню, давайте витаминизированные комплексы. Кормите ребенка сезонными овощами и фруктами.

Чтобы определить истинную причину тяжести в грудине с левой или правой стороны у ребенка, покажите его врачу и пройдите обследование. Терапия в каждом случае назначается индивидуально, с учетом выявленной причины патологии.

Чтобы проверить кислотность желудочного сока, пациент проходит ФГДС или рентгеноскопическое исследование ЖКТ с контрастным веществом. Исследования позволяют увидеть патологию слизистой оболочки и язвы в желудочно-кишечном тракте.

Если не лечить заболевания, тяжесть в груди будет с каждым днем увеличиваться. Чтобы нейтрализовать неприятный симптом, принимаются препараты, снижающие кислотность желудка. Доктор может назначить лечение Ранитидином, Омепразолом. Кроме медикаментозного лечения, важно бросить курить, не носить тугие ремни и пояса, исключить из рациона жирные, жареные и соленые блюда.

Для предупреждения тяжести в грудине важно вовремя лечить заболевания легких. При повышенной температуре, отделении мокроты, кашле, болях в воспалившемся участке груди посетите доктора, сдайте анализы и пройдите все обследования. Только специалист поставит диагноз, назначит лечение основного заболевания, вылечив которое, можно убрать тяжесть и все неприятные симптомы в груди.

Чтобы пройти лечение при психических заболеваниях, провоцирующих тяжесть в груди, посетите психотерапевта. Специалист назначит терапию и даст рекомендации.

Временное появление тахикардии или болезненности в груди не несет опасности для здоровья человека. Но, если симптомы в грудине возникают часто, обязательно сходите к доктору.

Срочно необходимо получить медицинскую помощь при таких симптомах, как:

Приехавшие медики проведут диагностику, заберут в больницу, где будет назначено правильное лечение причины появления тяжести в груди. Терапия проводится либо в стационаре, либо только медикаментозно в домашних условиях.

Для предупреждения развития заболеваний сердца важно вести здоровый образ жизни. Рекомендуется умеренно выполнять физические нагрузки, соблюдать диету, поддерживать психологический комфорт.

Так как тяжесть и боль в грудине может быть спровоцирована заболеваниями позвоночника, важно также следить и за его состоянием. Катайтесь на велосипеде, много времени проводите на свежем воздухе, ходите в тренажерный зал и бассейн. Такие профилактические меры предупредят заболевания сердечно-сосудистой системы, а также опорно-двигательного аппарата.

В качестве профилактики любого заболевания необходимо каждый год проходить медицинский осмотр, чтобы вовремя выявить проблемы в организме и предупредить появление тяжести в грудной клетке.

Теперь вы знаете, почему и каким образом проявляется тяжесть и болезненность в грудной клетке у взрослых и детей. Лечение можно начинать только после прохождения полного обследования организма и выяснения причины появления неприятных симптомов в области грудной клетки. Терапия назначается доктором с учетом возраста пациента, а также протекания заболевания, вызвавшего проблему.

Паспортная часть
ФИО: Андрющенко Валентина Алексеевна
Возраст: 5.03. 1950г
Пол: женский
Место работы: пенсионерка
Диагноз направившего учреждения: Гастрит с повышенной кислотообразующей функцией. ГЭРБ.
Дата поступления в больницу:17.04.13
Диагноз при поступлении: Гастрит с повышенной кислотообразующей функцией. ГЭРБ.
Клинический диагноз: Фиксированная параэзофагеальная грыжа пищеводногоотверстия диафрагмы 2 ст. Рефлюкс-эзофагит.
Дата операции:18.04.13
Название операции: Крурорафия, фундопликация по Ниссену.
Исход заболевания:

Жалобы
При поступлении больная предъявляет жалобы на постоянную отрыжку воздухом, чаще в покое, изжогу возникающая как после еды, так и натощак, особенно при наклоне туловища и в положении лежа, дискомфорт в области эпигастрии, чувство голода.История заболевания
Считает себя больной около года когда появились частая отрыжка воздухом и изжога после еды, к врачу не обращалась. Спустя некоторое время отрыжка воздухом беспокоила постоянно, изжога возникала как после еды, так и натощак, присоединились чувство дискомфорта в эпигастрии, спазмы в области желудка, больная обратилась в больницу. После проведенного обследования (ФЭГДС ) былпоставлен диагноз Гастрит с повышенной кислотообразующей функцией. ГЭРБ. Лечилась у гастроэнтеролога больницы Радиоприбор без эффекта.
Больная была направлена в больницу № 7 г. Запорожья с целью обследования, уточнения диагноза и лечения.

История жизни
Родилась 5.03.1950г. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Жилищно-бытовые условия хорошие.
В школу пошла в 7 лет, получила среднее испециальное образование. Трудовую деятельность начала с 22 лет. Рабочий день был нормирован, работа не была связана с какими-либо профессиональными вредностями.
В настоящий момент у больной менопауза . Menses с 14 лет , цикл регулярный. Беременности две , двое родов . Роды в срок, без особенностей .
Вредных привычек не имеет .
Из детских инфекций перенесла ветряную оспу , не часто болела ОРЗ . Травм и операцийне было . Гемотрансфузии отрицает . Туберкулёз , ЗППП , вирусный гепатит , опухоли отрицает . В контакте с инфекционными больными не была .
Наследственный анамнез не отягощён .
Аллергические реакции не отмечает .

Настоящее состояние больного (Status praesens objectivus).
Состояние больной удовлетворительное.
Температура тела 36,7oС.
Сознание ясное.
Положение активное.
Выражение лица невыражает каких-либо болезненных процессов.
Рост 156 см , вес 56 кг. Телосложение правильное. Конституциональный тип нормостенический.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, влажные. Эластичность и тургор тканей сохранены. Кровоизлияния, сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют.
Подкожная жировая клетчатка умеренно развита, толщина кожной складки в областиугла лопатки около двух сантиметров. Отеков нет.
Лимфатические узлы - затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.
Мышцы развиты умеренно, тонус их сохранен. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.
Кости без патологическихизменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.
Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.

Система дыхания
Состояние верхних дыхательных путей
Дыхание свободное, осуществляетсячерез нос, выделений из носа нет. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки нормостеническая, эпигастральный угол близок к прямому. Западаний и выпячиваний в над- и подключичных пространствах нет. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое. Обе половины грудной.

Чтобы читать весь документ, зарегистрируйся.

Обзор

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, когда верхняя часть желудка выходит из полости через диафрагму в грудную полость.

Диафрагма - это широкая мышца, которая находится между брюшной и грудной полостями. Эта мышца помогает дышать. Желудок в норме расположен под диафрагмой, но при грыже пищеводного отверстия диафрагмы часть желудка проступает через мышцу. Это отверстие называется пищеводным.

Такое состояние чаще возникает после 50 лет. По информации Ассоциации информирования о раке пищевода (Esophageal Cancer Awareness Association, ECAA), это затрагивает 60 процентов 60-летних людей.

Причины

Точная причина грыжи пищеводного отверстия диафрагмы неизвестна. У некоторых людей мышечная ткань ослаблена вследствие травмы или другого повреждения. Из-за этого желудок может выступать за диафрагму.

Другой причиной является чрезмерное давление на мышцы в области живота. Это может происходить в следующих случаях:

кашель;
рвота;
напряжение при опорожнении кишечника;
поднятие тяжестей.

Бывают врожденные аномалии размеров пищеводного отверстия. В этом случае желудок легко проходит через отверстие.

Факторы риска грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

ожирение
преклонный возраст;
курение.

В основном различают два вида грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: скользящую и околопищеводную, или параэзофагеальную.

Это более распространенный вид грыжи. Она возникает, когда желудок и пищевод выходят из грудной полости через пищеводное отверстие. Скользящая грыжа, как правило, небольшого размера. Обычно она не вызывает каких-либо симптомов и может не требовать лечения.

Данный тип грыжи распространен меньше. Он также известен под названием параэзофагеальная грыжа.

При такой грыже часть желудка выходит через диафрагму и остается там. Большинство случаев нетяжелые, но существует риск блокирования притока крови к желудку. Это может вызывать серьезные повреждения и считается неотложным состоянием.

Симптомы

Даже околопищеводная грыжа редко проявляет себя. Если симптомы и обнаруживаются, они, как правило, вызваны желудочной кислотой, желчью или воздухом, проникшими в пищевод. К общим симптомам относятся:

изжога, которая усиливается при наклоне или в положении лежа;
боль в грудной клетке;
затрудненное глотание;
отрыжка.

Блокада, или ущемленная грыжа, может препятствовать притоку крови к желудку. Это считается неотложным состоянием. Немедленно обратитесь к врачу в случаях:

тошноты;
рвоты;
невозможности газоотделения и опорожнения кишечника.

Не думайте, что боль и дискомфорт в грудном отделе вызвана грыжей. Она может быть признаком проблем с сердцем или пептической язвы. Очень важно обратиться к врачу: только анализы позволят установить истинную причину ваших симптомов.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Гастроэзофагеальная рефклюксная болезнь (ГЭРБ) начинается в результате проникновения в пищевод пищи, жидкости и кислоты из желудка. Это может привести к изжоге или тошноте после приема пищи. ГЭРБ при грыже пищеводного отверстия диафрагмы - типичное состояние, но это не значит, что они всегда возникают в паре. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может развиваться и без ГЭРБ, а ГЭРБ возможна и без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Диагноз

Для диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут проводиться определенные обследования.

Врач предложит вам выпить жидкость с барием перед проведением рентгена. Рентген дает четкий силуэт верхней части пищеварительного тракта. Изображение позволяет врачу увидеть местоположение желудка. Если желудок выходит через диафрагму, у вас грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Врач вводит тонкую трубку через горло по пищеводу в желудок. Таким образом можно проверить, выходит ли желудок через диафрагму. Также будут видны все ущемления и блокады.

Лечение

Большинство случаев такого вида грыжи не требует лечения. Лечение обычно избирается на основе симптомов. Рассмотрим способы лечения при рефлюксе кислоты и изжоге.

безрецептурные антациды для нейтрализации желудочной кислоты;
безрецептурные или рецептурные блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, которые сокращают выработку кислоты;
безрецептурные или рецептурные ингибиторы протонного насоса для предотвращения выработки кислоты, что дает пищеводу время восстановиться.

Если лекарственные средства не помогают, возможно, нужна хирургическая операция на грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Однако хирургическое вмешательство показано не всегда.

Операции бывают следующими:

восстановление слабых мышц пищевода;
возвращение желудка на место и уменьшение размера грыжи.

Хирургическая операция может быть выполнена через обычный разрез груди или брюшной полости. Возможна также лапароскопия, она позволяет сократить восстановительный период после операции.

После операции грыжа может вновь проявиться. Риск рецидива снижается, если:

поддерживать нормальный вес;
не поднимать тяжелые предметы;
избегать напряжения мышц живота.

Изменения

Большинство симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы вызваны рефлюксом кислоты, поэтому смена рациона может уменьшить симптомы. Если вы едите несколько раз в день маленькими порциями вместе трех обильных приемов пищи, это также может способствовать устранению симптомов. За несколько часов до сна следует исключить не только плотный ужин, но и легкие закуски.

Вероятность изжоги могут повысить определенные виды продуктов. Попробуйте избегать:

острой пищи;
шоколада;
продуктов с содержанием томата;
кофеина;
лука;
цитрусовых;
алкоголя.

Уменьшить проявление симптомов вы также можете следующим образом:

бросить курить;
приподнять подушку не менее чем на 15 см (6 дюймов);
не наклоняться и не ложиться после еды.

Профилактика

Полностью избежать развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нельзя, но можно не допустить ухудшения состояния следующим образом:

сбросить лишний вес;
избегать напряжения при опорожнении кишечника:
не поднимать тяжести;
не затягивать ремни и не выполнять упражнения, задействующие мышцы живота.

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Начальной стадией скользящей хиатальной грыжи является так называемая пищеводная грыжа, которая характеризуется перемещением в средостение только абдоминальной части пищевода, в то время как пищеводно-желудочное соединение остается расположенным на уровне диафрагмы. Она рассматривается как пограничное состояние между нормой и патологией и нередко обнаруживается у лиц пожилого возраста, привлекая к себе внимание лишь при развитии рефлюкс-эзофагита. В дальнейшем возможно последовательное смещение пищеводно-желудочного соединения и кардиального отдела желудка вверх через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение, в результате чего образуется кардиальная грыжа. При этом происходит дальнейшее расширение внутренних ножек диафрагмы и ее пищеводного отверстия соответственно размеру пролабированного желудка. Именно этот тип хиатальной грыжи принято считать истинной скользящей грыжей, поскольку при выхождении внутрибрюшинного органа за пределы грыжевых ворот в средостение не формируется типичный грыжевой мешок и часть грыжевого содержимого (абдоминальный отдел пищевода) оказывается не покрыт висцеральным листком брюшины.

Пищеводно-желудочное соединение в зависимости от положения тела, наполнения желудка, давления в брюшной полости может в разные периоды времени совершать скользящие движения вверх и вниз по вертикальной оси, находясь при этом в грудной полости или в своем нормальном внутрибрюшном положении, что позволило назвать этот тип грыжи аксиальной или осевой скользящей хиатальной грыжей, составляющей около четверти всех скользящих брюшных грыж.

Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Параэзофагеальная грыжа встречается реже, чем скользящая, но потенциально более опасна. Полагают, что дефект диафрагмы начинает формироваться рядом с пищеводом вследствие возросшего интраабдоминального давления и ослабления окружающей мышечной и соединительной тканей в области пищеводного отверстия. Через это расширенное отверстие диафрагмы фундальная часть желудка может смещаться вверх под действием положительного интраабдоминального давления при отрицательном внутригрудном давлении. При большой параэзофагеалыгай грыже весь свод и тело желудка перемещаются в средостение, подтягивая за собой пилороантральный отдел, который оказывается в зоне пищеводного отверстия диафрагмы, тогда как пищеводно-желудочное соединение остается в нормальном положении под Диафрагмой. В крайних случаях весь желудок, как бы перевернутый вверх дном, может лежать в грудной полости впереди пищевода и позади перикарда. В грыжевом мешке могут оказаться другие органы (поперечно-ободочная и тонкая кишка, большой сальник, селезенка).

Согласно другому мнению, первоначально дефект в диафрагме образуется между мышечными волокнами ее внутренних ножек с последующим формированием парахиатальной грыжи. При этом дно желудка находится в грыжевом мешке, будучи отделенным от пищевода слоем мышечной ткани, которая при увеличении грыжи атрофируется и трудно различима во время операции.

Комбинированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Комбинированная (скользящая и параэзофагеальная) или кардиофундальная грыжа образуется в результате последовательного смещения вверх через пищеводное отверстие диафрагмы дна желудка при уже сформировавшейся скользящей грыже, или вследствие перемещения пищеводно-желудочного соединения и кардиального отдела желудка при параэзофагеальной грыже.

Хиатальные грыжи и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

До сих пор существует мнение, что скользящая хиатальиая грыжа играет основную роль в развитии слабости нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и расстройств моторики пищевода, ведущих к возникновению гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезни (ГЭРБ). По данным рентгенологического и эндоскопического исследований, выполненных по другим показаниям, она обнаруживается приблизительно у 40-50% обследованных старше 50 лет. В то же время около 50% больных ГЭРБ имеют скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Примерно одна треть больных со скользящей грыжей пищеводного отверстия не имеют признаков несостоятельности НПС и патологического рефлюкса.

В 1940-50-х гг. многие считали, что наличие скользящей хиатальной грыжи является непременным условием рефлюкс-эзофагита. Однако эти представления оказались недостаточно убедительными, когда стало очевидным, что больные с хиатальной грыжей часто не имеют рефлюкс-эзофагита и соответствующих симптомов, в то время как другие больные имеют рефлюкс-эзофагит при отсутствии хиатальной грыжи.

В 1960-70-х гг. было доказано, что решающим фактором в развитии ГЭРБ является несостоятельность НПС, после чего не стали придавать большого значения скользящей хиатальной грыже при клинической оценке больных с рефлюкс-эзофагитом.

В настоящее время не вызывает сомнения факт, что скользящая хиатальная грыжа часто сопутствует рефлюкс-эзофагиту. Тяжелый рефлюкс-эзофагит редко наступает без сопутствующей скользящей хиатальной грыжи.

Большинство авторов, занимающихся этой проблемой, считают, что смещение абдоминальной части пищевода и пищеводно-желудочного соединения в грудную полость выше пищеводного отверстия диафрагмы лишает НПС наружной, в основном, диафрагмальной поддержки и ослабляет его тонус. Потеря фиксации нижней части пищевода приводит к нарушению его моторной функции и кислотного клиренса. Тракции НПС натянутой диафрагмально-пищеводной связкой также ослабляют его замыкательную функцию. Полагают, что наличие скользящей хиатальной грыжи стимулирует более частые эпизоды транзиторной релаксации НПС. Остается, однако, неясным, является ли скользящая хиатальная грыжа предрасполагающим или причинным фактором нарушения функции НПС? Чтобы объяснить связь между рефлюкс-эзофагитом и скользящей хиаталыюй грыжей, необходимы дальнейшие исследования.

Обычно сама скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) не вызывает клинических симптомов, пока не наступит существенное увеличение ее размеров и компрессия соседних органов средостения. Симптомы появляются лишь при наличии патологического гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом или певоспалительными изменениями пищевода.

Симптомы комбинированной хиаталыюй грыжи вариабельны и зависят от наличия или отсутствия воспалительных и невоспалительных изменений в пищеводе, вызванных патологическим рефлюксом, компрессии органов средостения, нарушения проходимости пищевода, желудка, а также ободочной и тощей кишки.

Основными методами диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы и возможных осложнений являются рентгенологическое и эндоскопическое исследования, и в затруднительных случаях -- компьютерная томография. Исследование больного с подозрением на хиатальную грыжу следует начинать с бесконтрастного многоосевого рентгенологического исследования грудной клетки и верхнего отдела живота в вертикальном положении, особенно на высоте глубокого вдоха, способствующего повышению интраабдоминального давления. При этом выше нормально ожидаемого расположения диафрагмы в заднем средостении может быть обнаружена дополнительная тень с уровнем жидкости и воздушным пузырем желудка над ним. Иногда выявляются один-два газовых пузыря на фоне сердца или уровень жидкости. Газовые пузыри, и уровни жидкости могут быть связаны с нахождением в средостении, как желудка, так и части поперечной ободочной и тонкой кишки.

При рентгеноконтрастном исследовании внимание должно быть обращено, прежде всего, на область пищеводно-желудочного соединения, так как от уровня его нахождения во многом зависит установление диагноза скользящей грыжи. Рентгенологическими признаками скользящей грыжи являются: 1) расположение пищеводно-желудочного соединения выше пищеводного отверстия Диафрагмы; 2) расширение пищеводного отверстия диафрагмы и наличие складок слизистой желудка выше и ниже этого отверстия; 3) развернутый пищеводно-желудочный угол Гиса; 4) высокое впадение пищевода в желудок; 5) наддиафрагмалыюе нахождение желудка при коротком пищеводе; 6) обнаружение в нижней части пищевода мембрапозного кольца Шатцки, образующегося в результате анулярного фиброза в его соединительнотканном подслизистом слое вследствие скользящей грыжи.

Выполняя рентгенологическое исследование, следует помнить, что в норме абдоминальная часть пищевода вместе с ЫПС смещается вверх на 1-4 см во время акта глотания, в результате чего может создаться картина небольшой скользящей хиатальной грыжи. Возможно, именно этим и объясняется большая частота выявления скользящих хиатальных грыж при рентгенологическом исследовании. Необходимо также учитывать, что не все больные с рефлюкс-эзофагитом имеют хиатальную грыжу, а с другой стороны, у части больных с рефлюкс-эзофагитом небольшая скользящая грыжа может быть рентгенологически не обнаружена.

По данным эзофагогастродуоденоскопии при скользящей грыже пищеводно-желудочное соединение располагается менее, чем в 38-40 см от верхних резцов, линия соединения цилиндрического и сквамозного эпителия пищевода также находится выше нормального уровня. При этом часто выявляется зияние кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит и его осложнения.

Следует исключить травматическую диафрагмальную грыжу. Параэзофагеальную и комбинированную грыжи приходится дифференцировать с пневмотораксом, гидрогшевмотораксом, так как на рентгенограммах определяются два уровня жидкости -- один в плевральной полости при коллабированном легком, и другой -- в желудке. Кроме того, следует иметь в виду буллезную эмфизему, кисту и абсцесс легкого.

Основным осложнением скользящей грыжи считается возможное развитие несостоятельности НПС и пептического рефлюкс-эзофагита. Параэзофагеальная и комбинированная грыжи, в отличие от скользящей, дают более опасные осложнения в виде: 1) развития хронической и острой непроходимости абдоминальной части пищевода, желудка, а также тонкой и ободочной кишки вследствие перегиба, ущемления или заворота в грыжевом мешке с вероятным омертвением и перфорацией, 2) образования язв желудка с возможной перфорацией в брюшную и плевральную полости, пенетрацией в аорту, перикард и кровотечением, 3) острого панкреатита вследствие обструкции протоков поджелудочной железы при смещении ее головки в средостение вместе с пилородуоденальным отделом желудка, 4) разрыва селезенки при ротации желудка, 5) интермиттирующей сердечно-легочной недостаточности, обусловленной смещением средостения и сдавлением сердца и легких, ателектазом и пневмонией.

При скользящей пищеводной и кардиальной грыже, когда изменения в пищеводе и клинические симптомы ГЭРБ отсутствуют, оперативное вмешательство не показано. Устранение скользящей хиатальной грыжи в случае ее обнаружения при ГЭРБ осуществляется при выполнении антирефлюксной операции -- фундопликации.

При параэзофагеальных и комбинированных кардиофундальных грыжах, независимо от наличия или отсутствия симптомов показано оперативное лечение в связи с риском развития ущемления и непроходимости органов брюшной полости и кардиореспираторной недостаточности.

Однако в большинстве случаев параэзофагеальных грыж необходима полная фундопликация по Ниссену после закрытия грыжевых ворот. Расширение пищеводного отверстия диафрагмы устраняется наложением швов на внутренние ножки диафрагмы, начиная от места их анатомического соединения позади пищевода. Однако при больших дефектах диафрагмы (более 5 см в диаметре) следует наложить один -- два шва впереди пищевода, чтобы избежать его искривления кпереди.

ЛИТЕРАТУРА

1. Петровский Б.В. Хирургия диафрагмы. -- М.: Медицина, 1995.

2. Анзимиров В. Л., Баженова А. П., Бухарин В. А. и др. Клиническая хирургия: Справочное руководство / Под ред. Ю. М. Панцирева. -- М.: Медицина, 2000. -- 640 с: ил.

3. Милонов О. Б., Соколов В. И. Хронический панкреатит. -- М.: Медицина, 1976. -- 188 с.

4. Филин В. И., Неотложная хирургия. Справочник для врачей. -- СПб.: Питер, 2004.

5. Хирургические болезни / Под ред. Кузина М.И. -- М.: Медицина, 1995.

Читайте также: