Остеопороз диагностика профилактика и лечение л и беневоленская о м лесняк
К началу 90-х годов прошлого столетия остеопороз оставался в основном рентгенологическим понятием, на которое врачи разных специальностей обращали внимание, не осознавая в полной мере тяжесть исходов и социальную значимость заболевания. В 1994 г.
К началу 90-х годов прошлого столетия остеопороз оставался в основном рентгенологическим понятием, на которое врачи разных специальностей обращали внимание, не осознавая в полной мере тяжесть исходов и социальную значимость заболевания. В 1994 г. ВОЗ официально признал и определил остеопороз как заболевание, для которого характерно снижение прочности кости и повышение риска переломов. Дальнейшие исследования показали, что прочность кости отражает интеграцию двух главных характеристик: минеральную плотность кости (МПК), измеренную денситометрически, и качество кости (многокомпонентное понятие, включающее архитектонику строения, уровень костного обмена, накопление повреждений, минерализацию и др.). Остеопороз был отнесен ВОЗ к пяти важнейшим заболеваниям человека, таким как инфаркт, инсульт, рак, внезапная смерть.
Остеопоротические переломы являются одной из главных причин заболеваемости, инвалидности и смертности.
В связи с необходимостью и возможностью профилактики остеопоротических переломов Российская ассоциация по остеопорозу приступила к разработке национальных клинических рекомендаций.
Целью данных клинических рекомендаций являлось усовершенствование диагностики остеопороза, увеличение числа больных, получающих адекватное лечение, а также пациентов, у которых при визите к врачу оцениваются факторы риска остеопороза и с которыми обсуждаются вопросы профилактики заболевания.
Первый раздел рекомендаций посвящен диагностике остеопороза и содержит информацию о факторах риска, клинике заболевания, измерении МПК, рентгенологической и лабораторной диагностике, примеры формулировки клинического диагноза. Второй раздел рекомендаций освещает вопросы профилактики и лечения остеопороза с помощью фармакологических и нефармакологических методов терапии. В двух других разделах разбираются вопросы реабилитации пациентов с остеопоротическими переломами, а также профилактики и лечения глюкокортикоидного остеопороза.
Приведем характеристики уровней доказательности, принятые при разработке рекомендаций.
Уровень А — высококачественный метаанализ, систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований или данные крупного рандомизированного контролируемого исследования с очень низкой вероятностью системной ошибки, результаты которого могут быть распространены на российскую популяцию.
Уровень D — описание случаев, или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
При остеопорозе нет характерной клиники, кроме уже развившихся переломов. Вместе с тем проведение остеоденситометрии широкому кругу населения невозможно из-за ограниченности доступа и экономической нецелесообразности. В силу этих причин знание и учет факторов риска при диагностике и профилактике остеопороза приобретают особое значение. Все факторы риска при этом заболевании можно разделить на немодифицируемые и модифицируемые (потенциально изменяемые). Установлены следующие немодифицируемые факторы риска остеопороза: низкая МПК, женский пол, возраст старше 65 лет, гипогонадизм у мужчин и женщин, системный прием глюкокортикоидов более 3 мес (уровень А), белая (европеоидная) раса, отягощенный семейный анамнез по остеопорозу и/или переломам при минимальной травме у родственников в возрасте 50 лет и старше, предшествующие переломы (уровень В), а также иммобилизация (уровень D). Также выделены основные модифицируемые факторы риска остеопороза: склонность к падениям, недостаточное потребление кальция и дефицит витамина D (уровень А), индекс массы тела 2 и/или масса тела
Л. И. Беневоленская, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Торопцова, кандидат медицинских наук
О. А. Никитинская, кандидат медицинских наук
Институт ревматологии РАМН, Москва
- На заглавную
Поиск
И.С. ДЫДЫКИНА, П.С. ДЫДЫКИНА, Ю.В. МУРАВЬЕВ
Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой РАМН, 115522, г. Москва, Каширское шоссе, 34а
Дыдыкина Ирина Степановна — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории безопасности антиревматических препаратов, тел. +7-903-763-21-98, e-mail: [email protected]
Дыдыкина Полина Сергеевна — аспирант, тел. +7-903-764-52-21, e-mail: [email protected]
Муравьев Юрий Владимирович — доктор медицинских наук, заведующий лабораторией безопасности антиревматических препаратов, тел. +7-903-776-42-11, e-mail: [email protected]
Ключевые слова: клинические рекомендации, остеопороз, остеопоротические переломы.
I.S. DYDYKINA, P.S. DYDYKINA, YU.V. MURAVYEV
Nasonova Research Institute of Rheumatology RAMS, 34a Kashirskoe highway, Moscow, Russian Federation 115522
Dydykina I.S. — Cand. Med. Sc., Senior Research Scientist of laboratory of safety of antirheumatic medicines, tel. +7-903-763-21-98, e-mail: [email protected]
Dydykina P.S. — postgraduate student, tel. +7-903-764-52-21, e-mail: [email protected]
Murav’yev Yu.V. — D. Med. Sc., head of the laboratory of safety of antirheumatic medicines, tel. +7-903-776-42-11, e-mail: [email protected]
Key words: Clinical recommendations, osteoporosis, osteoporotic fractures.
Начало XXI века в России ознаменовано изданием целой серии клинических рекомендаций (руководств) для врачей общей практики и узких специалистов. Целью создания таких пособий являлось совершенствование диагностики, профилактики и лечения заболеваний с позиций доказательной медицины. Оказание помощи практическому здравоохранению, врачам общей практики, семейным врачам, узким специалистам по определению факторов риска конкретных заболеваний, выбору адекватных методов при проведении обследования с целью уточнения диагноза или проведения дифференциально-диагностических мероприятий. Клинические рекомендации явились подготовительным этапом при создании стандартов обследования и лечения, обоснования выбора того или другого метода с учетом результатов качественных клинических исследований, метаанализов, систематических обзоров. Они позволили в короткий период времени создать согласованные единые программы с общим блоком качественной информации для курса последипломного образования врачей разных специальностей.
Инициатива создания руководства принадлежала лидерам Российской ассоциации по остеопорозу (РАОП). Причиной, побудившей к разработке национальных клинических рекомендаций, послужило понимание актуальности и социальной значимости проблемы ОП в мире и в нашей стране, увеличение числа остеопоротических переломов, преждевременной инвалидизации и смертности вследствие переломов. Драматический негативный прогноз эпидемиологов в отношение остеопоротических переломов в будущем, и прежде всего переломов проксимального отдела бедренной кости, дефицит знаний в области факторов риска, клиники, патогенеза, способов профилактики и лечения ОП стали основанием для написания клинических рекомендаций, подготовки лекторов, переподготовки преподавателей вузов, создания мультидисциплинарных образовательных программ, школ, тематических конференций по всей стране.
Увеличение продолжительности жизни и, как следствие, постарение населения, коморбидные состояния, малоподвижный образ жизни и многое другое поставили ОП в число приоритетных медико-социальных и медико-экономических проблем. Например, при ревматоидном артрите, ОП и переломы включены в число десяти основных коморбидных состояний, основанных на распространенности, смертности и предотвращаемости наряду с кардиоваскулярными, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, депрессией и тревогой, ожирением и серьезными инфекциями, а также амилоидозом, курением и заболеваниями легких [3]. Предотвращаемость — оправданная надежда и небеспочвенное ожидание решения проблемы ОП и переломов.
В клинических рекомендациях по ОП 2005, 2009 гг. подробно максимально полно в сжатом виде представлены разделы по диагностике, профилактике и лечению ОП, реабилитации пациентов с остеопоротическими переломами позвонков. Каждый раздел структурирован и содержит четко сформулированные положения, подтвержденные доказательствами из анализа соответствующей литературы. В разделе диагностика ОП представлены факторы риска и клиника ОП, существующие методы измерения минеральной плотности кости (МПК), рентгенологическая и лабораторная диагностика, предложены варианты сформулированных диагнозов. Выделение факторов риска, знание особенностей клиники позволяют заподозрить наличие ОП и с помощью инструментальных методов подтвердить диагноз. В разделе профилактика и лечение ОП тщательно проанализирована эффективность и безопасность существующих нефармакологических и фармакологических вмешательств, взаимодействие с другими препаратами. Представлен самостоятельный раздел, включающий вопросы диагностики, профилактики и лечения глюкокортикоидного ОП (ГК-ОП). По каждому изучаемому вопросу представлено краткое заключение, сформулированы конкретные клинические рекомендации с указанием уровня доказательности. Приложение содержит классификацию и алгоритм диагностики ОП, информационный материал для пациентов.
Следует отметить, что второе издание клинических рекомендаций по ОП (2009г.) было существенно обновлено и переработано. В каждый раздел были внесены дополнения с учетом новых данных, появившихся за период, прошедший после первого издания. Добавлены новые разделы, в первую очередь раздел ОП у мужчин, с заключением и рекомендациями по диагностике и лечению, основанными на доказательной литературе, а также подраздел, отражающий возможность, диагностики ОП и прогнозирования риска перелома на основании изучения абсолютного риска. Возможность прогнозирования индивидуального риска переломов послужило в дальнейшем темой для дискуссии кого и когда надо начинать лечить. В этом издании обсуждены результаты (преимущества, недостатки) новых на тот момент препаратов для лечения ОП (ибандронат, золедронат, ранелат стронция). Представлены примеры развернутых диагнозов. Правильно сформулированный диагноз, особенно при тяжелом ОП, осложненном переломами, позволяет обосновать дорогостоящую, в том числе комбинированную терапию, назначение лекарственных средств, не зарегистрированных по данным показаниям, например, при ГК-ОП.
Клинические рекомендации ориентированы и на читательскую аудиторию пациентов. Для пациентов в доступной форме кратко сформулированы основные факторы риска ОП, принципы профилактики и лечения, правила выполнения упражнений. Представлена информация о содержании кальция и витамина D в различных продуктах.
Принципиальным отличием последней версии клинических рекомендаций РАОП (2012 г.) [4] от предыдущих является краткое изложение положений, которые содержатся в ранее опубликованной полной версии (2009 г.), а также в европейских клинических рекомендациях [5] с включением новых данных, полученных после публикации указанных рекомендаций. Например, представляя факторы риска ОП и переломов, авторы определили и сформулировали цели, ради которых следует изучать эти факторы, во-первых, для отбора и поиска кандидатов на обследование для уточнения диагноза и проведения профилактических мероприятий или, во-вторых, непосредственно для обучения пациентов. В связи с этим говорится о том, что необходимо обращать внимание и включать в образовательные программы или проводить дополнительное обследование, прежде всего, в популяции белых (европеоидная раса) женщин, в возрасте старше 65 лет, возможно, с наличием переломов в анамнезе, возникших при небольшой травме, со склонностью к падениям. Пациенты с семейным анамнезом ОП, в частности перелома шейки бедра, или с низкой физической активностью, длительной иммобилизацией, как мужчины, так и женщины с гипогонадизмом, а также имеющие вредные привычки (курение) или злоупотребляющие алкоголем, или потребляющие недостаточное количество продуктов, содержащих кальций и витамин D, рассматриваются как пациенты с факторами риска ОП и переломов. Больным, получающие системные глюкокортикоиды (ГК) более трех месяцев, или имеющим низкий клиренс креатинина и/или клубочковой фильтрации, пациентам с индексом массы тела 2 и/или вес менее 57 кг, низкую МПК показано дополнительное обследование, назначение средств первичной и вторичной профилактики ОП.
В краткой версии клинических рекомендаций РАОП содержится указание на то, что не только проживание в северных широтах и возраст старше 65 лет, но и ожирение являются причиной гиповитаминоза D, а оценку риска падений необходимо проводить у всех пациентов старше 65 лет, несмотря на отсутствие у них немощности, головокружения или низкой физической активности, или нарушений зрения и сна, функции почек. Перечислены наиболее частые причины возникновения вторичного ОП. Указаны заболевания, на фоне которых потеря МПК, изменение структуры кости происходит вне связи с гипогонадизмом, а риск возникновения переломов высокий. Этот раздел является чрезвычайно важным, т.к. вклад коморбидности в патогенез ОП не вызывает сомнений, а профилактика и лечение ОП начинается с адекватного лечения основного заболевания.
Для многих не очевидно, что при клиническом обследовании пациента с подозрением на ОП или с переломами позвонков в анамнезе необходимо проведение дифференциального диагноза с заболеваниями, имеющими схожие клинические проявления (остеомаляция, миеломная болезнь, онкологические заболевания и др.), поэтому этот раздел также внесен в краткую версию рекомендаций. При работе с больными необходимо уточнить и определить основную причину возникновения ОП, оценить индивидуальной риск возникновения перелома. Уже на этом этапе рекомендуется наметить план дальнейшего ведения пациента и подобрать лечение. Исходя из выше изложенного при лабораторном обследовании больных с ОП или при подозрении на ОП кроме рутинного общего клинического анализа крови рекомендуется определение кальция и фосфора в сыворотке крови, клиренса креатинина, щелочной фосфатазы, общего белка и его фракций электрофорезом у больных с переломом позвонка, витамина D [25(OH)D3] в сыворотке крови, тестостерона у мужчин.
— дебют боли в возрасте старше 50 лет;
— указание на падение с высоты собственного роста или подъем тяжести у больного с вероятным ОП;
— связь с предшествующей травмой;
— возраст старше 55 лет;
— длительный прием ГК.
Основным инструментальным методом диагностики ОП по-прежнему остается определение МПК при помощи денситометрии методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) с использованием Т- и Z-критериев, которые применимы только при исследовании позвоночника и проксимального отдела бедренной кости, так называемая центральная или аксиальная DXA денситометрия. При отсутствии или невозможности проведения аксиальной DXA денситометрии при уточнении диагноза ОП можно использовать периферическую DXA денситометрию, но только если исследование проведено на уровне дистальной трети костей предплечья. В очередной раз подчеркивается, что ультразвуковое исследование костной ткани (костная сонометрия) не может применяться ни для диагностики ОП, ни для мониторирования эффективности лечения. Костная сонометрия используется только для скрининга. Особо отмечается, что и периферические рентгеновские денситометры не могут использоваться для мониторирования эффективности лечения.
В настоящих клинических рекомендациях не изменились показания для проведения денситометрии и интерпретация результатов в пери- и постменопаузе (норма, остеопения, ОП, тяжелый ОП). При этом более четко прописано и детализировано изменение МПК у женщин в пременопаузе: по-прежнему рекомендуется использовать Z-критерий, а снижение костной массы ниже возрастной нормы следует считать показатель Z-критерия ≤–2,0 СО. В этой группе пациентов при диагностике ОП нельзя основываться только на данных МПК, необходимо учитывать и клиническую картину заболевания.
подходы к диагностике остеопороза у мужчин 50 лет и старше
Подходы к диагностике ОП у мужчин 50 лет и старше не отличаются от диагностики постменопаузального ОП. У мужчин моложе 50 лет снижение МПК ниже возрастной нормы так же, как и у женщин этого возраста устанавливается по Z-критерию при его значении ≤–2,0 СО. При диагностике ОП у мужчин моложе 50 лет тоже нельзя руководствоваться только данными МПК, необходимо учитывать и клиническую картину заболевания.
Таким образом, в соответствии с существующими рекомендациями диагноз постменопаузального ОП может быть установлен клинически на основании перенесенного при минимальной травме или спонтанного перелома (за исключением переломов пальцев или черепа, нехарактерных для ОП) при исключении других причин перелома; по результатам измерения МПК методом DXA денситометрии.
Решение о начале лечения ОП у мужчин и женщин старше 40 лет может быть принято по результатам индивидуальной оценки 10-летнего абсолютного риска переломов методом FRAX. Использование FRAX особенно рекомендуется в тех случаях, когда проведение денситометрии невозможно (из-за отсутствия оборудования или высокой стоимости исследования) или когда при денситометрии была выявлена остеопения. Для тех, кто не знаком с принципами работы и интерпретацией результатов FRAX указывается интернет-ссылка (www.shef.ac.uk/FRAX/index.jsp?lang=rs.). В настоящих клинических рекомендациях впервые используется определение порога вмешательства. Суть его сводится к следующему: при отсутствии клинических проявлений ОП (низкоэнергетических или спонтанных переломов) и отсутствии критериев ОП (T-критерий ниже –2,5 СО) или невозможности проведения денситометрии, но при этом по оценке FRAX высоком риске возникновения перелома рекомендуется ставить диагноз вероятного ОП (М 81.8) и назначать антиостеопоротическое лечение.
При медикаментозной терапии ОП препараты кальция и витамина D должны быть обязательным компонентом любой схемы лечения. Суточное поступление кальция (с учетом продуктов питания) остается прежним и должно быть 1000-1500 мг (безопасная доза). Суточное потребление витамина D колеблется от 800 до 2000 МЕ в зависимости от тяжести ОП, сопутствующих заболеваний и ожирения. При этом людям старше 65 лет при снижении клиренса креатинина ниже 60 мл/мин вместо нативного витамина D рекомендуются активные метаболиты или аналоги витамина D.
С позиций доказательной медицины для лечения ОП могут использоваться только те препараты, клиническая эффективность которых доказана в отношении снижения риска переломов при длительных многоцентровых исследованиях. В настоящих рекомендациях акцентируется внимание на то, что лечение должно проводиться в рекомендованном режиме не менее 3-5 лет, поэтому так важно добиться понимания значимости длительной терапии и приверженности лечению ОП. Повысить приверженность лечению можно с помощью мониторирования терапии с оценкой эффективности проводимого лечения методом DXA денситометрии через 1-3 года от начала приема препаратов, но не чаще чем раз в год, желательно на одном и том же препарате. Стабилизация или увеличение МПК рассматривается как хороший эффект терапии. Потеря МПК или возникновение нового перелома могут свидетельствовать о плохой приверженности пациента рекомендованному лечению. При мониторировании терапии, отсутствии эффекта показано исследование маркеров костного метаболизма.
Назначая дженерики необходимо помнить о том, что эти препараты должны продемонстрировать (доказать) биоэквивалентность оригинальному препарату.
Препаратами первого выбора при лечении постменопаузального ОП остаются азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновая кислота), а также стронция ранелат и деносумаб. При лечении ОП у мужчин зарегистрированы и назначаются азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, золедроновая кислота) и стронция ранелат. Лечение должно проводиться не менее 3-5 лет в рекомендованном режиме. Золедроновая кислота зарегистрирована в РФ для профилактики новых переломов у мужчин и женщин с переломами проксимального отдела бедренной кости.
Большой интерес у клиницистов традиционно вызывают пациенты любого возраста и пола, длительно (более 3 месяцев) получающие системные ГК. Эти больные относятся к группе высокого риска ОП и переломов. Даже после отмены ГК риск ОП и переломов остается выше популяционного. Скорость снижения МПК максимальна в первые месяцы приема препаратов. Для предупреждения потери МПК необходимо использование минимальных эффективных терапевтических доз ГК. Ингаляционные и внутрисуставные ГК по влиянию на МПК более безопасны.
Основанием для диагноза ОП являются:
— случай низкоэнергетического перелома в анамнезе;
— возраст 70 лет и старше;
— Т-критерий ≤–1,5 СО (у мужчин 50 лет и старше и у женщин в постменопаузе) или Z-критерий ≤–2,0 СО (у детей, женщин в пременопаузе и мужчин моложе 50 лет).
Для лечения ГК-ОП зарегистрированы азотсодержащие бисфосфонаты: алендронат, ризедронат и золедроновая кислота Немедикаментозное лечение (адекватная физическая, отказ от курения и злоупотребления алкоголя, сбалансированная диета, профилактика падений и др.) при ГК-ОП так же важны, как и при постменопаузальном ОП. Комбинация кальция и витамина D должна назначаться всем больным, начавшим прием системных ГК.
Остеопороз: современный взгляд на проблему
Заболевания мышечно-скелетной системы сегодня широко распространены в мире. Наличие патологии костно-суставного аппарата у людей существенно ухудшает качество их жизни из-за болей, снижения функциональной активности и возможности перемещения, а также с
Заболевания мышечно-скелетной системы сегодня широко распространены в мире. Наличие патологии костно-суставного аппарата у людей существенно ухудшает качество их жизни из-за болей, снижения функциональной активности и возможности перемещения, а также самообслуживания, что отягощает жизнь не только самого больного, но и его семьи и общества в целом. В условиях продолжающегося старения населения планеты и роста частоты этих состояний Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) провозгласила первое десятилетие ХХI века Декадой костей и суставов (Bone and Joint Decade, 2000–2010 гг.) и выделила четыре наиболее значимые для общества мышечно-скелетные заболевания: остеоартроз, ревматоидный артрит (РА), остеопороз и синдром боли в нижнем отделе спины.
Остеопороз (ОП) характеризуется снижением массы костной ткани и нарушением ее микроархитектоники, что ведет к снижению прочности кости и повышению риска переломов. Исследования, проведенные в отдельных регионах России, показали, что распространенность его среди населения старше 50 лет составляет от 23% у мужчин до 33% у женщин, при этом с возрастом увеличивается и количество осложнений ОП — переломов при незначительной травме. Наиболее типичными переломами являются переломы позвонков и трубчатых костей, после 50 лет в среднем происходит один остеопоротический перелом у одной из трех женщин и одного из восьми мужчин.
Остеопороз может быть самостоятельным заболеванием (так называемый первичный остеопороз) и может быть осложнением основного заболевания, например, ревматоидного артрита, и являться вторичным. При этом в качестве причины развития ОП при РА и ряде других воспалительных заболеваний скелета обсуждается непосредственное влияние самого заболевания на костную ткань, поскольку известно большое число общих цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α и др.), принимающих участие в патогенезе хронического воспалительного процесса и костного ремоделирования, а также воздействие лекарственных препаратов, например, глюкокортикоидов (ГК), которые достаточно широко применяются в ревматологии. ГК подавляют костеобразование и усиливают костную резорбцию, приводя к снижению костной массы и, как следствие, повышению риска переломов. Снижение костеобразования обусловлено супрессивным действием ГК на созревание остеобластов (ОБ) и стимуляции апоптоза ОБ и остеоцитов. Кроме того, ГК влияют также на деградацию коллагена I типа посредством регуляции активности матриксных металлопротеиназ за счет повышения синтеза коллагеназы и подавления синтеза тканевого ингибитора металлопротеиназы I. Механизм действия ГК на процессы резорбции не совсем ясен: они воздействуют на созревание и повышение резорбтивной активности остеокластов. Кроме того, ГК приводят к развитию вторичного гиперпаратиреоза за счет снижения абсорбции кальция в кишечнике и увеличения выделения его с мочой. Одним из основных факторов в развитии ОП считают также подавление ГК секреции половых гормонов, что приводит к усилению костной резорбции и потери костной ткани. Кроме того, в развитии ОП при ревматических заболеваниях может иметь значение нарушение синтеза и метаболизма витамина D. При РА выявлена отрицательная корреляция между активностью заболевания и сывороточным уровнем активных метаболитов витамина D — снижение уровня 1,25(ОН)2 витамина D ведет к увеличению костной резорбции за счет отрицательного кальциевого баланса.
ОП развивается постепенно и в течение долгого времени остается бессимптомным. Очень часто первыми проявлениями ОП являются переломы, возникающие при минимальной травме (например, при падении с высоты не выше собственного роста человека) или спонтанно. Наиболее характерными для ОП являются переломы позвонков грудного и поясничного отделов, дистального отдела предплечья и проксимального отдела бедра. При развившихся переломах позвонков отмечается снижение роста по сравнению с ростом в молодом возрасте, при этом он может уменьшиться от 1–3 см при переломе одного позвонка до 9–15 см при множественных переломах позвонков. Переломы позвонков сопровождаются острой (при компрессионном переломе) или хронической (при постепенном оседании тел позвонков под действием тяжести собственного тела) болью в спине, развитием грудного кифоза и выпрямлением поясничного лордоза. Постепенно теряется линия талии и выдается вперед живот, а в выраженных случаях нижние ребра касаются крыльев подвздошных костей.
Для диагностики ОП большое значение имеет тщательно собранный анамнез с выявлением факторов риска заболевания. Идентификация наличия ОП у конкретного индивидуума включает оценку семейного анамнеза ОП, образа жизни (вредные привычки, физическую активность, питание и др.), наличие переломов, репродуктивный анамнез, наличие заболеваний и медикаментозной терапии, приводящих к ОП.
Физикальный осмотр включает измерение роста и веса. Снижение роста на 2,5 см за год или на 4 см и более за жизнь может свидетельствовать в пользу ОП, осложненного переломами позвонков. Если перелом был недавно, может отмечаться локальная болезненность в области позвонка, а прогрессирующие изменения осанки могут сопровождаться паравертебральной болезненностью при пальпации и напряжением параспинальных мышц, ограничением подвижности в позвоночнике.
Для диагностики ОП применяются различные инструментальные методы: рентгенография костей и измерение минеральной плотности кости с помощью костной денситометрии. Рентгенография костей остается единственным методом исследования, позволяющим оценивать анатомические особенности костей и структуру костной ткани, а также различные повреждения костей. Одним из недостатков рентгенографии в диагностике ОП является низкая чувствительность метода, позволяющая определять уменьшение костной массы, когда степень снижения минерализации достигает 20–40%. В настоящее время рентгенография используется для выявления или подтверждения переломов костей любых локализаций. Для диагностики остеопоротических переломов тел позвонков используется метод рентгеновской морфометрии позвоночника.
Для дифференциальной диагностики первичного остеопороза и метаболических заболеваний скелета, а также перед назначением антирезорбтивной терапии рекомендуется обязательное исследование кальция и фосфора в крови и кальция в суточной моче или отношения кальция к креатинину в утренней моче. Следует помнить, что при первичном ОП уровень кальция и фосфора в крови находится в пределах нормы, однако возможна гиперкальциурия, особенно для варианта течения ОП с повышенным костным обменом. Кроме того, могут применяться и дополнительные лабораторные методы, целью которых является установление диагноза основного заболевания, одним из симптомов которого является остеопения.
Лечение ОП включает в себя как немедикаментозные способы терапии, так и фармакологическое вмешательство. Среди немедикаментозных методов следует отметить образовательные программы, отказ от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем, кофеином), занятия физкультурой (гимнастика, изометрические упражнения, плавание), особенно от тяжелых физических нагрузок. Необходима профилактика падений (коррекция зрения, лечение сопутствующих заболеваний, оценка и изменение домашней обстановки, обучение стереотипу движений, тренировка равновесия).
Основная цель лечения ОП — нормализация процесса костного ремоделирования, которая приводит к увеличению или стабилизации минеральной плотности кости, улучшению качества кости и снижению частоты новых переломов. Клинически это проявляется уменьшением болевого синдрома, расширением двигательной активности, улучшением качества жизни пациента.
Для лечения уже развившегося ОП и предупреждения возникновения новых переломов используется весь арсенал современных медикаментозных средств, как в виде монотерапии, так и комбинированной терапии.
Патогенетическая терапия ОП включает препараты, замедляющие костную резорбцию: бисфосфонаты (БФ), кальцитонины, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР), эстрогены; а также медикаменты, преимущественно усиливающие костеобразование, — паратиреоидный гормон, и средства, оказывающие многоплановое действие на костную ткань, — витамин D и его активные метаболиты, стронция ранелат.
Среди БФ в настоящее время наибольшее применение в клинической практике получил препарат алендронат. Алендронат рекомендуется для лечения постменопаузального ОП, остеопороза у мужчин и глюкокортикоидного ОП. Препарат назначают в дозе 70 мг 1 раз в неделю или 10 мг ежедневно длительно при первичном ОП; в дозе 5–10 мг ежедневно при глюкокортикоидном ОП; с профилактической целью женщинам в ранней постменопаузе с остеопенией в дозе 5 мг ежедневно или 35 мг 1 раз в неделю. Его клиническая эффективность доказана в ходе проведения многолетних качественных исследований: так, он показал постоянный терапевтический эффект в течение 10 лет лечения. Ибандроновая кислота — новый лекарственный препарат класса БФ, который в настоящее время используется для лечения постменопаузального ОП. Это пока единственный БФ, который при приеме 1 таблетки в дозе 150 мг 1 раз в месяц ведет к нормализации костного обмена и увеличению МПК, снижению риска переломов.
Пероральный прием БФ может вызывать побочные эффекты, связанные с поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (эзофагит, эрозии и язвы верхних отделов ЖКТ, геморрагии, гастрит, боли в животе, диспепсия, изжога, метеоризм, запор или диарея), а также головную боль, боли в мышцах и костях, снижение уровня кальция и фосфора в сыворотке крови, в редких случаях — сыпь и эритему.
В России широкое распространение для лечения ОП получил синтетический кальцитонин лосося, который выпускается в двух формах: инъекционная — в дозе 100 МЕ и интраназальный спрей — в дозе 200 МЕ. Сравнение этих двух форм четко показало сопоставимость результата их действия на костную ткань. Так, было продемонстрировано, что интраназальное применение кальцитонина оказывало практически такое же сохраняющее действие на массу костной ткани, как и подкожное введение в эквивалентной дозе.
Использование синтетического кальцитонина лосося в непрерывном режиме умеренно повышает МПК в позвоночнике и бедре, снижает риск переломов позвонков через 5 лет лечения. Кроме того, одним из существенных достоинств данного препарата является его выраженный анальгетический эффект, особенно в отношении костных болей, который связан с прямым центральным действием, осуществляемым через специфические рецепторы центральной нервной системы.
Показаниями к его назначению являются постменопаузальный и сенильный ОП, ОП у мужчин и стероидный ОП. Кальцитонин является препаратом выбора у больных, имеющих острый болевой синдром на фоне остеопоротических компрессионных переломов тел позвонков.
С 2005 года в России применяется еще одни препарат для лечения постменопаузального ОП — стронция ранелат, при ежедневном приеме которого отмечается достоверное повышение МПК во всех отделах скелета, снижение относительного риска новых переломов позвонков и периферических костей. Отмечается достаточно удовлетворительная переносимость препарата: побочные эффекты связаны с поражением ЖКТ (тошнота, диарея, гастрит), а также возможны головная боль, дерматит.
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) не потеряла своей актуальности для профилактики ОП. Однако в настоящее время вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается индивидуально для каждой пациентки в зависимости от противопоказаний и возможного риска осложнений. ЗГТ предпочтительно назначать пациенткам, имеющим климактерический синдром. Перед началом ЗГТ и во время лечения необходимо гинекологическое и маммографическое обследование пациенток.
Адекватное употребление кальция и витамина D, содержащихся в пищевых продуктах или лекарственных препаратах, — существенная часть профилактики ОП.
При приеме препаратов кальция и витамина D возможно возникновение следующих побочных эффектов: запор, метеоризм, гиперкальциемия и гиперкальциурия. У женщин дополнительный прием кальция увеличивает риск образования камней в почках при приеме его отдельно от пищи. Для уменьшения риска развития побочных эффектов препараты кальция следует принимать после или во время еды, при этом однократно принятая доза не должна превышать 600 мг элементарного кальция. Лицам с мочекаменной болезнью лечение препаратами кальция необходимо проводить с осторожностью.
В заключение следует отметить, что ОП входит в 5 наиболее актуальных для здравоохранения развитых стран заболеваний в связи с широкой распространенностью и медико-социальной значимостью. Современные методы профилактики и лечения позволяют у значительной части пациентов улучшить качество костей и снизить частоту переломов. Однако следует помнить, что исход заболевания зависит от своевременной диагностики и назначения терапии врачом, с одной стороны, и готовности пациента к длительному лечению, с другой стороны.
Н. В. Торопцова, доктор медицинских наук
Л. И. Беневоленская, доктор медицинских наук, профессор
Институт ревматологии РАМН, МоскваОстеопороз: клинические рекомендации
К началу 90-х годов прошлого столетия остеопороз оставался в основном рентгенологическим понятием, на которое врачи разных специальностей обращали внимание, не осознавая в полной мере тяжесть исходов и социальную значимость заболевания. В 1994 г.
К началу 90-х годов прошлого столетия остеопороз оставался в основном рентгенологическим понятием, на которое врачи разных специальностей обращали внимание, не осознавая в полной мере тяжесть исходов и социальную значимость заболевания. В 1994 г. ВОЗ официально признал и определил остеопороз как заболевание, для которого характерно снижение прочности кости и повышение риска переломов. Дальнейшие исследования показали, что прочность кости отражает интеграцию двух главных характеристик: минеральную плотность кости (МПК), измеренную денситометрически, и качество кости (многокомпонентное понятие, включающее архитектонику строения, уровень костного обмена, накопление повреждений, минерализацию и др.). Остеопороз был отнесен ВОЗ к пяти важнейшим заболеваниям человека, таким как инфаркт, инсульт, рак, внезапная смерть.
Остеопоротические переломы являются одной из главных причин заболеваемости, инвалидности и смертности.
В связи с необходимостью и возможностью профилактики остеопоротических переломов Российская ассоциация по остеопорозу приступила к разработке национальных клинических рекомендаций.
Целью данных клинических рекомендаций являлось усовершенствование диагностики остеопороза, увеличение числа больных, получающих адекватное лечение, а также пациентов, у которых при визите к врачу оцениваются факторы риска остеопороза и с которыми обсуждаются вопросы профилактики заболевания.
Первый раздел рекомендаций посвящен диагностике остеопороза и содержит информацию о факторах риска, клинике заболевания, измерении МПК, рентгенологической и лабораторной диагностике, примеры формулировки клинического диагноза. Второй раздел рекомендаций освещает вопросы профилактики и лечения остеопороза с помощью фармакологических и нефармакологических методов терапии. В двух других разделах разбираются вопросы реабилитации пациентов с остеопоротическими переломами, а также профилактики и лечения глюкокортикоидного остеопороза.
Приведем характеристики уровней доказательности, принятые при разработке рекомендаций.
Уровень А — высококачественный метаанализ, систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований или данные крупного рандомизированного контролируемого исследования с очень низкой вероятностью системной ошибки, результаты которого могут быть распространены на российскую популяцию.
Уровень D — описание случаев, или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
При остеопорозе нет характерной клиники, кроме уже развившихся переломов. Вместе с тем проведение остеоденситометрии широкому кругу населения невозможно из-за ограниченности доступа и экономической нецелесообразности. В силу этих причин знание и учет факторов риска при диагностике и профилактике остеопороза приобретают особое значение. Все факторы риска при этом заболевании можно разделить на немодифицируемые и модифицируемые (потенциально изменяемые). Установлены следующие немодифицируемые факторы риска остеопороза: низкая МПК, женский пол, возраст старше 65 лет, гипогонадизм у мужчин и женщин, системный прием глюкокортикоидов более 3 мес (уровень А), белая (европеоидная) раса, отягощенный семейный анамнез по остеопорозу и/или переломам при минимальной травме у родственников в возрасте 50 лет и старше, предшествующие переломы (уровень В), а также иммобилизация (уровень D). Также выделены основные модифицируемые факторы риска остеопороза: склонность к падениям, недостаточное потребление кальция и дефицит витамина D (уровень А), индекс массы тела 2 и/или масса тела
Л. И. Беневоленская, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Торопцова, кандидат медицинских наук
О. А. Никитинская, кандидат медицинских наук
Институт ревматологии РАМН, МоскваПомогла информация? Расскажите о нас другим, возможно им тоже нужна помощь.
Читайте также:
