Операция на сухожилии глубокого сгибателя пальца

2. При операции восстановления сухожилий сгибателей поверхностное сухожилие подлежит удалению, иначе между поверхностным и глубокими сухожилиями возникают сращения. Если культя сухожилия поверхностного сгибателя является слишком длинной, то прирастание дистального конца вызывает сгибательную контрактуру среднего сустава пальца (верхний рисунок).
Если культя сухожилия поверхностного сгибателя является слишком короткой, то средний сустав принимает положение переразгибания (средний рисунок).
Если сухожилие поверхностного сгибателя повреждается на уровне ладони или основного сустава пальца, то конец дистальной культи пролиферирует, срастается с окружающими тканями, в результате чего наступает сгибательная контрактура пальца (нижний рисунок)

3. Тенодез концевого сустава в положении сгибания под углом 25°, произведенный с помощью удаляемого проволочного сухожильного шва и временной фиксации сустава спицей

Верден и О. Бстех рекомендуют трансфиксационную технику даже при первичной обработке внутривлагалищных повреждений сухожилий сгибателей. После тщательного иссечения раны вскрывается влагалище сухожилия в проксимальном и дистальном направлениях, при этом целостность fibrae annulare и crucia tae не должна быть нарушена. Затем на ладони производится дополнительный разрез, из которого сокращенный центральный конец сухожилия выводится в рану на пальце и приводится в соприкосновение с дистальным концом. Несколько пучков сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей сшиваются в области ладонной раны для избежания разволокнения сухожилия.

Проксимально от этого шва кожа, ладонная фасция, сухожилия и периост кости запястья в области прикрепления межкостных мышц прокалываются нержавеющей иглой для инъекции, чем создается препятствие к сокращению сухожилия. Сила натяжения мышцы при этом снимается, поэтому концы сухожилия не сшиваются. В крайнем случае, если адаптация концов не является совершенной, то накладывается несколько тонких швов на перитенон. Продолжительность фиксации кисти при трансфиксации — три недели.

1 - первичный шов сухожилия в пределах пальцевого канала по Вердену, напряжение шва устраняется с помощью фиксации двумя иглами
2 - трансфиксационная игла О. Бстеха прокалывается через кожу, ладонную фасцию и оба сухожилия. Проксимальную культю поврежденного сухожилия фиксируют на надкостнице пястной кости, обеспечивая таким образом расслабленное ее состояние

Выпадение функции при сочетанном повреждении сухожилий сгибателей и разгибателей является весьма значительным, необходимо произвести сшивание обоих сухожилий или групп сухожилий. При наличии комбинированных повреждений кисти, то есть когда одновременно с сухожилиями повреждаются нервы, кости, суставы, тактика хирурга должна быть следующей: первично восстанавливаются повреждения кости и нерва. Одновременное восстановление сухожилий сгибателей и разгибателей не рекомендуется. Вопрос о том, какое из сухожилий должно быть восстановлено первично, решается в зависимости от состояния раны. Все же можно сказать, что сначала лучше наложить шов на сухожилие разгибателя. После восстановления пассивной подвижности в суставах пальцев и функции сухожилия разгибателя через 4—6 недель можно произвести восстановление сухожилия сгибателя.

Ключевые моменты:

Что такое сухожилья?

Сухожилья – это то, что сгибает и разгибает наши пальцы. По сути использование пальцев схоже с движением марионеток, ведь мышцы, двигающие пальцы находятся на предплечье, а не в пальцах.

Сухожилья сгибателей – это толстые, гладкие, эластичные струны, которые сгибают наши пальцы, они выглядят немного похоже на бельевые веревки. А их работу можно сравнить с тросиком велосипедного тормоза, они тянут кончик пальца при сокращении мышцы и заставляют палец согнуться, скользя вдоль кости. Если сухожилье сгибателя перерезано пополам, то конец его, прикрепляющийся к мышце обычно утягивается на ладонь без каких-либо шансов на самостоятельное заживление. Это очень тонкий и точный механизм, для его повреждения не требуется больших усилий, иногда даже частичное повреждение оборачивается полноценной проблемой.

Самая частая и трудная проблема, с которой сталкиваются люди после травм сухожилий – это тугоподвижность, невозможность полностью согнуть или разогнуть палец. Нередко эта проблема становится постоянной, она может возникнуть у любого человека при травме сгибателя пальца. Для восстановления подвижности и уменьшения последствий травмы требуется хирургическое вмешательство и другое специальное лечение.

В чем причина повреждения?

• Чаще всего сгибатели страдают от разреза острым предметом. На пальцах есть специальные складки в местах сгиба, там сухожилья находятся непосредственно под кожей и легко пересекаются даже при неглубоком порезе.
• Намного реже сухожилье сгибателя может оторваться при резкой нагрузке на согнутый палец без повреждения кожи. Есть такой термин “jersey finger”, он пришел из регби, где мощные дяди хватают друг друга за форму (jersey) так сильно, что отрывают сухожилья сгибателей от кости.

Чем я могу сам себе помочь?

• Приложить холод, поднять по-выше и обратиться к врачу. При повреждении кожи осмотр специалистом особенно важен для правильной обработки раны и профилактики возможных осложнений, даже если ушивание кожи не требуется.
• При необходимости хирургического вмешательства незамедлительное обращение к кистевому хирургу. Чем раньше выполнен шов сухожилья, тем лучше результаты лечения.

Чем поможет кистевой терапевт?

• Хирургия – это только полдела. Реабилитация очень важна и необходима для всех пациентов с повреждением сгибателей
• Специфическая кистевая реабилитация для разработки пальцев после повреждения сгибателей включает в себя изготовления индивидуальных ортезов, выполнение специальных упражнений, работу с рубцами. При занятиях со специалистом рука чувствует себя лучше с каждым разом, а человек вдохновляется на дальнейшую работу.

Чем может помочь кистевой хирург?

• Подтвердить наличие проблемы, определить объем повреждения: задеты ли нервы или другие важные структуры.
• Лечение зависит от типа повреждения. Возможны варианты:
  — Двигать пальцами и ни о чем не беспокоится,
  — Кистевая терапия,
  — Ортез или гипс, ограничивающий движения,
  — Выполнение операции для восстановления поврежденных структур

Сшивать сухожилья – это как сшивать вместе тонкую веревочку конец-в-конец. Используются специальные нитки и техника шва. Но даже самый надежный шов может разорваться, если не будет соблюден режим и если не использовать защитный ортез (шину). Процесс срастания сухожилья может занимать до 2 месяцев.

При отрыве сухожилья от кости швы проводятся через фалангу насквозь или используется специальный имплант (анкер).

Насколько успешным является лечение?

• Это зависит от множества факторов. Отягощающие обстоятельства могут быть следующие:
  — Есть повреждение нерва или перелом кости,
  — Длительный период от повреждения до операции,
  — Индивидуальная предрасположенность к образованию грубых рубцов,
  — Есть разможжение тканей,
  — Есть трудности с посещением кистевого терапевта, недостаточная вовлеченность пациента в процесс лечения, слабая мотивация к выздоровлению.

• Также существует много других разных факторов, которые помогут или помешают иметь подвижную и чувствительную руку, а не скованную и болезненную.
• После повреждения сухожилий сгибателей большинство людей все равно теряют часть движений в кисти, несмотря на все старания в лечении. Реальность такова, что есть элемент удачи в успешном результате лечения. В любом случае рука будет работать лучше после операции, чем без нее. Так что трудности лечения – это не повод от него отказываться.

Что будет без лечения?

• Это зависит от того, что же случилось. В отличие от других частей тела, пересеченные сухожилья сгибателей пальцев не заживают самостоятельно.
• При перерезанном сухожилье человек не может согнуть палец.
• При частичном повреждении сухожилье имеет шансы на самостоятельное заживление, но может порваться через неделю-другую после травмы или припаяться к стенкам синовиального канала и перестать работать.
• При отсрочке лечения ситуация значимо усложняется – требуется не одна, а две операции и в два раз больше времени на восстановление.

Ориентировочная стоимость хирургического лечения данной патологии 40000 рублей за каждый этап

Операция на сухожилии кисти и пальцев рук показана больным с травмами, повлекшими разрыв сухожилия и нарушение подвижности пальцев. Такие вмешательства считаются сложными, имеют свою специфику, требуют правильной и длительной реабилитации, от которой зависит возможность полного или частичного восстановления исходного объема движений, мелкой моторики, письма.

Вмешательства на сухожилиях проводятся часто, ведь руки постоянно используются в быту и профессиональной деятельности, а потому и подвержены разного рода повреждениям. По статистике, почти треть всех травм кисти протекают с нарушением целостности сухожилия.

Любые травмы сухожилий пальцев или кисти требуют хирургической коррекции, в отличие от, к примеру, повреждений плечевого сустава. Операция на сухожилии плеча проводится лишь в особо тяжелых случаях, а большинству пациентов достаточно иммобилизации и медикаментозной терапии.

На практике хирурги чаще всего сталкиваются с травмами сухожилий сгибателей, которые расположены относительно поверхностно. Реже вовлекаются нервы пальцев, а на третьем месте по частоте стоят повреждения сухожилий мышц-разгибателей, причем последние могут разрываться от кончиков пальцев и до уровня средней трети предплечья.

Сухожилия пальцев имеют одинаковое строение, отличие состоит лишь в их толщине и форме на разных уровнях, в связи с чем хирурги условно выделяют пять зон травмирования, в соответствии с которыми операции приобретают некоторые технические особенности.

Очень большие сложности в лечении возникают при повреждении сухожилий, которые сочетаются с нарушением целостности сосудов и нервов и, особенно, переломами фаланг пальцев. Такие травмы требуют сложнейших пластических операций, которые под силу только высококвалифицированному хирургу, специализирующемуся на хирургической патологии кистей рук.

Показания и противопоказания к операции на сухожилиях рук

Операция на сухожилии руки показана при любой травме, сопровождающейся нарушением его целостности — резаная рана, причиненная ножом, осколком стекла и др., огнестрельное ранение, раздавливание мягких тканей с переломами пальцев и разрушением сухожилий, неосторожное использование пиротехники.

Экстренное вмешательство необходимо при отрывах пальцев или отдельных фаланг. Плановая операция проводится при:

• Синовиальных кистах;
• Туннельном синдроме;
• Контрактурных изменениях кисти;
• Зарубцевавшихся травмах сухожилий сгибателя или разгибателя пальца;
• Рубцовых деформациях.

Сухожилия очень прочны благодаря продольно ориентированным коллагеновым и эластическим волокнам, а наиболее уязвимое их место — зона перехода в брюшко мышцы или место крепления к кости. Самостоятельно срастись они не смогут, поскольку сокращение мышечных волокон ведет к сильному расхождению его краев, которые невозможно сопоставить без операции.

Клетки, образующие сухожильную ткань, не способны к активному размножению, поэтому регенерация происходит за счет рубцевания. Если операция не будет проведена, то уже к концу первой недели после травмы между концами сухожилия появится рыхлая соединительная ткань с многочисленными сосудами, на второй — волокна, а по истечении месяца — плотный рубец.

Восстановленное за счет рубца сухожилие не способно в полной мере обеспечить двигательную функцию пальцев, из-за чего уменьшается мышечная сила и скоординированная работа сгибателей и разгибателей пальцев руки.

Длительное сокращение мышц, которые не удерживаются целостным сухожилием, ведет к их атрофическим изменениям, которые спустя 6 недель становятся необратимыми, а через три месяца и более хирургу будет крайне затруднительно выделить свободные сухожильные концы.

Противопоказанием к операции на сухожилии пальца или руки может стать обширная рана с нагноением, микробным обсеменением мягких тканей, тяжелое состояние пациента — шок, кома, выраженные нарушения свертываемости крови. В таких случаях с хирургическим лечением придется повременить, отложив его до момента стабилизации состояния больного.

Подготовка к операции и методы обезболивания

Операция на сухожилии руки обычно проводится под местным обезболиванием или в условиях проводниковой анестезии, но во всех случаях важно, чтобы обезболивание было достаточно сильным и продолжительным, не оказывало влияния на сознание пациента, с которым хирург общается во время операции. Используемые препараты не должны вызывать ни общие, ни местные осложнения.

При плановой операции пациент является в клинику в назначенное время с результатами анализов крови и мочи, коагулограммой, а в случае приема кроверазжижающих препаратов последние должны быть отменены заранее. Специфическая подготовка может включать ЛФК.

Если имеет место травматическое повреждение тканей пальцев, а состояние пациента усугубляется другими повреждениями или сопутствующими заболеваниями, то операция откладывается до момента стабилизации работы жизненно важных органов. Проводится противошоковая терапия, восполнение потерянной крови, профилактика или лечение инфекционных процессов.

При сильном микробном загрязнении раны руки, развивающемся нагноении до вмешательства вводятся антибиотики, лечение которыми продолжается и в послеоперационном периоде.

Подготовительным этапом перед восстановлением целостности сухожилия может стать первичная хирургическая обработка раны, которая необходима пациентам с открытыми и глубокими повреждениями тканей кисти, сопровождающимися костными переломами, размозжением, отрывом фаланг или целого пальца.

Если оперирующий хирург не обладает достаточным опытом операций на кистях, то оптимальным будет промыть рану, остановить кровотечение и наложить швы в случае резаного ранения. После этого пациент должен быть направлен в специализированное отделение. Без первичной обработки раны сухожилия могут сместиться, зафиксироваться соединительной тканью в неправильном положении, что создаст значительные трудности на этапе реконструктивного лечения.

В случае плановых операций на сухожилиях пальцев и кисти проводится специальная подготовка:

1. Лечебная физкультура пораженных и здоровых участков;
2. Парафиновые аппликации на кисть или пальцы;
3. Подготовка кожных покровов в месте предполагаемых разрезов;
4. Восстановление пассивных движений пальцев, когда поврежденный палец фиксируется к здоровому пластырем и совершает вместе с ним движения;
5. При сформированных контрактурах рекомендована лечебная гимнастика по полчаса ежедневно, при этом важно не допустить появление болезненности.

Техника и сроки выполнения операций на сухожилиях пальцев

Наиболее частыми разновидностями операций на сухожилиях кисти считаются:

• Наложение шва;
• Тенолиз — рассечение спаек;
• Тенодез — фиксация сухожилия к кости;
• Перемещение в другое ложе из зарубцевавшегося;
• Трансплантация.

Операция при разрыве сухожилия кисти состоит в наложении шва, причем, чем раньше это будет сделано, тем выше шансы на успешную реабилитацию. Правильная первичная хирургическая обработка в значительной степени помогает наложению шва и срастанию волокон.

Важным правилом, которое должен соблюдать хирург при сшивании сухожилий, – это как можно меньшее количество продольных разрезов, которые еще больше травмируют и без того поврежденную кисть.

Правила наложения шва при травмах сухожилия сгибателя пальцев:

1. Ближний к запястью конец сухожилия выделяется из мягких тканей через отдельный поперечный разрез вдоль дистальной ладонной складки;
2. По возможности обеспечивается минимальное повреждение костно-фиброзного канала кисти;
3. Для сшивания рекомендуется использовать тонкие и прочные нити, обязательно накладывается дополнительный рассасывающийся шов на края разорванного сухожилия.

После обработки раны антисептиками, хирург производит необходимое количество разрезов в поперечном направлении, выводит концы сухожилия и сшивает их с соблюдением вышеописанных правил. Шов сухожилия должен быть простым с точки зрения хирургической техники, концы сшиваемого сухожилия не должны перекручиваться, между ними не следует оставлять зазор, в котором впоследствии разрастется рубец. Узлы погружают внутрь сухожилия, не допуская его разволокнения, а главный шов располагается внутриствольно.

виды сухожильного шва

Сегодня используется более 70 разновидностей сухожильных швов, но идеальный вариант так и не найден, а недостатки присущи каждому типу шва. Наиболее распространен так называемый спиральный, единственным недостатком которого можно считать необходимость тщательного исполнения. Любые технические погрешности при спиральном шве приведут к серьезным осложнениям и рубцеванию.

Операция на пальце руки обычно проводится при согнутом его положении. При повреждении сухожилий глубоких сгибателей техника сшивания зависит от уровня травмы:

• При отрыве сухожилия в самой дальней его части производится фиксация конца к дистальной фаланге или проведение сшивающей нити через ноготь и крепление ее там при помощи специальной пуговицы, которая удаляется через 4-5 недель, при невозможности фиксации к фаланге накладывается сухожильный шов и дополнительный обвивной;
• Самая сложная зона — от середины средней фаланги и до основания пальца, при травмах сухожилий в этой области возможно наложение внутриствольных швов, фиксация швов на коже сбоку фаланги при помощи пуговиц, иссечение поверхностного сухожилия при сочетанной травме ради сшивания глубокого и сохранения движения пальца;
• Операция на сухожилие кисти показана при разрыве сухожилий зоны от основания пальца и до запястья, необходимо наложение швов на каждый поврежденный сухожильный ствол, а в качестве прокладок, обеспечивающих скольжение, используются жировая ткань или мышцы;
• Травма сухожилий на уровне связки запястья требует наложения швов и обязательного иссечения самой связки, чтобы неизбежное увеличение объема сшитых тканей во время заживления не привело к компрессии и рубцовому сращению неповрежденных тканей, сосудов и нервов;
• При травмах выше проксимального края связки запястья хирург действует крайне аккуратно ввиду близости крупных сосудов и нервов, а также трудности в правильном сопоставлении соответствующих концов при разрыве сразу нескольких сухожильных стволов. Хирург накладывает отдельный внутриствольный шов на каждое сухожилие, восстанавливает целостность сосудов и нервов, что представляет собой крайне трудоемкую и кропотливую работу.

Если наложить шов сухожилия не представляется возможным ввиду значительного расхождения его краев, показана пластика с помощью синтетических материалов (тендопластика) или собственных сухожилий пострадавшего.

Помимо сшивания сухожилий и восстановления целостности других структур во время одной операции, возможно проведение двухэтапного лечения, которое актуально в случае массивных рубцовых разрастаний на кисти. На первом этапе лечения хирург аккуратно формирует канал из синтетической трубки, иссекая рубцы и сшивая сосуды и нервы. Через два месяца вместо трубки устанавливается трансплантат сухожилия, взятого у самого пациента из другой области (нога, например).

Применение микрохирургической техники значительно улучшает конечный результат операции на сухожилии пальца или кисти. В процессе вмешательств удаляются рубцы, производится пластика мягких тканей или пересадка недостающих компонентов из других участков тела.

При сильном спаечном процессе показан тенолиз — рассечение соединительнотканных сращений и выделение из них сухожильных пучков. Операция может быть проведена эндоскопически, что дает хороший косметический результат.

Послеоперационный период и восстановление

После операции на сухожилиях кисти пациент может быть выписан уже на следующий день, но при микрохирургических манипуляциях госпитализация проводится на протяжении 10 дней. При сильном болевом синдроме назначаются анальгетики, для предупреждения нагноения раны — антибиотики. Возможно дополнение лечения физиотерапевтическими процедурами.

Реабилитация после вмешательств на сухожилиях направлена, главным образом, на восстановление двигательной функции кисти и пальцев и определяется видом операции и глубиной травмы. Первые несколько дней конечность требует полного покоя.

Когда отек уменьшится (с 3-4 дня), нужно приступать к активным сгибательным движениям с максимально возможной амплитудой. Первое максимальное сгибание сохраняется сутки за счет гипсовой лонгеты, затем палец разгибается и также удерживается в нужном положении гипсом еще сутки. Такая посуточная смена положений приводит к тому, что образующиеся рубцовые сращения не разрываются, а растягиваются.

Примерно через три недели палец обретает удовлетворительную подвижность, наступает ранний послеоперационный период. Дальнейшее восстановление происходит при использовании эспандеров и специальных тренажеров, при этом движения должны быть безболезненными и аккуратными, так как чрезмерная активность и резкость может спровоцировать разрыв наложенного шва сухожилия.

После 35 дня начинается этап активной разработки пальцев, длящийся до полугода. Весь этот период пациент должен быть под тщательным наблюдением, так как любое отклонение от намеченного плана, излишнее или недостаточное усердие могут привести к неполному восстановлению подвижности. Только специалист-реабилитолог должен определять время увеличения нагрузки и ее интенсивность, необходимость применения дополнительных мер (миостимуляция) и безопасность возвращения к труду.

Результат операции на сухожилиях оценивается не ранее, чем через полгода после лечения. До года пациент продолжает активные тренировки пальцев и кисти, по мере которых увеличивается амплитуда движений. Важным аспектом в реабилитации после сшивания сухожилий является личное участие и заинтересованность прооперированного, от упорства, уровня интеллекта и терпения которого зависит эффективность восстановления.

Реабилитация в целом занимает до нескольких недель, во время которых нельзя приступать к работе, иначе все усилия будут бесполезны. Конечно, время возвращения к труду определяется профессиональными обязанностями, ведь некоторые специальности не требуют активного участия по крайней мере одной руки в трудовом процессе. При необходимости выполнения тяжелой физической работы, задействующей обе кисти и пальцы, пациенту положено освобождение от таковой или перевод временно на другую работу.