Операция на связке трейца что это такое

Для больных, у которых консервативные методы не приносят успеха, были описаны несколько вариантов хирургического способа лечения. Однако хирурги­ческие вмешательства при СВБА имеют ряд особенностей, поэтому не все опу­бликованное в печати может быть безоговорочно принято и рекомендовано для практического применения [1, 4, 6, 7].

Операция Стронга (Strong’s procedure) [58], при которой ДПК мобилизуется путем рассечения связки Трейтца, имеет основное преимущество в том, что при этом не требуется наложения кишечного анастомоза.

Не выдерживает критики и вмешательство, заключающееся в простом опорож­нении желудка путем гастротомии вместе с полной мобилизацией ДПК [7].

У пациентов, у которых в клинической картине доминирует расширение же­лудка и когда другие процедуры технически трудновыполнимы, например, для наиболее ослабленных больных, необходимое дренирование может обеспечить га- строеюностомия. При этом должно быть уделено внимание выполнению вагото­мии из-за риска образования пептических язв [1, 6, 14].

Перемещение нижней горизонтальной ветви ДПК кпереди от верхних бры­жеечных сосудов также было описано как успешный вариант лечения, и его це­лью является обход препятствия, созданного ВБА [23]. Этот вариант операции был предложен Робинсоном в 1900 году, резецировавшим участок кишки, соот­ветствующий месту компрессии [1, 6, 7]. Операцию выполняют следующим об­разом: ДПК мобилизуют по Кохеру. Рассекают связку Трейтца с мобилизацией начального отрезка тощей кишки, кишку пересекают на расстоянии 4-5 см от связки в дистальном направлении. Затем свободную часть кишки проводят под сдавливающими ее верхнебрыжеечными сосудами. В окно, сформированное в брыжейке поперечно-ободочной кишки, выведенную из-под сосудов кишку сме­щают в нижний этаж брюшной полости и соединяют с дистальным отрезком ко­нец в конец над верхнебрыжеечными сосудами. Однако такая процедура имеет ряд сложностей [4]: мобилизация и выведение двенадцатиперстной кишки из-под верхнебрыжеечных сосудов в условиях воспалительной инфильтрации кишечной стенки и окружающих ее тканей, клетчатки брыжейки — дело совсем не простое и отнюдь не безопасное. В условиях СВБА при мобилизации дистальной части ДПК возможно нарушение кровоснабжения в ней, что может привести к несосто­ятельности анастомоза. Учитывать следует и то, что непроходимость кишечника, о которой идет речь, часто выявляют в поздние сроки, и изменения приводящего участка к моменту операции бывают значительными. Следовательно, использова­ние для анастомоза кишки в непосредственной близости от места препятствия по­вышает степень риска вмешательства. Опасность представляет также проведение пересеченной кишки через забрюшинное пространство.

В зарубежной литературе предпочтение отдается различным вариантам дуодено- еюностомии, в частности варианту, впервые описанному Staveley, [57] (рис. 8.13). Этот метод был наиболее используемым долгие годы, и подавляющее большинство

результатов были очень хорошими [7]. Согласно данным литературы, наиболее успешным подходом в лечении СВБА считается выполнение дуоденоеюносто- мии, и большинство авторов считает, что другие операции неэффективны [28, 51].

Известно, что поперечный анастомоз в функциональном отношении лучше продольного [3, 4]. Поперечное сечение кишки всегда физиологичнее, посколь­ку в меньшей степени нарушает мото­рику кишки.

Анастомоз накладывается вы­ше, следовательно, берется более длинная петля и автоматически

возникает необходимость ее выключения. О.Е. Нифантьев [4] считает, что с течени­ем времени уменьшение воспалительных изменений в области дуоденального угла и области прохождения мезентериальных сосудов может иметь следствием восстанов­ление проходимости в месте компрессии. При антиперистальтическом анастомозе без выключения кишки возникают предпосылки к развитию порочного круга той или иной степени выраженности и может потребоваться повторное вмешательство.

Puc 8.15. Лапароскопическая дуоденоеюностомия: сведение ДПК и тощей кишки

Сравнительное исследование операции Стронга и дуоденоеюностомии было проведено M.F. Appel и соавт. [11] в 1976 году. После операции Стронга наблюда­ли 21% неудовлетворительных результатов, тогда как после дуоденоеюностомии у

всех пациентов было отмечено полное исчезновение симптомов. Авторы считают, что рецидив после рассечения связки Трейтца происходит из-за послеоперацион­ных спаек, возвращающих кишку в позицию, сходную с той, которую наблюдали до операции. Описаны случаи неудовлетворительных результатов дуоденоеюно- стомии, в частности вследствие смещения всего анастомоза под ВБА, однако та­кие осложнения встречаются крайне редко [52].

При запущенном СВБА, выраженном расширении ДПК или при неудовлетвори­тельных результатах других операций W.L. Yang и соавт. (1993—2008) [64, 65] пред­лагают выполнять операцию циркулярного дренирования ДПК. Показаниями к ней авторы считают: длительность заболевания более 2 лет; частую рвоту и выраженное увеличение живота после приема пищи без значительного болевого синдрома; рво­ту, которая не купируется изменением положения тела на коленно-локтевое, что может быть следствием хронической ретроградной перистальтики; наличие выра­женного расширения ДПК с ретроградной перистальтикой; расширение просвета ДПК более 8 см или давление в ДПК выше 15—17 см водного столба; неудовлет­ворительные результаты после дуоденоеюностомии или операции Робинсона. Тех­ника операции следующая (рис. 8.16): после верхнесрединной лапаротомии, при расширении ДПК более 8 см (после ее заполнения воздухом) выполняют резекцию желудка (при наличии язв желудка — субтотальную гастрэктомию). Тонкую кишку пересекают на расстоянии 10—15 см от связки Трейтца (иногда допустимо отсту­пить до 20 см, если это связано с особенностями кровоснабжения тонкой кишки),

Авторы представили опыт 47 таких операций с длительностью наблюдений от 2 до 15 лет без серьезных осложнений и с хорошими отдаленными результатами.

Недостатками этой операции является то, что она более сложная, чем дуоденое- юностомия, и пациенты могут страдать от всех последствий резекции желудка: син­дрома малого желудка, анемии, желчного рефлюкс-гастрита.

Описанные сложные реконструктивные вмешательства на ДПК, такие как пол­ная реверсия ДПК [25] и двойное и тройное дренирование ДПК [5] применимы к хроническим формам СВБА и не получили широкого распространения ввиду их сложности.

В послеоперационном периоде после устранения непроходимости ДПК про­должают коррекцию нарушений гомеостаза, начатую в процессе предопераци­онной подготовки. Ведущую роль в определении терапии играет динамическое наблюдение за основными параметрами гомеостаза. Следует учитывать ряд ха­рактерных особенностей, присущих СВБА. В первую очередь нужно иметь в виду возможные последствия нередко продолжительной и весьма значительной дуоде­нальной гипертензии (острый панкреатит, гнойный холангит, острая печеночная недостаточность). Принципиально важно своевременно провести профилактику этих осложнений, а в случае их возникновения — выявить и провести соответ­ствующее лечение. После устранения непроходимости при СВБА нередко дли­тельное время сохраняется атония желудка и двенадцатиперстной кишки, при которой необходимы активные действия. Наряду со стимуляцией моторики же­лудочно-кишечного тракта необходимо обеспечить эффективную декомпрессию желудка и ДПК. Для этого в ДПК во время операции назогастральным путем проводят зонд для декомпрессии, а в начальные отделы тонкой кишки — тонкий зонд для введения питательных смесей. Следует подчеркнуть важность тщатель­ного общего ухода за больными (двигательный режим, дыхательная гимнастика, массаж), поскольку у них часто возникают различные осложнения, в том числе послеоперационные пневмонии.

Изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку. Рассекают связку Трейца. Низводят дуоденоеюнальный переход. Пересекают кишку в области дуоденоеюнального перехода. Ее проксимальный отдел погружают под верхнебрыжеечные сосуды. Формируют культю тощей кишки. Проводят ее через окно брыжейки поперечно-ободочной кишки к нисходящему отделу двенадцатиперстной кишки, при этом тощую кишку располагают изоперистальтически. На уровне средней трети нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки по ее передней поверхности и по боковой стенке тощей кишки производят два продольных рассечения серозной оболочки на расстоянии 2 см друг от друга на протяжении 10-12 см. Фиксируют тощую кишку к двенадцатиперстной кишке путем наложения одиночных серо-серозных швов в области наружных краев рассеченной оболочки до средней трети нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Накладывают косо-поперечный анастомоз "бок в бок" на переднюю полуокружность двенадцатиперстной кишки. Способ позволяет восстановить моторно-эвакуаторную функцию двенадцатиперстной кишки и снизить частоту послеоперационных осложнений.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения моторно-эвакуаторных нарушений двенадцатиперстной кишки и осложнений, связанных с этими нарушениями.

В настоящее время является доказанным, что нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки встречаются не только в результате механических причин, но и носят функциональный характер.

Для коррекции моторно-эвакуаторных нарушений двенадцатиперстной кишки предложено много вариантов оперативного вмешательства. Так, известен способ наложения соустья между исходящей частью двенадцатиперстной кишки и тощей кишкой "бок в бок" впереди брыжейки тонкой кишки /Смирнов Б.В.//Хирургия., 1966, N 6, - с. 127/. Однако дуоденоеюностомия не разгружает двенадцатиперстную кишку в полной мере, а во выключенном отрезке кишки отмечается длительная задержка пищи, что подтверждается рентгенологическим контрастным исследованием желудочно-кишечного тракта /Саенко В.Ф. Диагностика и хирургическое лечение дуоденостаза. //Актуальные проблемы хирургии органов брюшной полости. - Москва. 1988, с. 62/.

Другим способом, позволяющим произвести коррекцию моторно-эвакуаторных нарушений двенадцатиперстной кишки, является операция БЕРЖЕРЕ/. Матяшин И.М. , Глузман А.М. //Справочник хирургических операций. - Киев., 1979, - с. 64/. Эта операция сложна в техническом исполнении и опасна различными осложнениями, в первую очередь возможным повреждением крупных сосудов, развитием панкреатита и панкреонекроза вследствие прямого механического контакта с поджелудочной железой, некрозом нисходящей части двенадцатиперстной кишки из-за возможной перевязки нижней панкреатодуоденальной артерии. То есть, эта операция превышает риск хирургического вмешательства, т.к. сопровождается большим числом послеоперационных осложнений и летательностью.

Наиболее близкой к предлагаемому изобретению является операция РОБИНСОНА/ Саенко В. Ф. Диагностика и лечение дуоденостаза. //В кн. Актуальные проблемы хирургии органов брюшной полости. Материалы симпозиума с участием иностранных специалистов. 20 - 22 сентября 1988. Москва., с. 62/. Суть ее заключается в следующем: производится мобилизация восходящей части двенадцатиперстной кишки, пересекается связка Трейца. Затем рассекается брюшина над нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Нижнюю горизонтальную и восходящую части кишки освобождают от нижней полой вены и аорты. Начальная петля тощей кишки выводится вправо от корня брыжейки тонкой кишки. С целью устранения деформации анастомозируемых участков кишки мобилизованная часть дуоденоеюнального перехода длиной 4 - 6 см резецируется. После этого формируют дуоденоеюнальный анастомоз "конец в конец" впереди брыжейки тонкой кишки. Несколькими швами начальный отдел тонкой кишки фиксируют к основанию брыжейки поперечно-ободочной кишки для предотвращения натяжения анастомоза при вертикальном положении тела.

Недостатками данного способа являются: во-первых, при мобилизации и выведении нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки из-под корня брюжейки тонкой кишки имеется непосредственный контакт с поджелудочной железой, ее травматизация, что приводит к опасному осложнению - панкреонекрозу. Во-вторых, имеется опасность развития грозного для жизни кровотечения из-за возможного повреждения крупных сосудов при выделении двенадцатиперстной кишки. В-третьих, особые трудности представляет выведение нижней горизонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки из-под брыжейки в связи с глубоким расположением указанных частей кишки и связью их с поджелудочной железой. В-четвертых, при данном способе технически сложно производится мобилизация нижней горизонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки. В-пятых, производится обширная мобилизация двенадцатиперстной кишки, что нарушает ее иннервацию и кровоснабжение, что, в свою очередь, усугубляет моторно-эвакуаторные нарушения двенадцатиперстной кишки. В-шестых, не укрепляется стенка анастомоза париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки.

Техническим результатом данного способа является восстановление моторно-эвакуаторной функции двенаднатиперстной кишки и снижение послеоперационных осложнений.

Технический результат достигается мобилизацией двенадцатиперстной кишки, рассечением связки Трейца, низведением дуоденоеюнального перехода, наложением впереди брыжеечного дуоденоеюноанастомоза.

Новым в достижении технического результата является то, что проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки погружают под верхне-брыжеечные сосуды, формируют культю тонкой кишки и проводят ее через окно брыжейки ободочной кишки к нисходящему отделу двенадцатиперстной кишки, при этом тощую кишку располагают изоперистальтически. Это позволяет исключить механический контакт с поджелудочной железой, исключить опасность повреждения полой вены и аорты, т.к. требуется мобилизация и выведение нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки из-под брыжейки тонкой кишки, не нарушаются иннервация и кровоснабжение двенадцатиперстной кишки.

Новым является также то, что на уровне средней трети нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки по ее передней поверхности и по боковой стенке тощей кишки производят два продольных рассечения серозной оболочки на расстоянии 2 см друг от друга протяжением 10 - 12 см. Рассечение серозной оболочки на расстоянии 2 см обусловлено тем, что исключается необходимость обширной мобилизации двенадцатиперстной кишки, а протяжение разреза на 10 - 12 см обеспечивает адекватную передачу перистальтической волны с тощей кишки на двенадцатиперстную в месте фиксации. Рассечение серозной оболочки на двенадцатиперстной и тощей кишке способствует более плотному контакту по передней полуокружности стенок кишок.

Новым является и то, что фиксируют тонкую кишку к двенадцатиперстной кишке путем наложения одиночных серо-серозных швов в области наружных краев рассеченной серозной оболочки до средней трети нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

Фиксация тощей кишки к двенадцатиперстной кишке способствует передаче перистальтических сокращений на стенку двенадцатиперстной кишки и позволяет нормализовать моторно-эвакуаторную функцию двенадцатиперстной кишки.

Новым является также то, что накладывают косо-поперечный анастомоз "бок в бок" на переднюю полуокружность двенадцатиперстной кишки перед верхне-брыжеечными сосудами.

Наложение косо-поперечного анастомоза способствует нормальной работе такого соустья, препятствует его стенозированию и деформации в послеоперационном периоде. Наложение анастомоза перед брыжеечными сосудами тощей кишки исключает образование слепого кармана в оставшейся части двенадцатиперстной кишки.

Все это позволяет скоррегировать сочетанные функциональные и механические моторно-эвакуаторные нарушения двенадцатиперстной кишки, обеспечить беспрепятственную эвакуацию дуоденального содержимого в тощую кишку.

Сопоставительный анализ заявляемого решения и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного тем, что проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки погружают под верхне-брыжеечные сосуды, формируют культю тощей кишки и проводят ее через окно брыжейки ободочной кишки к нисходящему отделу двенадцатиперстной кишки, при этом тощую кишку располагают изоперистальтически далее на уровне средней трети нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки по ее передней поверхности и по боковой стенке тощей кишки производят два продольных рассечения серозной оболочки на расстоянии 2 см друг от друга протяжением 10 - 12 см, затем фиксируют тощую кишку к двенадцатиперстной кишке путем наложения одиночных серо-серозных швов в области наружных краев рассеченной серозной оболочки до средней трети нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, далее накладывают косо-поперечный анастомоз "бок в бок" на переднюю полуокрудность двенадцатиперстной кишки, что соответствует критерию изобретения "новизна".

Новая совокупность признаков обеспечивает восстановление моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки и снижение послеоперационных осложнений, а также обеспечивает беспрепятственную эвакуацию дуоденального содержимого в тощую кишку, устраняет дуоденогастральный рефлюкс. Это соответствует критерию изобретения "промышленная применимость".

При анализе известных способов было выявлено, что в них отсутствуют сведения о влиянии отличительных признаков заявленного способа на достижение технического результата, следовательно, изобретение соответствует "изобретательскому уровню".

Предлагаемый способ лечения моторно-эвакуаторных нарушений двенадцатиперстной кишки осуществляют следующим образом.

Выполняют верхне-срединную лапаротомию, мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Рассекают связку Трейца, низводят дуоденоеюнальный переход. Двенадцатиперстную кишку в области дуоденоеюнального перехода, отступая на 3 см от выхода ее из-под верхне-брыжеечных сосудов, пересекают. Проксимальный отдел кишки погружают в кисетный и зет-образный швы и погружают под верхне-брыжеечные сосуды. Формируют культю тощей кишки путем наложения кисетного шва. Через окно брыжейки ободочной кишки проводят культю тощей кишки к нисходящему отделу двенадцатиперстной кишки. Располагают тощую кишку изоперистальтически. На уровне средней трети нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки по ее передней поверхности, отступя на 1,0 см кнаружи от внутреннего контура, призводят два продольных рассечения серозной оболочки на расстоянии 2,0 см друг от друга на протяжении 10-12 см до средней трети нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. На боковой стенке тощей кишки, отступя от брыжеечного края 10 мм, выполняют два продольных разреза серозной оболочки, отступя друг от друга на 2,0 см на расстоянии 10-12 см. Производят фиксацию тощей кишки к двенадцатиперстной путем наложения одиночных серо-серозных швов в области наружных краев рассеченной серозной оболочки на стенках кишки до средней трети горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. На нижний горизонтальной части двенадцатиперстной кишки перед мезентериальными сосудами накладывают косо-поперечный дуоденоеюноанастомоз "бок в бок" на передюю полуокружность двенадцатиперстной кишки. Брыжейку проведенной тощей кишки фиксируют к окну брыжейки поперечно-ободочной кишки. К месту анастомоза подводят дренаж.

Предложенный способ поясняется клиническим примером, подтверждающим достижение поставленной цели.

Больная Б., 17 лет. Поступила в клинику с жалобами на постоянные боли в правом подреберье, периодически носящие спастический характер, вздутие живота справа от пупка, урчание, чувство тяжести и расширение в эпигастральной области после каждого приема пищи, тошноту.

Больной себя считает в течение 2 лет. Неоднократно лечилась амбулаторно и стационарно с различными гастроэнтерологическими диагнозами. За последние 4 месяца похудела на 6 кг. Обследована в отделении. При рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки выявлена антиперистальтика двенадцатиперстной кишки с дуоденогастральным рефлюксом, стаз контраста в нижней горизонтальной части свыше 1,5 мин, высокое стояние дуоденоеюноперехода, расширение просвета двенадцатиперстной кишки до 6 см.

При эндоскопическом исследовании выявлен атрофический гастрит, дуоденогастральный рефлюкс. При исследовании желудочной секреции отмечается гипоацидное состояние. Диастаза и общая фосфатаза составляют соответственно 512 ед. и 143 ммоль/100 мл. "Поэтажная" манометрия - дуоденальная гипертензия со сбросом в желудок и пищевод. Больной выставлен диагноз: Моторно-эвакуаторные нарушения двенадцатиперстной кишки, механическая форма. Мезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки, дуоденогастральный рефлюкс. Стадия субкомпенсации. Больная оперирована. Выполнена верхне-срединная лапаротомия. При ревизии двенадцатиперстная кишка расширена в нижней горизонтальной части до 6 см, атонична. Выполнена мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Желудок несколько увеличен в размерах, привратник расширен до 2,5 см. В зоне дуоденоеюнального перехода выраженный рубцово-спаечный процесс. Рассечены спайки и рубцы в зоне дуоденоеюнального перехода, перевязаны и отсечены ножки связки Трейца. Мобилизован и низведен дуоденоеюнальный переход. Двенадцатиперстная кишка пересечена у левого края брыжейки тощей кишки, отступая от нее на 3 см. Проксимальный отдел кишки погружен в кисетный и зет-образный шов под верхне-брыжеечные сосуды. Сформирована культя тощей кишки путем наложения кисетного и зет-образного шва. Через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки культя кишки проводится к нисходящему отделу двенадцатиперстной кишки. На уровне средней трети нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки по ее передней поверхности, отступя 1,0 см от внутреннего контура, произведено два продольных разреза серозной оболочки на расстоянии 20 мм друг от друга на протяжении 10-12 см до средней трети нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Располагают тощую кишку изоперистальтически. По ее боковой стенке, отступя от брыжеечного края 10 мм, производят два продольных разреза серозной оболочки, отступя друг от друга 20 мм, на протяжении 10-12 см. Производят фиксацию тощей кишки к двенадцатиперстной кишки путем наложения одиночных серо-серозных швов в области наружных краев рассеченной серозной оболочки на стенках кишок до средней трети нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. При наложении серо-серозных швов в них захватывается париетальная брюшина, рассеченная при выделении кишки. В области средней трети нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки перед брыжейкой тощей кишки накладывают косо-поперечный дуоденоеюноанастомоз "бок в бок" на переднюю полуокружность двенадцатиперстной кишки. Брыжейку проведенной тощей кишки фиксируют к окну поперечно-ободочной кишки. К месту анастомоза подводят дренажную трубку.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Больная выписана из клиники на 10 сутки после операции. При обследовании больной через 3 месяца - полное исчезновение имевшихся ранее жалоб, прибавила в весе 3 кг. При контроле пассажа бария из желудка в двенадцатиперстной кишке отмечается ритмичная эвакуация контраста по двенадцатиперстной кишке в тощую дуоденогастрального рефлюкса и застоя бария в двенадцатиперстной кишке не наблюдается.

Таким образом, предложенный способ позволяет адекватно провести коррекцию моторно-эвакуаторных нарушений двенадцатиперстной кишки как функциональных, так и механических. Это, в свою очередь, обеспечивает нормальную эвакуацию из желчного и панкреатического протоков, устраняет дуоденогастральный рефлюкс.

Способ лечения моторно-эвакуаторных нарушений двенадцатиперстной кишки, включающий мобилизацию двенадцатиперстной кишки, рассечение связки Трейца, низведение дуоденоеюнального перехода, наложение впередибрыжеечного дуоденоеюноанастомоза, отличающийся тем, что кишку пересекают в области дуоденоеюнального перехода, ее проксимальный отдел погружают под верхнебрыжеечные сосуды, формируют культю тощей кишки и проводят ее через окно брыжейки поперечно-ободочной кишки к нисходящему отделу двенадцатиперстной кишки, при этом тощую кишку располагают изоперистальтически, далее на уровне средней трети нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки по ее передней поверхности и по боковой стенке тощей кишки производят два продольных рассечения серозной оболочки на расстоянии 2 см друг от друга протяжением 10 - 12 см, затем фиксируют тощую кишку к двенадцатиперстной кишке путем наложения одиночных серо-серозных швов в области наружных краев рассеченной серозной оболочки до средней трети нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, далее накладывают косо-поперечный анастомоз "бок в бок" на переднюю полуокружность двенадцатиперстной кишки.