Операции на мягких тканях челюстно-лицевой области

Опухоли челюстно-лицевой области – это участки патологического разрастания атипично измененных клеток, которые при последующем делении сохраняют свои характеристики. В онкологической практике существует большое количество классификаций, но специалисты, как правило, разделяют опухоли на две основные группы.

Группы опухолей

1. Доброкачественные опухоли челюсти. В таких случаях видоизмененные клетки теряют способность контролировать свой процесс деления. При этом ткани патологического очага частично сохраняют функцию. Гистологический анализ доброкачественного новообразования четко показывает тканевую принадлежность опухоли. Клиническая картина заболевания характеризируется медленным ростом, в ходе которого происходит сдавливание близлежащих органов и систем. Доброкачественные опухоли мягких тканей челюстно-лицевой области, преимущественно, отлично поддаются лечению и редко рецидивируют.
2. Злокачественные новообразования. Раковые болезни сопровождаются интенсивным атипичным делением недифференцированных клеток. В связи с этим онкологи выделяют патологические очаги низко-, средне- и высокодифференцированные. Окончательный диагноз установить, преимущественно, очень сложно. Типичными признаками злокачественной опухоли челюстной области считается агрессивный и диффузный рост новообразования с прорастанием в соседние органы, кровеносные и лимфатические сосуды. Раковые поражения, как правило, трудно поддаются терапии. Лечение длительное. Прогноз может быть благоприятным только на начальных стадиях. Поздние фазы болезни, которые сопровождаются метастазами, имею неблагоприятный прогноз с высоким процентом смертности пациентов.

Доброкачественные новообразования челюстей

В стоматологии специалисты выделяют следующие формы доброкачественных поражений челюстно-лицевой области.

Эта опухоль произрастает из костной ткани нижней или верхней челюсти. Остеома, преимущественно, диагностируется у взрослых людей. Новообразование характеризируется медленным ростом и соответственно поздней диагностикой.

Это патологическое поражение врачи определяют, как правило, случайно во время лечения зубов, рентгенологического исследования или зубопротезирования. Основным симптомом остеомной опухоли верхней челюсти выступает медленно прогрессирующая деформация кости.

При осмотре пациента врач может определить плотное выпячивание костных тканей, покрытое неизмененной слизистой оболочкой. Установление окончательного диагноза осуществляется по результатам рентгенографии и биопсии.

Лечение остеомы, только радикальное. Хирургическое иссечение онкологии выполняется в пределах здоровых тканей и имеет благоприятный прогноз.

Эта доброкачественная опухоль локализируется в костной ткани. По статистике остеобластома поражает все группы населения и, преимущественно, диагностируется у женщин. Заболевание развивается без выраженной клинической картины.

Остеобластомная опухоль челюсти, симптомы которой связаны с асимметрией лица и подвижностью лица, как правило, выявляется на поздних стадиях.

Во время пальпации врач определяет гладкий или бугристый нарост на кости. Новообразование может быть малоболезненным или безболезненным. Зубы в области онкологического очага подвижны в 2, 3 направлениях.

В клинической практике стоматологи выделяют следующие формы остеобластом:

• кистозная, которая представляет собой полое новообразование костных тканей;
• ячеистая – опухоль имеет вид отдельных полостей, разделенных костными перегородками;
• солидная – онкологическое поражение с неравномерными и нечеткими краями;
• литическая – опухоль характеризируется прогрессирующим рассасыванием костной ткани и зубных корней.

Лечение заболевания заключается в полном удалении новообразования. Так, например, остеобластомная опухоль нижней челюсти иссекается посредством резекции части костной ткани. После проведенной хирургической операции, как правило, не наблюдаются рецидивы. Прогноз болезни считается благоприятным.

Одонтогенные опухоли эпителиального происхождения называются амелобластомами. Они располагаются в костной ткани челюстей и вызывают значительную деструкцию челюстно-лицевой области. Такая опухоль верхней челюсти может проникать в гайморовою пазуху или на нижней в толщу мягких тканей.

Пациенты предъявляют следующие жалобы:

• прогрессирующее искажение формы лицевого скелета;
• постоянные ноющие боли, что приводит к ошибочному удалению здоровых зубов;
• периодический отек пораженного участка челюсти;
• наличие свищей на слизистой оболочке ротовой полости, из которых постоянно выделяются гнойные массы;
• подвижность зубов в зоне онкологического роста;
• при пальпации врач определяет симптом флюктуации (ощущение подвижности жидкости под в надкостнице).

Терапия амелобластом требует радикального удаления новообразования. В ходе хирургической операции врач должен тщательно вычистить костную ткань от онкологической патологии. Завершающем этапом лечения выступает пластика кости посредством имплантатов, что позволит восстановить жевательную функцию и эстетический вид.

Омелобластомные одонтогенные доброкачественные опухоли челюстей при несвоевременной диагностике часто вызывают патологический перелом. Прогноз заболевания, как правило, позитивный, рецидивы наблюдаются крайне редко.

Твердая одонтома относится к группе, так называемых, опухолевых новообразований, которые берут начало из твердых и мягких зубообразующих тканей. Заболевание не относится к числу истинных опухолей. Причина данной онкологии заключается в пороке развития кости и зачатков зубов.

Одонтомы увеличиваются в размерах медленно и растут безболезненно. Боль при подчелюстной опухоли такого рода возникает только при локализации опухоли в зоне прохождения нервных окончаний.

Доброкачественные новообразования мягких тканей челюстно-лицевой области

В лицевой части располагаются следующие доброкачественные опухоли.

Липома – это доброкачественное поражение жировой ткани. Такие опухоли, преимущественно, имеют шаровидную или овальную форму.

Они заключены в капсулу и состоят из отдельных долек. На ощупь липома плотной или плотноэластичной консистенции. Поверхность новообразования гладкая. Кожные покровы над липомой сохраняют свой естественный вид и цвет.

Лечение таких доброкачественных опухолей исключительно хирургическое. В ходе операции хирург удаляет липому совместно с капсулой. Прогноз благоприятный.

Фиброма представляет собой доброкачественное поражение фиброзной ткани. Это новообразование имеет широкое основание и локализуется в толще мягких тканей лица или ротовой полости.

При осмотре пациента специалист диагностирует неодонтогенные опухоли челюстей и мягких тканей по внешнему виду и лабораторному анализу небольшой части патологической ткани.

В ротовой полости фиброматозные разрастания десен формируются в двух основных формах:

• сплошное уплотнение десны на всем протяжении зубного ряда;
• дольчатое увеличение десневого края.

Лечение данной патологии выполняется по типу радикального иссечения новообразования. После операции часто раневую операцию приходится закрывать йодоформной марлевой повязкой. Прогноз фиброзного поражения положительный. Рецидивы, практически, не встречаются.

Гемангиома – это сосудистая опухоль доброкачественного происхождения. Эти новообразования считаются наиболее распространенными онкологическими поражениями пациентов грудного возраста. Причиной заболевания является нарушения эмбрионального развития плода.

Гемангимы бывают артериальными и венозными. В зависимости от строения они бывают:

• капиллярными, состоящими из мелких кровеносных сосудов;
• ветвистыми, в виде клубка извилистых капилляров;
• кавернозными – внутренняя поверхность опухоли представлена сосудистыми полостями;
• смешанными.

Гемангиомы локализируются в мягких тканях кожного покрова и слизистой оболочки. Они имеют специфический внешний вид, который напоминает сконцентрированные в одном месте кровеносные капилляры.

Современная медицина обладает большим арсеналом хирургических и малоинвазивных методик лечения сосудистых новообразований. В таких случаях радикальное вмешательство – это хирургическое иссечение гемангиомы под местной анестезией.

Малоинвазивные способы терапии осуществляются посредством жидкого азота, лазерного воздействия и электрокоагуляции. Прогноз при этом положительный.

Опухоль произростает из лимфоидной ткани челюстно-лицевой области. Этиология заболевания не установлена. Лимфангиомы, как правило, диагностируются после рождения ребенка. Они располагаются в толще щек, губ или языка.

Типичным признаком лимфангиомы является периодическое изменение формы и консистенции патологического узла. Пациенты часто жалуются на опухоль справа под челюстью а потом на уплотнение центральной части костной ткани.

Окончательный диагноз врач устанавливает по результатам биопсии. Медицинская инструкция при этом требует проведения пункции патологического участка.

Раковые поражения челюстно-лицевого участка

Рак кожного покрова и слизистой оболочки формируется виде саркомы и плоскоклеточного ракового новообразования. Такой вид онкологии, преимущественно, диагностируется у пациентов старшего возраста.

Злокачественные опухоли челюсти и лица вызывают у пациента следующую клиническую картину:

• асимметрия костной ткани и мягких тканей лица;
• болевой синдром, при котором боль имеет тенденцию к нарастанию интенсивности;
• изъязвление и кровоточивость при локализации новообразования в кожных покровах и слизистой оболочке;
• прогрессирующие признаки интоксикации организма в виде общего недомогания, головных болей, нарушения аппетита, снижения массы тела, быстрой утомляемости и потери работоспособности.

Диагностика раковых поражений требует проведения следующих мероприятий:

• внешний осмотр пациента и пальпация региональных лимфатических узлов;
• рентгенологическая диагностика;
• компьютерная и магнитно-резонансная томография;
• биопсия.

Выбор метода лечения злокачественных поражений челюстно-лицевой области зависит от стадии роста опухоли. На начальных стадиях специалисты применяют хирургическую методику иссечения онкологии.

На поздних этапах ракового роста врачи используют паллиативную технику терапии, которая устраняет только отдельные симптомы заболевания. Симптоматическое лечение выполняется посредством химиотерапии и лучевой терапии.

Цена таких мероприятий зависит от распространенности и локализации злокачественного очага. Прогноз болезни может быть относительно позитивным только на начальных стадиях, когда отсутствуют метастазы. В противном случае течение патологии неблагоприятное с высоким показателем смертности.

Современные оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области характеризуются значительной кровопотерей, продолжительной анестезией, травматичностью и резкими сдвигами гомеостаза. Любое оперативное вмешательство сопровождается ответной реакцией на анестезию и операционную травму. В связи с анатомо-топографическим единством и одинаковой локализацией патологического процесса, но различным генезом хирургических заболеваний челюстно-лицевой области, необходим индивидуальный методический подход к анестезии при каждой нозологической группе. Возникновение адаптационной реакции на хирургическую агрессию приводит к развитию симптомокомплекса, характерного для каждой отдельно взятой группы больных, и сопровождается метаболическими сдвигами, связанными с реакцией систем организма (кровообращения, газообмена), белковой недостаточностью, нарушением водно-электролитного балланса, жирового и углеводного обмена.

Все это ограничивает возможность выполнения подобных оперативных вмешательств, требующих высокого профессионального уровня анестезиологической службы, мониторинга.

Увеличение масштабности операций способствовало широкому внедрению в стоматологическую практику современного обезболивания, основные разработки которого были “заимствованы” из общехирургической анестезиологии. В то же время при выполнении оперативных вмешательств в черепно-лицевой области предъявляются особые требования к анестезиологическому обеспечению. Обезболивание у таких больных до сих пор является одним из наиболее сложных для анестезиологической бригады, несмотря на более чем вековую историю его существования: 16 октября 1846 г., в день открытия эфирного наркоза, были выполнены операции по поводу сосудистой опухоли подчелюстной области и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава. Технические трудности, с которыми сталкивались хирурги и анестезиологи в прошлые годы, как наследство остаются последующим поколениям специалистов, использующих общее обезболивание у больных с патологией челюстно-лицевой области. Анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области предопределили развитие специальных методов анестезии, способствовали поиску и разработке мероприятий, не только защищающих больного от хирургической агрессии, но и позволяющих хирургу расширять показания к операциям и производить их в иной, более благоприятной обстановке. Возникающие трудности обусловлены особенностями выполнения оперативных вмешательств в области костей черепа, остеотомии орбит со стороны мозгового черепа, остеотомии верхней челюсти и в полости рта.

Этапы анестезии.

Перед наркозом всем больным проводят премедикацию, задача которой - обеспечение седативного и потенцирующего эффектов. Схема премедикации должна быть индивидуальной и в целом мало отличаться от общеанестезиологических принципов премедикации в любой области медицины. Причинами резкого эмоционального напряжения больных, а нередко и психической травмы являются волнение перед операцией, боязнь боли, возможных последствий операции и др. Это отражается на деятельности всех систем организма и объясняется возбуждением центральной нервной системы, усиленной деятельностью эндокринных желез с выбросом в кровь больших количеств адренергических веществ, стимуляцией различных отделов вегетативной нервной системы. Выраженная эмоциональная реакция способствует истощению компенсаторных механизмов и ухудшению течения анестезии. Для достижения седативного эффекта можно использовать барбитураты (люминал, нембутал), небарбитуровые снотворные (ноксирон), нейроплегики (дипразин), нейролептики (дроперидол), седативные средства (седуксен, элениум). С большой осторожностью следует использовать для премедикации опиаты (морфин, промедол), вызывающие депрессию дыхания и кровообращения.

В период подготовки к анестезии следует предусмотреть применение препаратов, тормозящих нежелательные рефлекторные реакции, в частности холинолитиков (атропин). В связи с тем, что атропин дает выраженный ваголитический эффект, он является важным компонентом премедикации. Анестезиолог использует способность атропина ослаблять вагусные реакции сердца, предотвращать развитие брадикардии и асистолии синусового происхождения во вводной фазе анестезии. Ценным качеством атропина является его бронходилатирующий эффект, используемый для того, чтобы ослабить и предупредить бронхоспазм при интубации трахеи. Атропин уменьшает секрецию слизи и слюны.

Вводный период наркоза - это промежуток времени от начала анестезии до достижения хирургической стадии наркоза. Различают введение в наркоз при сохраненном самостоятельном дыхании и при общей анестезии с использованием миорелаксантов и последующей интубации трахеи. Наиболее распространенный метод вводного наркоза - применение препаратов барбитуровой кислоты. Комбинированные схемы вводного наркоза могут включать препараты, оказывающие снотворное и антигистаминное действие. Большое распространение получила атаралгезия с использованием вводного наркоза седуксеном. Введение в наркоз осуществляют с помощью ингаляционных или газообразных наркотических средств, вводимых через маску наркозного аппарата или назофарингеальным способом, через аналгейзер. С этой целью используют фторотан, метоксифлоран, циклопропан, анекотан и др.

Интубация трахеи.

Особый характер патологических изменений в челюстно-лицевой области обусловливает возникнавение препятствия при оказании анестезиологического пособия и во многом определяет особенности одного из ответственных этапов наркоза — интубации трахеи. Интубация трахеи — надежный способ поддержания свободной проходимости дыхательных путей, она позволяет производить отсасывание секрета из трахеи и бронхов с помощью катетеров. Патофизиологические изменения, возникающие в ответ на интубацию трахеи, имеют не меньшее значение, чем механические повреждения. Обычно применяемые методы контроля за состоянием больного не позволяют выявить быстротечные изменения в различных системах организма. В то время как для здорового человека возникающие в этот период патологические изменения не имеют существенного значения, при наличии сопутствующих заболеваний они нередко представляют серьезную опасность.

Основные патофизиологические изменения, возникающие в ответ на интубацию трахеи в сердечно-сосудистой системе — это нарушение ритма и гипертензия в системе органов дыхания, гипоксия, гиперкапния, повышение сопротивления на вдохе, ларингоспазм, бронхоспазм в центральной нервной системе, повышение внутричерепного давления, в системе пищеварения — регургитация и аспирация содержимого желудка.

Изменения, происходящие в сердечно-сосудистой системе во время интубации трахеи, возникают в ответ как на ларингоскопию, так и непосредственно на введение трубки в трахею. Изменения наблюдаются даже при быстрой атравматичной интубации, не сопровождающейся кашлем. Имеется множество сообщений о нарушениях ритма и функции сердечно-сосудистой системы в ответ на интубацию трахеи. Частота нарушений ритма, по данным литературы, колеблется от 0 до 90%; такой разброс объясняется, вероятно, различным контингентом больных, характером применяемого анестетика, различиями в определении нарушения ритма.

Интубацию трахеи чаще всего выполняют с помощью ларингоскопа, но она может быть произведена и вслепую.Для осуществления интубации трахеи больных обычно укладывают на спину, но в некоторых ситуациях, например при компрессионном переломе позвоночника со сдавлением спинного мозга, она может быть выполнена в положении на боку и даже на животе.

Правильное положение головы облегчает интубацию трахеи. Известны два положения головы при интубации: классическое и “улучшенное”. При классическом положении головы шея резко разгибается в атланто-окципитальном сочленении и затылок приводится возможно ближе к шейным позвонкам. В этом случае линия, проведенная от верхних резцов через глотку и гортань к трахее, почти полностью выпрямляется. В “улучшенном” положении по Джексону голову больного приподнимают на подушке на 10—12 см от плоскости стола, в результате чего оси гортани, глотки и полости рта сливаются в одну линию и интубация не вызывает затруднений.

При осмотре полости рта убеждаются в отсутствии в ней инородных предметов и рвотных масс, а затем вводят клинок ларингоскопа до задней стенки глотки и продвигают его в направлении голосовой щели. Прямым клинком ларингоскопа приподнимают надгортанник, обнаруживают голосовую щель, через которую проводят эндотрахеальную трубку, а ларингоскоп извлекают. В последующем раздувают манжетку к трубке и выполняют тампонаду полости рта для создания герметичности при проведении искусственного дыхания.

Анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области редко бывают единичными; как правило, они представляют собой патологический комплекс, степень выраженности которого зависит от причины и длительности заболевания, размеров поражения, возраста больного, количества предшествовавших операций и многих других факторов. Все анатомические изменения черепно-лицевой области тесно связаны с деформацией костного скелета и мягких тканей лица и шеи. Чаще всего встречаются сочетания костных и мягкокостных изменений, которые тесно взаимосвязаны и приводят к ограничению открывания рта или полному его закрытию. Нарушение анатомических взаимоотношений необходимо учитывать при оказании анестезиологического пособия во время операции.

При интубации трахеи применяют три основные методики:

1) назотрахеальную, т.е. интубацию трахеи с проведением трубки через нос;

2) оротрахеальную, классическую методику с визуальным контролем, при которой трубку направляют в трахею с помощью прямого или изогнутого клинка ларингоскопа либо вслепую;

3) интубацию трахеи через предварительно сделанное отверстие в трахее (трахеостома).

Назотрахеальную интубацию применяют у 80% стоматологических больных, которым производят интубацию трахеи. Введение интубационной трубки через нос осуществляют с помощью прямой ларингоскопии, вслепую, под контролем дыхания, с обработкой слизистой оболочки аппликационными анестезирующими средствами.

В недалеком прошлом у больных с полностью закрытым ртом интубацию трахеи производили по проводнику или с помощью боковой рентгеноскопии шеи, при которой основные анатомические ориентиры приходилось наблюдать на экране рентгеновской установки. Наиболее эффективной и наименее травматичной считают интубацию трахеи с помощью современных волоконных эндоскопов типа “Олимпус”. Эту методику интубации применяют у больных, у которых имеются аномалии развития, врожденные или травматические дефекты челюстей или окружающих мягких тканей (анкилозы височно-нижнечелюстного сустава, рубцовые контрактуры, микрогения и др.), препятствующие применению обычных методик интубации трахеи. В успешном осуществлении любой модификации назотрахеальной интубации большое значение имеют подготовка интубационной трубки, выбор соответствующего носового хода, знание анатомических взаимоотношений верхних дыхательных путей. Применение эндоскопов предполагает знание технических возможностей приборов с волоконной оптикой и особенностей анатомо-топографических соотношений в этой области, что позволяет анестезиологу предвидеть возникновение препятствий по ходу интубации.

Оротрахеальная интубация (через рот) у больных с деформацией челюстей или травмой имеет ограниченное применение, так как не позволяет по ходу операции сопоставить отломки костей в правильном положении. Интубацию через рот целесообразно производить в тех случаях, когда оперативное вмешательство выполняют в основном на мягких тканях нижней зоны лица и шеи или невозможно провести интубационную трубку через носовой ход.

Показания к выполнению трахеостомии с целью интубации должны быть строго ограничены в связи с тем, что правильный выбор одной из указанных методик (оро- или назотрахеальной) позволяет произвести ее практически при любых патологических изменениях челюстно-лицевой области. Исключения составляют превентивные трахеостомии, выполняемые до операции и в случае необходимости обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей при иммобилизации челюстей у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Трудновыполнимые интубации трахеи у таких больных приводят к значительным изменениям функции кровообращения и газообмена, свидетельствующим об ухудшении сократительной способности сердечной мышцы, гипоксии и гиперкапнии. Степень выраженности этих изменений находится в прямой зависимости от травматичности и продолжительности интубации, качества анестезии и вентиляции легких в период вводного наркоза.

Частота осложнений при интубации зависит от степени подготовки анестезиолога и особенностей деформации челюстно-лицевой области. При интубации возможны повреждения передних зубов, губ, задней стенки глотки и голосовых складок, которые нередко возникают при грубых манипуляциях. Не составляет труда выполнение интубации у лиц обычной конституции, но у тучных пациентов с короткой шеей или имеющих ограничения подвижности в шейном отделе позвоночника интубация часто затруднена. В этих случаях применяют ларингоскоп с изогнутым клинком, изгиб которого повторяет анатомический изгиб полости рта и глотки, чем обеспечивает более свободную интубацию. Тактильную интубацию по методу Кюна производят следующим образом. Располагаясь справа от больного, анестезиолог вытягивает его язык. Двумя пальцами, введенными глубоко в ротовую полость, ощупывает корень языка и надгортанник. Захватывает надгортанник и отодвигает его вперед вместе с корнем языка, в результате чего вход в трахею становится свободным для введения эндотрахеальной трубки.

Период поддержания общей анестезии.

При выполнении оперативного вмешательства и для поддержания общей анестезии можно использовать любой препарат, обеспечивающий адекватную защиту организма от операционной агрессии, или комбинацию таких препаратов. С этой целью при комбинированном эндотрахеальном наркозе в качестве основного анестетика чаще всего используют фторотан, метоксифлоран, эфир, препараты НЛА. В период поддержания наркоза необходимо разумное управление компонентами анестезии. Применение фармаологически разнонаправленных средств (анальгетик обеспечивает аналгезию, наркотик — сон во время операции, миорелаксанты — расслабление мускулатуры и возможность управления газообменом) позволяет обеспечить комбинированное общее обезболивание.

В последние два десятилетия для поддержания анестезии у больных с заболеваниями челюстно-лицевой области чаще всего использовали нейролептаналгезию. При некоторых реконструктивных операциях на мягких тканях лица, сравнительно непродолжительных и малотравматичных, целесообразно сохранение спонтанного дыхания. В настоящее время для поддержания анестезии широко применяют электроанестезию.

Оценку адекватности анестезии проводят на основе результатов анализа: частоты сердечных сокращений, артериального давления, газов крови, кислотно-щелочного состояния, ЭЭГ, ЭКГ. Одной из новых методик оценки адекватности наркоза является вариационная пульсометрия — метод математического анализа ритма сердца. С этой целью проводят также определение концентрации адреналина и норадреналина. Критериями оценки адекватности анестезии считают данные, полученные при интегральной реографии и многоканальной электротермометрии.

Заключительный этап общей анестезии.

Проведение этого этапа планируется задолго до окончания операции. К этому времени анестезиолог восстанавливает у больного - основные показатели гомеостаза: газообмен, дыхание, кровообращение, объем циркулирующей крови (ОЦК). У больных с послеоперационным перемещением тканей в челюстно-лицевой области не всегда удается добиться адекватного дыхания сразу после окончания операции. В этих случаях экстубацию выполняют в палате интенсивной терапии спустя 6—8 часов, осуществляя при этом продленную искусственную вентиляцию легких.

После прекращения анестезии могут возникнуть рвота, регургитация (пассивное затекание содержимого желудка в трахею), ларинго- и бронхоспазм. В этот период анестезиолог должен находиться рядом с больным до тех пор, пока окончательно не стабилизируется состояние и больной не будет переведен в палату интенсивной терапии.

Больные с дефектами твердых и мягких тканей лица относятся к группе получивших тяжелые повреждения. Вначале им угрожает опасность асфиксии вследствие западения языка. В дальнейшем они страдают от слюнотечения, затруднения питания и других функциональных расстройств. Эта группа больных нуждается в многоэтапном хирургическом и ортопедическом лечении.

После заживления раны и ликвидации воспалительного процесса приступают к восстановительным операциям. Они включают ряд пластических операций на мягких тканях лица и костную пластику. Общепризнано, что пластические операции на лице дают хорошие результаты, если дефект предварительно заполнялся протезом соответственно форме челюсти.

Пластическую операцию обычно проводят лишь после заживления раны и ликвидации воспаления, поэтому больные нуждаются во временном аппарате. Для закрытия зияющего дефекта лица и устранения слюнотечения, вызывающего мацерацию кожи, рекомендуется изготовить специальный слюноприемник. Последний одновременно является эктопротезом лица. Его изготовляют следующим образом. Из пластинки размягченного воска моделируют недостающую часть лица вместе с подбородочной пращой. В центре пращи устанавливают отводную металлическую трубку, а по бокам — зацепные петли. Пращу делают из пластмассы под цвет кожи лица и прикладывают к подбородку. Резиновыми полосками ее прикрепляют к голове, а к отводной металлической трубке прикрепляют резиновую трубку, надетую на небольшую бутылку, которую больной хранит в кармане (рис. 319). По мере накопления слюны бутылку опорожняют.

Следует, однако, отметить, что в последнее время в связи с развитием операционной техники и распространением антибиотиков все чаще проводятся ранние пластические операции на лице, но с применением формирующих ортопедических .аппаратов (протезов), которые изготовляют до операции. При наличии альвеолярного отростка и зубов на одном из •отломков челюсти с них снимают оттиск и по модели готовят фиксирующую часть аппарата с кламмерами на оставшиеся зубы. Остальную часть пластинки или протеза произвольно моделируют из воска. Ей придают приблизительную анатомическую форму недостающей части челюсти и подбородка, но делают ее несколько меньшей по объему (примерно на треть), учитывая при этом толщину мягких тканей лица (рис. 320, а и б). Эти протезы иногда бывают настолько большими, что после закрытия дефекта и образования ротовой щели их трудно или даже невозможно вводить в полость рта и выводить из нее. Поэтому их делают складными с шарниром или разборными, состоящими из двух — трех частей (рис. 320, в). Формирующие аппараты способствуют также восстановлению жевания, речи и помогают формировать ложе для протеза. Для фиксации подобных протезов используют оставшиеся зубы, альвеолярный отросток нижней челюсти или зубы верхней челюсти.

Протезирование производят в два этапа: вначале готовят фиксирующие части аппарата, а затем формирующую. Фиксирующими деталями протеза могут быть кламмеры, кольца, коронки, пелоты и др. В некоторых случаях коронки снабжают наклонной плоскостью для предотвращения смещения отломков нижней челюсти в язычную сторону.

При полном отсутствии тела нижней челюсти размер и форму нижнечелюстного протеза моделируют по форме зубной дуги верхней челюсти. Высота протеза должна быть приблизительно на треть меньше челюсти с учетом толщины кожно-мышечного покрова и пластического материала. Задний край его должен быть тупым и утолщенным, нижний — округлым с вогнутостью на внутренней стороне для расположения боковой поверхности языка и фиксации протеза. В области подбородочной части и наружных углов протез моделируют с некоторыми утолщениями соответственно анатомической конфигурации челюсти.

Формирующий аппарат при отсутствии тела нижней челюсти вначале фиксируют при помощи межчелюстной тяги. Для этого к протезу приваривают зацепные петли, отогнутые книзу. На зубы верхней челюсти накладывают алюминиевую проволочную шину с зацепными петлями, отогнутыми кверху. Протез фиксируют к зубам верхней челюсти с помощью резиновых колец. Для лучшей фиксации протеза плоскость аппарата, обращенную к зубам верхней челюсти (накусочные валики), следует моделировать по форме отпечатков жевательных поверхностей зубов верхней челюсти. В передней верхней части формирующего аппарата должно быть сделано круглое отверстие, в которое при кормлении больного вставляют резиновую трубку поильника. Через 2—3 недели после операции вокруг протеза образуется ложе, которое удерживает протез. После этого резиновые кольца снимают. В некоторых случаях для закрепления протеза приходится прибегать к пружинам.

Если необходима пластическая операция нижней губы или подбородочной части, а зубы на нижней челюсти отсутствуют, целесообразно применять формирующий аппарат, описанный А. И. Бетельманом (рис. 321). Он состоит из двух частей: несъемной — фиксирующей и съемной — формирующей. Несъемная часть представлена несколькими коронками, спаянными с вестибулярной стороны жесткой стальной дугой. Число и расположение коронок зависят от клинической картины. К этому аппарату припаивают два штифта, отходящие в области клыков вертикально вниз. Съемная часть представляет собой пластинку, повторяющую, контуры подбородка, в которую соответственно штифтам вварены две трубки. В середине аппарата имеется отверстие для приема пищи. Пластинку укрепляют на верхней челюсти при помощи трубок, в которые вставляют штифты, отходящие от верхнечелюстной шины.

При наличии дефекта зубного ряда верхней челюсти или группы передних зубов, а также при дефекте альвеолярного отростка и тела верхней челюсти не следует приступать к пластической операции мягких тканей лица без формирующего протеза. Формирующие аппараты применяют и при пластике слизистой оболочки преддверия полости рта, небного свода, мягкого неба и задней стенки глотки. Так, при наличии рубцовых спаек и складок между слизистой оболочкой губы, щеки и слизистой оболочкой альвеолярного отростка, мешающих зубному протезированию, прибегают к пластическим операциям — иссечению рубцов, свободной пересадке кожи по Тиршу и др. Для удержания трансплантата и его формирования применяют различные ортопедические аппараты. Из них наиболее простым является проволочная алюминиевая шина с петлями, направленными в сторону дефекта. Петли служат для удержания стенсового вкладыша. После иссечения рубцов шину с размягченным стенсом прикладывают к зубам со стороны преддверия полости рта и получают отпечаток операционной полости. Затем поверхность стенки охлаждают, накладывают на нее кожный трансплантат и вводят в операционную полость. Шину фиксируют к зубам больного проволочными бронхо-алюминиевыми лигатурами.

Формирующим аппаратом может также служить зубной протез, изготовленный еще до операции. После иссечения рубцов на край протеза наслаивают термопластическую массу для поддержания и формирования трансплантата.

Защитная небная пластинка при уранопластике одновременно служит для формирования небного свода. В некоторых случаях обтуратор мягкого неба применяется для формирования задней стенки глотки после иссечения рубцов и пластического замещения дефекта ткани.

При пластических операциях на лице у больных с дефектом верхней челюсти, верхней губы и угла рта 3. Я. Шур рекомендует формирующий протез с пальцевидными отростками в задней его части. Для этих отростков оперативным путем (свободная пересадка по Тиршу) создают карманы (ниши) в задних отделах щеки. Благодаря отросткам протез фиксируется в нишах. Переднюю часть его укрепляют филатовским стеблем, замещающим дефект верхней губы, и внеротовым стержнем. Последний прикрепляют к головной гипсовой повязке (рис. 322). Протез такой конструкции может быть применен после резекции обеих верхних челюстей шли односторонней резекции беззубой верхней челюсти.

Изготовление челюстного протеза, а также предшествующее оперативное вмешательство (пересадка кожи по Тиршу для создания ниш) проводятся лишь через 3—4 месяца после резекции верхней челюсти методом отдаленного протезирования.