Остеопороз и остеопения журнал

Остеопороз и остеопатии

Особое внимание уделяется наиболее актуальным вопросам расстройствам минерального обмена и зоболеваний костей: их этиологии и патогенезу, клиническим проявлениям и формакотерапии.

знакомит читателей с оригинальными отечественными и зарубежными исследованиями, отражающими развитие мировой эндокринологии и ревматологии;
выпускает тематические номера, посвященные узким направлениям диагностики и лечения заболеваний костей;
публикует хронику важнейших международных конгрессов и симпозиумов, а также новейшие международные и национальные клинические рекомендации и консенсусы;
рассчитан на научных работников, эндокринологов, ревматологов, травматологов, геронтологов, а также специалистов всех смежных направлений внутренней медицины, в том числе врачей-терапевтов, врачей общей практики, семейных врачей.

Журнал «Остеопороз и остеопатии" представлен в следующих международных базах данных и информационно-справочных изданиях:

Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций №016589 от 10.09.1997.

Макарова Е.В. 1 , Марченкова Л.А. 1

03 февраля 2018 г состоялось плановое заседание президиума Российской ассоциации по остеопорозу (РАОП).

Симпозиум, проведенный при поддержке компании Амджен в рамках Конгресса FFN (Fragility Fracture Network) – 2017 в Швеции, под председательством Маттиаса Лоренцона (Mattias Lorentzon) (Швеция), предоставил делегатам возможность интерактивного обучения. В качестве докладчика выступила Бент Лангдал (Bente Langdahl) (Дания), которая представила обзор различных методов и оптимальных сроков послеоперационного лечения переломов

Том 22, № 3 (2019)

Год: 2019
Статей: 4
URL:https://osteo-endojournals.ru/osteo/issue/view/1124
DOI:https://doi.org/10.14341/osteo20193

Старение – мультифакторный биологический процесс, неизбежно затрагивающий каждого человека. Дегенеративные процессы, начинаясь на клеточном и молекулярном уровнях, постепенно влияют на изменение функциональных возможностей всех органов и систем. Прогероидные синдромы (от греч. progērōs – преждевременно состарившийся), или синдромы преждевременного старения, представляют собой клинически и генетически гетерогенную группу редких наследственных заболеваний, характеризующихся ускоренным старением организма. К прогериям и сегментарным прогероидным синдромам относят свыше десятка заболеваний, однако наиболее ярко признаки преждевременного старения проявляются при синдроме Хатчинсона–Гилфорда (прогерия детского возраста) и синдроме Вернера (прогерия взрослых). В представленном обзоре обобщены последние данные литературы, отражающие этиологию и клиническую картину прогерий и сегментарных прогероидных синдромов человека. На примере прогероидных синдромов рассмотрены молекулярные механизмы старения в целом. Обсуждаются современные возможности и потенциальные пути влияния на механизмы развития возрастных изменений. Дальнейшее изучение генетических причин, а также разработка методов лечения прогерий и сегментарных прогероидных синдромов может быть перспективным направлением для коррекции возрастных изменений человека и увеличения продолжительности жизни.

Цели медикаментозного лечения вторичного гиперпаратиреоза у пациентов с хронической болезнью почек направлены на предотвращение прогрессирования заболевания и подавление активности околощитовидных желез с помощью модуляции рецепторов к витамину D и кальций-чувствительных рецепторов. В настоящее время для лечения вторичного гиперпаратиреоза на фоне хронической болезни почек широко используется пероральный кальцииметик – цинакальцет. Однако применение цинакальцета связано с желудочно-кишечными неблагоприятными событиями, что формирует когорту пациентов, рефрактерных к терапии. Цинакальцет также ингибирует цитохром P450 (CYP) 2D6 в печени. Для решения этих проблем был создан новый таблетированный кальцимиметик — эвокальцет (MT-4580/KHK7580). Выявлено, что эвокальцет значительно снижает концентрации паратиреоидного гормона как у нормальных, так и у 5/6 нефрэктомированных крыс. Эффективность препарата была продемонстрирована как в открытом многоцентровом исследовании 3 фазы по оценке долгосрочной эффективности и безопасности эвокальцета у японских пациентов, получающих заместительную почечную терапию гемодиализом, так и в клинической практике у пациентов на перитонеальном диализе. Обнаружено, что эвокальцет практически не влияет на опорожнение желудка, меньше индуцирует рвоту и в целом развитие желудочно-кишечных нежелательных явлений, а фармакологические эффекты его наблюдаются на более низких дозах из-за более высокой биодоступности в сравнении с цинакальцетом. Кроме того, эвокальцет не показал существенного прямого подавления активности изоформ цитохрома 450. Эти результаты показывают, что эвокальцет может стать лучшей альтернативой цинакальцету при непереносимости последнего, с более широким спектром безопасности.

Остеопороз у лиц пожилого и старческого возраста можно сравнить с эпидемией 21 века в связи с большой распространенностью и повышением заболеваемости среди людей, переживших 50-летний порог, составляющих основную массу пациентов. Остеопороз связан со значительным повышением риска падений и переломов, приводящих к адинамии и увеличению риска смерти. Несмотря на недостаточную изученность патогенеза заболевания, имеющиеся данные уже позволили разработать меры профилактики и принципы лечения. В настоящее время существуют профилактические и лечебные мероприятия, направленные на снижение риска падений, переломов и повторных переломов, однако раннее выявление заболевания в пожилом возрасте достаточно часто затруднено в связи с характерными особенностями больных гериатрического профиля. Полиморбидность, стертость клинической картины, развитие старческой астении, саркопении, социально-психическая дезадаптация и повышение частоты депрессии делают популяцию людей пожилого и старческого возраста уязвимой в отношении повышения риска развития остеопороза, падений и переломов и ассоциированных с ними госпитализаций и смертности. В данном обзоре освещаются особенности патогенеза, клинической картины, принципов лечения и профилактики остеопороза в старшей возрастной группе.

Остеопороз и остеопатии

знакомит читателей с оригинальными отечественными и зарубежными исследованиями, отражающими развитие мировой эндокринологии и ревматологии;
выпускает тематические номера, посвященные узким направлениям диагностики и лечения заболеваний костей;
публикует хронику важнейших международных конгрессов и симпозиумов, а также новейшие международные и национальные клинические рекомендации и консенсусы;
рассчитан на научных работников, эндокринологов, ревматологов, травматологов, геронтологов, а также специалистов всех смежных направлений внутренней медицины, в том числе врачей-терапевтов, врачей общей практики, семейных врачей.

Макарова Е.В. 1 , Марченкова Л.А. 1

03 февраля 2018 г состоялось плановое заседание президиума Российской ассоциации по остеопорозу (РАОП).

Том 22, № 3 (2019)

Год: 2019
Статей: 4
URL:https://osteo-endojournals.ru/osteo/issue/view/1124
DOI:https://doi.org/10.14341/osteo20193

В настоящее время нами обследовано 53000 больных остеопорозом. Составлены четыре нормативные базы данных у детей и здоровых взрослых. Интенсивно ведется работа по установлению количества потребляемого населением кальция, так как нормы, установленные 10 лет назад, уже устарели. Поэтому вклад нашего Центра в проблему остеопороза очень существенный. Под этим углом зрения и хотелось осветить эту проблему.

Весом вклад в заболеваемость остеопорозом жителей больших городов, где низкая двигательная активность, много женщин с высшим образованием, сидящих за компьютерами, одиноких и не работающих женщин. Это обусловлено тем, что при сниженной подвижности масса мышц уменьшается, поэтому снижается и минеральная плотность костей. Мышцы замещаются жировой тканью, где в 3 раза медленнее протекают обменные процессы, и человек быстрее стареет.

Меняется и характер питания населения, в силу чего, например, вместо 9%-го молока используется молочный напиток с концентрацией 1-3%. В итоге взрослое население употребляет с пищей на 50-60% меньше кальция, чем в норме, а дети еще меньше (они уже взрослые, молоко пьют в детском садике).

Многие больные из сел не могут приехать на обследование по материальным соображениям и из-за отсутствия транспорта. Важное исследование на денситометре сегодня превращено в услугу, за которую берут вполне приличную плату, хотя вначале это исследование было бесплатным, как метод профилактики остеопороза.

Сколько у нас больных остеопорозом? Если обратиться к официальной статистике за 2007 год, то во всей России их было 103000, то есть 9 больных на сто тысяч населения. На такой город, как Курган, всего 27 человек. А теперь давайте посмотрим, например, на счетчик костного денситометра в нашем Центре - только за один месяц стоит цифра 500 человек, а в отделе травмы днем и ночью оперируют пострадавших, из них 70-90% больные с низкоэнергетическими переломами. Так почему же официально их так мало? Куда же они деваются? В Самарской области данные официальной статистики решили проверить, врачи поехали по селам и насчитали 300000 только в одной этой области, то есть в три раза больше, чем по статистике во всей России. Врачи нашего Центра также ездили по районам и установили, что для детей у нас в сельской местности характерны деформации позвоночника и плоскостопие.

Анкета единого образца. Для уточнения распространенности остеопороза нужна анкета единого образца, официально утвержденная, которая учитывали бы по определенным признакам, подлинное число больных. Лет через 10 или 20 лет, когда врачи всех специальностей будут убеждены в том, что перелом у пожилого человека ‒ это симптом остеопороза, возможно, будут писать только одно слово ‒ остеопороз. Из-за особенностей тактики лечения таких больных пока неясно, как следует называть врача, который будет лечить этот симптом (перелом) у больных остеопорозом.

Врач по остеопорозу. Наряду с учетом больных есть и вторая проблема - болезнь есть, а врача по остеопорозу нет. Вроде бы кто-то должен лечить больных остеопорозом, а кто точно ‒ неизвестно. Следует разработать четкую концепцию организационной модели оказания специализированной медицинской помощи таким больным. Врач по остеопорозу должен быть своеобразным представителем единого координационного центра по остеопорозу. Кто возьмет на себя функцию такого центра, пока неизвестно и, если этого придется ждать долго, то должен быть приказ. Не разработаны документы о таком центре, нет единого регистра больных. Генеральным директором ВОЗ отмечена необходимость разработки стабильных стратегий в отношении остеопороза в трех основных направлениях: профилактика, лечение и контроль отдаленных результатов.Постановление Бюро профилактической медицины РАМН. Доклад члена-корр. РАМН, профессора В.И. Шевцова о том, какие вопросы решаются в Центре Илизарова, заслушан 14.04.09 г. В постановление записано:

Заболевания мышечно-скелетной системы сегодня широко распространены в мире. Наличие патологии костно-суставного аппарата у людей существенно ухудшает качество их жизни из-за болей, снижения функциональной активности и возможности перемещения, а также самообслуживания, что отягощает жизнь не только самого больного, но и его семьи и общества в целом. В условиях продолжающегося старения населения планеты и роста частоты этих состояний Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) провозгласила первое десятилетие ХХI века Декадой костей и суставов (Bone and Joint Decade, 2000–2010 гг.) и выделила четыре наиболее значимые для общества мышечно-скелетные заболевания: остеоартроз, ревматоидный артрит (РА), остеопороз и синдром боли в нижнем отделе спины.

Остеопороз (ОП) характеризуется снижением массы костной ткани и нарушением ее микроархитектоники, что ведет к снижению прочности кости и повышению риска переломов. Исследования, проведенные в отдельных регионах России, показали, что распространенность его среди населения старше 50 лет составляет от 23% у мужчин до 33% у женщин, при этом с возрастом увеличивается и количество осложнений ОП — переломов при незначительной травме. Наиболее типичными переломами являются переломы позвонков и трубчатых костей, после 50 лет в среднем происходит один остеопоротический перелом у одной из трех женщин и одного из восьми мужчин.

Остеопороз может быть самостоятельным заболеванием (так называемый первичный остеопороз) и может быть осложнением основного заболевания, например, ревматоидного артрита, и являться вторичным. При этом в качестве причины развития ОП при РА и ряде других воспалительных заболеваний скелета обсуждается непосредственное влияние самого заболевания на костную ткань, поскольку известно большое число общих цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α и др.), принимающих участие в патогенезе хронического воспалительного процесса и костного ремоделирования, а также воздействие лекарственных препаратов, например, глюкокортикоидов (ГК), которые достаточно широко применяются в ревматологии. ГК подавляют костеобразование и усиливают костную резорбцию, приводя к снижению костной массы и, как следствие, повышению риска переломов. Снижение костеобразования обусловлено супрессивным действием ГК на созревание остеобластов (ОБ) и стимуляции апоптоза ОБ и остеоцитов. Кроме того, ГК влияют также на деградацию коллагена I типа посредством регуляции активности матриксных металлопротеиназ за счет повышения синтеза коллагеназы и подавления синтеза тканевого ингибитора металлопротеиназы I. Механизм действия ГК на процессы резорбции не совсем ясен: они воздействуют на созревание и повышение резорбтивной активности остеокластов. Кроме того, ГК приводят к развитию вторичного гиперпаратиреоза за счет снижения абсорбции кальция в кишечнике и увеличения выделения его с мочой. Одним из основных факторов в развитии ОП считают также подавление ГК секреции половых гормонов, что приводит к усилению костной резорбции и потери костной ткани. Кроме того, в развитии ОП при ревматических заболеваниях может иметь значение нарушение синтеза и метаболизма витамина D. При РА выявлена отрицательная корреляция между активностью заболевания и сывороточным уровнем активных метаболитов витамина D — снижение уровня 1,25(ОН)₂ витамина D ведет к увеличению костной резорбции за счет отрицательного кальциевого баланса.

ОП развивается постепенно и в течение долгого времени остается бессимптомным. Очень часто первыми проявлениями ОП являются переломы, возникающие при минимальной травме (например, при падении с высоты не выше собственного роста человека) или спонтанно. Наиболее характерными для ОП являются переломы позвонков грудного и поясничного отделов, дистального отдела предплечья и проксимального отдела бедра. При развившихся переломах позвонков отмечается снижение роста по сравнению с ростом в молодом возрасте, при этом он может уменьшиться от 1–3 см при переломе одного позвонка до 9–15 см при множественных переломах позвонков. Переломы позвонков сопровождаются острой (при компрессионном переломе) или хронической (при постепенном оседании тел позвонков под действием тяжести собственного тела) болью в спине, развитием грудного кифоза и выпрямлением поясничного лордоза. Постепенно теряется линия талии и выдается вперед живот, а в выраженных случаях нижние ребра касаются крыльев подвздошных костей.

Для диагностики ОП большое значение имеет тщательно собранный анамнез с выявлением факторов риска заболевания. Идентификация наличия ОП у конкретного индивидуума включает оценку семейного анамнеза ОП, образа жизни (вредные привычки, физическую активность, питание и др.), наличие переломов, репродуктивный анамнез, наличие заболеваний и медикаментозной терапии, приводящих к ОП.

Физикальный осмотр включает измерение роста и веса. Снижение роста на 2,5 см за год или на 4 см и более за жизнь может свидетельствовать в пользу ОП, осложненного переломами позвонков. Если перелом был недавно, может отмечаться локальная болезненность в области позвонка, а прогрессирующие изменения осанки могут сопровождаться паравертебральной болезненностью при пальпации и напряжением параспинальных мышц, ограничением подвижности в позвоночнике.

Для диагностики ОП применяются различные инструментальные методы: рентгенография костей и измерение минеральной плотности кости с помощью костной денситометрии. Рентгенография костей остается единственным методом исследования, позволяющим оценивать анатомические особенности костей и структуру костной ткани, а также различные повреждения костей. Одним из недостатков рентгенографии в диагностике ОП является низкая чувствительность метода, позволяющая определять уменьшение костной массы, когда степень снижения минерализации достигает 20–40%. В настоящее время рентгенография используется для выявления или подтверждения переломов костей любых локализаций. Для диагностики остеопоротических переломов тел позвонков используется метод рентгеновской морфометрии позвоночника.

Для дифференциальной диагностики первичного остеопороза и метаболических заболеваний скелета, а также перед назначением антирезорбтивной терапии рекомендуется обязательное исследование кальция и фосфора в крови и кальция в суточной моче или отношения кальция к креатинину в утренней моче. Следует помнить, что при первичном ОП уровень кальция и фосфора в крови находится в пределах нормы, однако возможна гиперкальциурия, особенно для варианта течения ОП с повышенным костным обменом. Кроме того, могут применяться и дополнительные лабораторные методы, целью которых является установление диагноза основного заболевания, одним из симптомов которого является остеопения.

Лечение ОП включает в себя как немедикаментозные способы терапии, так и фармакологическое вмешательство. Среди немедикаментозных методов следует отметить образовательные программы, отказ от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем, кофеином), занятия физкультурой (гимнастика, изометрические упражнения, плавание), особенно от тяжелых физических нагрузок. Необходима профилактика падений (коррекция зрения, лечение сопутствующих заболеваний, оценка и изменение домашней обстановки, обучение стереотипу движений, тренировка равновесия).

Основная цель лечения ОП — нормализация процесса костного ремоделирования, которая приводит к увеличению или стабилизации минеральной плотности кости, улучшению качества кости и снижению частоты новых переломов. Клинически это проявляется уменьшением болевого синдрома, расширением двигательной активности, улучшением качества жизни пациента.

Для лечения уже развившегося ОП и предупреждения возникновения новых переломов используется весь арсенал современных медикаментозных средств, как в виде монотерапии, так и комбинированной терапии.

Патогенетическая терапия ОП включает препараты, замедляющие костную резорбцию: бисфосфонаты (БФ), кальцитонины, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР), эстрогены; а также медикаменты, преимущественно усиливающие костеобразование, — паратиреоидный гормон, и средства, оказывающие многоплановое действие на костную ткань, — витамин D и его активные метаболиты, стронция ранелат.

Среди БФ в настоящее время наибольшее применение в клинической практике получил препарат алендронат. Алендронат рекомендуется для лечения постменопаузального ОП, остеопороза у мужчин и глюкокортикоидного ОП. Препарат назначают в дозе 70 мг 1 раз в неделю или 10 мг ежедневно длительно при первичном ОП; в дозе 5–10 мг ежедневно при глюкокортикоидном ОП; с профилактической целью женщинам в ранней постменопаузе с остеопенией в дозе 5 мг ежедневно или 35 мг 1 раз в неделю. Его клиническая эффективность доказана в ходе проведения многолетних качественных исследований: так, он показал постоянный терапевтический эффект в течение 10 лет лечения. Ибандроновая кислота — новый лекарственный препарат класса БФ, который в настоящее время используется для лечения постменопаузального ОП. Это пока единственный БФ, который при приеме 1 таблетки в дозе 150 мг 1 раз в месяц ведет к нормализации костного обмена и увеличению МПК, снижению риска переломов.

Пероральный прием БФ может вызывать побочные эффекты, связанные с поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (эзофагит, эрозии и язвы верхних отделов ЖКТ, геморрагии, гастрит, боли в животе, диспепсия, изжога, метеоризм, запор или диарея), а также головную боль, боли в мышцах и костях, снижение уровня кальция и фосфора в сыворотке крови, в редких случаях — сыпь и эритему.

В России широкое распространение для лечения ОП получил синтетический кальцитонин лосося, который выпускается в двух формах: инъекционная — в дозе 100 МЕ и интраназальный спрей — в дозе 200 МЕ. Сравнение этих двух форм четко показало сопоставимость результата их действия на костную ткань. Так, было продемонстрировано, что интраназальное применение кальцитонина оказывало практически такое же сохраняющее действие на массу костной ткани, как и подкожное введение в эквивалентной дозе.

Использование синтетического кальцитонина лосося в непрерывном режиме умеренно повышает МПК в позвоночнике и бедре, снижает риск переломов позвонков через 5 лет лечения. Кроме того, одним из существенных достоинств данного препарата является его выраженный анальгетический эффект, особенно в отношении костных болей, который связан с прямым центральным действием, осуществляемым через специфические рецепторы центральной нервной системы.

Показаниями к его назначению являются постменопаузальный и сенильный ОП, ОП у мужчин и стероидный ОП. Кальцитонин является препаратом выбора у больных, имеющих острый болевой синдром на фоне остеопоротических компрессионных переломов тел позвонков.

С 2005 года в России применяется еще одни препарат для лечения постменопаузального ОП — стронция ранелат, при ежедневном приеме которого отмечается достоверное повышение МПК во всех отделах скелета, снижение относительного риска новых переломов позвонков и периферических костей. Отмечается достаточно удовлетворительная переносимость препарата: побочные эффекты связаны с поражением ЖКТ (тошнота, диарея, гастрит), а также возможны головная боль, дерматит.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) не потеряла своей актуальности для профилактики ОП. Однако в настоящее время вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается индивидуально для каждой пациентки в зависимости от противопоказаний и возможного риска осложнений. ЗГТ предпочтительно назначать пациенткам, имеющим климактерический синдром. Перед началом ЗГТ и во время лечения необходимо гинекологическое и маммографическое обследование пациенток.

Адекватное употребление кальция и витамина D, содержащихся в пищевых продуктах или лекарственных препаратах, — существенная часть профилактики ОП.

При приеме препаратов кальция и витамина D возможно возникновение следующих побочных эффектов: запор, метеоризм, гиперкальциемия и гиперкальциурия. У женщин дополнительный прием кальция увеличивает риск образования камней в почках при приеме его отдельно от пищи. Для уменьшения риска развития побочных эффектов препараты кальция следует принимать после или во время еды, при этом однократно принятая доза не должна превышать 600 мг элементарного кальция. Лицам с мочекаменной болезнью лечение препаратами кальция необходимо проводить с осторожностью.

В заключение следует отметить, что ОП входит в 5 наиболее актуальных для здравоохранения развитых стран заболеваний в связи с широкой распространенностью и медико-социальной значимостью. Современные методы профилактики и лечения позволяют у значительной части пациентов улучшить качество костей и снизить частоту переломов. Однако следует помнить, что исход заболевания зависит от своевременной диагностики и назначения терапии врачом, с одной стороны, и готовности пациента к длительному лечению, с другой стороны.

Литература

Н. В. Торопцова, доктор медицинских наук
Л. И. Беневоленская, доктор медицинских наук, профессор
Институт ревматологии РАМН, Москва

Читайте также: