Оперативный доступ к заднему краю большеберцовой кости

Оперативное лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости требует неординарной степени приложения хирургических навыков. Репозиция перелома является непростой задачей даже для опытного хирурга, а мягкие ткани нетерпимы к небрежному и массивному рассечению. Неправильное восстановление суставной поверхности плато большеберцовой кости и оси конечности приводит к раннему развитию артроза [1, 2].

Переломы плато большеберцовой кости могут варьировать от простого латерального расщепления до очень сложных оскольчатых переломов обоих мыщелков. Использование одного хирургического доступа и методики стабилизации является чрезмерно упрощенным в такой гетерогенной группе переломов [3].

Чтобы получить доступ к отломкам, проводят разные виды разрезов: разрез Пайра, переднелатеральный, современную модификацию доступа Текстора. При выполнении доступа оптимальной является артротомия под мениском [4, 5]. В случае перелома заднемедиального отдела широко используется доступ P. Lobenhoffer [6]. Последние исследования показывают нередкое вовлечение в переломы проксимального отдела большеберцовой кости заднелатеральных и заднемедиальных отделов [7–9]. Лучшая визуализация при этом достигается с помощью задних доступов [10–12], обеспечивающих лучшее заживление послеоперационной раны [13, 14].

Цель исследования – изучить наиболее распространенные и специфические хирургические доступы при хирургическом лечении внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости и провести анализ послеоперационных результатов.

Материалы и методы исследования

В общей сложности проанализированы результаты лечения 228 пациентов с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости, которым проводилось оперативное лечение в травматолого-ортопедическом отделении Нижегородского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии с 2000 по 2012 гг. Среди них было 96 мужчин и 132 женщины в возрасте от 18 до 80 лет, средний возраст пациентов составил 45,0 [35,0; 54,0] года. Средний интервал между травмой и операцией составлял 13,0 [9,0; 21,5] дней, что было обусловлено спецификой работы отделения (пациенты переводились из других лечебных учреждений города и области). При оценке тяжести травмы нами применялась классификация AO / ASIF . Варианты хирургической стабилизации включали в себя: чрескожную фиксацию винтами, открытую репозицию и фиксацию пластинами или винтами, интрамедуллярный остеосинтез, внешнюю фиксацию аппаратом Илизарова или спице-стержневыми аппаратами.

Результаты исследования и их обсуждение

Любой хирургический доступ должен обеспечить визуализацию костно-хрящевых фрагментов для достаточно точной их репозиции и стабилизации. Задачи оперативного лечения применительно к переломам проксимального отдела большеберцовой кости включают точную репозицию суставной поверхности, восстановление анатомической оси нижней конечности при сохранении наиболее значимых для функции мягкотканых образований (сосудов, нервов, связок, сухожилий с местами их прикреплений, мышц, менисков). Хирургический доступ не должен девитализировать мягкие ткани и приводить к дальнейшему повреждению окружающих структур.

При выборе доступа учитывается не только возможность достижения точной репозиции и адекватной фиксации, но и степень дополнительной хирургической травмы, увеличивающей вероятность возникновения осложнений.

При анализе результатов хирургического лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости нами было выявлено, что инфекционно-некротические осложнения раннего послеоперационного периода определялись не только тяжестью самой травмы (в основном они возникали при бикондилярных переломах), но и травматичностью хирургического лечения. Подавляющее большинство осложнений возникало при расширении передних доступов (табл. 1). Данные корреляции можно было охарактеризовать как слабые вследствие небольшого количества инфекционно-некротических осложнений, но они являлись статистически достоверными.

Анализ (по Спирмену) факторов, коррелирующих с расширением переднего доступа при хирургическом лечении переломов типа C по AO/ASIF

Коэффициент корреляции r

В связи с полученными нами данными в последнее время при бикондилярных переломах проксимального отдела большеберцовой кости мы предпочитаем выполнение отдельных медиальных и латеральных доступов с максимальной их дорсализацией.

Описание хирургических доступов, которые нами использовались, будет приводиться в соответствии с частотой их использования — от частых к редким и специфическим.

Для стабилизации заднемедиального отдела нами наиболее часто использовалась отмоделированная реконструктивная пластина LCP .

У 23 пациентов (10,1%) со сложными бикондилярными переломами нами использована комбинация заднемедиального и переднелатерального доступов (рис. 2). При этом оба доступа максимально сдвигались кзади, что позволяло получать хорошо кровоснабжаемый передний отдел коленного сустава.

Рис. 2. Комбинация заднемедиального и латерального доступов при бикондилярных переломах

Операция начиналась с медиальной стороны как часть комбинированного подхода. После репозиции и стабильной фиксации медиального мыщелка мы фактически переводили перелом в более простой вариант изолированного перелома наружного мыщелка типа B , который фиксировали из передненаружного доступа.

Срединный продольный разрез — это излюбленный доступ при эндопротезировании коленного сустава. Мы использовали его в трех случаях при первичном эндопротезировании коленного сустава у пожилых пациентов с уже имеющимся до травмы выраженным гонартрозом и характером перелома наружного мыщелка большеберцовой кости, позволяющим выполнить эндопротезирование с достаточной стабилизацией компонентов эндопротеза.

Мы избегали применения срединных доступов при бикондилярных переломах, требующих отделения больших медиальных и латеральных лоскутов, что значительно повышает риск осложнений со стороны мягких тканей. Когда один доступ не позволяет выполнить репозицию и фиксацию перелома, второй разрез предпочтительнее расширения одного срединного.

Латеральный доступ использовался нами у 6 (2,6%) пациентов с переломом заднецентрального отдела наружного мыщелка. В отличие от переднелатерального, он выполнялся по переднему краю наружной коллатеральной связки. Артротомия осуществлялась под мениском, который прошивался и отводился для улучшения визуализации суставной поверхности. Выделялись наружная боковая связка, сухожилие m. popliteus, задние отделы наружного мыщелка бедра, центрально-задние отделы наружного мыщелка большеберцовой кости (рис. 3 а,б).

Рис. 3. Заднелатеральный доступ к наружному мыщелку большеберцовой кости с выделением наружной боковой связки (а) и визуализацией центрально-задних отделов наружного мыщелка (б)

Доступ позволяет хорошо визуализировать задненаружный отдел, при этом нет необходимости выделения малоберцового нерва или остеотомии головки малоберцовой кости. Вместе с тем имеется возможность использования для стабилизации заднецентральных отделов наружного мыщелка стандартных металлоконструкций, в некоторых случаях применялись дополнительно блокируемые спицы и фрагмент пяточной пластины.

Мы не использовали заднелатеральный доступ с выделением малоберцового нерва и остеотомией головки малоберцовой кости, так как он не дает особого улучшения визуализации по сравнению с вышеописанным латеральным доступом, но значительно повышает риск несращения места прикрепления наружной боковой связки и повреждения малоберцового нерва. Хотя описывают и успешные результаты применения заднелатерального доступа с остеотомией головки малоберцовой кости [14]. Однако выделение наружной боковой связки при латеральном доступе позволяет выполнить наружный релиз, уменьшить контрагированность наружных структур и выполнить репозицию даже в застарелых случаях. Также и при оскольчатых переломах внутреннего мыщелка большеберцовой кости предпочтительно при выполнении доступа выделить и осуществить релиз (ослабить натяжение) внутренней боковой связки.

Другой способ для достижения задних отделов плато большеберцовой кости — задний доступ. Его применяют очень редко, так как технически этот доступ более сложен, чем ранее описанные, а возможности стабилизации костно-хрящевых фрагментов ограничены. Задний доступ был использован нами лишь у одного пациента с застарелой травмой при сдавлении смещенным костно-хрящевым фрагментом сосудисто-нервного пучка.

При умеренной импрессии суставной поверхности мы использовали минимально инвазивную технику оперативного лечения с применением артроскопического контроля и (или) динамического рентгеновского контроля (С-дуги).

При открытом характере перелома II – III типа по классификации Gustillo – Anderson фиксация отломков выполнялась аппаратами внешней фиксации. При этом всегда требовалась открытая репозиция, выбор доступа определялся как степенью выраженности инфекционно-некротических процессов, локализацией раны, возникшей во время травмы, так и характером смещения костно-хрящевых фрагментов.

Высокоэнергетические переломы плато большеберцовой кости (типа С) отличаются от низкоэнергетических прежде всего значительным нарушением кровоснабжения как костных фрагментов, так и периартикулярных тканей, что требует особенно внимательного подхода к их лечению. Вместе с тем многие хирурги предпочитают передние доступы. Даже при изолированных переломах задних отделов мыщелков большеберцовой кости пластины и винты устанавливаются из передних доступов. Такой вид остеосинтеза не соответствует принципам биомеханики, а также при этом трудно достичь репозиции суставной поверхности. Вместе с тем мягкие ткани задних отделов — достаточно толстые и хорошо кровоснабжаемые. Поэтому при задних доступах проблемы со стороны мягких тканей в послеоперационном периоде редки.

Инфекционно-некротические осложнения являются наиболее часто встречающимися при хирургическом лечении внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости. Нами проанализированы частота встречаемости инфекционно-некротических осложнений, их влияние на результаты лечения в хирургическом лечении внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости.

В группе пациентов, получавших хирургическое лечение до 2007 г., при бикондилярных переломах выполнялось расширение передних хирургических доступов с обширной отслойкой наружного и внутреннего лоскутов (1-я группа — 113 пациентов). В дальнейшем (2-я группа — 115 пациентов) нами была проведена оптимизация хирургических доступов с комбинированием при бикондилярных переломах наружного и заднемедиального доступов с максимальной их дорсализацией. Проанализированы ближайшие результаты лечения по количеству инфекционно-некротических осложнений. В 1-й группе отмечено 6 осложнений в виде позднего глубокого нагноения у 3 пациентов, 2 выраженных некрозов кожи, потребовавших длительного лечения, и 1 раннего нагноения послеоперационной раны. Во 2-й группе только у одного пациента отмечалось раннее нагноение послеоперационной раны, обусловленное наличием ишемии нижней конечности, возникшей еще до момента травмы в результате выраженного атеросклероза артерий. Выявлена статистически достоверная разница значений по критерию χ2 p =0,036 между 1-й и 2-й группами, показывающая худшие результаты (развитие инфекционно-некротических осложнений) у пациентов с расширением передних доступов.

Также отмечалось статистически значимое с использованием критерия Манна–Уитни улучшение ближайших результатов лечения при применении методов профилактики инфекционно-некротических осложнений за счет уменьшения общих койко-дней путем снижения времени нахождения в стационаре после операции и сокращения сроков нетрудоспособности (табл. 2).

Влияние применения методов профилактики инфекционно-некротических осложнений на результаты лечения с использованием критерия Манна–Уитни, Ме [25; 75]

Применение методов профилактики инфекционно-некротических осложнений

а) Основные показания:
• Переломы
• Остеомиелит
• Инфицированные псевдоартрозы

б) Положение пациента и разрез. Пациент лежит на боку. После наложения жгута (обескровливание факультативно) ногу закрывают с возможностью перемещения. Допустимо и положение полубоком, при этом необходима хорошая опора для таза на этой же стороне. При этом положении голень ротирована кнутри. Разрез кожи начинается на ширину трех пальцев дистальнее головки малоберцовой кости и ведется параллельно заднему краю малоберцовой кости в направлении наружной лодыжки. После отведения кожи и подкожного слоя рассекается фасция голени по заднему краю малоберцовой мускулатуры параллельно разрезу кожи.

Заднелатеральный доступ к большеберцовой и малоберцовой кости. Разрез кожи (правая конечность).
1. Головка малоберцовой кости
2. Латеральная лодыжка

в) Выделение большеберцовой и малоберцовой костей сзади. Перфорантные сосуды от малоберцовой артерии и вены при необходимости перевязывают и пересекают. Затем распатором выполняется поднадкостничное освобождение задней стороны малоберцовой кости. При этом нужно следить, чтобы диссекция распатором выполнялась из дистального в проксимальном направлении, так как при этом мышцы травмируются меньше. После того, как задняя поверхность малоберцовой кости освобождается отслаиванием длинного сгибателя пальцев, кончиком распатора нащупывают межкостную мембрану и затем проходят к задней поверхности большеберцовой кости. Затем отделяют заднюю большеберцовую мышцу и длинный сгибатель пальцев от межкостной мембраны и задней поверхности большеберцовой кости.

Отведение необходимо выполнять как можно ближе к кости, чтобы избежать повреждения малоберцовых сосудов. Заднюю поверхность большеберцовой кости экономно освобождают только для установки ретракторов Хомана. Ни в коем случае не следует широко обнажать заднюю поверхность большеберцовой кости в средней трети тела, чтобы пощадить питающую артерию, снабжающую большеберцовую кость на задней поверхности и исходящую из задней большеберцовой артерии. При максимальной внутренней ротации ноги теперь даже при положении полубоком достигается хороший обзор дорсальных поверхностей большеберцовой и малоберцовой костей, а также межкостной мембраны.

Рассечение фасции голени между длинной малоберцовой мышцей и камбаловидной мышцей.
1. Фасция голени с длинной малоберцовой мышцей
2. Фасция голени с камбаловидной мышцей
Перевязка и пересечение перфорантных малоберцовых сосудов.
Выделение малоберцовой кости распатором перед задней межмышечной фасцией (не при переломах).
1. Малоберцовая кость
2. Длинная малоберцовая мышца
3. Фасция голени
4. Мышечные ветви малоберцовых сосудов
Состояние после отслоения глубокого сгибателя голени от задней поверхности малоберцовой кости, межкостной мембраны и задней поверхности большеберцовой кости.
1. Малоберцовая кость
2. Большеберцовая кость
3. Длинная малоберцовая мышца
4. Сухожилие длинного сгибателя пальцев
5. Задняя большеберцовая мышца
6. Длинный сгибатель большого пальца
7. Малоберцовая артерия, вена
После внутренней ротации ноги и установки ретракторов Хомана высвобождаются дорсальные поверхности тел малоберцовой и большеберцовой костей.
1. Малоберцовая кость
2. Большеберцовая кость
3. Межкостная перепонка
4. Задняя большеберцовая мышца
5. Длинный сгибатель большого пальца
6. Длинная малоберцовая мышца

г) Анатомия. На рисунке ниже представлен анатомический препарат, где для выделения хода сосудов и нервов голени икроножная мышца (латеральная головка), подошвенная и длинная сгибающая пальцы мышцы отведены от бедренной или малоберцовой кости и откинуты латерально. Выделен ход большеберцового нерва, подколенных сосудов и их распределение в переднем и заднем большеберцовых сосудах. Обратите внимание на прямой контакт малоберцовых сосудов с костью. Задняя большеберцовая мышца отделена от проксимальной части большеберцовой и малоберцовой кости и от межкостной мембраны.

Проксимальнее распознается отходящая от задней большеберцовой артерии питающая артерия, проходящая через заднюю большеберцовую мышцу для кровоснабжения большеберцовой кости с дорсальной стороны. Этот сосуд и переднюю большеберцовую артерию следует по возможности оберегать при заднелатеральном выделении малоберцовой и большеберцовой костей.

д) Ушивание раны. После снятия жгута и гемостаза рану закрывают швом надкостницы над малоберцовой костью, при этом происходит адаптация всех отделенных групп мышц. Если при оперативном вмешательстве мышцы сильно травмированы или возникало сильное кровотечение, рекомендуется лишь свободный шов поверхностной фасции без закрытия глубокой фасции, чтобы предотвратить развитие компартмент-синдрома в послеоперационном периоде. Дренаж Редона устанавливается по показаниям.

е) Риски. При экстрапериостальной диссекции возможно повреждение малоберцового сосуда с кровотечением. Диссекция в проксимальном направлении не должна заходить выше, чем на ширину четырех пальцев дистальнее головки малоберцовой кости, чтобы избежать повреждения передней большеберцовой артерии и общего малоберцового нерва.

ж) Примечание. Описанный доступ применяется прежде всего при повторных операциях по поводу псевдоартрозов голени при неблагоприятном состоянии кожи на передней поверхности голени.

Анатомическая картина глубокого ложа сгибателя голени.
Латеральная головка икроножной мышцы, камбаловидная мышца и длинный сгибатель пальцев отделяются от мест прикрепления и отводятся медиально.
Дистальнее отведенного начала камбаловидной мышцы выполнена поднадкостничная диссекция малоберцовой кости, межкостной мембраны и небольшого сегмента большеберцовой кости.
Передняя большеберцовая артерия на ширине трех пальцев дистальнее головки малоберцовой кости и артерия, питающая большеберцовую кость, отведены, показан ход малоберцовых сосудов.
1. Икроножная мышца, медиальная головка
2. Икроножная мышца, латеральная головка
3. Подошвенная мышца
4. Подколенная мышца
5. Камбаловидная мышца
6. Длинная малоберцовая мышца
7. Задняя большеберцовая мышца
8. Длинный сгибатель пальцев
9. Длинный сгибатель большого пальца
10. Подколенная артерия
11. Задняя большеберцовая артерия
12. Малоберцовая артерия
13. Большеберцовый нерв
14. Общий малоберцовый нерв
15. Передняя большеберцовая артерия
16. Артерия питающая, большеберцовую кость

Оперативное лечение свежих повреждений голеностопного сустава.

Цель оперативного вмешательства — добиться точного восстановления поврежденных анатомических структур с последующим восстановлением функции этого сустава. Операции на этом суставе предпринимают в случае неудавшейся репозиции или при вторичном смещении. Оперативное лечение абдукционно-эверсионных повреждений голеностопного сустава. Операция на внутренней лодыжке. Положение больного — на спине. Обезболивание — общее, проводниковое или внутрикостное.

Доступ — внутренний боковой. Разрез кожи начинают на 5—6 см проксимальнее внутренней лодыжки, затем проводят его несколько кпереди от ее середины и у верхушки плавно загибают кпереди по направлению к ладьевидной кости. При рассечении подкожной жировой клетчатки необходимо выделить и отвести большую подкожную вену и n.saphenus. Выделяют сухожилие задней болыпеберцовой мышцы. Из области перелома внутренней лодыжки удаляют гематому. Дистальный фрагмент внутренней лодыжки подводят однозубым крючком к проксимальному и фиксируют самонарезающим винтом или двумя перекрещивающимися спицами Киршнера. Рану послойно ушивают наглухо. Накладывают гипсовую повязку на l’/2—2 мес.

Операция на наружной лодыжке.

Доступ — наружнобоковой. Разрез кожи начинают на 6—8 см проксимальнее верхушки наружной лодыжки, проводят его по середине малоберцовой кости, ближе к ее переднему краю, и далее дистальнее верхушки наружной лодыжки, затем плавно загибают кпереди и достигают тыла стопы. Из подкожной жировой клетчатки выделяют малую подкожную вену и икроножный нерв. Обнажают наружную лодыжку и зону перелома. Фрагменты лодыжки точно сопоставляют. Необходимо сохранить нормальную длину этой кости и устранить ротационное смещение. Фиксацию фрагментов осуществляют спицами Киршнера, пластинкой с винтами или диафизарной накладкой с болтом-стяжкой при необходимости зафиксировать межберцовый синдесмоз. Рану послойно ушивают наглухо. Гипсовую повязку-сапожок накладывают на 1’/2—2 мес.

Операции при повреждениях голеностопного сустава II степени могут быть выполнены на отдельных фрагментах (см. выше) или сводятся к полному восстановлению поврежденных анатомических структур (операции на лодыжках, межберцовом синдесмозе). Операцию производят из внутреннего и наружного боковых доступов. Попеременно производят ревизию зон переломов, убирают интерпонирующие элементы, мешающие репозиции. Устраняют подвывих стопы кнаружи. Производят остеосинтез наружной лодыжки и межберцового синдесмоза, применяя специальные пластинки с болтом-стяжкой. Восстановление межберцового синдесмоза и устранение смещения стопы кнаружи являются ключевым моментом оперативного вмешательства. При этом визуально осуществляют контроль за величиной суставной щели между внутренней лодыжкой и внутренней поверхностью блока таранной кости. Операцию продолжают на внутренней лодыжке. Дистальный ее фрагмент тщательно репонируют и фиксируют винтом ЦИТО или двумя спицами. Производят контрольную рентгенографию. Накладывают гипсовую повязку-сапожок.

При оперативном лечении абдукционно-эверсионных повреждений голеностопно госустава III степени особую трудность представляют репозиция и удержание в правильном положении заднего края дистального эпифиза болыыеберцовой кости. От точности репозиции этого фрагмента зависит исход лечения, особенно в тех случаях, когда отломанный задний край составляет треть и более суставной поверхности нижнего эпифиза. Операцию начинают с проведения наружного бокового разреза, которым обнажают наружную лодыжку, межберцовый синдесмоз и наружную боковую щель голеностопного сустава. Из области перелома наружной лодыжки и межберцового синдесмоза удаляют гематому. Дистальный фрагмент наружной лодыжки отводят. При этом открывается доступ к заднему краю дистального эпифиза болыпеберцовой кости и его суставной поверхности. Затем обнажают пяточное сухожилие, которое рассекают в виде буквы Z.

Оперативное лечение аддукционно-инверсионных повреждений голеностопного сустава.

Операция при изолированном переломе на ружной лодыжки.

Операцию выполняют из наружнобокового доступа. Обнажают наружную лодыжку, удаляют гематому из области перелома и наружной боковой щели сустава. Фрагменты малоберцовой кости анатомически точно репонируют и фиксируют друг к другу спицами, тонким стержнем или пластинкой. Гипсовую иммобилизацию осуществляют в течение 1’/2—2 мес.

Операция при аддукционно-инверсионном переломе III степейи.

Операцию производят из наружного и внутреннего боковых доступов. Внутренним боковым разрезом обнажают медиальную лодыжку, проникают в зону перелома, удаляют гематому. Наружным доступом обнажают наружную лодыжку и наружную часть щели голеностопного сустава. Удаляют гематому и интерпонированные элементы. Производят анатомически точную репозицию внутренней лодыжки и фиксацию ее двумя винтами ЦИТО. Затем осуществляют остеосинтез фрагментов наружной лодыжки металлическими спицами, стержнем или пластинкой. При наличии разорванных наружных боковых связок голеностопного сустава и целой малоберцовой кости производят их сшивание (вместо остеосинтеза отломков).

Операционные раны ушивают наглухо. Производят контрольную рентгенографию. Гипсовую повязку-сапожок накладывают на 2’/2— 3 мес. Первичное артродезирование голеностопного сустава. Показания к операции весьма ограничены. Необходимо попытаться произвести репозицию с помощью аппаратов для чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза. При этом применяют модифицированные аппараты Волкова—Оганесяна. Илизарова и др. Через 3—4 нед, если репозиция отломков не достигнута в связи с интерпозицией или по другим причинам, осуществляют артродезирование голеностопного сустава из переднего или наружнобокового доступа (по Каплану).

При выполнении артродеза голеностопного сустава необходимо тщательно убрать хрящевую поверхность с блока таранной кости и дистального эпифиза большеберцовой кости, а. также с наружной и внутренней лодыжек. Стабильной фиксации можно добиться перемещением костного аутотрансплантата из переднего края большеберцовой кости. Применение металлических конструкций при артродезировании сустава нежелательно. Временную фиксацию блока таранной кости относительно большеберцовой кости осуществляют трансартикулярно спицей Киршнера сроком на 3 нед. Спицы удаляют через окно в гипсовой повязке. Гипсовую иммобилизацию продолжают в течение 3—4 мес. Полную нагрузку на оперированную конечность разрешают при наличии явлений перестройки костных балок в результате изменившейся нагрузки, т. е. если имеется четкая уверенность в консолидации по плоскости артродезирования.

Пластика дельтовидной связки голеностопного сустава.

Показания — застарелые повреждения. Обезболивание — общее или внутрикостная анестезия. Доступ — внутренний боковой. Разрез кожи над зоной внутренней лодыжки планируют так, чтобы большая подкожная вена вошла в передний лоскут операционной раны. Мягкие ткани рассекают до кости и смещают единым блоком, чтобы не нарушить кровоснабжение по краям раны. Вскрывают сухожильное влагалище задней большеберцовой мышцы. Сухожилие вывихивают в рану и разделяют вдоль на две порции, начиная на 2—3 см проксимальное внутренней лодыжки и до уровня ладьевидной кости, Переднюю порцию сухожилия отсекают в проксимальном углу раны и отводят дистально. В лодыжке формируют костный желоб, в который укладывают свободную часть сухожилия и фиксируют при максимальном натяжении. Заднюю порцию сухожилия погружают в его влагалище, которое ушивают тонким кетгутом. Рану послойно ушивают наглухо. Накладывают гипсовую повязку до средней трети бедра.

При наличии несросшегося перелома внутренней лодыжки дополнительно осуществляют ее остеосинтез. Сшивание и пластика наружной боковой связки голеностопного сустава. При свежих повреждениях одной или нескольких порций наружной боковой связки голеностопного сустава поврежденные порции связки сшивают конец в конец. Сшивание производят из наружно-бокового доступа тщательно, не травмируя излишне мягкие ткани. С этой целью применяют тонкие лавсановые нити. При застарелых повреждениях наружной боковой связки показано ее пластическое восстановление с помощью сухожилия короткой малоберцовой мышцы [Watson-Jones R., 1960]. Был учтен опыт оперативного восстановления связок голеностопного сустава Gallic (1913), которое он применял для лечения паралитической деформации. Nilsonne (1932) модифицировал эту операцию и применил ее при лечении больных с травмами. Наконец, существенные модификации были внесены Evans, WatsonJones, Elmslie, Windfeld.

Они использовали сухожилие короткой малоберцовой мышцы целиком для восстановления передней таранно-малоберцовой связки и стабилизации таранно-берцового сочленения. Из наружнобокового разреза обнажают латеральную лодыжку и наружную поверхность шейки таранной кости. Вывихивают сухожилие короткой малоберцовой мышцы и отсекают его максимально в верхнем углу раны. На уровне отсечения мышцу подшивают к длинной малоберцовой мышце. На 2 см проксимальнее вершины наружной лодыжки формируют поперечный канал, второй канал идет по направлению сзади сверху вниз и к вершине наружной лодыжки, третий канал высверливают в наружной стенке шейки таранной кости.

Свободную часть сухожилия короткой малоберцовой мышцы последовательно проводят в эти каналы: сзади наперед через поперечный канал в малоберцовой кости, создавая заднюю порцию связки между малоберцовой и кубовидной костями; затем в каналах, сформированных в шейке таранной кости, создавая связку между малоберцовой и таранной костями; наконец, сухожилие проводят в косой туннель от вершины наружной лодыжки по направлению кзади и вверх. У выхода из третьего туннеля сухожилие должно быть прочно подшито к надкостнице или к петле этого же сухожилия у входа его в поперечный туннель. Вместо сухожилия можно использовать лавсановую ленту. Рану послойно ушивают после тщательного гемостаза. Гипсовую иммобилизацию осуществляют в течение 1′ /г мес.

Оперативное вмешательство при свежих переломах таранной кости.

Показания — безуспешность закрытой репозиции при переломах шейки и тела таранной кости, а также смещение тела таранной кости относительно пяточной кости. Положение больного — на спине. Обезболивание — общее, проводниковое или внутрикостное. Разрез кожи проводят по переднемедиальной поверхности голеностопного сустава с таким расчетом, чтобы его середина находилась на уровне шейки таранной кости. Длина разреза 6— 8 см. Обнажают место перелома. Производят репозицию под контролем зрения путем воздействия на дистальный отдел стопы. Фиксацию осуществляют винтом с самонарезающей резьбой (ЦИТО) или двумя спицами. Рану послойно ушивают. Накладывают глубокую гипсовую лонгетную повязку, которую по снятии швов заменяют на гипсовый сапожок. При разрушении тела таранной кости первично может быть выполнена операция артродезирования голеностопного и подтаранного суставов.

Оперативное вмешательство при переломах пяточной кости. 1. При горизонтальном переломе пяточного бугра остеосинтез производят из заднего доступа. Кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают по медиальному краю пяточного сухожилия с переходом на пяточный бугор. Острым крючком подтягивают смещенный проксимально фрагмент пяточной кости и удерживают его в репонированном положении до тех пор, пока не будет осуществлена фиксация винтом. Рану послойно ушивают. Осуществляют внешнюю фиксацию гипсовой повязкой. 2. При застарелых компрессионных переломах пяточной кости и уменьшении угла суставной поверхности может быть произведена костная пластика. Обезболивание — 4 — общее, проводниковое или внутрикостное. Доступ к пяточной кости — наружнобоковой. Проводят разрез длиной 6—8 см позади наружной лодыжки, огибая ее. Обязательным этапом оперативного вмешагельства является выделение сухожилий короткой и длинной малоберцовых мышц.

Дистальную часть пяточной кости оттягивают книзу. Образующееся при этом пространство между фрагментами заполняют костным аутотрасплантатом (лучше всего взятым из крыла подвздошной кости). Операцию можно считать успешно выполненной, если удалось восстановить угол Белера. Рану ушивают. Иммобилизация — гипсовый сапожок, рассеченный по передней поверхности. Нагружать оперированную конечность разрешают не ранее чем через 3 мес. 3. С целью репозиции и удержания отломков в правильном положении можно применить аппарат-Волкова—Оганесяна с репонирующим устройством (по предложению Д. И. Черкес-Заде). Две дуги аппарата фиксируют с помощью четырех спиц к дистальному отделу голени. Репонирующее устройство должно ^ыть на уровне пяточной кости. Вторую часть аппарата монтируют, перевернув на 180° так, чтобы дуги не мешали стопе. Спицы проводят через пяточный бугор.

Передний отдел стопы фиксируют дополнительным полукольцом к проксимальной части аппарата. Воздействие на пяточный бугор позволяет репонировать перелом и удержать отломки в правильном положении на период консолидации перелома. Оперативное вмешательство при переломах в суставе Лисфранка. При переломах в суставе Лисфранка репозицию и фиксацию осуществляют с помощью шины Черкес-Заде. При неудачной закрытой репозиции может возникнуть необходимость в устранении смещения переднего отдела стопы с помощью аппарата внешней фиксации (по методике Черкесаде).

Спицы с упорными площадками проводят через основание V плюсневой кости, головку I плюсневой кости и ее основание, шейку II—IV плюсневых костей, дистальный отдел голени, пяточный бугор. Продольное вытяжение и взаимное сдавление I и V плюсневых костей позволяют устранить смещение плюсневых костей кнаружи и кнутри, а также их ротационные смещения. Как только репозиция будет достигнута (через 2—3 нед), осуществляют второй, открытый, этап операции — артродез в суставе Лисфранка. Это позволяет добиться хорошей анатомической формы стопы при восстановлении ее опорной функции.