Остеопороз и аппарат илизарова

Иммобилизационный остеопороз, формирующийся после перелома, негативно влияет на сроки консолидации и является причиной нестабильности фиксации отломков кости, что приводит к неудачным исходам лечения.
Комплексный подход к лечению переломов, включающий коррекцию иммобилизационного остеопороза, позволяет нормализовать функцию поврежденной конечности даже при тяжелой степени остеопороза, сопутствующего перелому.

• Актуальность
• Причины
• Патогенез
• Подходы к лечению

Актуальность иммобилизационного остеопороза

Многие травматологи до сих пор не воспринимают иммобилизационный остеопороз, формирующийся после перелома, как значимое, сопутствующее ему осложнение, которое негативно влияет на сроки консолидации, увеличивая их в 1,5-2 раза относительно таковых при нормальной минеральной плотности кости. Кроме того, именно иммобилизационный остеопороз является причиной нестабильности фиксации отломков кости из-за частого расшатывания металлоконструкций по причине низких прочностных свойств кости, что приводит к неудачным исходам лечения.

Однако исследования, проведенные в последние два десятилетия, показали, что комплексный подход, сочетающий оперативное или консервативное лечение перелома с лекарственной или немедикаментозной коррекцией иммобилизационного остеопороза, позволяет восстановить целостность кости и нормализовать функцию поврежденной конечности даже при тяжелой степени остеопороза, сопутствующего перелому.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в последнее десятилетие во всем мире отмечен рост ДТП с высокоэнергетическими травмами, приводящими к смертельным исходам. Выжившие пострадавшие находятся на длительном стационарном лечении, в особенности это относится к пациентам с политравмой, спинальными повреждениями, множественными переломами.

Одно из наиболее частых осложнений таких травм — формирование несросшихся переломов, ложных суставов длинных костей, что приводит к длительной нетрудоспособности, составляя в РФ до 33% общей инвалидности от травм. Поскольку среди таких пострадавших преобладают лица молодого и среднего возраста, то проблема их лечения представляется весьма социально значимой.

Известно, что на перелом реагирует вся костная система человека, а не только поврежденный сегмент скелета. Это позволяет рассматривать сам перелом как значимый фактор риска развития остеопении и последующего остеопороза.

Причины иммобилизационного остеопороза

Одна из причин, приводящих к формированию иммобилизационного остеопороза (ИОП), — гипокинезия вследствие дефицита адекватной функциональной нагрузки поврежденной конечности. Изучая у добровальцев вынужденную гипокинезию, которую моделировали путем длительного постельного режима, В. С. Оганов отметил, что она приводит к уменьшению движении в суставах, весовой и динамической нагрузке на локомоторный аппарат.

Это, в свою очередь, является причиной уменьшения костной массы и формирования остеопении, а при продолжительном воздействии и ИОП. Установлено, что при иммобилизации скорость потери кости в 5-20 раз быстрее, чем при других причинах ее деминерализации.

Патогенез

В патогенезе формирования ИОП большинство исследователей считают решающим фактором изменение механических напряжений в кости. Также установлено, что ложные суставы длинных костей осложняются ИОП в 74% случаев в силу отсутствия или уменьшения адекватной нагрузки травмированной конечности в течение нескольких месяцев после перелома.

Многие считают, что переломы, осложненные ИОП, срастаются плохо вследствие неполноценности поротичной кости и низкого уровня ее кровоснабжения. Однако результаты проведенного экспериментального изучения васкуляризации и биоэнергетических процессов в остеопоротически измененной кости опровергли этот давно существующий тезис.

В остеопоротически перестроенной кости была обнаружена обширная сеть сосудистых анастомозов, аналогичная кровоснабжению губчатой кости.

Изучение биоэнергетических процессов в костных биоптатах с ИОП выявило наличие в них окислительного фосфорилирования при отсутствии гипоксии, что свидетельствовало о выраженной интенсификации окислительных процессов в остеопоротически перестроенной костной ткани.

Клиницистам хорошо известно, что наличие ИОП усугубляет течение основного патологического процесса, значительно увеличивает сроки консолидации костных отломков по сравнению с псевдоартрозами у пациентов с нормальными значениями минеральной плотности кости, при этом увеличивается и число неудовлетворительных результатов лечения.

Выбор варианта металоостеосинтеза

Многие травматологи считают его методом выбора, так как он обеспечивает консолидацию костных отломков даже при выраженной потере костной массы. К малоинвазивным способам фиксации отломков при ИОП относят также остеосинтез напряженными V-образными спицами при переломах проксимального отдела плечевой и бедренной костей, остеосинтез пластинами с угловой стабильностью, различные модификации интрамедулярного остеосинтеза с блокированием.

Это обеспечивает прочную фиксацию отломков, исключая их нестабильность на весь период лечения, и гарантирует достижение консолидации отломков независимо от исходной выраженности снижения костной массы и срока давности травмы.

Поскольку качество костной мозоли всегда соответствует структуре кости, из которой она исходит, то при ИОП образуется такой же остеопоротический регенерат, имеющий малую плотность и крайне медленно перестраивающийся.

Поэтому при переломах на фоне ИОП очевидна необходимость активизации регенеративных возможностей костной ткани. Успешно используются для этой цели хорошо известные препараты, например бисфосфонаты, кальций, витамин D, и другие.

Однако, несмотря на положительные результаты, использование антиостеопоротических препаратов у пациентов травматологического профиля не имеет широкого применения. Это вызвано отсутствием единого системного подхода к лечению переломов и их последствий, осложненных ИОП.

Подходы к лечению

Следует отметить, что кроме медикаментозной коррекции ИОП продолжаются исследования в отношении нефармакологических способов повышения костной массы у пациентов с переломами и ложными суставами на фоне посттравматического остеопороза.

Известно благоприятное влияние на таких пациентов гравитационной нагрузки, однако этот метод не получил широкого внедрения в клиническую практику из-за необходимости использования специального оборудования. Проведенное экспериментально-клиническое исследование влияния гипербарического кислорода на структуру и обменные процессы в костной ткани при ИОП показало, что оксигенобаротерапия снижает выраженность костной резорбции с одновременной активизацией костеобразовательных процессов, что обеспечивает увеличение массы кости и усиливает ее прочностные свойства.

Клинический эффект применения гипербарической оксигенации, использованной в комплексе с хирургическим лечением ложных суставов на фоне ИОП, состоял в сокращении сроков консолидации на 31% и увеличении костной массы поврежденной конечности относительно дооперационных данных к моменту сращения перелома на 7,8% с пролонгированием увеличения массы кости до 12,6% через год после операции.

Данный неинвазивный способ существенно расширяет возможности коррекции нарушенного костного ремоделирования при ИОП у пациентов травматологического профиля в силу его доступности, простоты воспроизводимости, кратковременности лечебного курса и высокой клинической эффективности.

Накопленный к настоящему времени клинический опыт убедительно свидетельствует, что посттравматический ИОП не является препятствием для консолидации.

Однако при лечении переломов и их последствий, осложненных ИОП, для достижения благо приятных исходов необходимо соблюдать ряд принципов:

• Способ хирургического лечения должен обеспечить минимальную травматизацию костных структур, сохранение кровоснабжения костных отломков и их фиксацию на протяжении всего периода лечения.
• Хирургическое вмешательство следует сочетать со стимуляцией репаративных процессов и активизацией минерализации кости. Применение остеотропных препаратов или немедикаментозных способов воздействия на ИОП (гравитационная терапия, гипер барическая оксигенация) позволяет значительно сократить сроки консолидации и увеличить массу кости поврежденной конечности.
• Ранняя дозированная нагрузка травмированной конечности необходима с первых дней после операции в сочетании с лечебной гимнастикой.
• При наличии соматических заболеваний, влияющих на процессы костного метаболизма и репаративного остеосинтеза, их лечение необходимо проводить одновременно с лечением травматического повреждения.

Соблюдение этих условий значительно повышает эффективность результатов лечения переломов и их последствий, осложненных ИОП, поскольку восстановление целости кости и функции поврежденной конечности достигается даже при тяжелых степенях ИОП без повторных хирургических вмешательств.

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

На II саммите врачей стран СНГ в июле 2012 г. было принято обращение к минздравам и правительствам республик признать остеопороз социально значимой болезнью. 25.12.2012 г. в комитете по пожилым и старым людям ГД РФ также было принято аналогичное решение и поручено Председателю общества по остеопорозу Л.М. Лесняк подготовить проект решения.

На пальцевом костном денситометре мы обследовали не только кости верхней конечности, но и в дистальной трети нижних. Определяли содержание минералов и в костных регенератах. Для этого мы создали манжеты разной формы и длины (20 вариантов), заполненные водой, которые имитировали необходимый объем мягких тканей [9].

Продолжая интенсивно работать во всех направлениях деятельности института, мы постоянно держали в центре внимания составление справочных таблиц о минеральной плотности костей (МПК) скелета во всех отделах скелета здоровых людей. Без возрастной нормы нам нечего было ни писать, ни говорить! Тем более что 1985 году мы получили дихроматический костный денситометр, позволявший измерять не только МПК во всем скелете, но и массу мышц, соединительной ткани, а также жировой ткани.

Самым существенным стимулом в нашей работе в это время было решение ГКНТ СССР поручить нам тему-задание по изучению репаративного костеобразования радионуклидными методами. Для исполнения ее на самом высоком уровне было поставлено уникальное и еще невиданное (только что созданное) оборудование – эмиссионный фотонный компьютерный томограф (он был поставлен только нам). Для его работы каждый понедельник из Парижа поступали генераторы 99mТс. Был выдан калибратор изотопов, гамма-счетчик, новейший рентгеновский костный денситометр. Было дано, естественно, много другого уникального оборудования. Любые наши заявки на расходные материалы исполнялись немедленно. Однажды для самописцев приборов мы подали заявку на приобретение 100 кг импортной бумаги. А ее прислали 500 кг (оказывается, фирме так было удобно). Для исполнения всех видов работ было выделено 48 штатных единиц, а на текущие расходы – 160 тысяч рублей ежегодно (тогда, в 1982 году, это были большие деньги). Лаборатория почти 30 лет считалась в нашей стране лучшей лабораторией радионуклидной диагностики [4].

Время вносило коррективы, и по рекомендации группы экспертов ВОЗ, датированных 1994 годом, мы стали дополнять данные о МПК сведениями о пороговых значениях, при которых возникают переломы. Они представлены во многих наших работах. Наш вклад в изучение возрастных изменений МПК скелета признан во многих официальных публикациях. Например, вот в этих:

Существенное значение для всестороннего изучения возрастных изменений МПК имело финансирование нашей работы по грантам РФФИ в 2001–2009 годах. Мы изучили по заданию РФФИ механизмы деминерализации костей скелета и способы восстановления нормальной плотности, определили пороговые значения минералов, ниже которых кости ломаются. В соответствии требованиями дня создали Уральскую базу данных о возрастных изменениях минеральной плотности костей. Следующей была база данных о зависимости МПК от соматотипа человека. Большие базы данных по изменениям в возрастном аспекте МПК у детей, а также у лиц с нестандартными размерами тела (высокие – низкие, худые – полные и т.д.). Все эти базы официально зарегистрированы [8].

За первые 25 лет работы нами обследовано 30285 практически здоровых людей. Из них живущих на территории России – 24301 человек. Наибольшее их число (19437) было из Курганской области, а также из рядом расположенных областей (Тюменская, Челябинская, Свердловская) – 1932. Всего по Уральскому региону – 21369 человек. Достаточно однородные группы у нас из Московской и Пермской областей (245–312), Краснодарского и Ставропольского краев (280). Из других областей и автономных республик обследовано 2095 человек.

Из стран СНГ приезжали 5984 человека. Наибольшее их число (2476) прибыло из Украины, Казахстана и Узбекистана. Достаточно однородное число людей (489–623) к нам приезжало из Азербайджана, Грузии, Белоруссии и Армении. Из других стран – 1329.

Уникальные измерения, осуществляемые при помощи костных денситометров у взрослых и детей, вывели на новый уровень диагностику и лечение заболеваний разнообразной этиологии (остеодистрофия, остеомаляция, несовершенный остеогенез, болезнь Тайермана, коксартроз, спондилез, ревматоидный артрит, расстройства эндокринной системы, постклимактерический период, боли в костях неясной этиологии), а также изучение эффекта от введения лекарственных препаратов, влияющих на обмен веществ в костной ткани. В нашем Центре метод используется и в онкологии.

Особую ценность представляет подробный анализ результатов при расчете на этапах формирования костного регенерата, в месте сращения отломков, очагах остеомиелита, в месте протезирования, отдельных позвонках или любом их участке, а также для определения пороговых величин, ниже которых возникают переломы. Эти данные необходимы при развертывании национальной программы профилактики переломов в России и экономии на лечении переломов миллиардов долларов.

Тридцать восемь лет назад идея о профилактике переломов на основе МПК воспринималась как фантастическая даже в нашем научном Центре. Мы активно работали и над изучением причин возникновения низкоэнергетических переломов. Без этого истолковать результаты обследования у больных было невозможно. В то же время идея представляется очень заманчивой потому, что слишком существенный экономический эффект возможен после элементарных мероприятий (соответствующая двигательная активность, достаточное количество белка и кальция в пище, витамин D3), а у подростков можно сформировать большую, чем обычно, массу минералов, удерживать ее долгие годы на этой величине и этим уменьшить в два раза число переломов а, следовательно, и финансовые затраты на лечение.

На основе полученных данных следует обстоятельно поговорить о том, что же происходит в организме при лечении больных методом чрескостного остеосинтеза. Прежде всего, следует указать, что лечение по логике должно состоять из следующих известных и неизвестных пока этапов:

1) наложение аппарата Г.А. Илизарова с учетом соматотипа, пола больного, массы минералов в скелете и динамического контроля за состоянием поврежденной конечности;

2) оценка психологического состояния больных и принятие мер для снижения уровня ситуационной тревожности, отнимающей жизненную энергию на ее переживание, в то время как она нужна для репаративного процесса;

3) выяснение степени выраженности стресс-реакции в ответ на травму или остеотомию для последующей дистракции: диагностика состояния психофизиологических функций (почки, печень, желудок, другие отделы ЖКТ, вырабатывающих для репаративного процесса в костях все необходимые ингредиенты) и при необходимости их нормализация;

5) костная денситометрия в месте перелома или регенерата как единственный неповреждающий метод оценки минеральной плотности. Попытка использовать компьютерный томограф для диагностики состояния МПК противоречит назначению этого прибора и недопустима у ортопедо-травматологических больных в силу больших доз облучения;

6) стремление познать, как изменяется минеральная плотность во всем скелете при остеосинтезе, а также масса мышц соединительной и жировой тканей;

7) обстоятельно знать все нюансы нарушения менструального цикла (МЦ), так как в фолликуле во время МЦ образуются половые гормоны, необходимые для минерализации регенерата, при нарушении незамедлительно принимать меры для его восстановления;

8) анализируя психологию больных в процессе остеосинтеза, составлять для них вербальные схемы психической активности, облегчающие переживание трудностей лечебного процесса, обучать их методам самовнушения и самогипноза;

На изучение этих вопросов нам потребовалось 38 лет упорного и напряженного труда без отпусков, суббот и воскресений, праздников, на протяжении которых обследовано всеми известными методами 53000 больных.

Подчеркивая значимость проводимых в нашем центре исследований по изучению проблемы остеопороза, наш Центр был заслушан 14.04.09 г. на Бюро профилактической медицины РАМН. Доклад был сделан член-корром РАМН, профессора В.И. Шевцовым, который охартактеризовал вопросы, которые решаются сегодня в Центре Илизарова. Бюро приняло следующее Постановление.

Постановление Бюро профилактической медицины РАМН от 14.04.2009 г.

– создание и функционирование региональных баз данных о возрастных изменениях минеральной плотности костей скелета, массе мышц, соединительной и жировой тканей;

– изучение частоты встречаемости остеопении у школьников и студентов, создание профилактических программ на основе комбинации кальция и витамина D3, что будет способствовать уменьшению частоты встречаемости низкой минеральной плотности и остеопороза у взрослых;

– решение задач ранней диагностики, профилактики и лечения остеопении и остеопороза на уровне первичного звена здравоохранения;

– совершенствование способов лечения переломов у больных остеопорозом;

– составление программы профилактики травматизма при остеопорозе;

– разработка единого протокола порядка диспансеризации и ведения больных с переломами и после эндопротезирования, стандарта объема и качества обследования больных в этих группах риска в условиях поликлиники;

– расширение уровня знаний врачей первичного звена по проблеме остеопороза, организация тематического обучения в Кургане умению назначить фармакологическую терапию, организовать профилактику остеопении и остеопороза;

– создание концепции четкой организационной модели оказания специализированной медицинской помощи больным остеопорозом;

– решение вопроса о том, врач какой специальности должен заниматься профилактикой и лечением больных остеопорозом путем комплексного и многопланового подхода;

– разработка документов по созданию единого координационного центра и регистра больных с переломами как симптомами остеопороза.

Таковы наши задачи и мы должны их решать последовательно и целеустремленно. Другого учреждения, которому могли быть поручены для исполнения эти задачи, нет, хотя и попытки такие делались. Как говорят в таких случаях, без энтузиаста никакие вопросы не решаются.

Рецензенты:

Астапенков Д.С., д.м.н., профессор, кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ Челябинской медицинской академии Министерства здравоохранения РФ, г. Челябинск;

Колпаков В.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нормальной физиологии Тюменской государственной медицинской академии Минздрава РФ, г. Тюмень.

Чтобы было понятно почему я касаюсь этого вопроса, хочу рассказать откуда у меня информация, послужившая основой для написания статьи. Я был руководителем самого крупного в Центре Илизарова отдела по радиоизотопной диагностике заболеваний и повреждений скелета, оснащенного самым современным оборудованием (такое оборудование было только у нас в Центре и поставил его Госкомитет по науке и технике). Поэтому очень многие наши клиницисты взаимодействовали с нами в процессе лечения больных и делились со мной своими мыслями и новостями по всем вопросам.

Начну с того, что у каждого явления есть три периода развития: период становления, расцвета и заката. Центру Илизарова 8 декабре 2016 года исполняется 45 лет. Давайте посмотрим на каком этапе развития он находится сегодня.

Во-первых, самое современное оборудование для оценки формирования не только регенерата, но и функционального состояния органов и систем в процессе лечения, при котором на конечность человека накладывают металлическую конструкцию, названную для красоты звучания аппаратом Илизарова, начало поступать в институт в 1974 г. (на третьем году после открытия института), затем в 1982, 1985 и 2002 годах. Оно, в дополнении к сведениям о формировании регенерата, дало возможность узнать, что происходит в организме человека в процессе лечения с помощью металлической конструкции, которая через спицы отводит во внешние детали (кольца аппарата) энергетический потенциал конечности, без которого регенерат формируется очень медленно. А врачи, даже не дожидаясь поставки такого оборудования, без разрешения Медицинской академии уже формировали регенераты огромного размера (от 4 и до 50 см – был и такой случай). Большой длины регенераты приводили в восторг некоторых отечественных и зарубежных травматологов и ортопедов. А некоторые ужасались: можно ли такое делать! Восторг поддерживался наличием в послевоенные годы огромного числа травмированных больных и появившейся возможностью (с помощью аппарата) восстанавливать двигательные функции конечности. Осложнения – это уже потом. Поэтому образовались огромные очереди на лечение как в нашей стране, так и за рубежом.

В связи с тем, что очереди на лечение были огромными и многолетними, 8 декабря 1971 года был создан институт для лечения по методу Илизарова и завод по производству аппаратов, который начал наращивать их выпуск. Затем в силу большой популярности в лечении институт был переименован в научный Центр с 12 филиалами. Несколько филиалов начали функционировать, но быстро закрылись, так как не было необходимых условий, для такого лечения (операционные, стерильность, аппараты, дрели, персонал).

Вскоре желание посмотреть, как лечат больных с помощью аппарата Илизарова возникло и у иностранцев. На проводившиеся в Центре конференции иностранцы вначале прилетали самолетами по 60-80 человек (мне приходилось их встречать и с замом по АХЧ разгружать их чемоданы и устраивать в гостиницу). Последующий большой диапазон развертывания лечения во многих странах сразу же выявил также, как и у нас, много существенных недостатков, среди них – лечение длится долго. Поэтому иностранцы не дремали – создали такой же аппарат, как у Илизарова, но не из металла, а из керамики, которая не отводит электрический потенциал из конечности. Оборудование для контроля за формированием регенерата у них было намного лучше нашего и в большем числе. Поэтому они опубликовали монографию по тому как следует лечить больных в их конкретных условиях.

Очень солидное зарубежное издательство напечатало монографию Г.А. Илизарова (ее три года писали по вечерам пять руководителей лабораториями) и полагало, что спрос на нее будет огромным. Но зарубежные клиники, купив один экземпляр монографии, распечатывали его на ксероксах и обеспечивали ею всех врачей в своих больницах. Поэтому издательство быстро разочаровалось и новых книг больше не выпустило. Отпала вначале понравившаяся идея опубликовать все труды Илизарова.

К сожалению, даже сегодня врачи Центра не могут понять, что есть психологическая разница в возможности применения аппарата Г.А. Илизарова в послевоенный период и в настоящее время. Раньше нужно было только одно: сделай, чтобы нога двигалась. А у сегодняшних людей психология личности совсем иная: вылечи полностью, тогда и выписывай! Врачи не хотят ничего знать о том, что формирование регенерата по-разному протекает у нормостеников, астеников и гиперстеников. И они ведь поступают на лечение с разным содержанием минералов в скелете (от того, что у них разная осевая нагрузка на скелет) и поэтому продолжительность лечения у них разная.

Погоня за тысячами пролеченных больных, а не за качеством лечебного процесса, привела к тому, что многие врачи в других городах, разочаровались в лечении по Илизарову, установили, что аппарат далеко не всегда и не всем следует применять. Поэтому первоначальный восторг быстро начал снижаться. Существенные трудности и недостатки в использовании аппарата Илизарова привели к тому, что и зарубежные врачи быстро разочаровались в методе Г.А. Илизарова. Интерес к Центру начал резко уменьшаться. Да и наука не стоит на месте. Появляются и другие более совершенные и эффективные методы лечения, чем метод Илизарова.

Говорят, что с помощью аппарата Илизарова пролечены сотни тысяч больных. Но никто не взял на себя смелость провести статистическое исследование и установить сколько пролеченных начали работать, сколько остались инвалидами, какими заболеваниями страдали люди в процессе дальнейшей жизни, какова продолжительность их жизни и причина смерти (каждый человек умирает от какой-то причины).

Невольно возникает вопрос: нужен ли сегодня метод и аппарат Илизарова? Ортопеды скажут: да, нужен еще на очень длительный период, так так с его помощью мы замещаем дефекты костей и уравниваем длину врожденно укороченных конечностей! Такой же ответ дадут и врачи в отделении гнойной остеологии. Но самым важным местом при лечении аппаратом Г.А.Илизарова является остеопороз в том числе и с таким его симптомом как перелом, так как больных следует быстро поднимать на ноги! Для пожилых и старых людей это самое главное – все органы и системы должны работать несмотря на осложнения. Ювелирная регулировка функций органов у них не так важна, как у молодого. Поэтому одним из важнейших научных направлений в работе Центра с первых же дней стала проблема остеопороза и профилактики переломов. Идея такой работы официально зарегистрирована мною в компьютерном Банке идей СССР в 1987 году и опубликована в номере 1 за 1988 год.

С особой остротой вопрос о переезде в СПБ возник летом 2013 года, когда появились сведения о том, что здание для переезда готово и будет переселение. У каждого сотрудника невольно возникла мысль: возьмут ли меня туда? Я подумал, что для обмена квартиры потребуются огромные суммы, которых нет. Много времени придется тратить на поездки на работу и с работы. А здесь, В Кургане, в 6.45, я уже на работе. Здесь нужно развертывать работу по лечению больных остеопорозом.

Сегодня ясно одно: именно дальнейшее целеустремленное решение проблемы остеопороза позволит Центру Илизарова выйти из состояния упадка на колею возрождения, так как на сегодня у нас 42 млн больных остеопорозом и нет даже официального врача по остеопорозу. Центр Илизарова всегда был и остается единственным ведущим учреждением в этом направлении. Результаты наших исследований опубликованы в 1150 статьях и 9 монографиях. Монографии награждены золотыми медалями на Парижском книжном форуме (май, 2015). Нами разработаны алгоритмы для предупреждений и лечения осложнений. На этом фоне развивать детскую вертебрологию в нашем Центре лишено смысла, так как есть старейший с огромным опытом лечения детей центр Турнера в СПБ. Пытаться подменять его и что-то делать в Кургане, значит идти в никуда.

Когда была ясность (2002-2004) о том, что одно из направлений в работе Центра – проблема остеопороза, мы только за три года обследовали и поставили на учет 12800 людей из нашей и соседних областей.

Главным направлением у нас в Центре всегда была и остается проблема остеопороза. Больных у нас в стране на декабрь 2014 года – 42 млн) и игнорировать решения комитета по пожилым и старым людям ГД РФ (25.12.2012) и Правительства 19.03.2013 г. недопустимо. Другого учреждения, которое занималось бы остеопорозом, у нас в стране никогда не было. Когда ГД РФ признала, что остеопороз – социально значимая болезнь, я сразу же сообщил об этом на нашем ученом совете. Следующее сообщение сделал я также на ученом совете на второй день после решения Правительства РФ о мероприятиях по реализации решения ГД РФ, но председатель нашего ученого совета (он же и директор Центра) даже словом не обмолвился о наших задачах. Думаю, что мысли его были уже не здесь, а в СПб.

И еще один вопрос хотелось затронуть. В нашем центре ученый диссертационный совет по травматологии и ортопедии, а также по физиологии вполне можно закрыть, так как сюда обращаются те, которых никто не берет на защиту. А здесь ведь возьмут всегда!

В наш журнал следует принимать статьи только с одним автором, а те, кто давал автору соответствующие материалы, должны быть указаны в тексте. Иначе получается так: сказал слово, уже следует ставить в соавторы.

Чтобы создать оптимальные условия для скрепления костных отломков сегмента конечности, сжатия или растяжения костей, анатомически правильного сращивания предлагается воспользоваться специальной конструкцией – аппаратом Илизарова. Это своеобразный корсет для костей. Широко используется во многих разделах клинической медицины – травматологии, амбулаторной, детской ортопедии. Аппарат Илизарова успешно применяется также в индустрии красоты и здоровья – в антропометрической косметологии при исправлении врожденных или приобретенных деформаций конечностей, для коррекции бедер и голеней с эстетическими целями.

Как устроен аппарат

Разработал компрессионно–дистракционный способ лечения еще в начале 50-х годов травматолог-ортопед областной больницы города Кургана Г. А. Илизаров, позже ему было присвоено ученое звание профессора, доктора медицинских наук. Методика основана на использовании находящегося вне тела пациента устройства, сравнимого со своеобразным туннелем, в центре которого находится нуждающаяся в составлении и сращивании конечность.

Динамическая конструкция для чрескостного (наружного) остеосинтеза, названная в честь автора изобретения, на тот момент состояла из 2 колец, соединенных подвижными штангами, и 4 Х-образно перекрещивающихся спиц из нержавеющей стали, зафиксированных на кольцевых опорах.

В дальнейшем конструкция постоянно совершенствовалась, но принцип остался неизменным – с помощью специальных спиц, проводимых через срединные отделы поврежденной кости обеспечивается жесткая фиксация, исключающая любое смещение. Чтобы иметь возможность влиять на течение терапии, конструкция скрепляется механическими подвижными стержнями, позволяющими дозировано регулировать уровень воздействия на пораженную зону, обеспечивая заданное сдавливание или растягивание участка кости. Ранние модификации были громоздкими, тяжелыми, доставляли больным массу неудобств. Получить легкую, надежную, небольшого размера конструкцию, универсальную и многоплановую, обеспечивающую наибольшую жесткость фиксации, позволили конструктивные новшества:

Для каждого конкретного клинического случая врачи индивидуально подбирают детали и, в зависимости от нозологической формы, локализации патологии, поставленных задач, монтируют свою особую разновидность конструкции. Аппарат Илизарова, включающий унифицированные узлы и детали, на сегодняшний момент аналогов не имеет.

В каких случаях показана операция с применением аппарата

Особенность конструкции аппарата позволяет фиксировать костные фрагменты в заданном положении, создавая оптимальные механические и медико-биологические условия для их быстрого сращивания. В собранном виде он служит каркасом, который решает целый ряд проблем в различных областях медицины. Операция аппаратом Илизарова восстанавливает природную целостность скелетной системы, показана для бескровного лечения:

Операция по установке применяется строго по назначению врача, показана взрослым и детям. Принцип действия, назначение, устройство и процедура монтажа идентичны. Производители выпускают комплекты аппарата нескольких типоразмеров:

Полный комплект деталей позволяет компоновать большое количество вариантов. Для маленьких пациентов рекомендуется приобретать комплект деталей, изготовленных из титана. Этот материал устойчив к коррозии, биологически абсолютно безвреден, вес титанового аппарата меньше его стального аналога. К его главным достоинствам относят возможность получить читаемое, без искажения визуализации, изображение на рентгеновских снимках, ЯМР и компьютерной томографии и контролировать процесс лечения благодаря тому, что титановый сплав не проявляет магнитных свойств.

Лечение аппаратом Илизарова позволяет:

Недостатки лечения аппаратом в сравнении с положительным эффектом не имеют существенного значения, в основном они сводятся к следующему:

Как устанавливается аппарат Илизарова

Технически установка аппарата Илизарова – сложная задача, требующая от хирурга-травматолога математической точности движения, понимания инженерной конструкции, умения оперативно принимать решение. Операция проводится в оснащенном травматологическом отделении исключительно опытным специалистом. Ему потребуется заранее изучить по рентгенограмме характер фрагментов кости и их расположение и скомпоновать из деталей необходимый вариант аппарата. Предварительно их подготавливают – стерилизуют кипячением с применением дистиллированной воды. С целью обезболивания участка тела во время оперативного вмешательства проводится местная анестезия. В зависимости от тяжести состояния и объема процедуры больному могут назначить и общий наркоз. Место введение спиц обеззараживают.

Пациента располагают на операционном столе так, чтобы обеспечить свободный доступ к месту приложения направляющего приспособления. Так, если устанавливается аппарат Илизарова:

Сборка осуществляется непосредственно в ходе операции, для этого хирург выполняет следующие действия:

Регулируется аппарат вращением гаек на подвижных стержнях (штангах), удерживающих металлические опорные кольца, передающие нагрузку на кости. Изменяя расстояние между ними, добиваются:

Лечение пациентов с врожденным или посттравматическим укорочением фалангов пальцев, плюсневых костей обеспечивается установкой мини-аппарата на палец. Он разделяется на базовую и динамическую часть и состоит из нескольких (от 1 до 5) закрепленных в опоре консольных спиц. Их проводят сквозь нижний конец плюсневой или пястной кости, центральный отдел основного фаланга пальца, ногтевой и средний фаланг.

Схема установки одинакова для всех показаний и травмированных частей тела – манипуляции идентичны в случаях, когда накладывают аппарат Илизарова при переломе кости и когда проводят косметические изменения. В зависимости от локализации проблемной зоны и сложности заболевания может использоваться разное количество полукружий и дуг, служащих главными опорными и регулирующими элементами. Удлинение аппаратом Илизарова – поэтапная процедура, включающая:

Так корректируется и форма кости.

Сроки ношения аппарата

На вопрос: сколько носят аппарат Илизарова, однозначного ответа не существует. Срок определяется индивидуально и зависит в первую очередь от скорости роста костной ткани. Продолжительность ношения складывается из периода соединения отломков, удлинения и периода давления. На скорость разведения – вытяжение кости, установлены ограничения: 1 мм / сутки. Достигнув нужной длины кости или произведя одномоментную фиксацию фрагментов, дожидаются укрепления костей, приобретения ими естественной плотности. По срокам, в среднем:

Процесс следует постоянно контролировать, чтобы минимизировать риски неправильного сращивания и развития осложнений. Если перелом в достаточной мере сросся, по истечению этого времени требуется снятие аппарата Илизарова.

Правила ношения аппарата

После успешной операции пациента выписывают для амбулаторного продолжения лечения. Перед выпиской обучают правилам ношения и ухода за аппаратом. Разрешают начать нагружать конечность на второй день после наложения спиц и самостоятельно передвигаться, опираясь на больную ногу и используя во время ходьбы для поддержки костыли, уже через неделю. Чтобы исключить риск нагноения, воспаления важно придерживаться санитарных норм и определенных правил гигиены:

Основы реабилитации после снятия аппарата

Процедуру снятия должен проводить тот же врач, который ставил прибор. В большинстве случаев выраженного болевого синдрома она не вызывает, наркоз не требуется. Как снимают аппарат Илизарова:

После снятия рекомендуется постепенное увеличение нагрузки, т.к. толщина, прочность и плотность костной ткани уменьшились. Запрещено ношение каблуков (допускается лишь через полгода). Рука, нога после аппарата Илизарова и прочие суставы нуждаются в восстановлении нормального кровообращения, что обеспечит питание конечности и ускоренную регенерацию. Реабилитационный период должен включать:

Почему и в каких случаях возможны осложнения

Сразу после установки у некоторых больных появляется отечность, болевые ощущения. Их вызывает не сам аппарат Илизарова – боли, это следствие повреждения металлической спицей (во время ее проникновения в мягкие ткани) мелких образований (сосудов, нервных столбов), точную локализацию которых в ходе операции установить невозможно.

К серьезным недостаткам методики относят иногда возникающие воспалительные процессы мягких тканей в местах проколов. Это может быть следствием:

В этом случае потребуется курс приема антибиотиков. Чтобы избежать подобного осложнения рекомендуется по ходу операции охлаждать спицы и пользоваться низкооборотной дрелью. Желательно использовать специальный стерильный чехол с резинками на концах, надевающийся поверх аппарата и защищающий спицы от попадания инфекции (пыли, грязи).

Где устанавливают аппарат в РФ и за рубежом, стоимость операции

Операция по установке аппарата – наружный (чрескостный) остеосинтез проводится во многих специализированный лечебно-реабилитационных учреждениях. В России это:

Наиболее востребованные клиники за рубежом:

Конечная цена процедуры имеет несколько составляющих. В первую очередь она определяется тем, сколько стоит аппарат Илизарова. Цена комплекта деталей зависит от места приложения, в среднем она составляет:

Существенная составляющая лечения аппаратом Илизарова – цена операции, она может достигать 150-400 тыс. руб. и включать стоимость прибора, предварительную диагностику, консультацию врача и нахождение в стационаре. Процедура дорогостоящая, но она позволяет не только увеличить рост, вытянуть ноги и исправить кривизну, но и быстро встать на ноги после серьезной травмы и перелома костей.