Операция на ахилловом сухожилии при косолапости

Заболевания

Операции и манипуляции

Истории пациентов

Косолапость у детей (врождённая эквиноварусная девормация стоп) – одна из самых распространённых врождённых деформаций скелета затрагивающих стопы. Встречается с частотой 1:250-1:1000 в зависимости от популяции. Более распространена среди мальчиков. 1\2 случаев с двусторонним поражением. Определяется генетическая предрасположенность, так, если у одного из детей была врождённая косолапость, шанс того, что родится ещё один ребёнок с этим же недугом 2,5-6,5 %. Врождённая косолапость может сопровождаться другими врождёнными дефектами: аномалии кистей, артрогрипоз, гемимелия, миелодисплазия и многие другие.

Патогенетическим механизмом косолапости является разница в тонусе нескольких групп мышц которая приводит к контрактуре мышц с одной стороны и их перерастяжению и солабости с другой.

1) Кавусная деформация среднего отдела стопы (за счёт контрактуры собственных мышц стопы, длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев стопы)

2) Приводящая деформация переднего отдела стопы (контрактура задней большеберцовой мышцы).

3) Варусная деформация заднего отдела стопы (контрактура икроножной мышцы, задней большеберцовой мышцы, передней большеберцовой мышцы)

4) Эквинусная деформация заднего отдела стопы (контрактура икроножной мышцы)

-Определяется маленькая по размеру стопа и голень.

-Укорочение большеберцовой кости.

-По задне-медиальной поверхности стопы определяется кожная складка.

-Эквино-каво-варусно-приводящая деформация стопы.

Косолапость клинический диагноз. При выполнении рентгенограмм определяется уменьшенный (менее 35°) таранно-пяточный угол в боковой проекции в положении дорсифлексии. В передне-задней проекции таранно-пяточный угол также уменьшен (менее 20°).

Консервативное лечение косолапости.

В подавляющем большинстве случаев лечение косолапости консервативное.

Классическим методом лечения косолапости является метод Понсети. Он был предложен Игнасио Понсети в 1950 году, когда он работал в университете Айовы, США, и на данный момент является стандартом лечения косолапости во всём мире.

Ignacio Ponseti Vives, MD

Он заключается в этапном гипсовании с постепенной коррекцией всех четырёх компонентов деформации стопы, тенотомией ахиллова сухожилия и последующим ношением ортопедической шины до 2-3 летнего возраста.

Первый этап заключается в устранении кавусной деформации за счёт аккуратного приподнимания 1 плюсневой кости, стопа при этом остаётся в положении супинации.

Второй этап – устранение внутренней ротации пяточной кости и супинации стопы. Для этого необходимо создать давление на определённые точки – зафиксировать голеностопный сустав давлением на медиальную лодыжку, зафиксировать таранную кость оказывая давление на наружную часть её головки, и скорректировать супинацию путём оказывания давления на 1 плюсневую кость, до нейтрального положения и ротировать пяточную кость кнаружи оказывая давление на внутреннюю часть пяточного бугра.

При этом следует избегать избыточной пронации переднего отдела так как это может привести к противоположной форме деформации стопы.

Третий этап – дальнейшее отведение переднего отдела стопы в положение гиперкоррекции. Обычно это требует минимум 2 последовательных гипсовании.

Четвёртый этап - устранение эквинусного положения. Не во всех случаях можно устранить эквинус только методом гипсования. Из-за укороченного ахиллова сухожилия и контрактуры икроножной мышцы устранение эквинуса может привести к избыточной нагрузке на средний отдел стопы и как следствие к бобовидной или коромысловой деформации стопы.

По этой причине в большинстве случаев требуется малоинвазивное пересечение медиального отдела сухожилия, это можно сделать даже при помощи иглы шприца большого диаметра или тонкого скальпеля.

После этого накладывается последняя гипсовая повязка сроком на 2 недели с полной коррекцией всех 4 компонентов деформации. После снятия гипсовой повязки для предотвращения рецидива косолапости ребёнок продолжает носить отводящую шину в течение первых 8 месяцев жизни постоянно, а после этого во время сна на протяжении ещё 1-2 лет.

В ряде случаев (10-20%) потребуется транспозиция сухожилия передней большеберцовой мышцы в возрасте 2-4 лет. Эта операция показана при рецидивирующей косолапости а также в том случае если ребёнок супинирует стопу при тыльном сгибании (динамическая супинация переднего отдела стопы).

Альтернативой методу Понсети является французский функциональный метод, который требует ежедневных массажных процедур и тейпирования. По своей эффективности французская методика функционального тейпирования так же эфективна как метод Понсети, но требует более частых визитов к врачу на ранних этапах лечения и большего вовлечения родителей в сам процесс. Наверное по этой причине в мировой практике она используется практически в два раза реже чем метод Понсети.

Хирургическое лечение косолапости.

Примерно в 30 % случаев косолапости требуется оперативное лечение. Это может произойти как на одном из этапов коррекции, или уже после коррекции в течение 4-5 летнего периода. Также оперативное лечение может потребоваться при позднем обращении (в возрасте 1-2 лет), в ассоциации с другими синдромами, при осложнении в виде формирования бобовидной деформации.

Наиболее распространённым вмешательством является постеромедиальный релиз – высвобождение сухожилий и мягких тканей по задне-внутренней поверхности голеностопного сустава и удлиняющая пластика сухожилий задне-внутренней группы.

Устранение контрактур в задне-медиальной группе сухожилий и подтаранном суставе позволяет восстановить нормальное взаимоотношение костей стопы. Данное положение удерживается при помощи одной спицы Киршнера проведённой через таранно-ладьевидный сустав или последующим наложением гипсовой повязки. Лучше всего эта процедура подходит для детей в возрасте от 9 месяцев до 2 лет.

В более трудных случаях могут потребоваться вмешательства затрагивающие кости стопы.

Приводящая деформация переднего отдела стопы >5 лет

Клиновидная остеотомия плюсневых костей

Варусная деформация заднего отдела стопы

До 3-х лет – заднемедиальный релиз.

3-10 лет, изолированная варусная деформация пяточной кости, остеотомия Dwyer

3-10 лет, короткая медиальная колонна, остеотомия Dilwyn Evans

3-10 лет, длинная латеральная колонна, остеотомия Litchblau

10-12 лет, тройной атродез

Удлинняющая тенопластика ахиллова сухожилия, капсулотомия задних отделов подтаранного и голеностопного суставов.

Все три деформации >10 лет

1. Пронация\эверсия 1 плюсневой кости при наложении гипсовых повязок.

2. Неправильная точка давления, область пяточно-кубовидного сустава вместо наружной поверхности таранной кости.

3. Избыточная наружная ротация стопы.

4. Ранние попытки тыльного сгибания стопы и устранения эквинуса.

5. Короткие гипсовые повязки не захватывающие плюсневые кости и коленный сустав.

Никифоров Дмитрий Александрович
Специалист по хирургии стопы и голеностопного сустава.

Ахиллово сухожилие выполняет важнейшую роль в обеспечении двигательной функции человеческого организма. При его травмах и разрывах возникают затруднения в передвижении, ходьбе, беге, начинаются сложности в подъеме на носочки или наоборот, затруднено опускание на пятки, при стойких нарушениях не обойтись без оперативного вмешательства. Метод ахиллопластики направлен на коррекцию таких проблем, как косолапость, конская стопа и других путем перерезания ахиллова сухожилия. В сегодняшней статье, уважаемые читатели, поговорим об этом более подробно.

Применение в детской ортопедии, история развития метода

В это трудно поверить, но первая подобная операция была выполнена еще в 210 году Антиллиусом. В более позднее время ахиллотомия проводилась на заре 19 века хирургом из Франции – Дельпешом. Свой вклад в развитие внес и американский академик-врач Мотт, который основал в Нью-Йорке свой Институт ортопедии. Оперативные вмешательства на сухожилии в то время были чреваты серьезными осложнениями, поэтому в дальнейшем возникла подкожная тенотомия, которая немного уменьшила риск нагноений.

В 1831 году была успешно проведена подкожная миотенотомия при ДЦП у детей. Выполнялась она в основном двумя способами: пересечением снаржи-внутрь и изнутри-наружу. Позже, благодаря уникальным исследованиям знаменитого русского хирурга Пирогова, медики узнали о том, что рассеченные концы сухожилия восстанавливаются, образуя сухожильную ткань. Метод Пирогова применялся при косолапости, конской стопе и контрактуре суставов – голеностопного, коленного, тазобедренного.

В 1901 году Байер предложил подкожный ступенчатый метод, суть которого состояла в том, что две перерезанные половины ахиллова сухожилия хоть и смещаются по отношению друг к другу, но сохраняют соприкосновение концов на определенном участке. Этот контакт и способствует быстрой регенерации ткани и, следовательно, восстановлению основной функции конечности. На практике операция представляет собой два прокола кожи на небольшом расстоянии друг от друга.

С 1961 года был введен в практику полуоткрытый тип ахиллопластики. Начиная с 60-х годов широко вошел в практику и более эффективный метод. После рассечения по Байеру происходит наложение двух узловатых швов через кожу, на середину удлиненного сухожилия, которые затем туго завязываются. Современные методики наших дне позволяют определить точный показатель и способ удлинения.

Практика применения при ДЦП

При неэффективности консервативного лечения, а также при возникновении контрактур и связанных с ними деформаций, больные нуждаются в операциях на мышцах и сухожилиях. Чтобы устранить неправильную установку стопы предпринимают удлинение ахиллова сухожилия и проводят операцию Штоффеля в подколенной ямке. По сути, осуществляется резекция нервных веточек, чтобы снизить тонус мышцы и устранить контрактуры в голеностопе и колене.

Сначала работают над тазобедренным, затем над коленным и голестопным суставом. Такая последовательность дает возможность подобрать правильную степень удлинения, потому что если она будет больше необходимой, может развиться противоположная деформация, развитие пяточной стопы, неблагоприятной для ходьбы.

В особо тяжелых случаях взрослым пациентам для обеспечения стойкости нижних конечностей. проводят внутритазовую резекцию сфинктерного нерва, что устраняет контрактуры в тазобедренном суставе. После оперативного лечения рекомендовано пользоваться специальной ортопедической обувью, проводить лечебные массажи, ЛФК и физиотерапевтические процедуры.

Дальнейшее обучение больных ходьбе основывается на выработке нового динамического стереотипа. Это важнейшее звено в общем комплексе лечебных мероприятий.

Способ ахиллопластики: как все происходит

Обычно, первоначально, накладывается закрытый шов без разреза кожных покровов. Если повреждения несут застарелый характер, производится открытое зашивание сухожилия. Ахиллопластика включает продольный разрез кожи в области сухожилия, его пересечение в косопоперечном направления, выполнение вкола и выкола в единую точку с каждой стороны.

С помощью специального проведения нитей, оболочка сухожилия рассекается в продольном направлении. Затем производится субфасциальное пересечение между местами выхода нитей, восстановление физиологического напряжения икроножной мышцы. Таким образом, сокращается диастаз между концами ахиллова сухожилия. Способ лечения предупреждает дальнейшее развитие дегенеративных изменений.

Реабилитационный период после операции подразумевает наложение гипсовой повязки в течение двух месяцев, чтобы зафиксировать конечность в положении достигнутой коррекции, проведение ЛФК и временную ходьбу с палочкой.

В случаях, если наблюдается деформация стоп в связи с уменьшением сухожилия, может быть назначено дополнительное удлинение. Такая операция существенно сокращает сроки лечения и предупреждает образование рубцов.

Пластика ахиллова сухожилия требует от врача не только чётких представлений об анатомии и гистологии сухожилия, но об основе и принципах тендопластики (реконструкции сухожилия). Операции на сухожилии делаются для восстановления его целостности или утраченной функции.

Операции на сухожилиях

Виды пластических операций на сухожилии:

• Сухожильный шов – операция, во время которой оно просто сшивается. Тактика используется при разрыве или разрезе сухожилия. Шовный материал при пластике ахиллова сухожилия используют нерассасывающийся (шёлк, полипропиленовые нити).
• Тендопластика – операция по исправлению патологий строения биологическими материалами. Используется лоскут ткани в качестве заплатки. Такой вид операции необходим для исправления старых травм, когда, по сути, сшивать уже нечего, а восстановить целостность связки необходимо.
• Удлинение сухожилия – операция необходима для детей с ДЦП и взрослых с крепитирующим тендвагинитом ахилла. Зачастую при таких патологиях укорачивается ахиллово сухожилие, что лишает пациента возможности ходить или бегать.
• Укорочение сухожилия. Такая операция необходима при переломах костей лодыжки, когда сухожилия растягивается под действием механической силы. Иногда такой метод используют для лечения косолапости у детей.
• Транспозиция – эта операция направлена на восстановление функции нижней конечности при несостоятельности пяточной кости как места прикрепления сухожилия. Иногда пяточную кость заменяют на пластиковый (редко) или титановый имплантат.

Выбор техники сшивания сухожилия

Каждый хирург выбирает подходящий метод реконструкции, учитывая состояние здоровья пациента и особенности патологии. Существует несколько способов сшивания связок:

• Сухожильный шов ахилла – это обычный шовный вид операции, который показан при первичных разрывах связки, когда состояние обоих концов ахилла достаточно хорошее. Есть вариант первичного шва, выполняемый в первые 10-12 дней после травмы. Поздний шов применяется редко, только после иссечения наркотизированных тканей и уменьшения отёка прилегающих тканей.
• Отсроченный сухожильный шов – накладывают от 12 до 1,5 месяцев после получения травмы.

При несостоятельности концов сухожилия и невозможности их соединения используют метод одноэтапной или двухэтапной тендопластики.

В зависимости от характера травмы врачи используют и закрытые сухожильные швы. Такой вид пластики имеет самый короткий срок восстановления, но его использование оправдано в первые 24 часа после травмы.

Тактика пластики ахиллова сухожилия по Чернавскому

Такая пластическая операция используется при застарелых разрывах, которые либо лечились консервативным путём, либо не были диагностированы. Пластика ахилла по Чернавскому зачастую применяется для лечения пациентов, имеющих в анамнезе серьёзную травму. Как правило, они жалуются на слабость голеностопного сустава, перемежающуюся хромоту, слабость мышц голени т.д.

В основе метода лежит выкраивание кусочка сухожилия (лоскута) из вышележащей части связки. В ходе операции лоскут перебрасывается на другой участок по типу мостика и пришивается. Такой метод очень сложно реализовать при размере дефекта более 3-4 см.
Для устойчивого результата после операции накладывают гипсовую лангету от кончиков пальцев до бугристости большеберцовой кости (чуть ниже коленного сустава). Ее необходимо носить около месяца.

После снятия лангеты больному необходимо носить обувь на 6-7 см каблуке. Еженедельно высоту каблука необходимо уменьшать на 1 см.

Сложность выполнения пластики по Чернавскому в том, что увеличивается толщина ахилла в нижней части и уменьшается в верхней. Конечно, для восстановления функции конечности этого достаточно, но для спортивной карьеры или активной жизни выбор такой тактики не совсем оправдан. Лучше выбирать виды реконструкции с двумя лоскутами по Lindholm или использовать материал из синтетических волокон.

Стоимость таких оперативных вмешательств намного выше, но их результат для восстановления трудоспособности ахилла впечатляет.

Сроки реабилитации при пластике ахилла

Сроки реабилитации после травмы и операции зависят от множества факторов.

Благоприятные факторы	Неблагоприятные факторы	Крайне неблагоприятные факторы
Характер поверхностной раны на коже	Рана с чёткими краями, не загрязнена. Признаков отмирания тканей нет.	Есть признаки ушибленной раны, некоторые участки ткани имеют признаки некроза, есть отёк окололежащих тканей без признаков нарушения кровообращения.	Сочетанный перелом костей нижней конечности. Усугубляет положение позднее оказание первой медицинской помощи. Наличие сопутствующих заболеваний обмена веществ (Сахарный диабет и т.д.).
Динамика заживления раны	Рана заживает самостоятельно первичным натяжением без посторонней помощи.	Рана большая, заживает после оперативного вмешательства.	Рана большая, некоторый процент ткани пришлось удалить из-за его нагноения.
Анамнез заболеваний на сухожилии	Заболевания сухожилия не были диагностированы.	Нечастые травматические повреждения, отсутствие оперативных вмешательств.	Хронические дегенеративные заболевания, оперативные вмешательства на связках.
Состояние суставов на ноге	Без патологии.	Есть признаки артроза.	Наличие ревматоидного артрита в стадии обострения.
Предположительные сроки реабилитации	Около 3-х мес.	От 3-х до 5 мес.	До 6 мес.

Сроки госпитализации и реабилитации после травмы сухожилия зависят исключительно от состояния мышечно-связочного аппарата на момент операции и от выбранной тактики лечения.

Сроки полного восстановления работоспособности сухожилия на 80% зависят от тактики лечения.

Ключевые слова: ахиллопластика, конская стопа, косолапость, контрактура, детский цере-бральный паралич

Перерезка ахиллова сухожилия ахиллопластика является одной из основных компонентов операции коррекции косолапости и конской стопы у детей. Несмотря на то, что в течение столетия, прошедшего со времени первых операций тенотомии ахиллова сухожиля, выполненных Антиллусом (210 год нашей эры), еще многие вопросы, относящиеся к этой операции, правильная диагностики, показания к операции на ахилловом сухожилии, методика и техника выполнения оперативного вмешательства, послеоперационное лечение, продолжают оставаться дискутабельными, и потому взгляды на оперативное вмешательство на этом сухожилии неоднократно пересматривались.

В более позднее время ахиллотомия была произведена известным французским хирургом первой трети XIX солетия Дельпешом. Он одним из первых произвел тенотомию ахиллова сухожилия при конской стопе и косолапости [1].

Несколько позже подкожную тенотомию ахиллова сухожилия при конской стопе произвел его же соотечественник, хирург и анатом, профессор оперативной хирургии в Париже Бланден.

Определенный вклад в развитие данной проблемы внес один из известных хирургов Северной Америки, искусный оператор и эрудированный врач, член многих научных обществ и академий в Европе и Америке Мотт. Им был основан в Нью-Йорке в Институт ортопедии, где широкоприменялись консервативные и оперативные методы лечения косолапости и конской стопы и часто производилась ахиллотомия [10].

Следует подчеркнуть, что оперативные вмешательства на открытом ахилловом сухожилии в те времена зачастую имели печальных исход, поскольку заканчивались нагноеним. Безусловно, от таких операций больные особого облегчения не получали, более того они нередко погибали от еще более тяжелых осложнений-гангрены конечности. Любопытно, что подобный трагический случай описывался даже в художественной литературе. В романе Г. Флобера Госпожа Бовари у одного героя после ахиллотомии стопа вся заплыла опухолью, кожа напряглась до того, что могла лопнуть, все кругом было в кровоподтеках, синеватая опухоль распространилась и на голень, а на опухоли местами образовались нарывчики, из которых сочилась черная жидкость. [2]. К сожалению, все кончилось ампутацией конечности у пациента.

В связи с частыми осложнениями при открытой тенотомии ахиллова сухожилия в тридцатых года XIX столетия была предложена подкожная тенотомия, и, как будто, опасность гнойных осложнений резко уменьшились. Этим методом операции ахиллотомии стали пользоваться относительно шире.

В 1831 году Штроммейер впервые успешно произвел подкожную миотенотомию ахиллова сухожилия у детей с церебральным спастическим параличом и при косолапости [1].

Со временем круг ортопедических операций расширился. Как отмечает М. Фридланд, выдающийся немецкий хирург, профессор Диффенбах, создатель ряда пластических методов операции в хирургии, в середине XIX века с большим успехом прооперировал В. Литтля, страдающего косолапостью. Последний в дальнейшем стал опытным ортопедом и в 1897 году в Лондоне открыл ортопедическую больницу [1]. В дальнейшем Диффенбах и Штроммейер подробно изучили показания и противопоказания к рассечению ахиллова сухожилия и подошвенного апонефроза конской стопы и конско-варусной деформации.

В любом случае подкожное поперечное пересечение ахиллова сухожилия выполнялось в основном двумя способами-пересечением снаружи и внутрь или изнутри наружу. Эти два способа подробно описаны Моосетик-Мооргофом, который охарактеризовал некоторые технические трудности и послеоперационные осложнения, связывая их с недостаточным опытом хирурга и инфицированием раны [3].

Выдающийся вклад в вопросы миотенотомии ахиллова сухожилия внес знаменитый русский хирург Н.И. Пирогов. Он вплотную занимался вопросами ахиллотомии. Огромная эрудиция его как общего хирурга позволила ему наиболее целесообразным путем подойти к решению вопросов хирургического вмешательства у детей при косолапости и конской стопе с учетом их возрастной анатомо-физиологической специфики.

В 1840 г. в Дерпте вышел знаменитый труд Н.И. Пирогова под названием О перерезке ахил-лова сухожилия как оперативно ортопедическом средстве лечения, на немецком языке.

Благодаря исследованиям Н.И. Пирогова стало известно, что разошедшиеся концы ахиллова сухожилия после его рассечения и редрессации стопы восстанавливаются с образованием сухожильной ткани.

Проблемой перерезки ахиллова сухожилия Н.И. Пирогов занимался с 1836г. Вот как он об этом вспоминает: В бытность мою в Берлине с 1834г. По май 1835г. я вообще не слышал ни слова об оперативной ортопедии. Таким образом, я осуществил до некоторой степени рискованное предприятие, когда в 1836г. впервые решился произвести перерезку ахиллова сухожилия в моей частной практике. Как известно, операция им была выполнена у 14- летней девочки по поводу застарелой косолапости, с благоприятным результатом 4.

Уместно подчеркнуть, что метод ахиллотомии Н.И. Пироговым разработан и апробирован на 80 животных, только после этого было сделано 40 миотомий у людей. В своей монографии он отмечает, что делал эту операцию уже несколько сот раз на трупах, на животных и на живых людях. Он не только производил ахиллотомию, но и скрупулезно следил за процессом сращения сухожилий на более чем 70 опытных собаках, овцах, телятах и жеребятах. Он опубликовал свои данные о тенотомии ахиллова сухожилия с гистологическим исследованием. Причиной, вызвавшей необходимость прибегнуть к тенотомии у детей, явились косолапость и конская стопа, контрактура голеностопного сустава, коленного и тазобедренного суставов у детей в возрасте от одного до 6 лет (4 наблюдения). Имея определенный опыт лечения косолапости и конской стопы, Н.И. Пирогов полагал, что: не всегда достаточно перерезать только одно сухожиие. В некоторых случаях при застарелой косолапости и конской стопе должны быть сделаны 2-3 разреза сухожилий [6]. Он пишет: Моим намерением было еще добавить в этом выпуске главу о косолапости и привести случаи, нааблюдавшиеся мною в моей частной практике, а также многочисленные опыты на животных, которые я оставил для точного изучения процесса сращения перерезанного ахиллова сухожилия, чтобы обосновать мои взгляды на эту интересную операцию, отличающиеся от взглядов гениального берлинского оператора (имеется в виду Диффенбах). Нужно отметить, что Н.И. Пирогов не только сам занимался тенотомией ахиллова сухожилия, но и пристально следил за литературой и практической работой зарубежных врачей и порой возмущался при обнаружении несправедливости в отношении неточностей авторства того или другого метода тенопластики. В 1839году он писал: Я не могу не обратить внимания на то, что наш университетский город является тем местом, в котором впервые в России была осуществлена теното-мия при pes varus. Я еще слышал о наблюдениях Диффенбаха, когда осмелился предпринять подобные операции сразу после сообщения Штроммейера об указанных сучаях в журнале, издаваемом Рустом. Я был, следовательно, немного удивлен, когда услышал, что несколько месяцев назад наш знаменитый лейб-медик привез из Берлина в Петербург перерезки ахиллова сухожилия под видом нового метода Диффенбаха. Но я надеюсь вскоре опубликовать свои исследования, относящиеся к тенотомии ахиллова сухожилия в отдельном сообшении.

С внедрением аспекти наступила новая эра развития хирургии, в частности в хирургической ортопедии. Были вновь применены открытие методы миотенопластики ахиллова сухожилия, успех которых зависел от тщательного соблюдения техники операции и хирургического искусства специалиста-ортопеда. В 1901 году Байер предложил подкожное ступенчатое рассечение ахиллова сухожилия. Этот метод был более прогрессивным по сравнению с ранее предложенными. Он заслуженно был принят широким кругом специалистов. Суть метода заклю-чается в том, что перерезанные две половины ахиллова сухожилия, хотя и смещаются по длинной сагиттальной оси по отношению друг к другу, сохраняют соприкосновение его концов на определенном участке [7]. По мнению автора, такой контакт между сухожильными концами способствует относительно быстрой регенерации сухожильной ткани и восстановлению функции конечности в более короткие сроки. Практически эта операция на ахилловом сухожилии производится на двух проколов кожи, которые располагаются на расстоянии 4-5 см друг от друга. Вкол делается тенотомом по середине ахиллова сухожилия сзади, рассекая последний у пяточного бугра в выше него на отмеченном расстоянии. В тех случаях, когда у больного с эквинусной деформацией стопы имеются супинация или пронация пятки, то у пяточного бугра рассекается внутренняя или наружная половина ахиллова сухожилия. В результате такого приема точки приклепления сухожилия за пяточной бугор переносятся на его медиальный или латеральный край, увеличивая тягу одного или другого отдела стопы.

В дальнейшем принцип ступенчатого рассечения сухожилия по Байеру был использован при открытом методе тенотомии, при котором рассечение сухожилия производится после его обнажения. В наастоящее время этот метод тенотомии ахиллова сухожилия наряду с другими является одним из самых распространенных.

Широкое признание нашел также методфронтального рассечения ахиллова сухожилия, предложенной Вульпиусом в двадцатые годы XX века ш8щ. Метод приемлем только при конской стопе. Способ фронтального удлинения ахиллова сухожилия считается одним из самых надежных, так как при нем не изменяется направление сухожилия и точка приклепления к пяточному бугру, благодаря чему сохранется функция ахиллова сухожилия в полном обьеме.

Вышеотмеченные методы открытого удлинения ахиллова сухожилия долгое время конкурировали с закрытыми, причем среди орртопедов много сторонников того и другого метода. Среди сторонников открытой ахиллопластики следует упомнять В.Н. Шевкуненко, 1937г.; Ф.Р. Богданова, 1953г.; З.А. Ландрес, 1958г. и др.

Вот, что по этому поводу Ф.Р. Богданов писал: операция открытого удлинения ахиллова сухожилия должна полностью закрытую ахиллотомию как более дозированную и соответствующую современным требованиям хирургии. Для достаточно опытного врача закрытая ахиллотомия является более опасным вмешательством вследствие возможного повреждения n.tibialis Post. и сосудов [10].

С.С. Гирголав с соавтоами пишут: Выключение икроножных мыщц превращает конскую стопу в пяточную, худшую в функциональном отношении деформацию. Поэтому удлинение ахиллова сухожилия при спастических формах не должно быть умеренным и производиться открыто по Байеру. Грубейшей ошибкой в таких случаях было бы полное пересечение ахиллова сухожилия [9].

А сторонники закрытого метода удлинения ахиллова сухожилия, среди которых следует упомянуть М.И. Куслика, В.И. Датскую, 1958; Ц.А. Саакяна, 1970 и др., считают, что положительные качества закрытого метода заключаются в быстрой операции, минимальной травме сухожилия, его влагалища и окружающих тканей [10].

З.П. Лубегина 1964г. считает, что исправить порочное положение стопы можно путем открытого или закрытого удлинения ахиллова сухожилия. Эти два метода имеют одинаковое право на существование, не исключая друг друга.

Кроме указанных методов- открытых и закрытых, с 1961 года на кафедре травматологии, ортопедии и военно-морской хирургии Одесского медицинского института им. Н.И. Пирогова была предложена и внедрена в практику так называемая полуоткрытая ахиллопластика, целесообразность которой была подтверждена работой Р.Р. Талышинского 1963; у детей ими в основной применялись полуоткрытая или закрытая ахиллопластика [10,12].

Вопросами ахиллопластики мы стали заниматься еще в шестидесятые годы прошлого столетия и в итоге нами был предложен и применен новый более практичный метод удлинения ахиллова сухожилия в комплексе лечения конской стопы и косолапости.

Сущность его заключается в следующем: после подкожного ступенчатого рассечения ахиллова сухожилия по Байеру и редрессации стопы в положение умеренной гиперкоррекции накладываются два черезкожных узловатых шва на середину удлиненного сухожилия, проводя их через кожу под сухожилием, и туго завязываются.

Благополучные результаты первых операций послужили основанием тому, что в дальнейшем мы в случае необходимости прибегаем к данному методу ахиллопластики 13.

В процессе разработки метода ахиллопластики, мы убедились, что важным элементом опера-ции является достаточное удлинение сухожилия, поскольку неправильный выбор степени его удлинения приводит нередко к рецидиву или же к формированию обратной деформации. К сожалению, мы не нашли обоснованных рекомендаций и объективных критериев для определения степени удлинения или укорочения ахиллова сухожилия.

Многое в предлагаемых методах основано на эмпиризме, а степень удлинения сухожилия определяется субъективно, на основании личного опыта оператора.

Стало очевидным, что одной из причин развития вышеотмеченных осложнений после удлиняющей ахиллопластики является неправильное определение величины необходимого удлинения ахиллова сухожилия – недозированное удлинение его. Именно ошибочное, недозированное удлинение ахиллова сухожилия при ликвидации эквинусной деформации стопы не устраняет имеющихся нарушений биомеханических условий в голеностопном суставе. В одних случаях прежние нарушения в какой-то степени остаются и в дальнейшем прогрессируют, в других-появляются новые биомеханические нарушения в голеностопном суставе, ухудшая ста-тистические равновесия больного.

Указанные обстоятельства, естественно, требовали новых разработок в этом направлении, то есть, выработки методики объективного определения величины необходимого удлинения ахиллова сухожилия при эквинусной установке стопы. С этой целью нами разработана методика, которая дает возможность заранее определить необходимую величину удлинения ахиллова сухожилия. Она основывается на геометрических построениях на боковой рентгенограмме голеностопного сустава и нижней половины голени. Индивидуальные расчеты у больных оперированных на ахилловом сухожилии, при эквинусной стопе показали, что они полностью совпадают с предварительными расчетами [16,17].

Подобная методика предварительного определения степени удлинения ахиллова сухожилия была предложена Н.Н. Марковым с соавт. 1987г., она также имеет практическую ценность [18]. Обобщая вопросы о методах и технике ахиллопластики, можно подчеркнуть следующее: предварительное определение степени удлинения;

• правильный выбор метода операции (открытого, закрытого или полуоткрытого);
• способ удлинения (рассечение в сагиттальной и фронтальной плоскостях, костей или поперечный разрез и др.)

Итак, ахиллопластика является одной из древнейших операций, основным компонентом оперативного вмешательства в коррекцию косолапости и конской стопы, прошла долгий многовековый путь, претерпела ряд изменений по технике выполнения и показанию к тенотомии и послеоперационного ведения.

Приведенные исторические и технические подробности по вопросам ахиллопластики дадут широкую возможность молодым специалистам-ортопедам, исследователям относительно быстро сориентироватьсяво всех вопросах и делать свои умозаключения.