Опухоль решетчатой кости симптомы

Наиболее часто эти опухоли возникают в верхнечелюстной пазухе и решетчатом лабиринте. Реже они встречаются в лобной и основной пазухах. В основном это рак различной степени дифференцировки, значительно реже встречаются меланосаркомы и мезенхимальные опухоли типа хондросарком. Причиной возникновения злокачественных опухолей околоносовых пазух служит местная вялотекущая инфекция.

Злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи

В подавляющем большинстве случаев (80-90%) эти опухоли относятся к эпителиомам; 10-12% составляют саркомы, обычно возникающие у детей и лиц молодого возраста.

Симптомы и клиническое течение чрезвычайно разнообразны и зависят от стадии и локализации опухоли.

Латентная стадия протекает бессимптомно и чаще всего проходит незамеченной. Стадия опухолевого проявления, при которой опухоль, достигнув определенных размеров, может быть обнаружена в верхнелатеральной области носа либо в гетромандибулярной области. Стадия экстерриторизации (рис. 1) характеризуется выходом опухоли за пределы верхнечелюстной пазухи, стадия метастазирования (может возникнуть в стадии опухолевого проявления).

Рис. 1. Обширная раковая опухоль левой верхнечелюстной пазухи с прорастанием в глазницу и другие окружающие ткани

Стадия экстерриторизации проявляется прорастанием опухоли в орбиту, проявляясь на стороне поражения диплопией, экзофтальмом, офтальмоплегией, офтальмодинией, невритом зрительного нерва, хемозом и нередко флегмоной орбиты.

Опухоли верхнечелюстной пазухи в латентном периоде практически не распознаются ввиду того, что они проходят в этом периоде под знаком вторичного воспалительного процесса, принимаемого за банальный хронический гайморит. В развитой стадии преимущественным направлением распространения опухоли является лицевая область.

Опухоль может распространяться в полость носа, вызывая ее обструкцию, и поражать обонятельные нервы. Прорастание опухоли через заднюю стенку пазухи приводит к поражению анатомических образований, находящихся в крыло-небной ямке, проявляющемуся поражением крыловидных мышц (тризм), нервных образований крылонебного узла (синдром Сладера: частое чихание, постоянная жгучая, сверлящая боль во внутреннем углу глаза, в глазном яблоке, носу, верхней челюсти, небе, одностороннее слезотечение). В запущенных случаях опухоль распространяется в ячейки решетчатой кости и области по соседству (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограмма рака правой верхнечелюстной пазухи, исходящего из латеральной стенки пазухи. Опухоль проникла в передние и задние ячейки решетчатой кости, ретробульбарную область и крылонебную ямку

Диагноз вызывает затруднения в латентном периоде. При последующих стадиях наличие характерных онкологических и клинических признаков в сочетании с рентгенологическими (см. рис. 2) или КТ-данными затруднений не вызывает.

Дифференциальная диагностика проводится с банальным синуситом, парадентальной кистой, доброкачественными опухолями.

Прогноз играет важную роль в определении тактики лечения и оценки его предполагаемого результата; при распространенных опухолях и метастазах — неблагоприятный.

Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти проводится по тем же схемам, что и при поражении полости носа.

При опухолях, исходящих из решетчатого лабиринта, производят частичную резекцию верхней челюсти, ограничиваясь удалением ее верхней части, нижней и медиальной стенки глазницы, полностью решетчатой кости, сохраняя ситовидную пластинку, а также собственную носовую кость на стороне поражения.

При опухолях, исходящих собственно из пазухи, производят тотальную резекцию верхней челюсти. Эта операция является единственной возможностью, позволяющей полностью удалить опухоль верхней челюсти, однако лишь в том случае, если опухоль не распространилась за пределы верхней челюсти.

При опухолях, исходящих из альвеолярного отростка, применяют частичную резекцию нижней части верхней челюсти, объем оперативного вмешательства определяется распространенностью опухоли.

После операции по поводу рака верхней челюсти проводят лучевую терапию. По данным разных авторов, благоприятные результаты при таком комбинированном лечении наблюдаются в среднем в 30% случаев. В остальных случаях возникают рецидивы в области решетчатой кости, глазницы, основания черепа, крылонебной области, глубоких частях мягких тканей лица и др. Одновременно применяют химиотерапевтические противоопухолевые средства.

Злокачественные опухоли решетчатой кости

В подавляющем большинстве случаев опухоли этой локализации относятся к недифференцированным ракам и исходят из какой-либо одной части решетчатого лабиринта. Эти опухоли метастазируют в отдаленные костные ткани и легкие. Саркомы в этой области наблюдаются редко. На первой стадии развития опухоль сначала разрушает все ячейки и заполняет все ячеистое пространство, затем распространяется в полость носа, другие околоносовые пазухи и орбиту.

В латентной стадии опухоль ничем себя не выдает и получить убедительных рентгенологических данных о ее наличии не удается. Удаление полипов, частых ее спутников, и эндоназальное вскрытие ячеек приводит к быстрому росту полипов и вместе с ними — опухолевой ткани. При этмоидотомии возникает обильное долго не прекращающееся и трудноостанавливаемое кровотечение. Другим отличительным признаком является то, что при банальном этмоидите основная масса межтрабекулярных ячеек сохранена и при их выскабливании раздается характерный хруст, при раке ложка легко проникает в пораженную опухолью полость и опухоль удаляется без упомянутого выше хруста.

Дифференциальный диагноз проводят с банальным хроническим этмоидитом, опухолями гипофиза, юношеской ангиофибромой носоглотки, специфическими гранулемами, хроническим казеозным сфеноидитом.

Прогноз, как правило, неблагоприятный, особенно при проникновении опухоли в полость черепа и ретробульбарную область.

Лечение комбинированное, как при опухолях верхнечелюстной пазухи, и в основном паллиативное.

Злокачественные опухоли лобной пазухи

Возникают очень редко и представлены в основном эпителиомами. В начальном периоде чаще всего протекают под видом хронического фронтита, однако при своевременно проведенной трепанопункции лобной пазухи и аспирационной биопсии опухоль может быть распознана при помощи гистологического исследования. Косвенным признаком наличия опухоли при трепанопункции может быть попадание крови в шприц вместо ожидаемого гноя.

Диагностика в латентном периоде невозможна из-за отсутствия субъективных признаков болезни. Только после того, как опухолевые массы блокируют лобно-носовой ход или оказывают давление на окончания тройничного нерва и появляются соответствующие неврологические и ринологические симптомы, можно заподозрить наличие онкологического процесса. Однако чаще всего начальный период заболевания проходит под знаком банального воспалительного процесса.

Дифференцировать злокачественное новообразование — опухоль лобной пазухи — следует с мукоцеле, доброкачественными опухолями, с хроническим гнойным фронтитом, осложненным остеомиелитом лобной кости.

Прогноз весьма тяжелый из-за быстрого развития опухоли, интенсивного роста в соседние области, а также из-за позднего распознавания заболевания. Больные обычно погибают от вторичных внутричерепных осложнений.

Лечение в большинстве случаев паллиативное.

Злокачественные опухоли основной пазухи

Встречаются очень редко и чаще у взрослых. Начальный период протекает длительно и без явных симптомов. В развитой стадии часто симулирует хронический гнойный сфеноидит. В период экстерриторизации возникают тяжелые осложнения: ретробульбарный неврит зрительного нерва, амавроз, синдромы поражения гипофиза, менингит, тромбоз кавернозного синуса. Появление этих осложнений свидетельствует о наступлении инкурабельного состояния.

На указанной стадии при задней риноскопии определяются опухолевые разрастания, пролабирующие через переднюю стенку пазухи. Опухоль может прорастать в носоглоточное отверстие слуховой трубы, вызывая односторонние или двусторонние явления евстахиита и тубоотита.

Диагнозу способствует рентгенография черепа в боковой проекции, при которой опухоль визуализируется в виде плотной тени, выходящей за пределы костных границ пазухи.

Дифференцировать следует с опухолью гипофиза, фибромой носоглотки, третичным сифилисом, казеозным хроническим сфеноидитом. Обычно поражение гипофиза опухолью приводит к синдрому гипоталамо-гипофизарной недостаточности, проявляющемуся признаками снижения продукции тропных гормонов гипофиза, в том числе адренокортикотропного и соматотропного гормонов, а также и многих других инкретов.

Лечение исключительно паллиативное и симптоматическое из-за поздней диагностики и невозможности хирургического лечения в силу топографо-анатомического положения основной кости.

Прогноз пессимистический.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Злокачественная опухоль представляет собой разрастание раковых клеток в тканях полости носа, а также его пазух. По мере прогрессирования заболевания поражаются лобные, гайморовы и клиновидная придаточные пазухи, решетчатый лабиринт.

Строение носа и его пазух

Анатомическое строение носа состоит из полости и околоносовых пазух. Носовая полость ограничена пятью границами:

• задняя граница – хоана;
• передняя граница – плоскость, отделяющая нос от преддверия;
• верхняя стенка – свод, отделенный дырчатой пластиной, костью и телом клиновидной кости;
• нижняя стенка – дно;
• наружная стенка – медиальная сторона гайморовых пазух.

Неотделимая часть носа – его пазухи:

• верхнечелюстные (гайморовы) – парный воздухоносный орган, локализующийся на теле верхнечелюстной кости;
• клиновидная (основная, сфеноидальная) – расположена в теле клиновидной кости в точке перехода передней черепной ямки в переднюю;
• решетчатый лабиринт (ячейки решетчатой кости) – парный орган, локализующийся в центре между глазниц сбоку от небной, слезной, лобной клиновидной, верхнечелюстных костей;
• лобные – парный орган, расположенный сзади от надбровных дуг на лобной кости.

В основном опухоль развивается в верхнечелюстных пазухах, постепенно охватывая решетчатый лабиринт и всю полость носа. Намного реже очаг поражения диагностируется в лобных и клиновидной пазухах.

Классификация

В зависимости от локализации патологического процесса онкологические процессы делятся на несколько групп:

Поражение эпителиального слоя	Плоскоклеточный рак
	Веррукозный рак
	Спиноцеллюлярный рак
	Аденокистозный рак
	Мукоэпидермоидный рак
	Слизистая аденокарцинома
	Аденокарцинома
	Переходно-клеточный рак
	Недифференцированный рак
	Другое
Поражение мягких тканей	Фибросаркома
	Злокачественная фиброксантома
	Рабдомиосаркома
	Злокачественная гемангиоперицитома
	Нейрогенная саркома
	Другое
Поражение костно-хрящевой ткани	Остеома
	Хондрома
	Остеогенная саркома
	Хондросаркома
	Другое
Поражение кроветворной и лимфоидной ткани	Экстранодальная β – клеточная лимфома маргинальной зоны MALT – типа
	Болезнь Ходжкина
	Диффузная β – клеточная лимфома
	Анапластическая крупноклеточная лимфома, периферическая Т- клеточная лимфома
Смешанные опухоли	Злокачественная меланома
	Тератома
	Эстезионейробластома
	Злокачественная меланома
	Другое
Вторичные опухоли
Неклассифицируемые опухоли

Причины возникновения

Онкологические процессы развиваются на фоне хронической гиперпластичности. Исходя из практики, рак носа и его пазух становится следствием осложнений:

• кисты радикулярного или фолликулярного типа;
• гнойного железисто-фиброзного полипозного риносинусита;
• гнойного полипозного риносинусита, осложнения которого вызваны дисплазийным и метаплазийным разрастанием эпителия;
• гиперпластического гайморита с дисплазией;
• хронического фронтита;
• пигментного невуса;
• перфорации перегородки носа;
• лейкоплакии.

На развитие злокачественной опухоли влияют такие диагнозы, как плоскоклеточная папиллома, гемангиома, фиброматоз, остеобластокластома, плеоморфная аденома малой слюнной железы.
Рак носа диагностируется в любом возрасте, но большее распространение болезни зафиксировано в пожилом возрасте после 60 лет. Злокачественная опухоль среди всех онкологических патологий занимает 35 место. В группу риска входят:

• пациенты, которые удаляли полипы в носу или прижигали их;
• люди, работающие на вредном производстве. Вдыхание канцерогенов и химикатов сказывается на состоянии слизистой оболочки;
• неблагоприятная экология и другие факторы внешней среды.

Симптомы

На первых стадиях развития рак носа развивается бессимптомно. Врачи неправильно диагностируют опухоль, принимая ее за хроническое воспаление.

Первые признаки опухоли носа и придаточных пазух:

• выделения. Сначала больной замечает заложенность одного носового прохода, нарушается дыхание с одной стороны, что объясняется прорастанием опухоли в полость. Через время опухает лицо, смещаются глазные яблоки, и усиливается выработка слизи. При поражении гайморовых пазух секрет слизисто-гнойный с примесью крови;
• болевой синдром. Поначалу возникает головная боль. При опухоли решетчатого лабиринта голова болит уже в начале развития болезни. Боль в носу появляется уже на поздней стадии рака. Она распространяется на виски, глаза и уши, поэтому больной порой не может определить точную локализацию очага. При раке гайморовых пазух усиливается зубная боль.
  Неврологические признаки рака носа и его пазух, например, онемение щек и верхней губы, нарастают уже на поздних стадиях, когда опухоль разрастается и выходит в крылонебную ямку.

Специфические признаки

На поздних стадиях развития онкологии появляются характерные клинические особенности, по которым распознают локализацию опухоли.

Так, рак гайморовых пазух вызывает смещение глазных яблок вперед, припухлость щек, снижение остроты зрения. При поражении заднебоковой и задней стенки опухает височная ямка, развивается экзофтальм. Полная непроходимость носовых ходов указывает на рак медиальной стенки. Опухоль решетчатого лабиринта распознаются по слезотечению, деформации внутреннего уголка глаза, изменению формы нижнего века.

Уже на поздних стадиях развитиях появляется носовое кровотечение, выпячивание глазных яблок усугубляется, деформируется твердое небо, увеличиваются заглоточные, шейные и околоушные лимфатические узлы.

Клинические особенности некоторых видов опухоли носа

Эстезионейробластома формируется из клеток нейроэпителия. Опухоль располагается в верхней части носового хода, постепенно охватывая пазухи, мозг, основание черепа и орбиту. На снимках выглядит в качестве мягкотканого полипа, который дает метастазы в средостение, шейные лимфатические узлы, кости, легкие, плевру . Этот вид рака носа встречается у пожилых людей, мужчин среднего возраста и детей. Заболевание прогрессирует тремя путями – обостряется ринологическая симптоматика при поражении решетчатого лабиринта, гайморовых пазух, глазницы, обостряется носоглоточная симптоматика при распространении опухоли в носоглотку, хоану или решетчатый лабиринт или обостряется неврологическая симптоматика при прорастании раковых клеток в основание черепа.

Диагностика

На первичном осмотре врач проводит внешний осмотр, пальпирует ткани. Специалист отмечает асимметрию лицевых черт из-за опухоли мягких тканей. При риноскопии выявляется сужение просвета полости носа и/или носоглотки, а орофарингоскопия устанавливает спазм жевательных мышц, из-за которого рот открывается не полностью. Если при пальпации лимфатических узлов на шее с обеих сторон чувствуются уплотнения, то это указывает на метастазы.

После консультации доктор выдает направление на анализы. Проводится цитологическое исследование лимфатических узлов и гайморовых пазух. Назначается гистологическое исследование – биопсия лимфатических узлов и тканей носовой полости.

Следующий этап – инструментальное обследование:

• КТ/МРТ пазух носа, верхней челюсти, основания челюсти и глаз. Томография указывает точную локализацию очага опухоли, его распространения на окружающие ткани. Если на снимках есть области затемнения, назначается более детальное обследование;
• фиброларингоскопия для углубленного осмотра носоглотки;
• УЗИ органов брюшной полости и шеи для поиска метастазов;
• рентгенография грудной клетки для поиска отдаленных метастазов;
• фибробронхоскопия для поиска метастазов в средостении;
• ФГДС для поиска метастазов в желудочно-кишечном тракте;
• ангиография для поиска метастазов в магистральных сосудах;
• КТ/МРТ, ПЭТ органов грудной клетки и брюшной полости для поиска метастазов;
• пункция гайморовых пазух, носовой полости для определения клеточного состава опухоли и ее структуры.

После уточнения диагноза врач устанавливает стадию развития болезни:

Лечение

Тактика лечения определяется врачом, исходя из клинических особенностей и стадии развития болезни.

Большинство опухолей лечатся хирургическим путем. Осуществляется открытая или эндоназальная операция. Так, например, злокачественная опухоль слизистой оболочки и пазух носа оперируется через наружный доступ. Врач обнажает анатомические структуры полости, верхней челюсти, решетчатой пазухи и глазницы. Операции предшествует лучевое облучение, суммарная очаговая доза которого не превышает 50 гр.

Операции в зависимости от степени тяжести:

1 стадия	Опухоль удаляется вручную через доступ в полости носа. Если очаг небольшой, то возможно удаление методом криодеструкции
2 стадия	Проводится открытая операция. Наружная стенка и носовые раковины иссекаются, резецируются клетки решетчатой пазухи и отделы верхней челюсти при наличии раковых клеток в верхнечелюстной пазухе
3 и 4 стадия	Верхняя челюсть резецируется. Если поражена глазница, то она полностью иссекается. Остаются только костные стенки

При метастазировании удаляют первичный очаг, а также иссекается шейная клетчатка. Операция Крайля проводится редко при массовом поражении шейных лимфатических узлов.

Больные низкодифференцированными видами рака подвергаются лучевому облучению, а также химиотерапии. Кроме того, препараты назначаются по следующим показаниям:

• верифицированные опухоли по результатам гистологии и цитологии;
• отдаленные метастазы;
• метастазы в регионарных лимфатических узлах;
• рецидив;
• ненарушенная функциональность сердечно-сосудистой системы, почек, печени и органов дыхания;
• показатели крови удовлетворительны – количество тромбоцитов более 100000, гранулоцитов – более 200, а гемоглобин и гематокрит в порядке нормы;
• личный отказ пациента от операции;
• коррекция неоперабельной опухоли в операбельную.

Назначаются платины, метотрексат, блеомицин, фторурацил, доксорубицин.

Таргетная терапия назначается при лечении плоскоклеточного рака головы и шеи с метастазами после курса химиотерапии, местно-распространенного плоскоклеточного рака головы и шеи вкупе с облучением. Также таргетные препараты используются при неэффективности химиотерапии при лечении рецидивирующего плоскоклеточного рака.

Профилактика

Для предотвращения злокачественных опухолей носа и его пазух важно своевременно лечить воспаление носовых структур, не допускать развитие гиперпластических процессов и сразу удалять полипы.

В дальнейшем после пройденного курса лечения больные наблюдаются у онколога. Первые два года следует проходить осмотр ежемесячно, следующие пять лет – раз в полгода. При повышенном риске рецидива плановые обследования назначаются индивидуально.

Список литературы по теме:

Авторская публикация:
Захарова Ю.И.
Ординатор отделения опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Под научной редакцией:
Раджабова З.А.
Заведующий отделением опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова,
врач-онколог, научный сотрудник, кандидат медицинских наук, доцент

Актуальность проблемы обусловлена поздней обращаемостью больных злокачественными новообразованиями придаточных пазух носа (ППН) в специализированное учреждение из-за сложности диагностики на первичном уровне, что обусловлено аналогичностью общих симптомов с обычными синуситами.

Рак полости носа и ППН относится к редким злокачественным новообразованиям, на которые приходится от 3 до 5 % всех случаев рака головы и шеи [1, 2]. Пик заболеваемости приходится на 50–70 лет [3, 4]. По данным исследования И.А. Коршуновой количество лиц с раком слизистой оболочки полости носа и ППН мужского пола в 2,5 раза превышает численность лиц женского пола. Средний возраст у больных с раком слизистой оболочки полости носа и ППН мужского пола составил 54 года, женского – 68,3 года [4]. К предрасполагающим факторам развития злокачественных новообразований данных локализаций относятся хронические полипозные синуситы, работа с древесной пылью и никелевыми рудами, лаками и курение [5].

Цель исследования: на конкретном клиническом случае показать особенности диагностики на этапе обследования и оптимального лечения больного со злокачественным новообразованием клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи слева с пенетрацией в полость носа и левую орбиту.

Материалы и методы исследования

Больному А., 67 лет, со злокачественным новообразованием клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи слева с пенетрацией в полость носа и левую орбиту проводились мультиспиральная компьютерная томография полости носа и придаточных пазух носа, биопсия ткани из полости носа слева до операции, а также гистологическое исследование послеоперационного материала после хирургического лечения.

Результаты исследования и их обсуждение

Рак ППН характеризуется длительным бессимптомным течением, быстрым распространением на соседние органы, значительными трудностями диагностики и низкой пятилетней выживаемостью при комбинированном лечении. Из-за скрытого течения начальных стадий заболевания распространенные процессы (III–IV ст.) выявляются более чем у 90 % больных. Прорастание в полость черепа наблюдается у 21 % больных [4]. Отсутствие клинических симптомов, патогномоничных для того или иного вида опухоли создает значительные трудности для раннего выявления опухоли. ППН и полость носа имеют уникальную особенность с точки зрения анатомии, заключающуюся в том, что они в основном состоят из заполненных воздухом пространств. Это способствует агрессивному росту опухоли с относительно невыраженной симптоматикой, пока опухоль не достигнет соседних структур.

Клетки решетчатого лабиринта находятся в непосредственной анатомической близости от таких структур, как орбита, расположенные латерально оптический нерв, зрительная хиазма сзади и основание черепа. ППН отделены от орбиты тонкой пластинкой, что обусловливает легкий доступ к орбите и может привести к диплопии, проптозу и потере зрения при относительно небольших опухолях. Распространение вверх в переднюю черепную ямку также быстро развивается из-за недостаточного опухолевого барьера, обеспечиваемого продырявленной пластинкой. Кроме того, рак решетчатого лабиринта часто распространяется на прилегающие верхнечелюстные пазухи.

Основная пазуха представляет собой срединнорасположенную структуру, и рак, возникающий в этой пазухе, часто распространяется латерально и вовлекает близрасположенные кавернозный синус или верхушку орбиты. Скрытая природа этих опухолей часто приводит к внутричерепным осложнениям.

Вовлечение лимфатических узлов на момент постановки диагноза – редкий для большинства злокачественных новообразований ППН. Обычно удельный вес рекомендованных для избирательного лечения составляет не больше 15–20 % [6].

При злокачественных новообразованиях ППН проявляющиеся симптомы обычно неспецифичны и могут имитировать обычный синусит, пока поражение не распространится на окружающие ткани. В виде общих симптомов могут выступать затруднение носового дыхания, выделения из носа, носовое кровотечение, наличие образования в полости носа, лицевые боли или дискомфорт, или гипестезия средней части лица. Необходима тщательная дифференциальная диагностика.

Симптомами, появляющимися при распространении процесса вне пораженной пазухи, могут быть припухлость лица и боли из-за растяжения кпереди; проптоз, диплопия и глазные боли с внутриглазничной инвазией; или зубная боль, незаживающая рана в десне после удаления зуба или ороантральный свищ при распространении опухоли книзу.

Должен быть собран полный анамнез и проведено обследование с акцентом на тщательном осмотре функции черепных нервов. Высокоинформативным диагностическим методом выявления как доброкачественных, так и злокачественных опухолей полости носа и ППН является компьютерная томография (КТ). Однако с помощью КТ не представляется возможным судить о природе новообразований. Признаком злокачественного течения опухолевого процесса является локальное или протяжённое разрушение костных стенок и распространение образования мягкотканной плотности за пределы костных границ пазухи. Ценность КТ – исследование в таких случаях состоит в возможности точной оценки границ, что позволяет определить стадию процесса и тактику дальнейшего ведения больного. КТ также позволяет провести планирование и оценить эффективность хирургического и лучевого лечения, а также прогнозировать течение заболевания, что невозможно другими методами исследования [4, 7, 8].

Биопсия ткани должна производиться для окончательного патогистологического диагноза.

Одним из наиболее важных прогностических факторов для этих опухолей являются область поражения опухоли. T3 и T4a опухоли распространяются путем вторжения в близлежащие структуры, но считаются операбельными. Опухоли, классифицированные как T4b опухоли, неоперабельны, поскольку они проникают в верхушку орбиты, твердую мозговую оболочку, вещество мозга, среднюю черепную ямку и черепные нервы или носоглотку.

Наиболее эффективным методом лечения злокачественных опухолей придаточных пазух носа и прилежащих анатомических областей является комбинированный, включающий хирургическое вмешательство, химио- и лучевую терапию [9]. При этом результаты лечения находятся в прямой зависимости от радикальности выполненной операции. Оно проводится при опухолевом процессе, соответствующем I, II, III стадиям. В редких случаях, по индивидуальным показаниям, больным с IV стадией удается выполнить операцию. Вместе с тем значительную группу составляют больные с IV стадией, у которых хирургическое вмешательство практически невозможно. Это касается наблюдений с распространением опухоли в крылонебную ямку (клинически проявляется тризмом), при наличии деструкции костей основания черепа, обширной инфильтрации тканей щеки [10].

Самое большое количество сообщений о раке клеток решетчатого лабиринта было приведено при ретроспективном многоцентровом анализе во Франции, включающем 418 пациентов с аденокарциномой клеток решетчатого лабиринта в период между 1976 и 2001 г. По T-классификации T3 или T4 было у 269 пациентов (64 %). Хуже прогноз был отмечен для пациентов с поражением орбиты, твердой мозговой оболочки, вещества мозга или клиновидной пазухи. Большинству пациентов (78 %) провели хирургическое лечение с последующей лучевой терапией, и было отмечено, что у этой группы был наилучший результат. Частота рецидивов составила 51 % в среднем через 28 месяцев после лечения, и только у 3 пациентов имелись метастазы в лимфатические узлы [6].

Мы приводим клинический случай злокачественного новообразования клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи слева с пенетрацией в полость носа и левую орбиту.

Больной А., 67 лет (ист. бол. № 25550/1775) поступил в ЛОР отделение НГ МЗКР с жалобами на затруднение носового дыхания, больше слева, слизисто-гнойные выделения из носа слева, гнойные выделения из внутреннего угла левого глаза.

Из анамнеза: со слов больного считает себя больным в течение нескольких лет. Неоднократно получал консервативное лечение по поводу обострения хронического синусита. В августе 2018 г. получил лечение по месту жительства по поводу дакриоцистита, без особого эффекта. С вышеперечисленными жалобами обратился в ЛОР отделение Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики.

Локальная картина: при внешнем осмотре кожа вокруг левого глаза гиперемированная, движение глазных яблок в полном объеме; наружный нос обычной формы. При передней риноскопии в левой половине полости носа имеется слизисто-гнойное отделяемое с неприятным запахом, носовая перегородка искривлена вправо, нижние носовые раковины не увеличены, носовое дыхание затруднено, больше слева.

Ото- и фарингоскопически без особенностей.

КТ полости носа и придаточных пазух носа (рис. 1, а–б): Во всех околоносовых пазухах слева, а также в верхних отделах полости носа и носоглотке, определяется гетерогенное патологическое содержимое, КТ-плотностью от +16,2 ед.Н. до +34,4 ед.Н. Через дефект медиальной стенки орбиты слева гетерогенное патологическое содержимое, КТ-плотностью до +55,0 ед.Н. пролябирует в передне-медиальные отделы орбиты, размером до 22,8х17,5 мм в поперечнике.

Рис. 1. КТ-срез, выполненный: а) в аксиальной плоскости на уровне верхнечелюстных пазух; б) в коронарной плоскости на уровне средних отделов полости носа

Полости придаточных пазух носа справа воздухоносны, обычных размеров и формы, с четкими контурами, обычной формы, без дополнительных очаговых патологических образований. Глоточно-базиллярная фасция прослеживается. Носовая перегородка искривлена вправо. Нижние и средние носовые раковины с четкими контурами, обычной формы, без деформации. Слизистая их не утолщена, без дополнительных патологических образований.

Заключение: РКТ-данные за гетерогенное патологическое содержимое в околоносовых пазухах слева, а также в верхних отделах полости носа и носоглотке (левосторонний геминсинусит, не исключено с полипообразованием?), гетерогенное патологическое содержимое в передне-медиальных отделах левой орбиты (полипы? новообразование? иной генез менее вероятен). КТ-данные за искривление носовой перегородки.

ЭхоКг: Признаки атеросклероза восходящего отдела аорты. Нарушение диастолической функции левого желудочка.

УЗИ шеи: Патологически измененные, увеличенные верхнеяремные, среднеяремные и нижнеяремные лимфатические узлы с обеих сторон не визуализируются.

Консультация окулиста: Хронический гнойный дакриоцистит слева.

Консультация терапевта: КБС. Атеросклеротический и постинфарктный кардилсклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. СН ФК II.

Больному в стационаре была произведена биопсия из полости носа слева для верификации диагноза.

Патогистологическое исследование биоптата из полости носа № 102307-8: обнаружен недифференцированный cancer с преобладанием распада – обширные поля некроза, в том числе и межбалочном пространстве костной ткани (рис. 2, а, б).

Рис. 2. Гистологическая картина недифференцированного рака ППН (окраска гематоксилин-эозином, х 100) при исследовании: а) биоптата из полости носа; б) операционного материала

Клинический диагноз: Cancer клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи слева с пенетрацией в полость носа и левую орбиту.

Лечение. Произведен разрез кожи по переднему краю кивательной мышцы вскрыта подкожножировая клетчатка, платизма, обнажен сосудисто-нервный пучок шеи, выделена общая сонная артерия, мобилизирована наружная сонная артерия, последняя взята на лигатуру и перевязана кетгутовой нитью. Послойно на рану наложены швы из лески на кожу. Подобная операция по перевязке артерии также произведена справа.

Далее больного перевели на общий интубационный наркоз. Намечены границы рассечения кожи на лице. 1. От медиального угла глаза и переходной складки носа с пересечением верхней губы. 2. Перпендикулярный разрез по нижнему краю глазницы длиною ≈4 см. Мягкие ткани лица отсепарованы кверху и латерально. Обнажена передняя стенка левой верхнечелюстной пазухи. Затем распатором отодвинуты мягкие ткани лица и средней носовой раковины от медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. Передняя и медиальная стенки полностью удалены. В полости пазухи оказалось большое количество полипозной ткани без признаков малигнизации. Последнее вместе со слизистой оболочкой удалено. Нижняя носовая раковина удалена до здоровой ткани. Неоплазма распространена на все клетки решетчатого лабиринта слева и основную пазуху. Опухоль под визуальным контролем полностью удалена вместе с клетками решетчатого лабиринта. Также иссечена и подвергнута гальванокаустике слизистая оболочка носовой перегородки слева. Имеет место дефект верхней стенки верхнечелюстной пазухи слева размером 2*2 см. Бульбарная клетчатка интактна. По ходу операции произведен гемостаз. Раневая полость промыта 1 %-ным раствором новокаина и перекисью водорода. В раневую полость в зону основной пазухи введена гемостатическая губка. Полость раны затампонирована мазе-марлевым тампоном. На рану лица послойно наложены швы из кетгута. Швы из лески на кожу. Асептическая повязка. Материал отправлен на гистологическое исследование.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Производились ежедневные перевязки, тампон из полости раны удален на 3-й день после операции. Проведена антибактериальная, десенсибилизирующая, симптоматическая терапия.

Патогистологическое исследование № 107690-4: в материале крупноклеточная опухоль.

Патогистологическое исследование № 107695-9: в материале железистый полип с образованием кист. Выраженная лейкоцитарная инфильтрация с отеком.

На 10-ый день с рекомендациями больной выписан из отделения в удовлетворительном состоянии. Больной прошел химио- и лучевую терапию в Национальном центре онкологии при МЗ КР. Больной периодически наблюдается, рецидив не отмечался.

Выводы

Таким образом, из-за отсутствия патогномоничных признаков злокачественного новообразования ППН и схожести общих симптомов с обычными синуситами больные обращаются к врачам первичного уровня и, будучи недообследованными, получают консервативное лечение по поводу воспалительного процесса. Только при поражении соседних структур и соответствующей клинике больных направляют в специализированное учреждение, но уже на III–IV стадии злокачественного процесса. Поэтому для раннего выявления данного заболевания необходимо провести больному компьютерную томографию, которая поможет заподозрить новообразование и определить дальнейшую тактику ведения больного.