Основные этапы лечения переломов костей

Содержание статьи

Симптомы переломов

Абсолютные симптомы (достоверные признаки). Характерны только для переломов. Специально проверяются только врачом и после обезболивания! Зачастую эти признаки ощущает сам пострадавший.
- Патологическая подвижность – подвижность конечности, в норме не характерная для этой зоны.
- Костная крепитация – звук и ощущение по типу хруста снега, вызываемые трением костных отломков друг о друга.
- Видимые костные отломки (при открытом переломе).
Относительные симптомы (вероятные признаки). Встречаются не только при переломах, но и при других повреждениях (например, вывихах, повреждениях связок):
- боль;
- нарушение функции конечности;
- отёк мягких тканей;
- гематома;
- изменение формы конечности.

Классификации переломов

1. Травматические – возникающие под действием травмирующего фактора. Структура кости и её механическая прочность, как правило, нормальная. Сила травмирующего фактора высокая.

2. Патологические – возникающие спонтанно или под действием крайне малой силы травмирующего фактора (чихание, смена положения тела, подъём нетяжёлого предмета).

Причина – в изменении структуры костной ткани и снижении механической прочности кости (остеопороз, метастазы злокачественных опухолей, костный туберкулёз).

Без смещения.
Со смещением:
- по длине;
- по ширине;
- по периферии;
- под углом;
- с расхождением отломков;
- сколоченные переломы.

закрытые;
открытые.

поперечные;
косые;
винтообразные;
вколоченные;
отрывные.

Диагностика

Диагностику и лечение осуществляет врач-травматолог, реже хирург. Основным диагностическим методом является рентгенография в двух проекциях – прямой и боковой. Для некоторых видов переломов применяют специальные проекции (например, подвздошную и запирательную при переломе вертлужной впадины). Более информативным (и дорогостоящим) методом является рентгеновская компьютерная томография (РКТ), позволяющая получить объёмное 3D-изображение повреждённого сегмента. Для дополнительной диагностики повреждения мягких тканей используют магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), реже – ангиографию, электронейромиографию.

Лечение переломов костей

Основные принципы лечения переломов – сохранение жизни пациента, устранение анатомических нарушений, препятствующих деятельности жизненно важных органов, восстановление анатомии и функции повреждённых конечностей.

Медикаментозное лечение направлено на снятие боли и предотвращение развития осложнений. Для обезболивания применяют наркотические препараты (только в стационаре — при тяжёлых травмах и угрозе развития травматического шока), нестероидные противовоспалительные (НПВС). Среди последних предпочтительнее препараты с преобладающей обезболивающей активностью – анальгин, кеторол, кетонал. Для профилактики тромбообразования (при переломах костей нижних конечностей, а также у лежачих больных) назначаются антикоагулянты (препятствующие свёртыванию крови) – инъекционные производные гепарина (гепарин, фраксипарин, эноксапарин) и современные таблетированные средства – прадакса, ксарелто, а также антиагреганты (улучшающие текучесть крови) – аспирин, клопидогрел, трентал. При открытых переломах обязательна профилактика инфекционных осложнений. Для этого используют антибиотики (чаще цефалоспорины – цефтриаксон, цефотаксим) и антибактериальные препараты (офлоксацин. пефлоксацин, метронидазол).

Физиолечение применяется в остром периоде для снижения травматического отёка и болевого синдрома, а в фазе реабилитации – для улучшения кровообращения в зоне перелома и созревания костной мозоли.

В остром периоде наиболее эффективна магнитотерапия. Применять её можно даже через гипсовую повязку, которая не является преградой для магнитного поля. При снятии отёка наступает хороший обезболивающий эффект, уменьшается сдавление мягких тканей, снижается вероятность развития пузырей на коже, которые являются противопоказанием к хирургическому лечению.

Криотерапия является хорошим дополнением к магнитному полю, однако возможна к применению только на свободные от иммобилизующих повязок области. Местное снижение температуры снижает чувствительность болевых рецепторов, сужает кровеносные сосуды, уменьшая отёк.

В период реабилитации арсенал физиотерапевтических методов более разнообразен. Кроме описанных выше методов применяют ультразвуковую терапию (фонофорез) с гидрокортизоновой мазью для обезболивания и размягчения тканей после иммобилизации. Электромиостимуляция направлена на восстановление утраченного объёма мышц.

Лазеротерапия расширяет кровеносные сосуды над зоной перелома, способствуя созреванию костной мозоли. Ударно-волновая терапия уничтожает болевые точки и нежизнеспособные клетки, способствуя регенерации тканей, улучшает формирование костной мозоли.

Профилактика

Профилактикой переломов костей является ношение обуви на нескользкой подошве, соблюдение правил дорожного движения, регулярные занятия физической культурой для улучшения координации движений, внимательное отношение к своему здоровью. Отдельно следует упомянуть необходимость проведения денситометрии (исследования минеральной плотности костной ткани) у людей старше 50 лет, особенно у женщин.

Задать вопрос врачу

Выделяют три основных метода лечения

Указанные виды лечения производятся на этапе оказания

квалифицированной помощи. Лечение же пострадавшего начинается с оказания

Первая помощь при переломах является важнейшим звеном в их

лечении. Ее оказание способствует предупреждению таких осложнений, как

шок, кровотечение, инфекция и дополнительное смещение отломков. В связи с

этим первая помощь включает в себя выполнение следующих мероприятий:

· наложение асептической повязки.

При наличии кровотечения на догоспитальном этапе применяется один из

временных способов остановки кровотечения. Наиболее часто при этом

используют давящую повязку, а при массивном артериальном кровотечении

накладывают жгут. Профилактика шока должна проводиться во всех случаях,

когда механизм травмы и характер повреждений серьезны и они

принципиально могут осложниться развитием травматического шока (перелом

бедра, перелом костей таза, множественные переломы, политравма и др.).

Противошоковые мероприятия на догоспитальном этапе кроме остановки

кровотечения включают в себя обезболивание и введение плазмозамещающих

Обезболивание на догоспитальном этапе проводится путем введения

наркотических или ненаркотических анальгетиков. Большое значение для

обезболивания и профилактики шока имеет бережное отношение к зоне

повреждения. Введение плазмозамещающих растворов следует начинать как

можно раньше, например в машине скорой помощи по пути в стационар.

Обычно используют капельное введение противошоковых кровезаменителей

(полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, геможель). Объем и скорость

инфузии зависят от состояния системной гемодинамики (пульс, артериальное

давление). При профилактике шока нужно помнить о роли в его развитии

переохлаждения организма пострадавшего.

-Транспортная иммобилизация. Неосторожность при перекладывании и

транспортировке вызывает резкие боли и смещение отломков. Поднимая

пострадавшего, нужно удерживать руками отломки и вытягивать конечность по

длине для меньшего их смещения. Транспортная иммобилизация позволяет

уменьшить воздействие на пациента неблагоприятных последствий перелома.

Назначение транспортной иммобилизации:

- предотвращение дальнейшего смещения костных отломков,

- уменьшение болевого синдрома,

- создание возможности для транспортировки пострадавшего.

Оказание первой помощи требует бережного отношения к отломкам,

чтобы не допустить их дальнейшего расхождения и смещения. Необходимо

создать фиксацию суставов сразу после повреждения путем шинирования всей

Принципы транспортной иммобилизации:

- обеспечение неподвижности всей конечности,

- быстрота и простота выполнения.

Транспортную иммобилизацию следует по возможности производить в

функционально выгодном положении. Шину надо накладывать до поднятия

больного прямо на одежду или используя мягкую подкладку.

Способы транспортной иммобилизации:

+Аутоиммобилизация - бинтование поврежденной нижней конечности

пострадавшего к здоровой или верхней конечности к туловищу.

Иммобилизация с помощью подручных средств (импровизированными

шинами) - использование палок, досок, кусков фанеры, лыж, картона, зонтика и

пр. в качестве жесткого предмета, к которому фиксируют поврежденную

конечность. Иммобилизация с помощью стандартных транспортных шин -

наилучший способ транспортной иммобилизации.

Основные виды транспортных шин при переломах:

· Проволочная шина типа Крамера. Благодаря возможности придать шине

любую форму(моделирование) получила широкое распространение при

повреждениях верхних и нижних конечностей, головы и шеи.

· Шина Еланского используется при повреждении головы и шеи.

· Пневматические шины и шины из пластмассы получили широкое

применение при повреждениях голени и предплечья.

· Шина Дитерихса используется при повреждении нижней конечности и, в

отличие от вышеперечисленных шин фиксирующего характера,

позволяет осуществлять первичное вытяжение, уравновешивающее тягу

мышц и препятствующее дальнейшему смещению костных отломков.

Вытяжение обеспечивается тягой за подошву с помощью специального

приспособления с закруткой. Особые способы транспортировки - применяются

при повреждении позвоночника и таза. При повреждении позвоночника

транспортировка осуществляется на деревянном щите (или жестких носилках) в

положении на спине. При наличии только мягких носилок - на животе.

При переломе костей таза пострадавшего укладывают на спину на щит

или жесткие носилки, под колени подкладывают валик из одеяла или одежды,

колени несколько разводят в стороны (так называемая "поза лягушки").

Наложение асептической повязки применяется при любом повреждении с

нарушением целостности кожи. Является средством профилактики вторичного

инфицирования. При этом используют индивидуальный перевязочный пакет

или любой стерильный перевязочный материал. Обработка самой раны

антисептиками не производится.

1)Консервативное лечение переломов

Под консервативным методом лечения перелома обычно понимают

одномоментную закрытую репозицию с последующей иммобилизацией с

помощью гипсовой повязки. Метод применим при простых закрытых

переломах без значительного смещения отломков или при возможности легкого

его устранения (простые переломы костей голени и предплечья, переломы

лодыжек, костей кисти и стопы, фаланг пальцев и пр.). Наиболее часто

применима ручная одномоментная закрытая репозиция. Ее техника

заключается в следующем. Метод обезболивания может быть различен

(введение новокаина в гематому в зоне перелома по Беллеру, проводниковая

анестезия, внутривенный наркоз).

Наиболее простым способом является введение новокаина в гематому.

Для этого непосредственно над зоной перелома с соблюдением всех правил

асептики осуществляют внутрикожную анестезию, а затем, предпосылая

новокаин, продвигают иглу в направлении линии перелома, потягивая

периодически на себя поршень шприца. Появление при этом в шприце крови

свидетельствует о нахождении иглы в области гематомы в зоне перелома. В

этот момент вводят 20-30 мл 1-2% раствора новокаина. Техника репозиции

Пациента следует положить в удобном для него положении. Помощник врача-

травматолога фиксирует конечность проксимальнее перелома (центральный

отломок), а врач осуществляет тягу за дистальную ее часть (периферический

отломок) в нужном направлении, что определяется характером смещения по

После того как по мнению врача-травматолога репозиция достигнута,

накладывают гипсовую лонгету для временной фиксации и производят

контрольное рентгенографическое исследование. Если результаты его

свидетельствуют об удовлетворительном стоянии отломков, производят

окончательную иммобилизацию. Если смещение отломков сохраняется, то

производят повторную репозицию.

-Иммобилизация гипсовыми повязками

При консервативном способе лечения иммобилизация осуществляется с

помощью гипсовых повязок.

При этом следует соблюдать определенные правила:

- конечность по возможности должна находиться в физиологически

- повязка обязательно захватывает один сустав выше и один - ниже

- бинт не перекручивают, а подрезают,

- дистальные участки конечности (кончики пальцев) должны оставаться

Последнее положение заслуживает особого внимания. При наложении

циркулярной гипсовой повязки вследствие прогрессирования отека может

произойти сдавление мягких тканей, нарушиться венозный отток вплоть до

возникновения тяжелых расстройств кровообращения. Поэтому при малейшем

появлении отека пальцев и их цианоза необходимо рассечь циркулярную

повязку по передней поверхности и развести края в области разреза для

увеличения ее объема на время отека. Пренебрежение указанным правилом

может привести к развитию тяжелейших осложнений - некрозов под гипсом и

Сушка - происходит в течение 5-10 минут, затвердевание определяется

легким постукиванием по повязке - раздается характерный для постукивания по

твердому предмету звук. Гипсовая повязка накладывается на весь срок,

необходимый для консолидации перелома – в основном от 3-4 недель до 2-3

+Достоинства и недостатки консервативного метода лечения. К

достоинствам консервативного метода относятся его простота, мобильность

больного и возможность амбулаторного лечения, а также отсутствие

повреждения кожных покровов и возможности инфекционных осложнений.

Основными недостатками метода являются:

· Закрытая одномоментная репозиция не всегда может быть успешной.

· Невозможно удержать отломки костей в массивных мышечных тканях

· Обездвиживание всей конечности приводит к атрофии мышц,

тугоподвижности суставов, лимфовенозному стазу, флебиту.

· Тяжесть и невозможность передвижения при массивных повязках у

стариков и детей.

· Невозможность наблюдения за состоянием конечности.

2)Метод скелетного вытяжения

Метод скелетного вытяжения называют функциональным способом

лечения переломов. Он основан на постепенном расслаблении мышц

поврежденной конечности и дозированной нагрузке.

При этом осуществляется закрытая постепенная репозиция и

иммобилизация отломков под действием постоянной тяги за периферический

отломок. Метод скелетного вытяжения применяется при диафизарных

переломах бедра, костей голени, при латеральных переломах шейки бедра,

сложных переломах в области голеностопного сустава, переломах плечевой

кости, а также в тех случаях, когда при выраженном смещении отломков не

удается одномоментная закрытая ручная репозиция. В зависимости от способа

фиксации тяги выделяют лейкопластырное вытяжение, когда груз фиксируют к

периферической части отломка лейкопластырем (применяется в основном у

детей) и собственно скелетное вытяжение, когда через периферический

отломок проводится спица, а к ней фиксируется скоба, за которую

осуществляется тяга с помощью груза и системы блоков.

Лечение методом скелетного вытяжения. После проведения спицы и

наложения скелетного вытяжения с соответствующим грузом ежедневно врач

контролирует расположение костных отломков и через 3-4 дня проводит

контрольное рентгенологическое исследование. Если при этом репозиция не

наступила, следует изменить величину груза и (или) направление тяги. Если

сопоставление отломков достигнуто, груз уменьшают на 1-2 кг, а к 20 суткам

доводят до 50-75% от первоначального. После этого еще раз осуществляют

рентгеновский контроль и при удовлетворительном стоянии отломков

продолжают вытяжение с уменьшенным грузом (50% от начальной величины)

или используют другие способы иммобилизации.

метода скелетного вытяжения являются точность и контролируемость

постепенной репозиции, что позволяет устранить сложные виды смещения

отломков. Имеется возможность следить за состоянием конечности, открытой

во время всего процесса лечения, а также движений в суставах конечности

(резко снижается опасность развития контрактур и тугоподвижности). Кроме

того, метод позволяет лечить раны на конечности, применять

физиотерапевтические методы лечения, массаж.

+Недостатками лечения скелетным вытяжением являются:

· Инвазивность (возможность развития спицевого остеомиелита, отрывных

переломов, повреждения нервов и сосудов).

· Определенная сложность метода.

· Необходимость в большей части случаев стационарного лечения и

длительного вынужденного положения в постели.

Оперативное лечение переломов

3)Оперативное лечение включает в себя две методики:

· внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

+При классическом оперативном лечении перелома во время

хирургического вмешательства выполняется открытая одномоментная ручная

репозиция. Это позволяет в каждом случае добиться идеального сопоставления

отломков, несмотря на сложный характер смещения. Иммобилизация в

основном обеспечивается также во время операции. Отломки соединяются с

помощью различных металлических конструкций. При расположении

конструкций внутри костномозгового канала остеосинтез называют

интрамедуллярным, при расположении конструкций на поверхности кости -

экстрамедуллярным. Соединение отломков во время оперативного

вмешательства металлическими конструкциями создает возможность ранней

нагрузки на поврежденную конечность. После операции проводится лишь

непродолжительная вспомогательная иммобилизация (мягкие повязки,

+Показания к оперативному лечению

Относительными показаниями к оперативному лечению являются

повреждения, при которых сращения перелома можно добиться различными

методами, но остеосинтез дает наилучшие результаты. К таким повреждениям

· Неудачные попытки закрытой репозиции.

· Поперечные переломы длинных трубчатых костей (плеча или бедра),

когда удержать отломки в мышечном массиве крайне сложно.

· Переломы шейки бедра, особенно медиальные (линия перелома проходит

медиальнее linea intertrochanterica), при которых нарушается питание

головки бедренной кости.

· Нестабильные компрессионные переломы позвонков (опасность

повреждения спинного мозга).

· Переломы надколенника со смещением и другие.

+Достоинства и недостатки метода

Безусловными достоинствами оперативного метода лечения переломов

являются идеально точная репозиция отломков и надежная их иммобилизация,

позволяющая нагружать конечность намного раньше, чем образуется прочная

костная мозоль. Кроме того, нужно помнить, что в некоторых случаях без

применения хирургического метода сращения перелома добиться просто

невозможно (при интерпозиции мягких тканей, например).

Недостатки метода связаны с его инвазивностью. Это сам риск наркоза и

операции, дополнительная травматизация тканей в области перелома,

возможность развития инфекции (прежде всего остеомиелита), разрушение

костного мозга при интрамедуллярном остеосинтезе, необходимость

повторного вмешательства для удаления конструкции.

+Показаниями к внеочаговому компрессионно-дистракционному

остеосинтезу являются сложные переломы длинных трубчатых костей,

выраженное смещение костных отломков, ложные суставы трубчатых костей,

переломы с замедленной консолидацией, переломы, осложненные инфекцией,

необходимость удлинения костей и другие. Как видно из представленных

показаний к применению, внеочаговый компрессионный остеосинтез

применяется при достаточно сложных переломах.

Это определяется следующими достоинствами метода:

· Воздействие на кость вне зоны повреждения.

· Точное сопоставление отломков с возможностью первичного заживления

и укорочение сроков лечения.

· Функциональность - возможность полного движения в суставах, ранней

нагрузки на конечность.

· Возможность удлинения конечности.

· Возможность лечения ложных суставов компрессией.

· Больные с аппаратами достаточно мобильны, часть лечения может

проходить в амбулаторных условиях.

Недостатки внеочагового остеосинтеза обусловлены его сложностью и

инвазивностью, степень которой, правда, существенно меньше, чем при

классическом остеосинтезе. Основными недостатками метода являются:

· Сложность аппаратов и операции.

· Возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц.

· Возможность развития инфекции (спицевой остеомиелит).

Таким образом, все приведенные способы лечения переломов в известной

степени имеют свои определенные показания. В случае невозможности

применить один метод его можно заменить другим.

Выбор способа лечения должен определяться индивидуально в каждом

конкретном случае. При этом следует руководствоваться тремя основными

1. Безопасность для больного.

2. Кратчайшие сроки сращения перелома.

3. Максимальное восстановление функции.

Общее лечение при переломе носит общеукрепляющий характер и имеет

значение как один из способов ускорения образования костной мозоли, а также

для профилактики осложнений заживления перелома. Основные принципы

общего лечения следующие:

? условия покоя для нервной системы,

? уход, симптоматическое лечение,

? полноценное питание, белки, витамины, кальций,

? профилактика пневмонии, пролежней,

? коррекция сосудистых нарушений, улучшение реологических свойств

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

В данной главе представлены биологические и биомеханические основы лечения переломов. Мы рассмотрим, как сломанная кость ведет себя в разных биологических и механических условиях и как это влияет на выбор хирургом метода лечения.
Любое хирургическое вмешательство может изменить биологические условия, а любой метод фиксации - изменить механические условия.
Эти изменения способны оказывать значительное влияние на сращение перелома и определяются хирургом, а не пациентом.
Поэтому каждый хирург-травматолог должен обладать базовыми знаниями по биологии и биомеханике сращения переломов, чтобы принимать, правильные решения при их лечении.

Характеристики кости
Перелом кости
Как срастается перелом

Главная цель внутренней фиксации - срочное и, если возможно, полное восстановление функции поврежденной конечносги.
Хотя надежное сращение перелома является лишь одним из элементов функционального восстановления, его механика, биомеханика и биология важны для достижения хорошего результата.
Фиксация перелома - это всегда компромисс: в силу биологических и биомеханических причин часто необходимо в некоторой степени жертвовать прочностью и жесткостью фиксации, а оптимальный имплантат не обязательно должен быть самым прочным и жестким.

В критических условиях механические требования могут быть важнее биологических, и наоборот. Аналогично, при выборе материала имплантата приходится идти на компромисс: например, выбирать между механической прочностью и пластичностью стали и электрохимической и биологической инертностью титана.
Хирург определяет, какая комбинация технологий и оперативных методов наиболее полно соответствует его опыту, имеющимся условиям и, главное, потребностям пациента.

Характеристики кости

Кость служит опорой и защитой для мягких тканей и обеспечиваег движения и механическую функцию конечности.

При обсуждении переломов и их заживления особый интерес представляет хрупкость кости: кость прочна, но ломается при незначительных деформациях.

Это означает, что кость ведет себя скорее как стекло, а не как резина. Поэтому в начале естественного процесса сращения костная ткань не может сразу перекрыть щель перелома, который постоянно подвергается смещениям.
При нестабильной или эластичной фиксации переломов (относительной стабильности) последовательность биологических событий - в основном сначала формирование мягкой, затем жесткой мозоли - помогает уменьшить нагрузку и деформацию регенерирующих тканей.

Резорбция концов костных отломков увеличивает межотломковую щель. Пролиферирующая ткань менее ригидна (чем костная), что уменьшает механическое напряжение в зоне перелома. Условия микроподвижности способствуют образеванию костно-хрящевой муфты, которая повышает механическую стабильность перелома. После достижения надежной фиксации перелома мозолью происходит полное восстановление функции. Затем за счет внугренней перестройки восстанавливаете! иасодная структура кости - процесс, который может занять годы.

Перелом кости

Перелом вызывает нарушение непрерывности кости, что приводит к патологической подвижности, потере опорной функции кости и к боли. Хирургическая стабилизация можег немедленно восстановить функцию кости и уменьшить боль, при этом пациент получит возможность безболезненных движений и избежит таких последствий повреждений, как комплексные региональные болевые синдромы.

При переломе происходит разрыв кровеносньк сосудов кости и надкостницы. Спонтанно высвобождаемые биохимические агенты (факторы) учасгауют в индукции процессов заживления. При свежих переломах эти агенты весьма эффективны, и какой-либо дополнительной стимуляции практически не требуется.

Роль хирургического вмешательства - направить и поддержать процесс заживления.

Перелом и кровоснабжение кости

Хотя перелом -исключительно механический процесс, он вызывает важные биологические реакции, такие как резорбция кости и образование костной мозоли. Эти реакции зависят от сохранности кровоснабжения. Следующие факторы оказывают влияние на кровоснабжение в зоне перелома и имеют непосредственное значение для хирургического лечения:

Механизм повреждения. Величина, направление и концентрация сил в зоне повреждения определяют тип перелома и сопутствующие повреждения мягких тканей. В результате смещения фрагментов разрываются периостальные и эндостальные сосуды, отделяется надкосгница. Кавитация и имплозия (внутренний взрыв) в зоне перелома вызывают дополнительные повреждения мягких тканей.
Первичное лечение пациента. Если спасательные мероприятия и транспортировка происходят без шинирования переломов, смещения отломков в зоне перелома будут усугублять иоюдные повреждения
Реанимация пациента. Гиповолемия и гипоксия увеличивают тяжесть повреждения мягких тканей и кости, поэтому должны быть устранены на ранних этапах лечения.
Хирургический доступ. Хирургическое обнажение перелома неизбежно ведет к дополнительному повреждению, которое может быть минимизировано за счет точного знания анатомии, тщательного предоперационного планирования и скрупулезной хирургической техники
Имплантат. Значительное нарушение костного кровотока может возникать не только из-за хирургической травмы, но и вследслвие контакта импдантата с костью.
Пластины с плоской поверхностью (напр. DCP) имеют большую площадь контакта. Динамическая компрессионная пластина с ограниченным контактом (LC-DCP) имеет вырезки на поверхности, обращенной к кости; она была разработана именно для уменьшения площади контакта. Однако площадь контакта зависит также от соотношения радиусов кривизны пластины и кости.
Если радиус кривизны нижней поверхности пластины больше, чем радиус кривизны кости, то их контакт может бьть представлен единичной линией, и это уменьшает преимущества LC-DCP по равнению с плоской поверхносгыо DCP. Наоборот, когда радикс кривизны пластины меньше радиуса кривизны кости, имеется контакт по обоим краям пластины (две линии контакта), и латеральные вырезки на LC-DCP в значительной сгепени уменьшат площадь контакта.
Последствия травмы. Повышенное внутрисуставное давление уменьшает циркуляцию крови в эпифизе, особенно у молодых пациентов. Доказано, что повышение гидравлического давления (за счет интракапсулярной гематомы) снижает кровоснабжение эпифиза при открытой зоне роста.

Немедленное снижение костного кровотока наблюдалось после перелома и остеотомии, при этом кровоснабжение кортикального слоя поврежденной части кости снижалось почти на 50%. Это снижение связывалось с физиологической вазоконсгрикцией как периосгальных, так и медуллярных сосудов, возникающей как ответная реакция на травму.
В процессе сращения перелома, однако, наблюдается увеличивающаяся гиперемия в прилежащих внутри- и внекостных сосудах, достигающая пика спустя 2 недели. После этого кровоток в области костной мозоли постепенно вновь снижается. Отмечается также временное изменение нормального центросгремительного направления кровотока на противоположное после повреждения медуллярной системы кровообращения.

Перфузия костной мозоли крайне важна и может определить результат процесса консолидации. Кость может формироваться только при поддержке сосудистой сети, и хрящ не будет жизнеспособен при отсутствии достаточной перфузии. Однако эта аншогенная реакция зависит как от метода лечения перелома, так и от созданньк механических условий.

Сосудистая реакция более выражена при использовании более эластичной фиксации, возможно, вследсгвие большего объема костной мозоли.
Значительное механическое напряжение ткани, вызываемое нестабильностью, уменьшает кровоснабжение, особенно в щели перелома.
Хирургическое вмешательство при внутренней фиксации переломов сопровождается изменениями гематомы и кровоснабжения мягких тканей. После чрезмерного рассверливания костномозгового канала
Эндостальный кровоток уменьшается, однако если рассверливание было умеренным, отмечается быстрая гиперемическая реакция.
Рассверливание при интрамедуллярном осгеосинтезе приводит к замедлению восстановления кортикальной перфузии в зависимости от степени рассверливания.
Рассверливание не оказывает влияния на кровоток в косгной мозоли, так как кровоснабжение мозоли зависит в основном от окружающих мягких тканей. В дополнение к широкому обнажению кости значительная площадь контакта кости и имплантата приведет к снижению костного кровотока, так как кость получает снабжение из периостальных и эндостальньпс сосудов.
Нарушение кровоснабжения минимизируется путем отказа от непостредственной манипуляции фрагментами, применением минимально-инвазивных вмешательств, использованием внешних или внутренних фиксаторов.

Как срастается перелом

Различают два типа сращения перелома:

первичное, или прямое, сращение путем внутренней перестройки;
вторичное, или непрямое, сращение путем формирования костной мозоли.

Первый происходит только в условиях абсолютной стабильности и является биологическим процессом остеональной перестройки кости.
Второй наблюдается при относительной стабильности (эластичной фиксации). Происходящие при этом типе сращения процессы сходны с процессами эмбрионального развития кости и включают как интрамембранозное, так и эндохондральное формирование кости.
При диафизарньк переломах формируется костная мозоль.

Сращение кости можно разделить на четыре стадии:

воспаление;
формирование мягкой мозоли;
формирование жесткой мозоли;
ремодедирование (перестройка).

Хотя эти стадии имеют различные характеристики, переход от одной к другой происходит плавно. Стадии определены произвольно и описываются с некоторыми вариациями.

Воспаление
После возникновения перелома начинается воспалительная реакция, которая продолжается до начала формирования фиброзной, хрящевой или костной таани (1-7-е сутки после перелома). Первоначально образуются гематома и воспалительный экссудат из поврежденньк кровеносньк сосудов. У концов сломанной кости наблюдается остеонекроз.
Повреждение мягких тканей и дегрануляция тромбоцитов приводят к выбросу мощных цитокинов, которые вызывают типичную воспалительную реакцию, т.е. вазодилятацию и гиперемию, миграцию и пролиферацию полиморфноядерных нейтрофилов, макрофагов и т.д. Внутри гематомы образуется сеть фибриновых и ретикулярных волокон, также представлены коллагеновые волокна. Происходит постепенное замещение гематомы грануляционной тканью. Остеокласты в этой среде удаляют некротизированную кость на концах отломков фрагментов.

Формирование мягкой мозоли
Со временем боль и отек уменьшаются, и образуется мягкая мозоль. Это примерно соответствует времени, когда фрагменты уже не смещаются свободно, то есть приблизительно через 2-3 недели после перелома.
Стадия мягкой мозоли характеризуется созреванием мозоли. Клетки-предшественники в камбиальных слоях надкостницы и эндоста стимулируются для развития в остеобласты. Вдали от щели перелома на поверхности периоста и эндоста начинается интрамембранозный аппозиционный рост кости, за счет которого формируется периостальная муфта грубоволокнистой костной ткани и заполняется костномозговой канал. Далее происходят врастание в мозоль капилляров и повышение васкуляризации. Ближе к щели перелома мезенхимальные клетки-предшественники размножаются и мигрируют через мозоль, дифференцируясь в фибробласты или хондроциты, каждые из которых продуцируют характерный внеклеточный матрикс и медленно замещают гематому.

Формирование жесткой мозоли
Когда концы перелома связаны между собой мягкой мозолью, начинается стадия жесткой мозоли которая продолжается до тех пор, пока отломки не зафиксируются прочно новой костью (3-4 месяца). По мере прогрессирования внугримембранозного образования кости мягкая ткань в щели перелома подвергается энхондральной оссификации и трансформируется в жесткую кальцифицированную ткань (грубоволокнистую кость). Рост костной мозоли начинается на периферии зоны перелома, где деформации минимальны.
Формирование этой кости уменьшает деформации в расположенных ближе к центру отделах, где в свою очередь также формируется костная мозоль. Таким образом, формирование жесткой мозоли начинается по периферии и прогрессивно смещается к центру перелома и межотломковой щели. Первичный костный мостик формируется снаружи или внутри костномозгового канала, вдали от подлинного кортикального слоя. Затем, путем энхондральной оссификации, мягкая ткань в щели перелома замещается грубоволокнистой костью, которая в итоге соединяет первоначальные кортикальные слои.

Ремоделирование
Стадия ремоделирования начинается после прочной фиксации перелома грубоволокнисгой костной тканью. Она постепенно замещается пластинчатой костью путем поверхностной эрозии и остеональной перестройки. Этот процесс может занять от нескольких месяцев до нескольких лет. Он продолжается до тех пор, пока кость полностью не восстановит свою первоначальную морфологию, в том числе костномозговой канал.

Различия в сращении кортикальной и спонгиозной кости

В отличие от вторичного сращения кортикальной кости сращение спонгиозной кости происходит без формирования значимой внешней мозоли.

Посде стадии воспаления формирование кости осуществляется за счет интрамембранозной оссификации, что можно объяснить огромным ангиогенным потенциалом трабекулярной косги, а также используемой при метафизарных переломах фиксацией, которая обычно более стабильна.

В редких случаях значительной межфрагментарной подвижности щель перелома может заполняться промежуточными мягкими тканями, однако обычно это фиброзная ткань, которая вскоре замещается костной.

Перелом шейки бедра

Перелом шейки бедра - тяжелая и опасная травма, которая может возникать как у пожилых, так и у молодых людей.

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Читайте также: