Остеопороз частота в популяции
Изучены частота клинических факторов риска остеопороза (КФРОП) и уровень потребления кальция с продуктами питания у женского населения Московской области (МО). Результаты исследования показали, что КФРОП присутствуют у 44% жительниц МО, 25,6% имеют один К
We studied the frequency of main risk factors for osteoporosis (RFs for OP) and calcium intake from dietary sources among the female population of the Moscow Region (MR). The results showed that RFs for OP are present in 44% of female inhabitants of MR and 25,6% of them have 1 RF, 11% — 2 RFs, 7,4% — 3 or more RFs.
Остеопороз (ОП) — это системное заболевание скелета, для которого характерно снижение прочности костной ткани и повышение риска развития переломов [8, 21]. В странах Европейского Союза примерно 21% женщин в возрасте 50–84 лет имеют ОП по критериям ВОЗ [21]. Согласно данным Федерального центра профилактики ОП, в РФ 33,8% городских женщин в возрасте 50 лет и старше имеют ОП, 43,3% — остеопению [5], а 24% — уже перенесли переломы [6].
При диагностике, организации профилактики и тактики ведения больных ОП важное значение приобретают знание и учет клинических факторов риска остеопороза (КФРОП) [8], и преимущественное внимание уделяется тем из них, для которых доказана сильная ассоциация с риском переломов, сравнимая или превышающая таковую для минеральной плотности кости. В настоящее время выделено большое количество КФРОП, повышающих риск переломов, независимо от уровня костной массы [22], что дало возможность создать инструменты оценки риска переломов на основе анализа КФРОП, такие как FRAX® (Fracture Risk Assessment Tool) и QFracture [20–22]. Анализ инцидентности наиболее значимых КФРОП позволяет также оценить размер потенциальной популяции женщин, которым показан денситометрический скрининг и/или назначение профилактической терапии, а в ряде случаев, например, при наличии в анамнезе переломов при минимальной травме (ППМТ), — решить вопрос о назначении терапии ОП даже без проведения костной денситометрии [4, 28]. Структура и распространенность различных КФРОП может существенно различаться в зависимости от пола, расовой и этнической принадлежности или территории проживания [15], поэтому их изучение в различных регионах имеет важное клиническое значение.
Дефицит потребления кальция (Ca), 70–80% которого человек потребляет за счет молочных продуктов, рассматривается как важный фактор риска (ФР) развития ОП и ППМТ [8, 13, 17]. Адекватное потребление кальция с пищей — важный фактор поддержания здоровья костной ткани как в пременопаузе, так и в периоде постменопаузы (ПМ) [19, 32]. Наоборот, низкое потребление кальция с продуктами питания ассоциируется со значимыми социальными последствиями перелома шейки бедра, поэтому повышение потребления молочных продуктов, очевидно, будет эффективным для снижения негативного влияния этого перелома на общий уровень здоровья популяции [24]. Кроме того, в дополнение к позитивному влиянию на костную массу и умеренному антирезорбтивному эффекту, адекватное потребление кальция у женщин в ПМ ассоциируется со снижением риска развития колоректального рака, артериальной гипертензии, камней в почках и ожирения [30] и является важным звеном для определения стратегии профилактики ОП. В настоящее время разработаны и используются различные типы опросников по оценке потребления кальция с продуктами питания [12, 18, 29], однако на территории РФ проводились лишь единичные исследования, посвященные оценке уровня потребления кальция в различных группах населения [7, 9, 10], и эти данные отсутствуют в Московской области (МО).
В связи с вышесказанным целью данного исследования была оценка частоты КФРОП и уровня потребления кальция с продуктами питания в различных возрастных группах женского населения МО.
Для исследования структуры КФРОП и уровня потребления кальция с продуктами питания проведен анкетный опрос в выборке взрослых жительниц 16 районов и 11 городов МО. Участие в анкетном опросе предлагалось женщинам в возрасте ≥ 20 лет, не имеющих верифицированного диагноза ОП и не проходивших обследования по поводу ОП на момент исследования, обращавшихся в амбулаторные медицинские учреждения МО по поводу плановой консультации, обследования или для получения медицинского документа. Критериями исключения были отсутствие личного желания женщины на участие в анкетировании, ее согласия на использование данных для научной работы, а также наличие тяжелой патологии, которая могла бы повлиять на качество заполнения анкет.
1) Были ли у Ваших родителей переломы шейки бедра после падения или слабого удара?
2) Были ли у Вас переломы костей после падения или слабого удара?
3) Принимаете ли Вы таблетки глюкокортикостероидов (кортизон, преднизолон и т. д.) более 3 месяцев?
4) Снизился ли Ваш рост более чем на 3 см?
5) Злоупотребляете ли Вы алкоголем?
6) Курите ли Вы более 20 сигарет в день?
7) Часто ли Вы страдаете диареей (поносом), вызванной заболеваниями кишечника, болезнью Крона?
8) Развилась ли у Вас менопауза раньше 45 лет?
9) Отсутствовали ли у Вас месячные 12 месяцев и более (за исключением беременности)?
Уровень потребления пищевого кальция рассчитывался исходя из его количества, полученного за счет молочных продуктов — основных донаторов этого минерала для человека. Для этого использовали анкету, модифицированную из международного валидизированного инструмента по оценке качества питания — FFQ (Food Frequency questionnaire) [12] (таблица 1):
Расчет среднего суточного потребления кальция проводился путем суммирования его потребления за счет каждого из 10 рассматриваемых продуктов питания, который в свою очередь проводился по формуле:
В этой формуле количество приемов продукта в течение месяца рассчитывалась исходя из указанной частоты его потребления с помощью коэффициентов пересчета (табл. 1). Среднее содержание кальция в 1 порции определенного молочного продукта рассчитывалось по формуле:
Среднее содержание кальция в 100 г молочных продуктов брали из специальных таблиц, указывающих содержание кальция в различных продуктах питания [8]. Исходя из этого усредненное содержание кальция в твердом сыре принимали за 600 мг/100 г, в мягком или плавленом сыре — за 300 мг/100 г, в твороге, творожной массе, творожных сырках и т. д., молоке, кефире, ряженке и других жидких кисломолочных продуктах, йогурте, мороженом, какао на молоке — за 100 мг/100 г, в различных блюдах, приготовленных из творога, — за 50 мг/100 г, в молочном шоколаде — за 250 мг/100 г.
Коэффициенты для расчета средней частоты потребления оцениваемых молочных продуктов в течение месяца представлены в табл. 2.
Общее количество потребления кальция в сутки за счет всех продуктов питания рассчитывалось согласно общепринятому алгоритму: потребление кальция в сутки (мг) = количество кальция, полученное в сутки за счет молочных продуктов (мг) + 350 мг (среднее количество кальция, которое человек получает в день за счет любых других продуктов питания) [8]. Полученные значения общего потребления кальция соотносили с установленными возрастными нормами потребления: для женщин в пременопаузе — 800–1200 мг/сут (в среднем 1000 мг/сут), для женщин в ПМ — от 1000 до 1500 мг/сут (в среднем 1200 мг/сут) [4, 21, 30].
Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью программы Microsoft Statistica 6.1. Учитывая отсутствие нормального распределения переменных, значения показателей в группах приведены в виде медианы и 25-го и 75-го квартилей — Ме [25%; 75%]. Для оценки статистической значимости различии? для множественных сравнений показателей применяли критерий Краскела–Уоллиса, для попарных сравнений — критерий Манна–Уитни с поправкой Бонферрони. Частоты показателей рассчитывались в % с указанием 95% доверительного интервала [95% ДИ]. Различия частот переменных в группах устанавливались по критерию Фишера. Для выявления взаимосвязи двух показателей использовали непараметрический метод ранговой корреляции с вычислением коэффициента корреляции Спирмена®, для конечных величин — метод гамма-корреляции (ϒ). Критическии уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
В исследуемую группу вошли 1712 женщин из 16 районов и 11 городов МО в возрасте от 20 до 87 лет, медиана 55,0 лет [45,0; 44,0]. Данные о своем социальном статусе указали 1513 женщин, из которых 56,6% (887/1513) работали, 34,0% (515/1513) были пенсионерами, 4,8% (73/1513) — работающими пенсионерами, 2,5% (37/1513) — неработающими лицами трудоспособного возраста и 0,1% (1/1513) — студенткой. Данные об образовании содержались в анкетах 1446 респондентов, среди них 44,7% (647/1446) имели среднее специальное образование, 40,0% (579/1446) — высшее, 13,1% (190/1446) — образование средней школы и 2,1% (30/1446) — неполное среднее. 54,2% женщин (928/1712) находились в пременопаузе, а соответственно 45,8% (784/1712) — в периоде ПМ, у которых медиана длительности ПМ составила 11,0 лет [5,0; 19,0].
Установленные с помощью анкетного опроса данные о частоте ППМТ в популяции полностью согласуются с показателями распространенности ОП и компрессионных деформаций позвонков в исследуемом регионе по результатам эпидемиологических исследований [3, 6]. Следовательно, скрининг КФРОП является простым, доступным и быстрым инструментом выявления женщин в ПМ не только с высоким риском ОП, но и уже с вероятным диагнозом ОП. В условиях низкой оснащенности регионов РФ костными денситометрами диагностическая ценность скрининга КФРОП многократно возрастает, поэтому оценка КФРОП должна быть составляющей рутинного врачебного наблюдения женщин в ПМ. Подобная стратегия назначения терапии ОП после скрининга КФРОП экономически эффективна у женщин в ПМ в возрасте от 50 до 90 лет [27]. В то же время без предварительной оценки КФРОП назначение терапии экономически целесообразно только у женщин в возрасте ≥ 80 лет [23]. Поскольку с возрастом частота КФРОП увеличивается, рекомендуется их повторная оценка с кратностью 1 раз в 5 лет.
Исследование выявило недостаточное потребление молочных продуктов у жительниц МО: 42,3% их них употребляют молочные продукты 1 раз в день, 33,7% — реже чем 1 раз в день, и только у 24% женщин молочные продукты входят в рацион несколько раз в день, то есть менее одной четверти жительниц региона едят молочные продукты в адекватном количестве. Средний показатель потребления пищевого кальция составил у женщин 927 мг/сут, что согласуется с данными В. Н. Ходырева с соавт. (2012), показавшими, что потребление кальция у лиц без ОП и остеопении находится на уровне 901 мг/сут [9].
Во всех возрастных группах женщин ≥ 40 лет выявлен выраженный дефицит потребления кальция с пищей по сравнению с возрастной нормой, варьирующий в среднем от 160 до 586 мг/сут. Минимальные цифры потребления кальция наблюдаются в возрасте 70–79 лет и ≥ 80 лет, который ассоциируется с самым высоким риском развития ОП и ППМТ, с ежедневным дефицитом этого минерала в рационе соответственно 348 и 586 мг. Недостаточное получение кальция с продуктами питания в этом возрасте увеличивает медико-социальные последствия перелома шейки бедра для общества [24], и только в США потребление молочных продуктов в пределах рекомендуемых норм способствует экономии бюджетных средств в размере 209 млрд долларов [26]. Таким образом, повышение потребления кальция пожилыми женщинами является одним из важнейших факторов для снижения негативного влияния ОП на общий уровень здоровья популяции.
Следует учитывать, что на полученные данные об уровне потребления кальция значительное влияние оказывает характер используемого опросника и исследуемой популяции. В нашей работе использован достаточно простой опросник, на заполнение которого у больных уходило в среднем 5–10 минут и который позволяет получить среднюю величину потребления кальция исходя из характера питания в течение месяца. Именно простые стандартные тесты дают наиболее точную оценку потребления кальция, не требуя при этом больших усилий на заполнение [29]. В то же время сложные анкеты либо переоценивают уровень поступления кальция с пищей [29], либо дают адекватный результат, но занимают до 2 часов на введение данных, что крайне неудобно в общеклинической практике [18].
Уровень образования, социальной активности, вероятно, не оказывают существенного влияния на уровень потребления кальция с продуктами питания. В то же время обнаружена статистически значимая обратная зависимость между потреблением кальция и количеством КФРОП. Следовательно, женщины, имеющие большее количество КФРОП и, соответственно, более высокий риск развития ОП и ППМТ, склонны меньше потреблять кальцийсодержащих продуктов, чем субъекты с меньшим числом КФРОП. Похожие результаты получены в другом российском исследовании, где уровень потребления кальция у больных ОП и у лиц с остеопенией был значительно ниже, чем в здоровой популяции [9].
C учетом вышесказанного, у женщин в ПМ, а также у имеющих 2 и более КФРОП должна проводиться оценка потребления пищевого кальция в рамках рутинных врачебных осмотров. Необходимы образовательные и информационные мероприятия для пожилых, направленные на улучшение качества питания и повышение потребления пищевого кальция, а при дефиците потребления кальция с пищей — назначение кальцийсодержащих препаратов [2]. Несмотря на то, что дефицит потребления кальция у женщин может существенно варьировать, для восполнения дефицита кальция обычно рекомендуется прием комбинации 1000 мг кальция и 400–800 МЕ витамина D. Опыт применения подобных комбинированных препаратов — Кальций-Д3 Никомед и Кальций-Д3 Никомед Форте у жительниц МО с остеопенией в периоде ПМ показал, что лечение каждым из этих препаратов позволяет остановить потерю костной массы в позвоночнике и бедре, нормализовать кальциевый гомеостаз и снизить скорость костного ремоделирования. Однако применение препарата Кальций-Д3 Никомед Форте более предпочтительно, поскольку за счет высокой дозы витамина D — 800 МЕ/сут он оказывает более мощный эффект на костную массу и быстрее устраняет проявления вторичного гиперпаратиреоза, вызванного дефицитом витамина D [1]. Комбинированная терапия кальцием и витамином D не ассоциируется с кардиоваскулярным риском, как монотерапия кальцием, поскольку прием витамина D значимо снижает частоту сердечно-сосудистых событий и летальность у пожилых людей [21]. Следует отметить, что для профилактики ОП должны назначаться препараты нативного витамина D, а не его активных метаболитов (альфакальцидола и кальцитриола), в связи с тем, что последние ассоциируются с риском развития гиперкальциемии, гиперкальциурии и нефрокальциноза и поэтому, в отличие от препаратов нативного витамина D, могут назначаться только при условии мониторинга биохимических показателей кальциевого гомеостаза [21].
КФРОП присутствуют в среднем у 44% жительниц МО в возрасте от 20 до 87 лет. В возрасте ≥ 50 лет у 27,5% женщин имеется анамнез перенесенных ППМТ и около 20% отмечают значительное снижение роста, что является вероятным указанием на наличие ОП. Скрининг КФРОП, как простой и быстрый инструмент выявления лиц с высоким риском и вероятным диагнозом ОП, должен быть составляющей рутинного врачебного наблюдения женщин в ПМ.
Частота и структура КФРОП у женщин значительно меняется с возрастом, и в возрасте ≥ 50 лет в 17,8 раза возрастает частота снижения роста, в 3,7 раза — заболеваний кишечника, ассоциирующихся с дефицитом всасывания, в 3,6 раза — ранней менопаузы, в 3,3 раза — аменореи или менопаузы, в 2,6 раза — переломов шейки бедра у родителей, в 2,4 раза — перенесенных ППМТ. Частота назначения препаратов глюкокортикоидов и злоупотребления алкоголем практически не меняется, а число курящих женщин с возрастом уменьшается в среднем в 2 раза.
Жительницы МО потребляют молочные продукты в недостаточном объеме: у 42,3% молочные продукты входят в рацион 1 раз в день и у 33,7% — реже чем 1 раз в день, причем женщины в ПМ потребляют меньше кальция, чем в пременопаузе: 904 мг/сут [649; 1203] против 1050 мг/сут [749; 1291], р = 0,0186. Потребление кальция у женщин снижается с возрастом (r = –0,198, р = 0,0007), и во всех возрастных группах ≥ 40 лет выявлен дефицит его потребления, наиболее выраженный в возрасте ≥ 70 лет. Также склонны потреблять меньше кальция женщины, имеющие большее число КФРОП, а уровень образования и социальный статус существенного влияния на потребление кальция с пищей не оказывают.
У женщин в ПМ, а также у имеющих КФРОП должна проводиться оценка уровня потребления пищевого кальция в рамках рутинных врачебных осмотров, для чего следует применять простые для заполнения и информативные опросники. Необходимы образовательные мероприятия для пожилых, направленные на улучшение качества питания и повышение потребления пищевого кальция. При дефиците потребления кальция целесообразно назначение кальцийсодержащих препаратов c нативным витамином D.
Литература
Л. А. Марченкова* , 1 , кандидат медицинских наук
А. В. Древаль*, доктор медицинских наук, профессор
М. А. Добрицына**
* ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва
** НУЗ НКЦ ОАО РЖД, Москва
Остеопороз - заболевание мультифакториальной природы, которое проявляется снижением уровня минерализации костей и их повышенной ломкостью. Это состояние проявляется частыми переломами, как спонтанными, так и на фоне минимальных травматических воздействий. Остеопороз примерно с одинаковой частотой встречается во всех этнических группах, и развивается у лиц обоих полов. Однако риск развития этого заболевания у женщин в возрасте старше 45 лет составляет около 45%, а у мужчин – около 15%. Раннее выявление снижения плотности костей и своевременное лечение могут значительно снизить риск переломов, а также ускорить реабилитацию.
Выявление генетических маркеров, ассоциированных с повышенным риском развития остеопороза, позволяет начать профилактику остеопороза и связанным с ним осложнений еще до того, как снижение степени минерализации костей станет очевидным.
Ген COL1A1 кодирует аминокислотную последовательность альфа-1-цепи белка коллагена 1 типа. Коллаген представляет собой белковую основу соединительных тканей, в том числе костной. Молекулы коллагена состоят из трёх полипептидных цепей, закрученных в спираль. Для первичной структуры молекул коллагена характерна частая повторяемость последовательности глицин-пролин-оксипролин. Благодаря коллагену костная ткань сочетает твердость и прочность с гибкостью и эластичностью.
Полиморфизм 2046 G-> T гена COL1A1 представляет собой точечную замену нуклеотида гуанина на тимин, что приводит к нарушению сайта связывания для фактора транскрипции гена COL1A1 в области первого интрона. У носителей варианта Т данного полиморфизма наблюдается нарушение нормального соотношения субъединиц в молекуле коллагена, что приводит к ухудшению его механических свойств. Вследствие этого носители варианта Т, особенно женщины в постменопаузе, гомозиготные по данному варианту, подвержены остеопорозу, костным переломам.
Варианты заключений:
G/G - нормальный вариант полиморфизма в гомозиготной форме;
G/Т - гетерозиготная форма полиморфизма;
Т/Т - редкий вариант полиморфизма, связанный с увеличением риска переломов, в гомозиготной форме
Частота встречаемости вариантов полиморфизма в популяции: Т/Т 5-8%; G/Т 45-50%
Ген CALCR кодирует аминокислотную последовательность рецептора к гормону кальцитонину.
Кальцитонин – гормон щитовидной железы, регулирующий обмен кальция. Под воздействием кальцитонина происходит снижение уровня кальция в крови за счет снижения поступления кальция из костной ткани, а также за счет снижения реабсорбции кальция в почках и уменьшения всасывания кальция в кишечнике. Рецепторы к кальцитонину находятся на клеточной мембране клеток костной ткани, почек, печени и других тканей. Активизация кальцитониновых рецепторов остеокластов приводит к ингибированию их активности и снижению скорости костной резорбции. Нарушение функции кальцитониновых рецепторов может приводить к увеличению костной резорбции и развитию остеопороза.
Полиморфизм P447L Т-> С гена кальцитонина (CALCR) представляет собой точковую нуклеотидную замену, приводящую к аминокислотной замене в пептидной цепи молекулы фермента. Изменение структуры рецепторов отражается на их функциональной активности, с чем связана большая степень костной резорбции у носителей варианта С полиморфизма P447L Т-> С. Женщины в постменопаузе, гомозиготные по данному варианту, имеют меньшую плотность кости, у них чаще развивается остеопороз и случаются переломы костей
Варианты заключений:
Т/Т - нормальный вариант полиморфизма в гомозиготной форме;
Т/С - гетерозиготная форма полиморфизма;
С/С – редкий вариант полиморфизма, связанный с увеличением риска остеопороза, в гомозиготной форме
Преобладающий генотип в европейской популяции Т/Т
Показания к назначению анализа:
Определение генетических факторов предрасположенности к остеопорозу;
Оценка вероятности заболеваний у потомства.
Подготовка к исследованию: не требуется.
Материал для исследования: цельная кровь, взятая с ЭДТА
Н.В. Торопцова, Л.И. Беневоленская
Остеопороз – системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий, характерными проявлениями которого являются снижение массы костной ткани и нарушение ее микроархитектоники, что приводит к снижению прочности кости и повышению риска переломов. В настоящее время выделяют два основных типа остеопороза – первичный и вторичный.
Первичный остеопорознаиболее распространен: отношение его частоты к частоте всех форм вторичного остеопороза достигает 4:1. Вторичный остеопороз можно разделить на две большие группы: остеопороз, обусловленный основным заболеванием, например, ревматоидным артритом, и остеопороз, возникший в результате проводимого лечения (ятрогенный). В первом случае необходимо установить основное заболевание, симптомом которого является остеопороз. Во втором – должна быть проанализирована терапия, которая, возможно, привела к развитию остеопороза. К первичному остеопорозу относят потери костной массы в зависимости от возраста и остеопатии неясной этиологии: ювенильный – остеопороз детей и подростков, идиопатический – остеопороз взрослых молодого и среднего возраста.
Идиопатический остеопороз – это остеопороз взрослых неясной этиологии, когда исключенывсе возможные состояния, которые могут привести к вторичному остеопорозу. Этот вид остеопороза также встречается достаточно редко, он развивается у женщин в возрасте 20–50 лет, а у мужчин – в 25–60 лет. Заболевание примерно в 2 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. У женщин пусковым фактором являются беременность и лактация, у мужчин – злоупотребление алкоголем, курение, диета с недостаточным потреблением кальция, снижение уровня свободного тестостерона. Больные идиопатическим остеопорозом жалуются на умеренные боли в спине, снижение роста. Рентгенологически выявляется остеопороз осевого скелета с возможными переломами ребер и позвонков. Наиболее часто встречается первичный остеопороз, который делится на постменопаузальный и сенильный.
Постменопаузальный остеопороз связан с ускоренной потерей костной массы у женщин после прекращения менструаций, причина его развития – дефицит эстрогенов. Наиболее выраженные изменения на фоне дефицита эстрогенов происходят в трабекулярной кости. Активация костного обмена на тканевом уровне характеризуется увеличением количества активированных единиц костного ремоделирования, наряду с увеличением резорбции возрастает и формирование костной ткани, однако оно не может полностью компенсировать резорбцию, вследствие чего увеличивается нестабильность костной трабекулярной архитектоники, что приводит к повышенному риску развития переломов трабекулярных костей.
Сенильный остеопороз характеризуется пропорциональными потерями трабекулярной и кортикальной кости. Основными причинами развития сенильного остеопороза у лиц обоего пола являются снижение потребления кальция, нарушение его всасывания в кишечнике и дефицит витамина D, что может приводить к вторичному гиперпаратиреозу и вследствие этого ускорению костного ремоделирования. Одним из факторов, влияющих на развитие сенильного стеопороза, считают снижение физической активности в пожилом возрасте.
В России, в связи с отсутствием достаточного количества остеоденситометров в регионах, врач должен заподозрить остеопороз при выявлении у пациента факторов риска. При осмотре должны настораживать низкий вес пациента, снижение роста в пожилом возрасте, появление кифоза позвоночника. К сожалению, на ранней стадии потери костной массы рентгенография является малоинформативным методом исследования, так как рентгенологические признаки остеопороза выявляются лишь тогда, когда около 30% костной массы уже потеряно. Профилактическое лечение следует начинать женщинам в постменопаузе, имеющим 2 и более факторов риска остеопороза. Таким образом, анализ факторов риска является первоначальным звеном в диагностике остеопороза. Лечение остеопороза– весьма трудная задача, так как болезнь диагностируется достаточно поздно, когда уже имеются переломы различной локализации, часто диагностированные случайно.
Лечение должно быть длительным, поскольку эффект может проявиться спустя много времени. Целью лечения является замедление, а если это возможно – прекращение потери костной массы, предотвращение переломов костей, улучшение состояния больного, уменьшение болевого синдрома, улучшения качества жизни. Лечение остеопороза включает в себя три компонента: этиологическое – лечение основного заболевания при вторичном остеопорозе; патогенетическое – подавление повышенной костной резорбции, стимуляция костеобразования или нормализация обоих процессов костного ремоделирования; симптоматическое– обезболивающая терапия.
Среди препаратов, применяемых для лечения остеопороза, одно из ведущих мест занимает Миакальцик (синтетический кальцитонин лосося). Кальцитонин обладает рядом преимуществ: его химическая структура точно известна, он имеет доказанную безопасность, механизм действия физиологичен, рецепторы к нему найдены во многих областях организма человека.
Важное место занимает влияние кальцитонина на продукцию эндогенных опиатов, участвующих в передаче боли, изменения уровня внутриклеточного кальцияв ЦНС, а также медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, кининов, простагландинов и др.), принимающих участие в передаче боли. Так, при парентеральном введении Миакальцика 100 МЕ снижение интенсивности боли, оцениваемое с помощью визуальной аналоговой шкалы, происходило уже после 7 инъекций препарата, а при интраназальном введении – через две недели лечения. Однако следует отметить, что при интермиттирующих курсах (2–3 месяца лечения, 2–3 месяца – перерыв) лечения боль, которая уменьшилась или исчезла в процессе лечения, может снова усилиться или появиться к концу двухмесячного перерыва. Эффективность препарата, используемого для лечения остеопороза ОП, оценивается по трем основным критериям: увеличение или стабилизация МПКТ, снижение частоты переломов, изменение уровней биохимических маркеров. Так, имеется большое количество данных, подтверждающих положительное влияние терапии Миакальциком на минеральную плотность кости.
Сравнение двух форм Миакальцика – интраназальной и парентеральной – четко показало сопоставимость результата их действия на костную ткань. Так, было продемонстрировано, что интраназальное применение Миакальцика оказывало практически такое же сохраняющее действие на массу костной ткани, как и подкожное введение в эквивалентной дозе. Следует отметить, что прием Миакальцика сочетался с приемом препаратов кальция, а в отдельных работах пациенты получали еще дополнительно витамин D. Для оценки влияния различных доз назального Миакальцика на частоту переломов было предпринято 5–летнее двойное слепое рандомизированное плацебо–контролируемое клиническое исследование по профилактике переломов позвонков у постменопаузальных женщин с остеопорозом ( P ROOF – Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures). Рентгеноморфометрический анализ позвоночника позволил установить, что в группе больных, получавших Миакальцик 200 МЕ в течение 5 лет частота новых переломов позвонков снизилась на 33% по сравнению с плацебо, а среди женщин с множественными переломами тел позвонков на момент начала исследования – на 36%. Среди пациентов, получавших 100 и 200 МЕ препарата, было выявлено снижение частоты переломов бедра на 68% по сравнению с группой, получавшей плацебо.
Эффект Миакальцика на качество кости у женщин с остеопорозом был выявлен в ходе проведения 2–х летнего рандомизированного плацебо–u1082 контролируемого исследования QUEST(Qualitative Effects of Salmon Calcitonin Therapy), в которое была включена 91 женщина с постменопаузальным остеопорозом с 1–5 переломами позвонков в анамнезе.
Лечение в течение 24 месяцев назальным спреем Миакальцик 200 МЕ привело к статистически достоверному улучшению параметров качества кости, изученных с помощью МР–микроскопии в области запястья и бедра, а гистоморфометрия свидетельствовала о стимуляции костеобразования – было выявлено значимое повышение числа остеобластов на единицу поверхности кости за период лечения. Побочные эффекты кальцитонина возникают в 10% случаев, отмена препарата имеет место не более чем у 5% больных. При парентеральном введении побочные реакции наблюдаются значительно чаще. Они могут проявляться тошнотой, болями в животе, снижением аппетита, покраснением лица, чувством жара. При интраназальном введении достоверно чаще возникают ринит и головная боль, однако возможны и другие реакции (покраснение лица, тошнота, головокружение). Наш опыт подтверждает лучшую переносимость интраназальной формы препарата. Показаниями к назначению Миакальцика является установленный постменопаузальный остеопороз, а также сенильный, особенно с выраженным болевым синдромом. Миакальцик может применяться для лечения и идиопатического остеопороза. У детей препарат применяют только в течение коротких промежутков времени. Миакальцик широко применяется для лечения стероидного остеопороза, развившегося на фоне приема глюкокортикоидов для лечения таких заболеваний, как бронхиальная астма, ревматоидный артрит, саркоидоз и др.
Кафедра ревматологии ММА им. И.М. Сеченова
И зучение связи между остеопорозом и ревматическими болезнями вызывает большой интерес не только у ревматологов, но и специалистов других областей медицины. Наряду c воспалением и лечением глюкокортикоидами, которые являются наиболее универсальными факторами, ведущими к развитию вторичного остеопороза при воспалительных ревматических заболеваниях, особое внимание в последние годы уделяется исследованию взаимоотношений между двумя наиболее распространенными заболеваниями человека пожилого и старческого возраста - первичным остеопорозом и остеоартрозом.
Определение и распространенность
Напомним, что остеопороз определяется как "системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и риска переломов". Отеоартроз рассматривается как заболевание (или группа заболеваний), поражающее хрящ и другие компоненты суставов (субхондральная кость, связки, капсула, синовиальная мембрана и периартикулярные мышцы), связанное с нарушением нормальных процессов деградации и синтеза хондроцитов, внеклеточного матрикса и субхондральной кости. Первичный остеопороз и остеоартроз относятся к числу наиболее распространенных заболеваний человека. По некоторым оценкам, остеопороз обнаруживается у более чем 30% женщин и 15% мужчин старше 50 лет. Только в США каждый год переломы костей скелета, связанные с остеопорозом, развиваются у более чем 1,5 млн человек. Рентгенологические признаки остеоартроза выявляются более чем у 85% людей старше 60 лет, а клинические проявления - примерно у 12%; заболевание занимает второе место среди причин инвалидности после ишемической болезни сердца. Фактически остеопорозом страдает каждая 5-я женщина в возрасте 75 лет, а остеоартроз встречается у 1 из 10 человек в возрасте старше 50 лет и каждого 2-го в возрасте старше 75 лет. Оба заболевания играют существенную роль в нарушении здоровья населения, приводя к ранней инвалидности и снижению качества и даже продолжительности жизни.
Таблица 1. Первичный остеопороз и остеоартроз: сходство и различие
Факторы риска
Существует целый ряд общих факторов, предрасполагающих к развитию обоих заболеваний (табл. 1), а именно: женский пол, пожилой возраст, генетическая предрасположенность (семейная агрегация, ген коллагена типа I и др.), дефицит эстрогенов и витамина D и др.
Сходство и различие заболеваний
До недавнего времени остеопороз и остеоартроз рассматривались как взаимоисключающие заболевания. Во-первых, у больных остеоартрозом по сравнению с больными остеопорозом имеется ряд антропометрических различий, а именно: существенное увеличение индекса массы тела, подкожно-жировой клетчатки и мышечной силы. Во-вторых, у женщин с рентгенологическими признаками остеоартроза коленных, тазобедренных суставов и мелких суставов кистей отмечается увеличение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (по данным костной денситометрии).
Таблица 2. Рекомендации по потреблению витамина D [22]
| Возраст | Дозы по рекомендации 1997 г., МЕ (мкг/сут) | Максимальная доза, МЕ (мкг/сут) |
| 0-6 мес | 200 МЕ (5) | 1000 МЕ (25) |
| 6 мес - 12 мес | 200 МЕ (5) | 1000 МЕ (25) |
| 1 год - 18 лет | 200 МЕ (5) | 2000 МЕ (50) |
| 19 лет - 50 лет | 200 МЕ (5) | 2000 МЕ (50) |
| 51 год - 70 лет | 400 МЕ (10) | 2000 МЕ (50) |
| > 71 года | 600 МЕ (15) | 2000 МЕ (50) |
| Беременность | 200 МЕ (5) | 2000 МЕ (50) |
| Лактация | 200 МЕ (5) | 2000 МЕ (50) |
Однако данные, касающиеся связи денситометрических данных об увеличении МПКТ со снижением риска остеопоретических переломов костей скелета у больных с остеоартрозом, более противоречивы. В недавних популяционных исследованиях было показано, что у больных остеоартрозом (и даже у их кровных родственников) наблюдается снижение риска переломов костей скелета (ОР - 0,33-0,64), особенно шейки бедра. В то же время результаты проспективных исследований свидетельствуют о том, что у больных с остеоартрозом, несмотря на увеличение МПКТ, не наблюдается снижение риска непозвоночных переломов по сравнению с больными, не страдающими остеоартрозом. Более того, у больных с коксартрозом наблюдается 2-кратное увеличение риска перелома бедренной кости. Эти данные имеют исключительно важное значение, так как свидетельствуют о необходимости проведения мероприятий по профилактике остеопоретических переломов костей скелета не только у больных остеоартрозом со сниженной, но и "нормальной", и даже "повышенной" МПКТ. Следует также принимать во внимание, что "высокая" МПКТ, по данным денситометрии, часто является артефактом, обусловленным дегенеративными изменениями у лиц пожилого возраста (остеофиты, сколиоз и др.). Наконец, у больных остеоартрозом, как и при ревматоидном артрите, обнаружено развитие периартикулярного остеопороза костей, прилегающих к пораженному суставу. Полагают, что склонность к остеопоретическим переломам у больных остеоартритом, несмотря на отсутствие выраженного снижения МПКТ, связана с нарушением "качества" костной ткани и нарушением мышечной массы, что создает предпосылки для случайных потерь равновесия.
Роль эстрогенов
Одним из основных патогенетических механизмов развития первичного остеопороза является дефицит эстрогенов, а гормональная заместительная терапия (ГЗТ) относится к числу наиболее эффективных методов профилактики и лечения остеопороза у женщин в постменопаузе. В то же время еще в начале 20-х годов R. Cecil и B. Archer обнаружили, что в течение первых 2 лет после менопаузы в четверти случаев у женщин развиваются симптомы "дегенеративного артрита". В дальнейшем было установлено, что если до 50 лет остеоартроз (как и остеопороз) встречается у мужчин и женщин примерно с одинаковой частотой, то после 50 лет частота развития остеоартроза (так называемый менопаузальный артрит) резко возрастает у женщин, но не у мужчин. Более того, по данным многочисленных исследований, ГЗТ приводит к снижению частоты развития коксартроза и гонартроза, причем длительная ГЗТ влияет на прогрессирование дегенеративных изменений в суставах в большей степени, чем короткий курс ГЗТ. Все это свидетельствует о том, что дефицит эстрогенов играет важную роль в развитии не только остеопороза, но и остеоартроза. ГЗТ оказывает благоприятный эффект в отношении прогрессирования обоих заболеваний.
Роль витамина D
По современным представлениям, дефицит кальция и витамина D (стероидный гормон - регулятор кальциевого гомеостаза) является одним из ведущих факторов развития практически всех форм остеопороза. С возрастом наблюдается прогрессирующее снижение кишечной абсорбции витамина D и образования витамина D в коже. Дефицит витамина D в свою очередь приводит ко вторичному гиперпаратиреозу и остеомаляции, которая нередко протекает субклинически. Недавно получены данные о высокой распространенности (20-50% обследованных) дефицита витамина D, ассоциирующегося с гиперпродукцией паратиреоидного гормона (ПТГ) не только у людей пожилого (старше 60 лет), но и более молодого возраста (около 50 лет). Анализ результатов контролируемых исследований показал, что лечение препаратами кальция в сочетании с витамином D приводит к снижению частоты переломов костей скелета на 25-70%. Примечательно, что монотерапия препаратами кальция не так существенно снижает уровень ПТГ у больных с выраженным гиповитаминозом D, как терапия кальцием в сочетании с витамином D. Это дает основание предположить, что прием препаратов кальция и витамина D может быть эффективен в отношении предотвращения потери костной ткани и переломов костей скелета не только у лиц пожилого и старческого, но и более молодого возраста.
В последние годы появились данные о том, что витамин D принимает участие в метаболизме не только костной, но и хрящевой ткани. В частности, было показано, что витамин D стимулирует синтез протеогликана хондроцитами, модулирует активность металлопротеиназ, принимающих участие в разрушении хряща. Так, например, снижение уровня 24,25- и 1,25-витамина D ассоциируется с увеличением активности металлопротеиназ, а нормальный уровень снижает активность этих ферментов in vitro. Таким образом, снижение уровня витамина D может приводить к усилению продукции деструктивных ферментов и снижать синтез матриксных протеогликанов, что в свою очередь приводит к потери хрящевой ткани. Следует также подчеркнуть, что на ранней стадии остеоартрита витамин D-зависимое нарушение метаболизма хряща может сопровождаться ремоделированием и утолщением субхондральной костной ткани. Это приводит к снижению амортизационной способности субхондральной кости и ускорению дегенеративных изменений в хряще.
В недавно проведенных исследованиях было показано, что у больных с гонартрозом снижение потребления витамина D c пищей и низкий уровень 25-витамина D в сыворотке ассоциируется с 3-кратным увеличением риска прогрессирования рентгенологически видимых нарушений в коленных суставах, 3-кратным увеличением риска образования остеофитов и 2-кратным увеличением риска потери хрящевой ткани (судя по сужению межсуставной щели). У женщин пожилого возраста с низким уровнем 25-витамина D в сыворотке наблюдается 3-кратное увеличение частоты развития коксартроза (судя по сужению межсуставного пространства, но не образованию остеофитов) по сравнению с женщинами, имеющими нормальный уровень витамина D. Более того, недавно было высказано предположение о том, что потеря костной массы и дегенеративные изменения в позвоночнике - патогенетически взаимосвязанные процессы, имеющие общую тенденцию к прогрессированию с возрастом. Полагают, что дефицит кальция и витамина D приводит к увеличению синтеза ПТГ, что в свою очередь вызывает избыточное отложение кальция в суставном хряще.
Таким образом, создается впечатление, что рекомендации Американской академии наук, касающиеся нормы адекватного потребления витамина D в различных возрастных группах (табл. 2), о необходимости увеличения суточного потребления витамина D до 400 МЕ и 600 МЕ у мужчин и женщин в возрастных группах 51-70 и старше 70 лет соответственно, важны для профилактики не только остеопороза, но и остеоартроза. Очень эффективным комбинированным препаратом является кальций-D3, содержащий в одной таблетке 500 мг элементарного кальция и 200 МЕ витамина D. Фактически прием 1 и 2 таблеток этого препарата (в зависимости от особенностей питания, возраста, инсоляции и уровня физической активности) полностью покрывает рекомендуемую суточную потребность в этих веществах и абсолютно безопасен даже при длительном приеме.
Роль кальцитонина
Как уже отмечалось, развитие остеопороза непосредственно связано с патологией одного из фундаментальных физиологических процессов организма человека, которое получило название ремоделирования костной ткани, нарушение которого может приводить не только к развитию остеопороза, но, вероятно, и других патологических состояний, выходящих за рамки остеопоретических переломов. Действительно, поскольку кости являются основным резервуаром кальция и фосфора, а скорость ремоделирования в костях значительно выше, чем это необходимо для нормального обмена костной ткани, предполагается, что нарушение ремоделирования может играть важную роль в развитии заболеваний, характеризующихся нарушениями минерального гомеостаза, в том числе остеоартроза.
Хотя снижение МПКТ является ведущим фактором, определяющим риск остеопоретических переломов, по данным клинических и эпидемиологических исследований, риск переломов костей скелета не всегда коррелирует со снижением МПКТ и способностью антиостеопоретических препаратов увеличивать МПКТ. Это позволило сформулировать концепцию о том, что в основе действия антиостеопоретических препаратов лежит их способность положительно влиять не только на "количество", но и на "качество" костной ткани.
Эта концепция оказалась особенно плодотворной для объяснения механизмов действия и высокой клинической эффективности синтетического кальцитонина лосося, антиостеопоретическая активность которого связана с подавлением костной резорбции. Более того, наряду с высокой антиостеопоретической активностью кальцитонин обладает широким спектром системных эффектов, что делает его применение особенно привлекательным у больных остеопорозом, развивающимся на фоне других заболеваний, в том числе остеоартроза.
Особый интерес представляет изучение анальгетических эффектов кальцитонина. Иммунореактивный кальцитонин был идентифицирован в головном мозге, спинномозговой жидкости, гипофизе и др. Меченный 125I кальцитонин необратимо связывается со специфическими рецепторами, локализующимися в различных структурах мозга, особенно в тех зонах гипоталамуса, которые участвуют в передаче и восприятии болевых ощущений. Примечательно, что центральные анальгетические эффекты кальцитонина напоминают таковые у опиоидных анальгетиков. Анальгетический потенциал кальцитонина может быть связан со стимуляцией высвобождения эндогенного агониста опиоидных рецепторов - b -эндорфина. На фоне лечения интраназальным кальцитонином наблюдается увеличение уровня b -эндорфина в плазме крови. Анальгетическое действие кальцитонина было продемонстрировано в клинических исследованиях при болях различной природы, в том числе ревматических. Более того, данные недавних экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что при экспериментальном остеоартрозе у собак in vivo кальцитонин эффективно подавляет продукцию пиридинолина (ПИР) и деоксипиридинолина (Д-ПИР), тормозит прогрессирование морфологических изменений в хряще и стимулирует синтез протеогликана in vitro. Эти данные свидетельствуют не только о симптоматическом, но и, возможно, о модифицирующем влиянии миакальцика на прогрессирование стеоартроза. Таким образом, создается впечатление, что кальцитонин - препарат выбора у больных остеопорозом, сопровождающимся болями различной природы, в том числе остеоартрическими, и в целом у пациентов с сочетанным развитием остеопороза и остеоартроза. Кроме того, способность кальцитонина ингибировать желудочную секрецию может быть важным свойством препарата в плане предотвращения и лечения медикаментозных язв (НПВП-гастропатия) у больных остеоартритом, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные препараты.
Таким образом, остеопороз и остеоартроз являются взаимодополняющими заболеваниями, сочетанное развитие которых существенно снижает качество, а вероятно, и продолжительность жизни у больных пожилого и старческого возраста.
Читайте также:
