Особенности операций при скользящих паховых грыж
Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.
Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток становится грыжевым мешком.
• Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (мезоперитонеальный), например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка (рис. 10-4). Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной. Скользящие грыжи составляют 1-1,5% всех паховых грыж. Они возникают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова.
• Скользящая паховая грыжа не имеет патогномоничных признаков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встречается в основном у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностику скользящих грыж толстой кишки дополняют ирригоскопией. При скользящих грыжах мочевого пузыря больной может отмечать расстройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опорожняется мочевой пузырь, а потом, после надавливания на грыжевое выпячивание, появляется новый позыв на мочеиспускание, и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить его катетеризацию и цистографию. Последняя позволяет выявить форму и размер грыжи мочевого пузыря, наличие в нем камней.
Грыжи мочевого пузыря чаще встречаются при прямых паховых грыжах, а грыжи толстой и слепой кишки – при косых паховых грыжах.
Основной метод - хирургическое лечение. Главная цель операции - пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап - формирование доступа к паховому каналу. В паховой области проводят косой разрез параллельно и выше паховой связки. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний - от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; третьим этапом ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр - 0,6-0,8 см); четвертый этап - собственно пластика пахового канала.
Прямая грыжа: укрепление задней стенки пахового канала (способы Бассини, Постемски)
-при выраженном апоневрозе: укрепление передней стенки (способ Жирара, Мартынова, Спасокукоцкого)
-при слабовыраженном, растянутом апоневрозе, укрепление задней стенки пахового канала (способ Бассини, Постемски, Шоулдайса)
Рецидивные и рецидивирующие грыжи: операция Лихтенштейна
Пластика передней стенки по Жирару.
Апоневроз наружной косой мышцы живота, внутренняя
косая, поперечная мышца и фасция подшиваются к Пупартовой связке над семенным
канатиком.
Пластика задней
стенки по Бассини
1 этап. внутренняя косая, поперечная мышцы и
поперечная фасция подшиваются к Пупартовой связке под семенным канатиком
2. этап: апоневроз наружной косой мышцы живота
сшивается над семенным канатиком.
Пластика
задней стенки по Шоулдайсу
0. создание дубликатуры поперечной фасции
1. внутренняя косая, поперечная мышцы и поперечная
фасция подшиваются к Пупартовой связке под семенным канатиком
2.апоневроз наружной косой мышцы живота сшивается
над семенным канатиком.
По методу
Спасокукоцкого прошивают вместе
верхний листок апоневроза и мышцы с пупартовой связкой, а затем также делают
дубликатуру апоневроза.
При методе
Мартынова используется лишь
дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота без подшивания внутренней
косой и поперечной мышц к пупартовой связке. Эта методика находит более широкое
применение
Метод Кимбаровского: придерживаясь принципа однородности тканей, автор предложил свой шов.
Сначала прошивается верхний листок апоневроза, затем мышцы и вновь верхний
листок апоневроза (как бы окутывая мышцы), затем он пришивается к пупартовой
связке (рис. 18). Как и при других вышеописанных методах, делается дубликатура
апоневроза.
В настоящее время все паховые грыжи принято делить
на простые (небольшие с диаметром внутренного пахового
кольца до 2 см), переходные (диаметр до 3,5 см) и сложные
(диаметр более 3,5 см). Сложные грыжи встречаются чаще, чем простые, особенно
среди больных пожилого возраста. Рекомендуется выполнять пластику передней
стенки лишь при простых грыжах, а при сложных лучше укреплять как заднюю
стенку, так и переднюю. К таким операциям относится способ Кукуджанова, при котором рассекается
поперечная фасция. Накладывают 3-4 шва между влагалищем прямой мышцы, делая
разрез в медиальном отделе влагалища, и связкой Купера. Вторым рядом швов
подшиваются соединения внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с
верхнемедиальным краем рассеченной поперечной фасции к нижнему листку
поперечной фасции и пупартовой связке. Это уменьшает размеры внутреннего пахового
кольца. Затем создается дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота,
т.е. укрепляется и передняя стенка пахового канала
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
При скользящих грыжах стенкой грыжевого мешка на большем или меньшем протяжении является орган, частично не покрытый брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь). Во избежание повреждения такого органа при выделении грыжевого мешка следует обращать внимание на толщину его стенок, особенно боковых.
При скользящих грыжах слепой кишки обнаруживают небольшое утолщение наружной стенки грыжевого мешка. Чтобы не ранить стенку слепой кишки, грыжевой мешок в таких случаях следует вскрывать по передне-внутренней поверхности. При скользящих грыжах мочевого пузыря обнаруживают утолщение внутренней стенки грыжевого мешка. Выделять шейку грыжевого мешка при этом следует осторожно с медиальной и задней стороны, а вскрывать мешок необходимо по передне-наружной поверхности.
Когда грыжевой мешок выделен и вскрыт, осматривают его внутреннюю поверхность, чтобы установить границы и степень участия скользящего органа в образовании грыжевого мешка.
Максимально выделив брюшинную часть грыжевого мешка, подтягивают ее в рану и накладывают изнутри кисетный шов на расстоянии 1 см от места перехода брюшины на орган. Ниже кисетного шва мешок отсекают, а стенку органа, участвующего в образовании грыжевого мешка, вправляют в брюшную полость (рис. 27).
Рис. 27. Ушивание грыжевых ворот кисетным швом при скользящей грыже.
Н.И. Кукуджанов при скользящих грыжах мочевого пузыря рекомендует не ограничиваться частичной резекцией брюшинной части грыжевого мешка, а отделять мочевой пузырь на некотором протяжении от брюшины, чтобы исключить подтягивание его при перевязывании шейки грыжевого мешка, которое впоследствии может привести к образованию рецидива пузырной грыжи.
После обработки грыжевого мешка производят пластику пахового канала по способу Жирара, Бассини, Спасокукоцкого, Мартынова и др.
Операции при эмбриональных грыжах
Хирургическое лечение пупочных эмбриональных грыж имеет свои особенности, обусловленные как недоразвитием передней брюшной стенки, так и состоянием грыжевой опухоли.
Новорожденных с эмбриональными пупочными грыжами следует оперировать в первые сутки их жизни, поскольку бессосудистые грыжевые оболочки быстро некротизируются.
Очень большие грыжи, которые наблюдаются у нежизнеспособных плодов, обычно не оперируют. Не следует также производить хирургическое вмешательство при небольших грыжах пупочного канатика, которые с ростом ребенка могут исчезнуть сами собой или их можно оперировать в дальнейшем, когда ребенок подрастет и окрепнет.
В хирургической практике нашли широкое распространение два способа оперативного лечения эмбриональных грыж: экстраперитонеальный и интраперитонеальный.
Операцию обычно производят под общим обезболиванием, хотя небольшие легко вправимые грыжи можно оперировать и под местной анестезией.
Экстраперитонеальный способ Ольсгаузена (Olshausen). Кожу на границе с грыжей рассекают и осторожно отделяют от грыжевого мешка наружную (амниотическую) оболочку и вартонов студень. После этого перевязывают и отсекают образования пупочного канатика. Грыжевой мешок вместе с содержимым вправляют в брюшную полость; освежают края кожи и сшивают их шелковыми швами, закрывая грыжевые ворота.
Иногда, в случаях небольших и вправимых грыж, производят перевязку грыжевого мешка. При этом способе грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, а грыжевой мешок перевязывают на границе кожи с амниотической оболочкой и отсекают. После этого края кожи освежают и сшивают шелковыми швами.
Интраперитонеальный способ. При интраперитонеальном способе вскрывают грыжевой мешок и содержимое его вправляют в брюшную полость. Если содержимым грыжевого мешка является печень и ее нельзя вправить через грыжевые ворота в брюшную полость, то необходимо рассечь брюшную стенку кверху по белой линии. Иногда в грыжевом мешке находятся остатки кишечного протока или аллантоиса; их необходимо отсечь и тщательно перитонизировать.
После вправления грыжевого содержимого полностью резецируют грыжевые оболочки и брюшную стенку послойно зашивают.
Интраперитонеальный способ грыжесечения применяют значительно чаще, чем экстраперитонеальный.
ВНИМАНИЕ! САЙТ ЛЕКЦИИ.ОРГ проводит недельный опрос. ПРИМИТЕ УЧАСТИЕ. ВСЕГО 1 МИНУТА.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
Курс оперативной хирургии
и топографической анатомии
Медико-диагностический факультет 3 курс
Утверждено на заседании кафедры
ТЕМА: АНАТОМИЯ И ХИРУРГИЯ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.
Учебно-методическое пособие для студентов
Авторы: к.м.н., доцент Дорошкевич С.В.
к.м.н., доцент Дорошкевич Е.Ю.
ассистент Якунина З.А.
I. Актуальность темы
Грыжи переднебоковой брюшной стенки относятся к часто встречающимся заболеваниям (у 6-7% мужчин и 2,5% женщин). Часто наблюдаются их тяжелые осложнения, в частности ущемление грыжевого содержимого. Исключительная важность этого вопроса для практического здравоохранения определяется значительной частотой операций по поводу грыж, число которых достигает 260 тыс. в год только в Р.Ф.
II. Цель занятия:
Изучение анатомии и принципов хирургического лечения грыж передней брюшной стенки.
III. Задачи занятия:
1. Знать хирургическую анатомию врожденных, приобретенных и скользящих паховых грыж, механизм их образования.
2. Уметь объяснить и зарисовать схемы разрезов при операциях по поводу пупочных грыж.
3. Знать особенности пластики грыжевых ворот при бедренных грыжах (способы Бассини, Рудожи, Руджи-Парлавеччо)
IV. Основные учебные вопросы:
1. Хирургическая анатомия врожденных, приобретенных и скользящих
паховых грыж; механизм их образования.
2. Хирургические методы лечения паховых грыж (способы Бассини,
Мартынова, Жирара-Спасокукоцкого, шов Кимбаровского).
3. Особенности операций на скользящих и врожденных грыжах.
4. Пластика грыжевых ворот при бедренных грыжах (способы Бассини,
Руджи). Возможные осложнения.
5. Способы пластики передней брюшной стенки при пупочных грыжах
и белой линии живота (способы Мейо, Лексера, Сапежко).
6. Хирургическая анатомия ущемленных грыж. Особенности их
V. Вспомогательный материал по теме:
2. Хирургический инструментарий.
3. Шовный материал.
4. Учебные таблицы:
№ 46. Поперечные срезы передней брюшной стенки на разных уровнях.
№ 95. Паховая грыжа.
№ 99. Мышцы груди и живота
№ 145. Топография бедренного канала.
5. Учебные видеофильмы.
VI. Материалы для контроля за усвоением темы:
1. Хирургическая анатомия паховых (прямая и косая) пупочных грыж.
2. Грыжесечение при паховых (способы Бассини, Мартынова, шов Кимбаровского) и пупочных (способ Мейо-Дьяконова, Сапежко и Лексера) грыжах.
3. Особенности операции при врожденных, невправимых, ущемленных
и скользящих паховых грыжах.
VII Задания для самоподготовки и УИРС.
1. Классификация грыж. Механизмы образования различных видов
2. Скользящие грыжи и особенности их хирургического лечения.
3. Врожденные грыжи и особенности их хирургического лечения.
4. Домашние зарисовки:
а). Взаимоотношения составных элементов грыж при приобретенных, врожденных и скользящих паховых грыжах.
б). Схема шва Кимборовского.
в). Схема разрезов при операциях по поводу пупочных грыж.
VII. Ответы на контрольные (учебные) вопросы.
Хирургическая анатомия врожденных, приобретенных и скользящих паховых грыж. Механизм их образования.
При врожденных паховых грыжах грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью незаросший влагалищный отросток брюшины, на дне которого находится яичко. Врожденные паховые грыжи всегда бывают косыми, т.е. при формировании грыжи грыжевыми воротами является глубокое паховое кольцо – входное отверстие; Поверхностное паховое кольцо – выходное отверстие. Таким образом, грыжевой мешок проходит через весь паховый канал. Семенной канатик прилегает к стенке грыжевого мешка снаружи.
Приобретенные паховые грыжи бывают косые и прямые.
Косой паховой грыжей называется грыжа, грыжевой мешок которой входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Семенной канатик располагается кпереди и кнутри от грыжевого мешка. У мужчин косая паховая грыжа спускается в мошонку, а у женщин – в клетчатку больших половых губ.
Прямой называется паховая грыжа, грыжевой мешок которой входит через медиальную паховую ямку передней брюшной стенки, растягивает заднюю стенку пахового канала и выходит через поверхностное кольцо.
Грыжевой мешок проходит вне семенного канатика, который располагается кнаружи от мешка. Прямая паховая грыжа в мошонку не спускается.
При скользящих грыжах грыжевой мешок представлен частично стенкой полого органа, не покрытой висцеральной брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка). При наполнении мезоперитонеально расположенного органа грыжевой мешок может вернуться (ускользнуть) в брюшную полость.
Очень распространенным хирургическим заболеванием, которое встречается и у мужчин, и у женщин, является паховая грыжа. На его долю приходится около 70% от всех грыж передней брюшной стенки. В чем особенности заболевания? Как проходит операция?
Анатомические особенности
Паховая грыжа — это выхождение содержимого брюшной полости (органов и тканей) через отверстия брюшной стенки, расположенные в паховой области. Чтобы понимать, как образуется такая патология, необходимо немного представлять анатомию живота.
Паховый канал имеется у каждого человека, но есть особенности его строения у людей разного пола. Он имеет продолговатый (щелеобразный) вид: внизу образован паховой связкой (это прочный тяж), сверху и спереди — мышцами, изнутри — соединительными тканями.
Каково его значение? В нем проходит семенной канатик у мужчин, круглая связка матки у женщин.
У мальчиков чаще всего бывают врожденные грыжи, у взрослых — приобретенные, что происходит из-за развившейся в течение жизни слабости мышц и сухожилий передней брюшной стенки. Проблема наиболее распространена среди пожилых людей и мужчин трудоспособного возраста.
У женщин патология встречается значительно реже. Особенностью заболевания является то, что у паховых грыж (особенно больших размеров) есть склонность к рецидивам.
Есть факторы, предрасполагающие к развитию заболевания: это хронический кашель, склонность к запорам, избыточный вес, вынашивание ребенка, частые нагрузки в виде подъема тяжестей, некоторые операции (удаление яичника, желчного пузыря и др.).
Под воздействием этих факторов грыжевые отверстия расширяются, образуются ее ворота, и внутренние органы начинают выходить из брюшной полости в паховый канал.
Правда ли, что не все грыжи одинаковы?
Нет, различия имеются. В зависимости от своего анатомического строения они подразделяются на несколько типов:
- Косые: идут вдоль канала.
- Прямые: обычно приобретенные, выпячивание идет мимо семенного канатика (прямо).
- Комбинированные: есть несколько грыжевых мешков, при этом одни идут прямо, другие — косо.
Отдельно выделяются скользящие грыжи. В их состав в таком случае входит листок брюшины, покрывающий внутренние органы.
В паховый канал могут даже входить органы мочеполовой системы, например, матка, яичники или стенка мочевого пузыря.
На какие симптомы обратить внимание в первую очередь?
Основной симптом — появление опухолевидного выпячивания в паховой области. Оно бывает разного размера, может то появляться (выбухать), то исчезать. На его появление может повлиять натуживание, кашель, нагрузка. Если человек ляжет, то образование уменьшится в размере.
Иногда беспокоят боли в области образования. По характеру боли тупые, ноющие. Они могут отдавать в пахово-крестцовую область. Некоторые жалуются на дискомфорт при ходьбе.
Ряд симптомов зависит от того, какой орган расположен в грыжевом мешке. Например, при наличии петли кишки в выпячивании могут беспокоить запоры, вздутие живота, кишечные колики.
Скользящая грыжа мочевого пузыря может проявлять себя нарушением мочеиспускания, болями в надлобковой области. Иногда больной может сам вправить грыжу, или же образование вправляется самостоятельно при перемене положения тела (лежа).
Если есть какие-либо из вышеперечисленных тревожных признаков, то необходимо обратиться за консультацией к хирургу. Он проведет осмотр и ощупывание образования, герниографию, ультразвуковое исследование самого выпячивания, а также органов брюшной полости и малого таза.
Так ли нужна операция?
Это заболевание нужно обязательно лечить, лечение обеспечивается оперативным путем. Такие операции планово проводятся хирургами каждый день.
Необходимость хирургического вмешательства объясняется тем, что паховая грыжа может ущемиться.
Например, ущемление петли кишки грозит развитием ее некроза, формированием кишечной непроходимости. Это очень опасно для жизни больного. В такой ситуации необходимо уже не плановое, а экстренное оперативное лечение.
Операция, при которой происходит лечение паховой грыжи, называется герниопластика. Ее суть: вправить образование и ушить дефект, через который выходят внутренние органы.
Есть два принципиально разных типа пластики.
В ее основе лежит восстановление пахового канала путем усиления его задней стенки или же путем полной его ликвидации.
Необходимо сделать так, чтобы внутренние органы не смогли снова попасть в паховый канал. При этом во время вмешательства используются собственные ткани (мышцы и сухожилия) пациента.
Это относительно новые методики герниопастики. Используется синтетический материал (специальная полипропиленовая сетка), с помощью которого закрывают грыжевой дефект.
Неоспоримое преимущество в том, что исключается нежелательное натяжение тканей паховой области. Это способствует лучшему заживлению и быстрому восстановлению после лечения.
Кроме того, после безнатяжных хирургических вмешательств значительно снижается число рецидивов заболевания.
Используется два принципиально разных операционных доступа:
- Лапароскопический — через небольшие проколы передней стенки живота в брюшную полость вводят специальные маленькие инструменты, с помощью которых проводится пластика грыжи.
- Лапаротомный — выпячивание вправляется, и затем ушивается дефект передней брюшной стенки через ее непосредственный разрез.
При своевременном лечении (до развития тяжелых осложнений) прогноз заболевания благоприятный. Риск рецидива есть, но наблюдение у врача-хирурга и выполнение его рекомендаций помогает вовремя справиться с вновь развившейся проблемой.
Очень важно укреплять мышцы передней брюшной стенки, ограничивать физические нагрузки, правильно питаться (чтоб не было запоров) и отказаться от курения, которое вызывает кашель.
Паховая грыжа - наиболее распространённый вид грыжевых образований, составляет 70-80% общего их числа. Существует два основных вида паховых грыж, которые различаются по месту выхода из брюшной полости, - прямые и косые (рис. 68-2). К редким видам приобретённых паховых грыж относятся внутристеночная, двурогая, скользящая и околопаховая грыжи.
Рис. 68-2. Расположение грыжевых ворот при различных видах грыж паховой области.
На основании анализа огромного клинического материала общепризнано, что основной причиной формирования паховых грыж служит слабость задней стенки пахового канала. При всех видах паховых грыж поперечная фасция, образующая заднюю стенку пахового канала, растягивается, подвергается атрофии, разволокняется или разрывается, снижая прочность пахового промежутка. Определяющее значение поперечной фасции в патогенезе паховых грыж нашло своё отражение в наиболее популярной во всех странах мира классификации, представленной L. Nyhus и R. Condon в 1993 г.
Классификация паховых грыж (по L. Nyhus и R. Condon в модификации).
- Тип I. Косая грыжа с нормальным глубоким паховым кольцом (грыжа у детей).
- Тип II. Косая грыжа с расширенным глубоким паховым кольцом, задняя стенка пахового канала интактна, нижние эпигастральные сосуды смещены.
- Тип III. Грыжа с дефектом задней стенки пахового канала:
А - прямая паховая грыжа;
В - косая грыжа с расширенным глубоким паховым кольцом, достигающим треугольника Гессельбаха (пахово-мошоночная, скользящая). - Тип IV. Рецидивная грыжа:
А - прямая;
В - косая;
С - комбинированная.
Косая паховая грыжа
Входными воротами для косой паховой грыжи служит глубокое паховое кольцо, представляющее собой отверстие в поперечной фасции и расположенное в проекции латеральной паховой ямки. При этом грыжевые ворота находятся кнаружи от надчревных сосудов. Грыжевой мешок - выпячивание париетальной брюшины, которое входит в глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал, выходит через поверхностное паховое кольцо под кожу и может достигать мошонки. При косых паховых грыжах площадь внутреннего пахового кольца может увеличиваться в 8-10 раз. Его расширение обычно происходит параллельно паховой связке в медиальную сторону в пределах пахового промежутка, не защищенного мышцами. Различают две принципиально отличные формы косых паховых грыж: врождённую и приобретённую.
Иногда, правда довольно редко, происходит сегментарная облитерация влагалищного отростка брюшины. В случае незаращения дистальной части влагалищной оболочки в ней накапливается жидкость. Это состояние носит название водянки яичка (hydrocele testis). Если происходит незаращение средней части влагалищного отростка брюшины, то образуется киста - водянка семенного канатика (hydrocele funiculi). Известно ещё состояние, когда весь влагалищный отросток по всей своей длине остаётся открытым, а отверстие, соединяющее его с брюшной полостью, сужено до размеров булавочной головки. Это состояние называется сообщающейся водянкой. В этих случаях полость влагалищного отростка, как и при водянке яичка, наполняется жидкостью, с той лишь разницей, что при сообщающейся водянке её полость периодически частично опорожняется в брюшную полость и тем самым меняет свои размеры. Перечисленные врождённые и возникающие приобретённые изменения могут встречаться в различных комбинациях. Так, например, рядом с водянкой яичка может развиваться приобретённая косая паховая грыжа.
Приобретённая косая паховая грыжа образуется под влиянием различных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. В своём развитии приобретённая косая паховая грыжа, в отличие от врождённой, проходит ряд последовательных стадий:
- начальная (дно грыжевого мешка достижимо пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала только при натуживании больного);
- канальная (дно грыжевого мешка достигает наружного отверстия пахового канала);
- канатиковая (грыжа выходит из пахового канала и определяется в паховой области);
- пахово-мошоночная (грыжевой мешок спускается в мошонку).
Косая паховая грыжа с выпрямленным каналом обычно встречается у пожилых пациентов при длительном течении заболевания на фоне выраженной атрофии передней брюшной стенки. Прогрессивное увеличение грыжи сопровождается расширением глубокого пахового кольца преимущественно в медиальную сторону, в результате чего оно всё больше приближается к поверхностному отверстию. Паховый канал расширяется, укорачивается, теряет своё косое направление, превращаясь в прямой широкий канал. Вся задняя стенка пахового канала разрушается, нижние надчревные сосуды оттесняются кнутри и нередко располагаются рядом с прямой мышцей живота.
Прямая паховая грыжа
Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, растягивая перед собой поперечную фасцию, и через поверхностное паховое кольцо покидает паховый канал. Грыжевое выпячивание располагается под кожей медиальнее семенного канатика. Опусканию прямой грыжи в мошонку препятствует поперечная фасция. Сам грыжевой мешок находится вне оболочек семенного канатика, и его можно легко выделить. Края грыжевых ворот при прямой паховой грыже менее чётко очерчены, чем при косой грыже. Расширению и увеличению грыжевых ворот препятствует с медиальной стороны наружный край прямой мышцы, с латеральной стороны - надчревные сосуды. Прямые грыжи нередко бывают скользящими и содержат стенку мочевого пузыря, которая составляет участок медиальной стенки грыжевого мешка. Значительно реже в грыжевой мешок, подобно петле тонкой кишки, попадает участок мочевого пузыря, покрытый брюшиной. Выпячивание экстраперитонеальной части мочевого пузыря без грыжевого мешка встречается также редко.
Внутристеночная паховая грыжа
В атипичных случаях грыжевой мешок проникает между слоями передней брюшной стенки. Чаще всего в таких случаях он попадает под апоневроз наружной или внутренней косой мышц живота. Грыжевой мешок может также внедриться между внутренней косой и поперечной мышцей живота, впереди поперечной фасции, или перед брюшиной; развивается внутристеночная паховая грыжа. Наиболее частыми причинами образования внутристеночной грыжи служат узкое поверхностное паховое кольцо и крипторхизм. Яичко, не опустившееся в мошонку, служит препятствием на пути грыжевого мешка в паховом канале и вынуждает его распространяться в атипичном направлении.
Двурогая паховая грыжа
Встречаются грыжи, развивающиеся в типичном месте, однако из одних грыжевых ворот выходят два грыжевых мешка; один-из них следует в характерном для паховой грыжи направлении, второй - между слоями брюшной стенки. Эта форма называется двурогой грыжей.
Околопаховая грыжа
Отличительная особенность околопаховой грыжи в том, что грыжевой мешок выходит из пахового канала не через наружное паховое кольцо, а через щелевидный дефект в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Основными предрасполагающими факторами служат слабость апоневроза наружной косой мышцы живота и одновременно узость наружного отверстия пахового канала.
Комбинированные паховые грыжи
Комбинированные паховые грыжи - сочетание нескольких, не связанных между собой грыжевых образований, имеющих отдельные грыжевые мешки и грыжевые ворота. Во время операции у 10-15% пациентов с паховой грыжей выявляют два и более грыжевых образования. Наиболее распространено сочетание косой и прямой паховых грыж. Необходимо проводить тщательную ревизию паховой области при выполнении хирургического вмешательства.
Скользящая паховая грыжа
Скользящими паховыми грыжами называют те, при которых одна из стенок грыжевого мешка образована париетальной брюшиной, частично покрывающей стенку прилежащего органа. Подобные виды грыж встречаются как при косых, так и при прямых паховых грыжах. Наибольшее практическое значение имеют скользящие паховые грыжи мочевого пузыря и слепой (точнее, восходящей) кишки. Реже наблюдается соскальзывание нисходящей ободочной и сигмовидной кишки и женских половых органов. При лечении подобных грыж высока угроза повреждения внутренних органов, принимающих участие в их образовании.
Рецидивная паховая грыжа
Рецидивная паховая грыжа не имеет чётких анатомических особенностей. Её строение зависит от вида ранее выполненной пластики пахового канала и причины рецидива.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику паховой грыжи обычно проводят с липомой семенного канатика, кистой круглой связки матки, бедренной грыжей, водянкой яичка, лимфоаденопатией и крипторхизмом. Отличить грыжу от большинства этих заболеваний позволяет комплекс клинических признаков, характерных для грыжи. При затруднениях в диагностике используют инструментальные методы. Дифференциальная диагностика между отдельными видами паховых грыж представляет определённые трудности и имеет небольшое клиническое значение, так как все они подлежат хирургическому лечению. Во время ревизии пахового канала окончательно устанавливают тип грыжи.
Читайте также:
