Острый гематогенный остеомиелит реабилитация

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

• Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)

Оглавление

1. Краткая информация

Остеомиелит – острое или хроническое инфекционное воспаление, охватывающее кость и окружающие ткани, с изменениями в других органах и системах организма.

• костной ткани (остит)
• костного мозга (миелит)
• надкостницы (периостит)
• окружающих мягких тканей.

• гематогенном чаще всего выделяется золотистый ста­филококк,
• посттравматическом - ассоциации грамотрицательных и грамположительных мик­роорганизмов, реже - анаэробная микрофлора;
• хроническом - грамположительные, грамотрицательные, в 20-41% их ассоциация;
• при обширных гнойных ранах на раннем сроке преоблада­ют грамотрицательные, в поздние сроки (свищевые формы) чаще ста­филококк.

В очаге по­ражения костной ткани микробная обсемененность 10 б —10 8 в 1 грамме ткани.

Теории развития гематогенного остеомиелита:

• сосудистая или эмболическая (E. Lexer, 1884; А. Бобров, 1888; А. Willensky, 1934),
• аллергическая (С.М. Дерижанов, 1937),
• нервно-рефлекторная (Н. Н. Еланский, 1954; В А. Башинская 1958).

При гематогенном остеомиелите возбудители из эндогенного очага могут попадать в костную ткань по крове­носным и лимфатическим сосудам.

Посттравматический остеомиелит развивается вторично после открытых переломов, огнестрельных ранений, операций.

• острый гематогенный - 2 на 10 000 детей,
• хронический остеомиелит - 2 на 10 000 человек.

Частота поражения костей:

• нижние конечности 90% случаев
• большеберцовая - 50%
• бедренная - 30%
• малоберцовая - 12%
• плечевая - 3%
• локтевая - 3%
• лучевая - 2%.

В индустриальных странах снижение заболеваемости острым гематогенным остеомиелитом длинных костей у детей (2,9 новых случаев на 100 000) и золотистого стафилококка с 55 до 31%.

Увеличение числа пациентов с посттравматическим остеомиелитом.

У взрослых основная причина остеомиелита - переломы длинных костей.

• от 0,5-2% при оперативном лечении закрытых переломов и травмах верхней конечности;
• до 50% и выше при открытых переломах голени и бедра с обширным повреждением мягких тканей.

Частота огнестрельного остеомиелита 9-20%.

M86.0 -Острый гематогенный остеомиелит

M86.1 -Другие формы острого остеомиелита

M86.2 -Подострый остеомиелит

M86.3 -Хронический многоочаговый остеомиелит

M86.4 -Хронический остеомиелит с дренированным синусом

M86.5 -Другие хронические гематогенные остеомиелиты

M86.6 -Другой хронический остеомиелит

M86.8 -Другой остеомиелит

M86.9 -Остеомиелит неуточненный

Костная инфекция БДУ Периостит без упоминания об остеомиелите

• острый гематогенный;
• подострый;
• хронический многоочаговый;
• хронический с дренированным синусом;
• другие хронические гематогенные;
• другой хронический;
• другой остеомиелит Абсцесс Броди;
• остеомиелит неуточненный.

2. Диагностика

Диагностика не вызывает трудностей.

• случайные раны,
• операционные раны,
• гнойные осложнения, переходящие в хроническую стадию с формированием длительно незаживающих ран и свищей с гнойным отделяемым.

При сборе анамнеза анализируется динамика развития патологического процесса.

На этапе постановки диагноза:

• Наружный осмотр.
• Измерения роста и массы тела.
• Измерение уровня физического развития.
• Пальпация регионарных лимфоузлов.
• Выраженность болевого синдрома в покое, при нагрузке и пальпации.
• Ортопедический осмотр.

• Осмотр пораженного сегмента: гиперемия, отёк, мышечная атрофия, раны, свищи, трофические язвы, деформация, укорочение.
• Пальпация сегмента: очаги флюктуации, размягчения и уплотнения, болезненность, патологическая подвижность.
• Измерение сегмента: отёк, мышечная атрофия, укорочение или удлинение сегмент.
• Измерение объема движений в смежных суставах.
• Визуальный осмотр повреждения кости и мягких тканей, локализации гнойных затеков, степени распространения трофических язв, сосудистой патологии, укорочения, деформации, контрактур, псевдоартроза.

После сбора анамнеза и визуального осмотра составляется план обследования больного.

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови:

• общий белок,
• альбумин,
• мочевина,
• креатинин,
• АЛТ,
• АСТ,
• электролиты (натрий, калий, хлор).

Пациентам с неутонченным диагнозом:

• гистологическое исследованиекостной ткани и прилежащих мягкотканых компонентов из очага воспаления;
• цитологическое исследование костного мозга.

Иммунологическое исследование.

Пересмотр морфологического материала: стекол и блоков.

Рентгенография в двух стандартных проекциях: прямой, боковой, при необходимости, с внутренней и наружной ротацией на 45 о .

При наличии сформированных свищей фистулорентгенография с контрастом в двух проекциях.

КТ для уточнения локализации и размеров костных полостей, секвестров, сращения костных отломков.

МРТ в нативном режиме и с контрастным усилением для выявления глубоких межмышечных флегмон и затёков.

УЗИ конечностей для выявления скрытых гнойных затеков, оценка состояния сосудов.

Радиоизотопное исследование для подтверждения диагноза, определения степени местной распространенности поражения.

Рентгенангиография или КТ-ангиография при повреждениях или грубой патологии сосудов.

Регулярные бактериологические исследования отделяемого из ран и свищевых ходов.

При генерализации гнойного процесса посевы крови.

• При подозрении на рецидив или обострение заболевания повторяется комплекс диагностических мероприятий.
• При подозрении на сепсис тест на прокальцитонин.

• опухоль
• опухолеподобные заболевания
• очаги специфической инфекции.

Окончательный диагноз выставляется после патогистологического исследования.

3. Лечение

• борьба с инфекцией - антибактериальная терапия остеотропными препаратами последних генераций и, нередко, в супердозах.
• восстановление водно-электролитного баланса
• дезинтоксикация
• иммунокоррекция.

Метод управляемого чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова (ЧКОСАИ):

• повышает бактерицидную активность тканей;
• купирует гнойно-воспалительный процесс;
• ортопедическая реконструкция пораженного сегмента;
• не требует массивных доз антибактериальных препаратов;
• анатомо-функциональное восстановление пораженной конечности в 97,1%.

Показания к применению ЧКОСАИ:

• хронический остеомиелит различного происхождения и любой локализации;
• сочетание остеомиелита с несросшимися переломами, ложными суставами, деформациями и дефектами костной ткани;
• сочетание остеомиелита с инфицированными имплантатами и внутрикостными конструкциями.

Противопоказания к ЧКОСАИ

• Общесоматические: острые, обострения хронических, некомпенсированные хронические заболевания.
• Инфекционные заболевания (ОРВИ, ОРЗ и т.д.);
• Психические нарушения (психозы, эпилепсия, снижение интеллекта);
• Дерматологические заболевания поврежденного сегмента (мокнущие дерматиты, нейродермиты, экзема и т.д.).

Степень потенциального риска применения методик ЧКОСАИ - класс 3, высокой степени риска.

Описание методик лечения больных хроническим остеомиелитом с использованием ЧКОСАИ см в Приложение Г.

• В период обострения противопоказаны тепловое и физиолечение.

• При ремиссии более года проводится санаторно-курортное лечение.

4. Реабилитация

При необходимости проводят долечивание послеоперационных остаточных явлений:

• недостаточной полноценности костной ткани;
• не полностью зажившей раны;
• ограничения подвижности в суставах;
• другие.

После радикального лечения реабилитация:

• физическая
• психологическая
• социальная.

Амбулаторная санации очагов дремлющей инфекции в костной ткани:

• общеукрепляющее лечение,
• ЛФК,
• массаж,
• водные процедуры,
• по показаниям - электрофорез, диатермия.

После перенесенного ОГО:

• противорецидивное лечение (электрофорез с антибиотиками, антибиотики в компрессах с димексидом),
• курс иммунизации стафилококковой вакциной,
• избегать физической нагрузки на пораженную кость до 3 месяцев и более,
• беречь от травм, инфицирования, переохлаждения,
• остерегаться общего переохлаждения, воздействия других неблагоприятных факторов.

Реабилитация детей, перенесших остеомиелит:

• двигательный режим,
• лечебная гимнастика,
• общеукрепляющее лечение,
• физиотерапевтическое лечение,
• бальнеогрязелечение,
• санаторно-курортное лечение: 6-7 ванн по 10-15 минут, далее 10-15 минут грязевые аппликации 38-40 0 С.

Диспансерное наблюдение ребенка после остеомиелита:

• острого гематогенного 2 года,
• эпифизарного 5 лет.

Контрольное обследование детей:

• в 1-й год - 1, 3, 6 и 12 месяцы,
• на 2-й год через 6 месяцев,
• с 3-го года - ежегодно.

• общие анализы крови,
• общий анализ мочи,
• белковые фракции крови,
• через 3 месяца рентгенография в двух проекциях.

При неудовлетворительных результатах направляется в специализированное отделение.

Реабилитация больных посттравматическим остеомиелитом предполагает радикальное оперативное лечение, часто многоэтапное, включающее сращение ложных суставов, устранение укорочений и исправление деформаций, ортопедическое пособие (стельки, обувь, туторы, ортезы, протезы).

Любые паллиативные операции дают временный эффект с последующим обострением.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

• Устранении факторов, приводящих к остеомиелиту.
• Рациональное лечение заболевания в острой стадии.
• Тщательная первичная хирургическая обработка ран при открытом переломе костей с учетом показаний и противопоказаний к металлоостеосинтезу.
• Интенсивная антимикробная терапия, раннее хирургическое лечение с периостотомией и остеоперфорацией.
• Дезинтоксикационные мероприятия, иммунная терапия, коррекция обменных процессов, хорошая иммобилизация.

Способствуют росту послеоперационных гнойных осложнений:

• расширение показаний к оперативным вмешательствам при переломах с использованием металлоконструкций;
• операция у пациента со сниженной резистентностью;
• увеличение объёма и длительности операций;
• снижение сроков стационарного лечения;
• устойчивость микрофлоры к антибиотикам.

Причины возникновения послеоперационного остеомиелита:

• Организационные – 6,3 %;
• Тактические – 8,1;
• Технические – 42,7 %;
• Санитарно-эпидемические – 31,2 %.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

• Недостаточно радикальная обработка остеомиелитического очага.
• Несоблюдение правил асептики и антисептики во время операции и после неё.
• Большая травматизация кости и окружающих мягких тканей во время выполнения оперативного вмешательства.
• Неадекватное дренирование.

Обработка операционной раны ультразвуком и пульсирующей струёй антисептиков уменьшает число осложнений.

Осложнения при ЧКОСАИ:

• прорезывание спицами мягких тканей,
• воспаление мягких тканей вокруг спиц.

Нагноению послеоперационной раны способствует оперативный доступ через плохо кровоснабжаемые рубцово-измененные мягкие ткани.

Причины послеоперационного обострения хронического остеомиелита:

• ошибки в выборе методики остеосинтеза (закрытого или открытого),
• недостаточно полная обработка остеомиелитического очага,
• скелетирование кости на значительном протяжении,
• неэффективное дренирование послеоперационной раны,
• недостаточная жесткость фиксации костных отломков,
• неэффективность предоперационного курса антибактериальной терапии,
• наличие некомпенсированных сопутствующих заболеваний.

Специфические осложнения ЧКОСАИ:

• смещение костных отломков,
• сдавливание мягких тканей опорами аппарата,
• замедленная регенерация кости.

При возникновении специфических осложнений проводятся:

• перемонтаж аппарата с перепроведением спиц,
• нормализация темпа тракционных усилий.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Общая информация

Остеомиелит - гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и костном мозге, а также в окружающих их мягких тканях, вызываемый пиогенными (производящими гной) бактериями или микобактериями.

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Чаще всего встречается острый остеомиелит. У взрослых он обычно проявляется лихорадкой и симптомами интоксикации в течение нескольких дней, а также локализованной болью в позвоночнике или конечностях. Подострый и хронический остеомиелит обычно развиваются в результате травмы или инфекции близлежащих тканей. Боль длится дольше и имеет менее четкую локализацию, чем при остром остеомиелите, а общих симптомов часто не бывает, или они выражены слабо.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Устранение очага инфекции, восстановление анатомии и функции пораженного сегмента, удаление внутренних и внешних ортопедических устройств, имплантатов, трансплантатов, секвестрнекрэктомия пораженного участка кости с замещением образовавшейся полости мягкими тканями ауто- (алло-, гетеро) костными трансплантатами, синтетическими материалами, замещение дефектов костной ткани после тотальной резекции остеомиелитического очага.

Консервативная терапия применима при негнойном (серозно-инфильтративном) остром гематогенном остеомиелите - антибиотики широкого спектра действия. Предпочтительны антибактериальные препараты 3-го и 4-го поколения из группы цефалоспоринов (цефтриаксон), аминогликозидов (амикацин) и препараты из группы фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин). Учитывая высокую вероятность развития сепсиса, консервативную терапию целесообразно ограничить конкретным периодом, только в течение 24 часов с момента установления диагноза негнойного острого гематогенного остеомиелита.

В случаях поздней диагностики остеомиелита выраженные деструктивные изменения в костной ткани, очаги сниженного кровотока и некроза создают благоприятные условия для размножения анаэробных микроорганизмов. При этом в комплекс антибактериальной терапии дополнительно включают активные в отношении анаэробов препараты группы метронидазола (флагил, трихопол) из расчета 7,5 мг/кг 3 раза в сутки.

Противовоспалительные методы физиотерапевтического лечения остеомиелита: УВЧ-терапия, инфракрасная лазеротерапия, гипербарическая оксигенация.

При хроническом остеомиелите прогноз для жизни можно считать благоприятным, очень редко хирургические вмешательства заканчиваются летально.

Число умерших в результате осложнений хронического остеомиелита (преимущественно амилоидоза паренхиматозных органов и последствий малигнизации) тоже невелико, хотя в поздние сроки болезни амилоидоз внутренних органов встречается чаще. Выздоровление больного, полное восстановление функции опорно-двигательного аппарата всецело зависят от эффективности лечения. Можно утверждать, что только при хирургическом лечении хронического остеомиелита удается достичь выздоровления.

Амикацин (Amikacin)

Линкомицин (Lincomycin)

Метронидазол (Metronidazole)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Пефлоксацин (Pefloksatsina)

Фузидовая кислота (Fusidic acid)

Цефалексин (Cefalexin)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

(J01) Противомикробные препараты для системного применения

Госпитализация

Информация

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. Маргорин Е.М., Авидон Д.Б., Баиров Г.А. Оперативная хирургия детского возраста, 1960 г. - С.429 2. Мельникова В.М. Химиотерапия раневой инфекции в травматологии и ортопедии, Медицина, 1975 г. – С.163 3. Стручков В.И., Гостищев В.К. Стручков Ю.В. Руководство по гнойной хирургии, 1984 г. – С. 281 4. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция, 1991 г. – С. 310 5. Цуман В.Г., Машков А.Е. Гнойно-септические осложнения острых хирругических заболеваний у детей. - Москва, 2005 г.- С. 288 6. Катько В.А. Детская хирургия, 2009 г. – С. 300

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

г. Симферополь

г. Симферополь

Режимы работы:

Телефоны

Приемное отделение

Колл-центр Справочной службы КДЦ( Консультативно-диагностический центр ):

Регистратура КДЦ:

Платные услуги:

Приемная главврача:

КДЦ( Консультативно-диагностический центр ):

• Главная
• Статьи
• Острый гематогенный остеомиелит

Острый гематогенный остеомиелит это острое воспаление костного мозга (находится внутри кости), при котором в гнойный процесс может вовлекаться все отделы кости и окружающие ее мягкие ткани. Это очень грозное заболевание, при котором без своевременного лечения развивается тяжелый сепсис. При запущенных случаях дети продолжают погибать от остеомиелита даже в нашу эру сверхмощных антибиотиков.

Острый гематогенный остеомиелит это болезнь преимущественно детского возраста. Болеют дети всех возрастных групп, но пик заболеваемости приходится на 10 — 14 лет (60 — 80%). В структуре больных превалирует мужской пол. Преобладание мужского пола (2:1 и более) объясняется анатомо-физиологическими особенностями и большей активностью мальчиков и, следовательно, большей подверженностью их воздействию внешней среды.

При остром гематогенном остеомиелите отмечается сезонность заболеваемости. Чаще болеют дети в весенне — осенний период (70%). Вероятно, это связано с увеличением простудных заболеваний и обострением хронической и дремлющей инфекции, снижающих сопротивляемость организма. Необходимо особо остановиться на предрасполагающих и провоцирующих факторах, которые могут вызвать заболевание. Важное значение, необходимо придавать очагам скрытой или дремлющей инфекции, которая находится в кариозных зубах, миндалинах, аденоидах. Данная инфекция выделяет ряд токсинов и продуктов распада, которые способствуют развитию аллергической реакции и создают предрасположенность (готовность) организма к возникновению заболевания. На этом фоне неспецифические раздражители (травма, переохлаждение, переутомление, болезни и др.) играют роль разрешающего или пускового фактора и могут вызвать воспаление в кости.

Как же начинается острый гематогенный остеомиелит? Как правило, гематогенный остеомиелит начинается остро, внезапно, нередко после травмы (иногда незначительной) или переохлаждения.

Второй ведущий симптом острого гематогенного остеомиелита — повышение температуры. При местной форме в начале заболевания она может быть от 37 до 38.0 . Но если с самого начала развивается генерализованная (септическая) форма заболевания, то температура повышается до 39 — 41 градуса и имеет стойкий характер, а порой протекает с ознобом. Наряду с общим повышением температуры, при остром гематогенном остеомиелите повышается и местная температура кожи и глубжележащих тканей, в проекции пораженного участка кости.

Третьим ранним симптомом острого гематогенного остеомиелита является нарушение функции пораженного органа (конечности). В начале болезни ребенок начинает хромать, активные движения в близлежащих к первичному очагу суставах рано ограничиваются, затем довольно быстро оказываются невозможным. При малейшем движении боль усиливается. Это заставляет пациента придавать конечности вынужденное положение с расслаблением мышц. Так, при остеомиелите бедра больной лежит с ногой, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, которая несколько развернута кнаружи. При длительном нахождении в таком положении может развиться сгибательная контрактура сустава, то есть невозможность выполнить движения в данном суставе.

На 2 — 4-е сутки от начала заболевания в месте поражения появляется отек мягких тканей, который зависит от интенсивности и глубины воспалительного процесса. Затем он распространяется на другие отделы конечности. Если пораженная кость расположена относительно поверхностно (на предплечье или голени), припухлость над очагом воспаления возникает рано, если она окружена толстым мышечным массивом, как на бедре, то отек мягких тканей выступает поздно. Более того, при поражении тазобедренного сустава отек может распространяться на паховую область, переднюю брюшную стенку и мошонку, симулируя другие заболевания. Окружность пораженного участка кости по сравнению со здоровым увеличивается. Мягкие ткани становятся плотными, напряженными. На фоне течения острого гематогенного остеомиелита общее состояние больного ребенка начинает страдать с первых дней. И состояние ребенка тем тяжелее, чем обширнее поражена воспалительным процессом кость. При тяжелых формах остеомиелита в процесс могут вовлекаться другие кости, заболевание может осложняться пневмонией.

Диагностика (распознавание) острого гематогенного остеомиелита сложна, а порой может быть крайне затруднена, поскольку остеомиелит может выступать под маской других заболеваний. Промедление может привести к тяжелым осложнениям. Поэтому особенно важно знать родителям, что если у ребенка повышается температура и появляются боли в костях, то необходимо срочно обратиться к детскому хирургу. Ухудшение состояния больного с острым гематогенным остеомиелитом может наступить чрезвычайно быстро и привести к печальным последствиям.

Лечение остеомиелита происходит только в стационаре, в отделении хирургии. При тяжелом, осложненном течении, дети находятся в отделении реанимации. Лечение включает в себя операцию, несколько курсов антибактериальной терапии, симптоматическую терапию. В стационаре ребенок проводит около одного месяца, затем следует курс реабилитации и санаторно-курортного лечения.

Таким образом, острый гематогенный остеомиелит очень грозное заболевание. Для предупреждения остеомиелита необходимо санировать дремлющие очаги инфекции (кариозные зубы и т.д.). При появлении первых симптомов заболевания (повышение температуры и боли в костях, хромоту) необходимо сразу ( в любое время дня или ночи) обратиться к детскому хирургу. Раннее и полное лечение острого гематогенного остеомиелита позволяет сохранить жизнь и здоровье ребенка.

Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) – гнойное воспаление кости, при котором поражаются костный мозг, компактное вещество и надкостница. В некоторых случаях остеомиелит возникает в результате перехода гнойного процесса на кость из прилегающих мягких тканей или других органов (одонтогенный остеомиелит, связанный с кариесом зубов; остеомиелит ребра вследствие эмпиемы плевры; остеомиелит фаланг пальцев, при панариции и т.д.).

Наиболее частым возбудителем остеомиелита (75 –95%) считают золотистый стафилококк или комбинацию стафилококка с протеем и синегнойной палочкой. ОГО – заболевание растущего организма. Чаще всего (96%) заболевание встречается у детей младшего школьного возраста. Большую роль в процессе развития остеомиелита у детей играют возрастные анатомические особенности строения и кровоснабжения костей:

• значительно развитая сеть кровеносных сосудов,
• автономность кровоснабжения эпифиза, метафиза и диафиза,
• наличие большого количества мелких разветвлений сосудов, идущих радиарно через эпифизарный хрящ к ядру окостенения.

У детей первых 2 лет жизни преобладает эпифизарная система кровоснабжения, в то время как метафизарная начинает развиваться уже после 2 лет. Эпифизарная и метафизарная системы обособлены, но между ними имеются анастомозы. Общая сосудистая сеть образуется только после окостенения зоны эпифизарного роста. Для детей младше 2 - 3 лет характерно поражение метаэпифизарных зон. С возрастом, когда начинает усиленно развиваться система кровоснабжения метафиза, чаще всего страдает диафиз.

Патогенез ОГО до настоящего времени полностью не изучен. Главными звеньями патогенеза являются:

• наличие экзо- и эндоинфекции,
• анатомические особенности кости,
• снижение иммунологической реактивности организма.

Важная особенность воспалительного процесса состоит в том, что он замкнут ригидными стенками костной трубки; это приводит к сдавливанию вен, а затем и артерий. Косвенным доказательством такой трактовки нарушения кровообращения кости служит боль, которая является следствием гипертензии в костномозговом канале. Величина внутрикостного давления при ОГО достигает 300-500 мм вод. ст. (при норме 60-100 мм вод. ст. у здоровых детей). Если остеомиелитический процесс не диагностируют в стадии воспаления в пределах костномозгового канала, то с 4-5-х суток от начала заболевания гной распространяется по костным (гаверсовым) канальцам и питательным (фолькманновским) каналам под надкостницу, постепенно отслаивая ее.

В более поздние сроки (8-10 сут и позже) гной и продукты распада продолжают отслаивать периост, затем гной прорывается в мягкие ткани, образуя межмышечные и подкожные флегмоны. В этих случаях идет речь о запущенной диагностике остеомиелита, лечение которого представляет значительные сложности. Боль, как правило, стихает при самопроизвольном вскрытии субпериостального абсцесса в окружающие мягкие ткани, так как снижается давление в костномозговом канале.

В настоящее время гематогенный остеомиелит принято классифицировать следующим образом:

Клиника

В зависимости от места поражения кости различают остеомиелиты эпифизарные, метафизарные, диафизарные губчатых, коротких и плоских костей. Клиническое течение и лечение ОГО зависит от локализации воспалительного процесса и возраста ребенка. Поражение метафизов и диафизов длинных трубчатых костей возникает преимущественно у детей старше 3 лет. Клинические проявления заболевания разнообразны и зависят от вирулентности возбудителя, возраста и реактивности ребенка, а также от локализации процесса.

Токсическая (адинамическая, молниеносная) форма острого гематогенного остеомиелита является наиболее тяжелой. В ее течении преобладают общие явления гнойной интоксикации. Заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 40-41° С. Общее состояние очень тяжелое, наблюдаются помрачнение сознания, бред, галлюцинации. Пульс частый, слабого наполнения. Тоны сердца приглушены. Вследствие крайне тяжелого состояния практически невозможно определить первичный очаг воспаления: ребенок не жалуется на боль, а местные изменения в первые сутки не выражены. Диагностика токсической формы чрезвычайно сложна.

Септико–пиемическая форма заболевания наиболее часто встречается у детей и сопровождается острыми септическими проявлениями. Иногда им предшествует короткий продромальный период, при котором ребенок жалуется на общую утомляемость, слабость, головную боль. Температура повышается до 39°С и имеет реммитирующий характер. Через несколько часов от начала заболевания в пораженной конечности возникает боль. Боль распирающая, чрезвычайно интенсивная, ребенок занимает вынужденное положение в кровати, плачет, не может спать. Даже прикосновение к конечности вызывает сильные страдания. Общее состояние ребенка тяжелое. Выражены симптомы токсикоза. Тоны сердца приглушены, тахикардия.

Местные проявления при септико-пиемической форме остеомиелита в первые 2 дня заболевания могут быть неотчетливыми. При этом ребенок еще не локализует боль, реагирует на ощупывание всей конечности. С 3–4 дня появляются более заметные местные признаки воспаления, нарастает отек (больше над очагом поражения), болезненность при пальпации отграничивается и становится отчетливой. Позднее, если больному не оказана помощь, над припухлостью появляются гиперемия и флюктуация. Для септико-пиемической формы остеомиелита характерны метастазирование гнойной инфекции и появление пиемических очагов в других костях или паренхиматозных органах (легкие, печень, почки).

Об этом следует помнить для правильной оценки повторного ухудшения общего состояния. В таких случаях проводят тщательные поиски нового очага гнойного поражения. Для детей раннего возраста, поскольку невозможно локализовать боль и другие болезненные проявления, характерными являются микросимптомы, которые позволяют заподозрить развитие гнойно-деструктивного процесса костной ткани:

• щажение и/или ограничение подвижности пораженной конечности;
• местное повышение температуры мягких тканей;
• пастозность и легкая отечность в проекции гнойно-воспалительного процесса.

Заболевание начинается остро с повышения температуры до 37-38° С и резких болей в пораженной конечности. Пораженная конечность обездвижена, находится в вынужденном положении, на ограниченном участке отечна, мягкие ткани пастозны, горячие на ощупь. Довольно быстро появляются гиперемия над припухлостью и флюктуация. Установление факта внутрикостной гипертензии, при проведении микроостеоперфорации, позволяет подтвердить этот диагноз даже при отсутствии гноя под надкостницей или в костномозговом канале. В сомнительных случаях необходимо использовать диагностическую костную пункцию с последующим цитологическим исследованием пунктата.

При исследовании крови наблюдаются лейкоцитоз (30 - 40 · 10· 9 /л) со сдвигом формулы крови влево и токсическая зернистость нейтрофилов. Отмечается значительное увеличение СОЭ (до 60 мм/ч), которая держится длительное время.Имеются выраженные изменения и в белковом спектре сыворотки крови, которые заключаются в диспротеинемии, увеличении глобулиновых фракций и возникновении гипоальбуминемии. При длительном и тяжелом течении заболевания развивается анемия, обусловленная угнетением костного мозга длительным воздействием токсинов.

Диагностика

Весьма эффективным диагностическим методом является термография, а также УЗИ в сосудистом режиме, позволяющие установить характерные изменения на ранних этапах заболевания. В последние годы для более раннего и точного определения локализации и распространенности воспалительного процесса применяют метод радионуклидного сканирования костей с последующей компьютерной обработкой полученных данных. С этой целью используют короткоживущие радионуклиды, обладающие костной тропностью (технеций). Использование ядерно–магнитно–резонансной томографии (МРТ) в диагностике остеомиелита является перспективным и надежным методом: уже на 4–6 день на снимках видны те изменения, которые на рентгенограммах видны на 14–15 день.

Первый рентгенологический признак ОГО длинных трубчатых костей: рядом с тенью коркового слоя диафиза или метафиза определяется периостит в виде тонкой линейной пластинки, идущей вдоль кости.

Длина периостита зависит от степени отслойки надкостницы экссудатом. Выраженность периостальной реакции зависит от локализации очага. Наибольшая периостальная реакция наблюдается при диафизарном поражении, менее выраженная - при метафизарном и еще менее выраженная - при эпифизарном. Рентгенологические изменения в костях появляются приблизительно через 2–4 недели от начала заболевания. В толще коркового слоя или губчатом веществе метафиза начинают выделяться отдельные светлые очаги разрушения, которые, сливаясь, проявляются рентгенологически остеопорозом. Кость становится прозрачной, трабекулярная сеть широкопетлистой, корковый слой истончен.

Наряду с процессами разрушения выявляются и признаки образования новой кости: появляется утолщение кортикального слоя за счет измененного периоста. При длительном течении заболевания на рентгенограмме преобладают признаки остеосклероза. С переходом острого остеомиелита в хронический на рентгенограммах через 3 – 6 мес выявляются полости, заполненные секвестрами, и значительное утолщение костной ткани.

Лечение

Лечение проводится в соответствии с принципами терапии гнойной хирургической инфекции. При поступлении ребенка в стационар в первую очередь осуществляют детоксикационные мероприятия – внутривенное введение растворов 10% глюкозы, транфузию плазмы, альбумина. С первого дня заболевания начинают введение витаминов группы С и В. Для десенсибилизации организма и нормализации сосудисто-тканевой проницаемости вводят препараты кальция, антигистаминные препараты. Для повышения уровня специфического иммунитета в остром периоде остеомиелита проводят пассивную иммунизацию организма ребенка. С этой целью вводят гипериммунную стафилококковую плазму и антистафилококковый гамма-глобулин, а также неспецифические иммуномодуляторы.

При проведении интенсивной терапии необходимо контролировать электролитный обмен, КЩР и функцию мочевыделительной системы. Курс лечения также включает стимуляцию защитных сил организма. При тяжелых формах заболевания, когда наступает угнетение функции коры надпочечников, возможно применение гормональных препаратов (гидрокортизон, преднизолон) коротким курсом (7 дней). Внутривенные капельные вливания продолжают в течение нескольких дней до ликвидации явлений интоксикации, уменьшения температурной реакции, улучшения аппетита ребенка. Эффективными современными методами детоксикации при септическом течении гнойной инфекции являются гемосорбция и плазмоферез.

Антибактериальная терапия является одним из основных методов лечения ОГО. При первом назначении антибиотиков детям следует отдать предпочтение препаратам широкого спектра действия для внутривенного введения вместе с внутрикостным применением сочетаемых антибиотиков. В дальнейшем антибиотики назначают в соответствии с чувствительностью микрофлоры очага поражения. Эффективность антибактериальной терапии значительно повышается при ее сочетании с протеолитическими ферментами. На последующий курс назначают антибиотики, обладающие костной тропностью (линкомицин), в возрастной дозировке сроком на 2-3 нед.

В ранние сроки развития ОГО, когда нет четких указаний на локализацию гнойно-деструктивного процесса, наиболее эффективным диагностическим и лечебным методом является проведениемикроостеоперфорации с применением оригинального устройства (Пункционный инструмент, 1980. Боков Н.Ф. и соавт.),

Манипуляция проводится под общим наркозом, с учетом преморбидного фона. Устройством, соединенным с электродрелью проводят последовательную перфорацию мягких и костной тканей, и проникают в костно-мозговой канал. Размер иглы для микроостеоперфорации зависит от локализации процесса и толщины мягких тканей ребенка. Это малотравматичное хирургическое пособие позволяет:

• измерить внутрикостное давление,
• визуально оценить содержимое костномозгового канала,
• выполнить забор пунктата для его морфологического и цитологического исследований,
• обеспечить проточное промывание костно–мозгового канала
• выполнить внутрикостное введение антибиотиков.

После остеоперфорации болевой синдром значительно уменьшается или исчезает полностью. Микроостеоперфорация – единственная манипуляция на костях, целесообразная при ОГО.

Иммобилизация конечности при остеомиелите является обязательной и неотъемлемой частью лечения. При иммобилизации создается относительно полный покой конечности, что уменьшает боль, предупреждает патологические переломы пораженной конечности и возможное образование контрактур. В настоящее время при поражении нижних конечностей применяется шина Белера (двойной экстензионный аппарат), а при верхних – косыночная повязка.

Осложнения, возникающие при ОГО, зависят от формы заболевания, иммунобиологической реактивности организма, а также от сроков оказания врачебной квалифицированной помощи. Наиболее тяжелыми осложнениями являются метастазирование инфекции и возникновение гнойных очагов в других органах (абсцедирующая пневмония, перикардит, пиелонефрит и др.). Серьезным осложнением метафизарных и диафизарных остеомиелитов являются патологические переломы, возникающие самопроизвольно или под влиянием незначительного усилия.

При распространении процесса с метафиза на эпифиз,а затем на сустав возможны осложнения, характерные для эпифизарных остеомиелитов (укорочение конечности, артриты, патологические вывихи, стойкие контрактуры и др.). В ряде случаев острый процесс при остеомиелите стихает и переходит в хроническую стадию. Это чаще всего развивается при обширных поражениях, а также в запущенных случаях, когда медицинская помощь оказана поздно или нерационально.

Бычков В.А., Манжос П.И., Бачу М.Рафик Х., Городова А.В.