Острый гематогенный остеомиелит на латыни
Остеомиелит — острое или хроническое воспаление костного мозга, обычно распространяющееся на компактное и губчатое вещество кости и надкостницу. Преобладающий возраст -пожилой, возможно возникновение у новорождённых и детей. Преобладающий пол — мужской. Этиология
— Острый гематогенный остеомиелит — золотистый стафилококк, стрептококки, коагулаза-отрицательные стафилококки, Haemophilus influenzae, грамотрицательные микроорганизмы
— Остеомиелит позвоночника — золотистый стафилококк, грамотрицательные кишечные палочки, микобактерии туберкулёза, грибы
— Остеомиелит при наличии местного очага или сосудистой недостаточности - комбинации аэробных и анаэробных микроорганизмов
— Инфекция протезных аппаратов — коагулазаотрицательные стафилококки, золотистый стафилококк, дифтероиды, грамотрицательные микроорганизмы. Факторы риска
— Внутривенное введение лекарственных и наркотических средств без соблюдения правил асептики
— Наличие протезного ортопедического аппарата
— Сахарный диабет. Патогенез и классификация
— Острый — результат проникновения возбудителей гнойной инфекции в кость по кровеносному руслу
— Хронический — исход гематогенного острого остеомиелита после прорыва гноя через мягкие ткани и ограничения процесса в кости t Посттравматический — обусловлен травмой. Огнестрельный — инфекционное осложнение огнестрельного перелома
— Одонтогенный — результат проникновения возбудителей из очага воспаления, локализующегося в тканях зуба или пародонта
— Первично-хронический — характеризуется постепенным развитием и вялым течением с преобладанием гиперпластических и склеротических процессов. Патоморфология
— Фиброзный остеомиелит — первично-хронический, характеризующийся постепенным разрастанием в костном мозге соединительной ткани с облитерацией костномозгового канала
— Флегмонозный остеомиелит — огнестрельный или острый гематогенный, характеризующийся обширным распространением гнойного воспаления по костномозговому каналу и некрозом костного мозга. Клиническая картина
— Гематогенная инфекция трубчатых костей у детей
— Резкое повышение температуры тела
— Ограничение движений в поражённой конечности, отёк и гиперемия тканей над областью поражения, болезненность при движении и пальпации, местное повышение температуры кожи.
— Гематогенная инфекция позвоночника у взрослых
— Течение больше напоминает хроническое
— Острый эпизод бактериемии в анамнезе
— Острые системные проявления наблюдают редко.
— Незаживающая язва или дренирующий свищ
— Присоединение системных проявлений означает начало острого гнойного процесса в кости или окружающих тканях.
— Инфекция протезного аппарата
— Острая послеоперационная инфекция — повышение температуры тела, локальный отёк, образование свища
— Хроническая инфекция — дискомфорт в суставе, отёк, эритема, дисфункция сустава. Лабораторные исследования. При остром остеомиелите — лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Специальные исследования
— Биопсия кости и костного мозга с выявлением микроорганизма при культивировании и гистологическом исследовании
— Гемокультура положительна у 50% пациентов молодого возраста с острым гематогенным остеомиелитом
— Титр AT к тейхоевой кислоте повышен у пациентов с инфекцией, вызванной золотистым стафилококком, длительностью более 2 нед
— Рентгенография (рентгенологические проявления при остром процессе обычно появляются на 10-14 день)
— Радиоизотопное сканирование: изотопы технеция, индия, галлия. Дифференциальный диагноз
— Системные инфекции другого происхождения
— Асептический инфаркт кости
— Другие воспалительные заболевания кожи и мягких тканей
— Невропатические заболевания суставов
— Подагра. Лечение: Тактика ведения
— Иммобилизация поражённой конечности
— Антибиотикотерапия в течение 4-6 нед (при остром остеомиелите) или длительнее (при хроническом остеомиелите)
— Хирургическое лечение при неэффективности консервативной терапии или присоединении осложнений. Лекарственная терапия. Антибиотики — в зависимости от вида и чувствительности возбудителя
— Оксациллин по 500 мг в/в каждые 6ч
— Ванкомицин по 1 г в/в каждые 12 ч
— Бензилпенициллина натриевая соль по 2-4 млн ЕД в/в каждые 4ч
— Пиперациллин по 4 г в/в каждые 6ч
— Уназин по 3 г в/в каждые 6ч
— Клиндамицин по 600 мг каждые 6ч
— Цефа-золин по 1 г в/в каждые 8ч
— Цефтазидим 1 г в/в каждые 8 ч
— Ципрофлоксацин по 750 мг внутрь каждые 12 ч. Хирургическое лечение
— Дренирование и удаление некротизированных тканей
— У пациентов с сосудистой недостаточностью и тяжёлой гангренозной инфекцией — ампутация. Осложнения
— Хроническая флегмона костного мозга
— Потеря протезного аппарата. Течение и прогноз
— Результаты лечения остеомиелита медикаментозной терапией непредсказуемы, особенно если она не сопровождается хирургической санацией
— Прогноз заболевания более благоприятный после полного удаления поражённой кости
— Процесс заживления занимает обычно 6 нед. Синонимы
Острый остеомиелит представляет собой тяжелое заболевание, которое может привести к многочисленным серьёзным осложнениям. К таким в первую очередь следует отнести общее гнойное заражение с развитием переносных гнойников или без них, но не нужно упускать из виду и то, что гематогенный острый остеомиелит сам по себе часто является проявлением общей гнойной инфекции, занесенной из первичного очага. В таком случае прогноз с самого начала надо считать сомнительным.
Гнойное воспаление костей (остеомиелит) встречается сравнительно часто, причем инфекция проникает в кость по нескольким путям, а именно:
1. Непосредственно при нарушении целостности кости с одновременным ранением покрывающих ее мягких тканей. В таком случае инфекция из внешней среды поступает прямо в обнаженный костный мозг. Чаще всего это бывает при случайных ранениях, но может иметь место и после операций на костях, связанных со вскрытием костномозговой полости, если во время операции туда была занесена инфекция.
2. По продолжению, когда инфекция переходит на кость из расположенного по соседству в мягких тканях или в суставе гнойного очага. Так, сухожильный панариций в дальнейшем нередко переходит на фалангу пальца, ведя к образованию костного панариция. Скопление гноя в суставе, прокладывая себе путь чрез суставную сумку, влечет за собой гнойное воспаление прилегающего костного участка, которое затем может распространиться вдоль всей кости, захватывая все части последней.
3. По кровяному руслу – гематогенным путем, когда инфекция поступает в костный мозг из какого-либо первичного гнойного очага, который может быть и весьма незначительным, так что эта форма остеомиелита может протекать как вполне самостоятельное заболевание.
Остеомиелит пяточной кости
Причины развития заболевания
Остеомиелит может обусловливаться различными возбудителями. При проникновении инфекции извне или вследствие перехода по продолжению, обычно возбудителями являются стафилококки и стрептококки. Острый остеомиелит, развившийся гематогенным путем, кроме этих возбудителей может обусловливаться и другими бактериями (редко ведущими к нагноению), каковыми являются бактерии тифа. Ещё реже среди возбудителей гнойного остеомиелита встречаются пневмококки и кишечная палочка.
В зависимости от путей проникновения, первоначально поражается тот или иной отдел кости. При проникновении инфекции извне, сначала поражается надкостница, затем по гаверсовым каналам воспаление распространяется на корковое вещество, а оттуда проникает в костный мозг. При гематогенной инфекции первым поражается костный мозг, а оттуда гной распространяется на корковое вещество и на надкостницу. В дальнейшем гной пробивает последнюю, прокладывает себе путь в мягкие ткани, ведя к образованию глубокой флегмоны мягких тканей. Таким образом, в конечном итоге, с какой бы стороны ни проникла инфекция, патологоанатомическая картина всегда будет одна и та же.
Гематогенный острый гнойный остеомиелит встречается обычно в детском и юношеском возрасте, являясь одним из серьёзных хирургических заболеваний костной системы этого возраста.
Проникающая в костный мозг гноеродная инфекция обычно поражает трубчатые кости, причём первоначально излюбленным местом локализации является метафиз кости (зона между диафизом и эпифизом). Это объясняется тем, что метафиз молодых растущих костей отличается обилием сосудов и поэтому сюда в обильном количестве проникает инфекция, где и задерживается в многочисленных мелких разветвлениях. Преимущественно отлагаются стафилококки, так как они обладают наклонностью образовывать целые колонии бактерий. В дальнейшем течении гноеродная инфекция из метафиза обычно распространяется на диафиз, ведя к образованию так называемой флегмоны костного мозга (название собственно неправильное, так как обычно флегмоной называется воспаление клетчатки, слизистой оболочки или мягких тканей); в более редких случаях гнойный процесс переходит с метафиза на эпифиз, а оттуда может путем прободения суставной сумки распространиться на сустав, ведя к гнойному воспалению последнего.
У взрослых кровоснабжение костей значительно более скудное и потому они редко являются местом заноса инфицированных эмболов из первичного очага. Плоские кости вообще редко поражаются гнойным остеомиелитом, да и для остеомиелита трубчатых костей организм часто нуждается в подходящих к тому условиях; к таковым, кроме усиленного кровоснабжения кости, относится высокая вирулентность гноеродных бактерий и травма. Значение последней надо понимать в том смысле, что травма создает место пониженной устойчивости (locus minoris resistentiae), куда и отлагаются бактерии, находящие здесь благоприятные условия для своего развития из какого-либо первичного очага, хотя бы и незначительного (иногда даже фурункула). Иной раз в кости дремлет инфекция (дремлющая инфекция), ничем клинически себя не проявляющая, а под влиянием травмы, поражающей соответственный отдел этой кости, происходит вспышка инфекции, и дело быстро доходит до остеомиелита.
Хронический остеомиелит
Симптомы и признаки поражения
Компактное вещество кости лишенное надкостницы, павшей жертвой инфекции и вследствие многочисленных тромбозов кровеносных сосудов, сильно страдает в своем питании и потому происходит процесс омертвения кости. Внутри сосудистых и костных канальцев развивается грануляционная ткань, под воздействием которой окружающая кость становится более разреженной и рыхлой, к этому присоединяется еще частичное рассасывание извести.
Вовлечённые в инфекционный процесс сосуды расширяются, равно как образуются новые, грануляционная ткань разрастается, в ней появляются гигантские клетки (остеокласты) и на границе некротизирующейся кости появляется сперва незначительная бороздка, затем постепенно увеличивающаяся и носящая название демаркационной, пока костный участок целиком не отделится от связки с остальной костью.
Благодаря разъедающему действию грануляционной ткани, секвестр представляет шероховатую, покрытую многочисленными отверстиями поверхность; секвестры кортикального слоя имеют форму пластинок или осколков, секвестры же, занимающие глубокие отделы кости или всю толщу последней, имеют цилиндрообразную форму, содержа в себе полость.
Секвестрирующаяся кость имеет желтоватый или даже белый цвет, чем разительно отличается от нормальной здоровой кости. Процесс секвестрации, равно как уже отделившийся костный секвестр, вызывая раздражение окружающих тканей, ведет к их реактивному воспалению.
Воспалительный процесс надкостницы ведет к значительному утолщению костного вещества, имеет место разрастание кости в окружности секвестра, выраженное тем более резко, чем дольше происходит процесс секвестрации. В конечном итоге секвестры могут быть окружены толстым слоем новообразованной кости, носящим название секвестральной сумки, последняя содержит, кроме секвестров, ещё и гной, прокладывающий себе путь через более или менее многочисленные отверстия в кости, носящие название клоак.
Иногда процесс обнаруживает вследствие его перехода на мягкие ткани, склонность к прободению под кожу и далее, через последнюю, наружу, что ведет к образованию свищей, через которые выходят мелкие секвестры, что может привести к самоизлечению процесса. Но такое излечение ни в коем случае не может считаться стойким, т.к. в кости остается гнездо дремлющей инфекции, которое под влиянием благоприятных условий (в первую очередь травмы, а иногда без видимой причины) может снова вспыхнуть и привести к рецидиву острого остеомиелита. Такие рецидивы наблюдаются и много лет спустя после первого процесса и могут развиваться у одного и того же больного неоднократно.
Гной из метафиза может проникнуть в эпифиз и легко привести, особенно у детей, к отделению последнего, что отражается на дальнейшем росте кости. Ближайшие суставы также достаточно часто вовлекаются в этот процесс; в ряде случаев имеется непосредственный прорыв гноя в полость сустава, но и без этого осложнения в полости сустава нередко скапливается серозный экссудат, как результат реактивного воспаления синовиальной сумки (так называемое сочувственное воспаление сустава).
При остром остеомиелите черепных костей или позвонков вследствие непосредственного перехода гнойного процесса может развиться гнойное воспаление оболочек головного и спинного мозга. Наконец, долго длящийся гнойный процесс, даже без особых осложнений, может привести к амилоидному перерождению внутренних органов, особенно почек.
Острый остеомиелит челюсти
Диагностика и лечение
Острый остеомиелит клинически протекает обычно тяжело, особенно это относится к его гематогенной форме. Здесь ещё до обнаружения местных явлений налицо имеется высокая температура и резкие общие явления в виде помрачения сознания и головных болей. В таких случаях в первые дни думают о развитии какого-либо общего инфекционного процесса, в первую очередь тифа, пока спустя несколько дней не присоединятся и местные явления. В стремительно протекающих случаях к сожалению лишь вскрытие устанавливает правильный диагноз.
Вирулентность бактерий повышается ещё и вследствие того, что они находятся в костном мозгу под большим давлением, чем в мягких тканях, т.е. даны условия для более усиленного всасывания.
В первые дни больной, обычно ребенок, ещё не жалуется на боль в конечности, она присоединяется несколько позднее, причем боль особенно интенсивна при надавливании на пораженный участок кости. Одновременно наступает и расстройство функций пораженной конечности.
В дальнейшем появляется припухание конечности, ее отек; температура все время держится в пределах 39-40°С, иногда с утренними ремиссиями; ближайшие лимфатические узлы увеличены. Постепенно появляется инфильтрат мягких тканей, кожа становится горячей на ощупь, краснеет и, наконец, обнаруживается флюктуация, что указывает на то, что гной пробился через надкостницу и распространился по мягким тканям, ведя к образованию флегмоны. В других случаях гной прорывается непосредственно в сумку сустава, давая этим возможность предположить, что первичный очаг находился в кости. Иногда (приблизительно в 20% всех случаев) имеется картина множественного гнойного остеомиелита, как проявление общей гнойной инфекции, склонной давать метастазы в костный мозг.
В крови обычно удается обнаружить возбудителей гнойной инфекции, картина белой крови дает возможность выяснить и степень сопротивляемости организма. Лишь в сравнительно редких случаях процесс склонен к самоизлечению, вследствие прорыва его наружу и частичного отхождения секвестров. Но и здесь речь идет не столько об излечении, сколько о предотвращении смертельного исхода вследствие создания оттока для гноя; секвестры редко отходят сразу через образовавшиеся свищевые отверстия, и процесс переходит из острой стадии в подострую и далее в хроническую, пока секвестрировавшиеся участки кости не отойдут полностью или не будут удалены оперативным путем.
Распознавание острого гнойного остеомиелита в начальной стадии, особенно у маленьких детей, далеко не представляется лёгким и потому всегда нужно думать о нём, имея дело с болезненной картиной, характеризующейся бурным началом, высокой температурой и резким расстройством самочувствия, особенно если в анамнезе имеется указание на травму.
Диагностика значительно облегчается с присоединением местных явлений, но и здесь возникает вопрос, имеется ли дело с остеомиелитом или глубокой флегмоной мягких тканей; непосредственная болезненность самой кости говорит в пользу первого.
Для выяснения диагноза неправильно было бы дожидаться появления зыбления, так как можно упустить время, благоприятное для операции. Рентгеновский снимок в острой стадии, в особенности в начальной, дает малонадежные данные и потому обычно к нему не прибегают. Распознавание тем труднее, чем глубже кость расположена, поэтому наиболее трудно классификация остеомиелита тазовых костей. Точный диагноз нередко может быть поставлен лишь на операционном столе и то с неполной уверенностью.
Лечение острого гнойного остеомиелита осуществляется при помощи антибиотиков, дезинтоксикационных средств и хирургического вмешательства.
Нормальным способом операции у всех больных старше 12-14 лет является трепанация кости, и отступают от этого правила лишь для детей младшего возраста, если общее состояние их не даёт оснований думать, что они смогут хорошо перенести более тяжелое оперативное вмешательство, поэтому ограничиваются для первого вмешательства разрезом одних лишь мягких тканей.
Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) – гнойное воспаление кости, при котором поражаются костный мозг, компактное вещество и надкостница. В некоторых случаях остеомиелит возникает в результате перехода гнойного процесса на кость из прилегающих мягких тканей или других органов (одонтогенный остеомиелит, связанный с кариесом зубов; остеомиелит ребра вследствие эмпиемы плевры; остеомиелит фаланг пальцев, при панариции и т.д.).
Наиболее частым возбудителем остеомиелита (75 –95%) считают золотистый стафилококк или комбинацию стафилококка с протеем и синегнойной палочкой. ОГО – заболевание растущего организма. Чаще всего (96%) заболевание встречается у детей младшего школьного возраста. Большую роль в процессе развития остеомиелита у детей играют возрастные анатомические особенности строения и кровоснабжения костей:
- значительно развитая сеть кровеносных сосудов,
- автономность кровоснабжения эпифиза, метафиза и диафиза,
- наличие большого количества мелких разветвлений сосудов, идущих радиарно через эпифизарный хрящ к ядру окостенения.
У детей первых 2 лет жизни преобладает эпифизарная система кровоснабжения, в то время как метафизарная начинает развиваться уже после 2 лет. Эпифизарная и метафизарная системы обособлены, но между ними имеются анастомозы. Общая сосудистая сеть образуется только после окостенения зоны эпифизарного роста. Для детей младше 2 - 3 лет характерно поражение метаэпифизарных зон. С возрастом, когда начинает усиленно развиваться система кровоснабжения метафиза, чаще всего страдает диафиз.
Патогенез ОГО до настоящего времени полностью не изучен. Главными звеньями патогенеза являются:
- наличие экзо- и эндоинфекции,
- анатомические особенности кости,
- снижение иммунологической реактивности организма.
Важная особенность воспалительного процесса состоит в том, что он замкнут ригидными стенками костной трубки; это приводит к сдавливанию вен, а затем и артерий. Косвенным доказательством такой трактовки нарушения кровообращения кости служит боль, которая является следствием гипертензии в костномозговом канале. Величина внутрикостного давления при ОГО достигает 300-500 мм вод. ст. (при норме 60-100 мм вод. ст. у здоровых детей). Если остеомиелитический процесс не диагностируют в стадии воспаления в пределах костномозгового канала, то с 4-5-х суток от начала заболевания гной распространяется по костным (гаверсовым) канальцам и питательным (фолькманновским) каналам под надкостницу, постепенно отслаивая ее.
В более поздние сроки (8-10 сут и позже) гной и продукты распада продолжают отслаивать периост, затем гной прорывается в мягкие ткани, образуя межмышечные и подкожные флегмоны. В этих случаях идет речь о запущенной диагностике остеомиелита, лечение которого представляет значительные сложности. Боль, как правило, стихает при самопроизвольном вскрытии субпериостального абсцесса в окружающие мягкие ткани, так как снижается давление в костномозговом канале.
В настоящее время гематогенный остеомиелит принято классифицировать следующим образом:
Клиника
В зависимости от места поражения кости различают остеомиелиты эпифизарные, метафизарные, диафизарные губчатых, коротких и плоских костей. Клиническое течение и лечение ОГО зависит от локализации воспалительного процесса и возраста ребенка. Поражение метафизов и диафизов длинных трубчатых костей возникает преимущественно у детей старше 3 лет. Клинические проявления заболевания разнообразны и зависят от вирулентности возбудителя, возраста и реактивности ребенка, а также от локализации процесса.
Токсическая (адинамическая, молниеносная) форма острого гематогенного остеомиелита является наиболее тяжелой. В ее течении преобладают общие явления гнойной интоксикации. Заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 40-41° С. Общее состояние очень тяжелое, наблюдаются помрачнение сознания, бред, галлюцинации. Пульс частый, слабого наполнения. Тоны сердца приглушены. Вследствие крайне тяжелого состояния практически невозможно определить первичный очаг воспаления: ребенок не жалуется на боль, а местные изменения в первые сутки не выражены. Диагностика токсической формы чрезвычайно сложна.
Септико–пиемическая форма заболевания наиболее часто встречается у детей и сопровождается острыми септическими проявлениями. Иногда им предшествует короткий продромальный период, при котором ребенок жалуется на общую утомляемость, слабость, головную боль. Температура повышается до 39°С и имеет реммитирующий характер. Через несколько часов от начала заболевания в пораженной конечности возникает боль. Боль распирающая, чрезвычайно интенсивная, ребенок занимает вынужденное положение в кровати, плачет, не может спать. Даже прикосновение к конечности вызывает сильные страдания. Общее состояние ребенка тяжелое. Выражены симптомы токсикоза. Тоны сердца приглушены, тахикардия.
Местные проявления при септико-пиемической форме остеомиелита в первые 2 дня заболевания могут быть неотчетливыми. При этом ребенок еще не локализует боль, реагирует на ощупывание всей конечности. С 3–4 дня появляются более заметные местные признаки воспаления, нарастает отек (больше над очагом поражения), болезненность при пальпации отграничивается и становится отчетливой. Позднее, если больному не оказана помощь, над припухлостью появляются гиперемия и флюктуация. Для септико-пиемической формы остеомиелита характерны метастазирование гнойной инфекции и появление пиемических очагов в других костях или паренхиматозных органах (легкие, печень, почки).
Об этом следует помнить для правильной оценки повторного ухудшения общего состояния. В таких случаях проводят тщательные поиски нового очага гнойного поражения. Для детей раннего возраста, поскольку невозможно локализовать боль и другие болезненные проявления, характерными являются микросимптомы, которые позволяют заподозрить развитие гнойно-деструктивного процесса костной ткани:
- щажение и/или ограничение подвижности пораженной конечности;
- местное повышение температуры мягких тканей;
- пастозность и легкая отечность в проекции гнойно-воспалительного процесса.
Заболевание начинается остро с повышения температуры до 37-38° С и резких болей в пораженной конечности. Пораженная конечность обездвижена, находится в вынужденном положении, на ограниченном участке отечна, мягкие ткани пастозны, горячие на ощупь. Довольно быстро появляются гиперемия над припухлостью и флюктуация. Установление факта внутрикостной гипертензии, при проведении микроостеоперфорации, позволяет подтвердить этот диагноз даже при отсутствии гноя под надкостницей или в костномозговом канале. В сомнительных случаях необходимо использовать диагностическую костную пункцию с последующим цитологическим исследованием пунктата.
При исследовании крови наблюдаются лейкоцитоз (30 - 40 · 10· 9 /л) со сдвигом формулы крови влево и токсическая зернистость нейтрофилов. Отмечается значительное увеличение СОЭ (до 60 мм/ч), которая держится длительное время.Имеются выраженные изменения и в белковом спектре сыворотки крови, которые заключаются в диспротеинемии, увеличении глобулиновых фракций и возникновении гипоальбуминемии. При длительном и тяжелом течении заболевания развивается анемия, обусловленная угнетением костного мозга длительным воздействием токсинов.
Диагностика
Весьма эффективным диагностическим методом является термография, а также УЗИ в сосудистом режиме, позволяющие установить характерные изменения на ранних этапах заболевания. В последние годы для более раннего и точного определения локализации и распространенности воспалительного процесса применяют метод радионуклидного сканирования костей с последующей компьютерной обработкой полученных данных. С этой целью используют короткоживущие радионуклиды, обладающие костной тропностью (технеций). Использование ядерно–магнитно–резонансной томографии (МРТ) в диагностике остеомиелита является перспективным и надежным методом: уже на 4–6 день на снимках видны те изменения, которые на рентгенограммах видны на 14–15 день.
Первый рентгенологический признак ОГО длинных трубчатых костей: рядом с тенью коркового слоя диафиза или метафиза определяется периостит в виде тонкой линейной пластинки, идущей вдоль кости.
Длина периостита зависит от степени отслойки надкостницы экссудатом. Выраженность периостальной реакции зависит от локализации очага. Наибольшая периостальная реакция наблюдается при диафизарном поражении, менее выраженная - при метафизарном и еще менее выраженная - при эпифизарном. Рентгенологические изменения в костях появляются приблизительно через 2–4 недели от начала заболевания. В толще коркового слоя или губчатом веществе метафиза начинают выделяться отдельные светлые очаги разрушения, которые, сливаясь, проявляются рентгенологически остеопорозом. Кость становится прозрачной, трабекулярная сеть широкопетлистой, корковый слой истончен.
Наряду с процессами разрушения выявляются и признаки образования новой кости: появляется утолщение кортикального слоя за счет измененного периоста. При длительном течении заболевания на рентгенограмме преобладают признаки остеосклероза. С переходом острого остеомиелита в хронический на рентгенограммах через 3 – 6 мес выявляются полости, заполненные секвестрами, и значительное утолщение костной ткани.
Лечение
Лечение проводится в соответствии с принципами терапии гнойной хирургической инфекции. При поступлении ребенка в стационар в первую очередь осуществляют детоксикационные мероприятия – внутривенное введение растворов 10% глюкозы, транфузию плазмы, альбумина. С первого дня заболевания начинают введение витаминов группы С и В. Для десенсибилизации организма и нормализации сосудисто-тканевой проницаемости вводят препараты кальция, антигистаминные препараты. Для повышения уровня специфического иммунитета в остром периоде остеомиелита проводят пассивную иммунизацию организма ребенка. С этой целью вводят гипериммунную стафилококковую плазму и антистафилококковый гамма-глобулин, а также неспецифические иммуномодуляторы.
При проведении интенсивной терапии необходимо контролировать электролитный обмен, КЩР и функцию мочевыделительной системы. Курс лечения также включает стимуляцию защитных сил организма. При тяжелых формах заболевания, когда наступает угнетение функции коры надпочечников, возможно применение гормональных препаратов (гидрокортизон, преднизолон) коротким курсом (7 дней). Внутривенные капельные вливания продолжают в течение нескольких дней до ликвидации явлений интоксикации, уменьшения температурной реакции, улучшения аппетита ребенка. Эффективными современными методами детоксикации при септическом течении гнойной инфекции являются гемосорбция и плазмоферез.
Антибактериальная терапия является одним из основных методов лечения ОГО. При первом назначении антибиотиков детям следует отдать предпочтение препаратам широкого спектра действия для внутривенного введения вместе с внутрикостным применением сочетаемых антибиотиков. В дальнейшем антибиотики назначают в соответствии с чувствительностью микрофлоры очага поражения. Эффективность антибактериальной терапии значительно повышается при ее сочетании с протеолитическими ферментами. На последующий курс назначают антибиотики, обладающие костной тропностью (линкомицин), в возрастной дозировке сроком на 2-3 нед.
В ранние сроки развития ОГО, когда нет четких указаний на локализацию гнойно-деструктивного процесса, наиболее эффективным диагностическим и лечебным методом является проведениемикроостеоперфорации с применением оригинального устройства (Пункционный инструмент, 1980. Боков Н.Ф. и соавт.),
Манипуляция проводится под общим наркозом, с учетом преморбидного фона. Устройством, соединенным с электродрелью проводят последовательную перфорацию мягких и костной тканей, и проникают в костно-мозговой канал. Размер иглы для микроостеоперфорации зависит от локализации процесса и толщины мягких тканей ребенка. Это малотравматичное хирургическое пособие позволяет:
- измерить внутрикостное давление,
- визуально оценить содержимое костномозгового канала,
- выполнить забор пунктата для его морфологического и цитологического исследований,
- обеспечить проточное промывание костно–мозгового канала
- выполнить внутрикостное введение антибиотиков.
После остеоперфорации болевой синдром значительно уменьшается или исчезает полностью. Микроостеоперфорация – единственная манипуляция на костях, целесообразная при ОГО.
Иммобилизация конечности при остеомиелите является обязательной и неотъемлемой частью лечения. При иммобилизации создается относительно полный покой конечности, что уменьшает боль, предупреждает патологические переломы пораженной конечности и возможное образование контрактур. В настоящее время при поражении нижних конечностей применяется шина Белера (двойной экстензионный аппарат), а при верхних – косыночная повязка.
Осложнения, возникающие при ОГО, зависят от формы заболевания, иммунобиологической реактивности организма, а также от сроков оказания врачебной квалифицированной помощи. Наиболее тяжелыми осложнениями являются метастазирование инфекции и возникновение гнойных очагов в других органах (абсцедирующая пневмония, перикардит, пиелонефрит и др.). Серьезным осложнением метафизарных и диафизарных остеомиелитов являются патологические переломы, возникающие самопроизвольно или под влиянием незначительного усилия.
При распространении процесса с метафиза на эпифиз,а затем на сустав возможны осложнения, характерные для эпифизарных остеомиелитов (укорочение конечности, артриты, патологические вывихи, стойкие контрактуры и др.). В ряде случаев острый процесс при остеомиелите стихает и переходит в хроническую стадию. Это чаще всего развивается при обширных поражениях, а также в запущенных случаях, когда медицинская помощь оказана поздно или нерационально.
Бычков В.А., Манжос П.И., Бачу М.Рафик Х., Городова А.В.
Читайте также:
