Операции при грыжах пупочного канатика

Грыжей пупочного канатика, или пуповинной грыжей (omphalocele), называется порок развития, при котором к моменту рождения ребенка часть органов брюшной полости располагается вне брюшинно — в пуповинных оболочках, состоящих из амниона, вартонова студня и первичной примитивной брюшины (рис. 149). Встречается у 1 на 5000—6000 новорожденных.

Рис. 149. Грыжа пупочного канатика (схема).

В зависимости от времени остановки развития передней брюшной стенки различают два основных вида пуповинных грыж — эмбриональные и фетальные. При эмбриональных грыжах печень не имеет глиссоновой капсулы и срастается с оболочками пуповины, что играет большую роль при проведении оперативного вмешательства.

По клиническим признакам грыжи пупочного канатика подразделяют следующим образом:

• по размерам грыж: небольшие — до 5 см, средние — до 10 см, большие — более 10 см;
• по состоянию грыжевых оболочек: неосложненные (с неизмененными оболочками), осложненные (разрыв оболочек, гнойное их расплавление, кишечные свищи).

Примерно у 65% детей с грыжами пупочного канатика встречаются сочетанные пороки развития (сердца, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы).

Клиническая картина. При осмотре ребенка обнаруживают, что часть органов брюшной полости находится в пуповинных оболочках. Грыжевое выпячивание располагается в проекции пупка, над дефектом передней брюшной стенки. От верхнего полюса грыжевого выпячивания отходит пуповина. Если остановка в развитии происходит рано, то вне брюшной полости находится значительная часть печени и большая часть кишок. В случаях более поздней задержки развития внебрюшинно остается только часть кишечных петель. Практически содержимым эмбриональной грыжи могут быть все органы, кроме прямой кишми. При дефекте диафрагмы наблюдается эктопия сердца.

В первые часы после рождения пуиовинные оболочки, образующие грыжевой мешок, блестящи, прозрачны, белесые. Однако уже к исходу первых суток они высыхают, мутнеют, затем инфицируются и покрываются фибринозными наложениями. Если не проводятся мероприятия по профилактике и лечению инфицированных оболочек, могут развиться перитонит и сепсис. При истончении и разрыве оболочек наступает эвентрация.

Рис. 150. Лечение грыжи пупочного канатика (схема). а — радикальная операция с послойным ушиванием тканей брюшной стенки; б — операция по Гроссу (ушивание кожи над невскрытыми оболочками грыжи); в — аллопластический метод; г — консервативное лечение.

Лечение. Детей с грыжами пупочного канатика начинают лечить сразу по установлении диагноза. Применяют два метода лечения: оперативный и консервативный (рис. 150).

Абсолютными противопоказаниями к оперативному методу лечения являются врожденный порок сердца, глубокая недоношенность ребенка и тяжелая родовая черепно-мозговая травма. У этих детей применяется консервативное лечение, которое состоит в ежедневной обработке пуповинных оболочек 2% настойкой йода, спиртом. После отхождения коагуляционных корок и появления грануляций переходят на мазевые повязки (мазь Вишневского, бальзам Шостаковского). Назначают антибиотики, физиотерапию (ультрафиолетовое облучение, электрофорез с антибиотиками), общеукрепляющую и стимулирующую терапию. Грыжевой мешок медленно покрывается эпителием и, сморщиваясь, уменьшается. Полная эпителизация наблюдается через 2—3 мес.

Относительным противопоказанием к операции являются грыжи больших размеров при явном несоответствии их с объемом брюшной полости, так как одномоментное вправление внутренних органов в недоразвитую брюшную полость приводит к резкому повышению внутрибрюшного давления, ограничению подвижности диафрагмы и развитию резкой дыхательной недостаточности, которая часто служит причиной летального исхода.

Однако у этих детей, если они родились доношенными и без тяжелых сопутствующих пороков развития и заболеваний, может быть с успехом применена двухэтапная операция по Гроссу или закрытие дефекта аллопластическим материалом. По методике, предложенной Гроссом, иссекают только избыточную часть пуповины. Оболочки обрабатывают 5% настойкой йода, кожу широко мобилизуют в стороны. Выделенный край мышечно-апоневротического дефекта подшивают к оболочкам грыжевого мешка возможно ближе к верхнему полюсу. Кожу сшивают над грыжевым мешком узловыми шелковыми швами. Для уменьшения натяжения производят насечки кожи в шахматном порядке. Мышечно-апоневротическую пластику производят вторым этапом у детей старше года.

При применении аллопластического материала грыжевой мешок покрывают дакроном, тефлоном, подшивая его по краю мышечно-апоневротического дефекта. В ближайшие дни послеоперационного периода емкость грыжевого мешка уменьшают с помощью сборивающих швов, что дает возможность постепенно погрузить органы в брюшную полость и произвести отсроченную пластику передней брюшной стенки на 7—10-й день после рождения ребенка.

Радикальному хирургическому вмешательству подлежат новорожденные с малыми и средними грыжами при хорошо сформированной брюшной полости.

Радикальная операция сводится к иссечению пуповинных оболочек, вправлению внутренностей и пластике передней брюшной стенки. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом. Применение мышечных релаксантов нежелательно, так как при этом не удается вовремя диагностировать повышение внутрибрюшного давления, возникающего при грыжах больших размеров.

На границе кожи и пуповинных оболочек вводят 0,25% раствор новокаина и осторожно, не вскрывая брюшную полость, делают окаймляющий разрез вокруг грыжевого выпячивания. Содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость. Оболочки постепенно, начиная с верхнего полюса, иссекают и одновременно начинают пластику передней брюшной стенки. Узловыми швами сшивают брюшину вместе с апоневрозом, а иногда и с краем мышц. Второй ряд швов накладывают на кожу. Если имеется натяжение при ушивании апоневроза, на кожу накладывают два ряда швов (П-образные и узловые шелковые). Если оболочки грыжи плотно припаяны к печени, их оставляют, обрабатывают настойкой йода и погружают вместе с печенью в брюшную полость. Это необходимо в связи с тем, что отделение оболочек от печени, лишенной глиссо-новой капсулы, ведет к повреждению органа и упорному кровотечению.

После операции Гросса и консервативного лечения формируется вентральная грыжа (рис. 151). Для профилактики тяжелых форм вентральных грыж после выписки ребенка из стационара необходимы ношение бандажа, массаж, гимнастика.

Рис. 151. Вентральная грыжа.

Вентральную грыжу устраняют оперативным путем у детей старше года. Предварительно проводят функциональную пробу, позволяющую выяснить, насколько компенсировано повышение внутрибрюшного давления. Исследуют газы крови до и после вправления грыжи. Простейшими тестами являются определение частоты пульса и дыхания. Если после вправления грыжи они остаются в пределах нормы, устранение грыжи возможно. Если наблюдаются учащение пульса и одышка, операцию откладывают до тех пор, пока брюшная полость не достигнет достаточного объема и оперативное вмешательство не станет возможным.

Наиболее распространены два способа пластики передней брюшной стенки при вентральных грыжах.

Один из них заключается в мышечно-апоневротической пластике дефекта: выкраивают лоскуты из наружных листков апоневроза, которые сшивают по средней линии. При операции по способу Шиловцева деэпидермизированный кожный лоскут, покрывающий вентральную грыжу, смещают под кожу.

Паховые грыжи, которые нередко сопровождают вентральные грыжи, устраняют хирургическим путем через 3—6 мес после операции по поводу вентральной грыжи.

Прогноз при грыжах пупочного канатика всегда серьезен. Летальность при оперативном лечении грыж пупочного канатика остается высокой и колеблется от 30% при малых грыжах до 80% при больших и осложненных грыжах. Дети, успешно оперированные в периоде новорожденности, в дальнейшем растут и развиваются нормально.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.

Хирургическое лечение пупочных эмбриональных грыж имеет свои особенности, обусловленные как недоразвитием передней брюшной стенки, так и состоянием грыжевой опухоли.

Новорожденных с эмбриональными пупочными грыжами следует оперировать в первые сутки их жизни, поскольку бессосудистые грыжевые оболочки быстро некротизируются.

Очень большие грыжи, которые наблюдаются у нежизнеспособных плодов, обычно не оперируют. Не следует также производить хирургическое вмешательство при небольших грыжах пупочного канатика, которые с ростом ребенка могут исчезнуть сами собой или их можно оперировать в дальнейшем, когда ребенок подрастет и окрепнет.

В хирургической практике нашли широкое распространение два способа оперативного лечения эмбриональных грыж: экстраперитонеальный и интраперитонеальный.

Операцию обычно производят под общим обезболиванием, хотя небольшие легко впра-вимые грыжи можно оперировать и под местной анестезией.

• Экстраперитонеальный способ Ольсгаузена (Olshausen)
• Интраперитонеальный способ

Экстраперитонеальный способ Ольсгаузена (Olshausen). Кожу на границе с грыжей рассекают и осторожно отделяют от грыжевого мешка наружную (амниотическую) оболочку и вартонов студень (рис. 59). После этого перевязывают (рис. 60) и отсекают образования пупочного канатика. Грыжевой мешок вместе с содержимым вправляют в брюшную полость; освежают края кожи и сшивают их шелковыми швами, закрывая грыжевые ворота (рис. 61).

59. Операция при эмбриональной грыже. Способ Ольсгаузена. Отделение амниотической оболочки от грыжевого мешка.

60. Операция при эмбриональной грыже. Способ Ольсгаузена. Перевязка образований пупочного канатика.

61. Операция при эмбриональной грыже. Способ Ольсгаузена. Зашивание кожи.

Продолжение (ОПЕРАЦИИ ПРИ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ).

Иногда, в случаях небольших и вправимых грыж, производят перевязку грыжевого мешка. При этом способе грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, а грыжевой мешок перевязывают на границе кожи с амниотической оболочкой и отсекают (рис. 62). После этого края кожи освежают и сшивают шелковыми швами (рис. 63, 64).

62. Операция при эмбриональной грыже. Перевязка и отсечение грыжевого мешка.

63. Операция при эмбриональной грыже. Рассечение кожи на границе с амниотической оболочкой.

64. Операция при эмбриональной грыже. Ушивание кожи.

Интраперитонеальный способ. При интраперитонеальном способе вскрывают грыжевой мешок и содержимое его вправляют в брюшную полость. Если содержимым грыжевого мешка является печень и ее нельзя вправить через грыжевые ворота в брюшную полость, то необходимо рассечь брюшную стенку кверху по белой линии. Иногда в грыжевом мешке находятся остатки кишечного протока или аллантоиса; их необходимо отсечь и тщательно перитонизировать.

После вправления грыжевого содержимого полностью резецируют грыжевые оболочки и брюшную стенку послойно зашивают.

Интраперитонеальный способ грыжесечения применяют значительно чаще, чем экстраперитонеальный.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА И ВЗРОСЛЫХ

• Способ Лексера (Lexer)
• Способ К. М. Сапежко
• Способ Мейо (Мауо)

Пупочные грыжи детского возраста и грыжи взрослых можно оперировать как экстраперитонеальным так и интраперитонеальным способами. Экстраперитонеальный способ применяется редко, главным образом при небольших грыжах, когда вправление грыжевого содержимого не представляет затруднений. В остальных случаях вскрывают грыжевой мешок.

К интраперитонеальным способам оперативного лечения пупочных грыж относятся способы Лексера, К. М. Сапежко, Мейо и др. Способ Лексера применяют при небольших пупочных грыжах. При средних и больших пупочных грыжах целесообразнее способы К. М. Сапежко или Мейо.

В зависимости от способа операции применяют различные разрезы кожи, которые изображены на рис. 65.

Грыжа пупочного канатика (омфалоцеле) –порок развития, при котором к моменту рождения ребёнка часть органов брюшной полости располагается в пуповинных оболочках (амнион, вартонов студень, первичная недифференцированная брюшина).

Причина: несовпадение критических периодов развития кишечника и брюшной полости, нарушение вращения кишки, недоразвития брюшной полости, нарушение замыкания брюшной стенки.

1.По времени возникновения:

-эмбриональные – печень не имеет глиссоновой капсулы и срастается с оболочками пуповины;

-небольшие грыжи (до 5 см в диаметре, для недоношенных – 3 см);

-средние грыжи (до 8 см в диаметре, для недоношенных – 5 см);

- большие грыжи (свыше 8 см в диаметре, для недоношенных – 5 см).

3.По форме: шаровидные, полушаровидные, грибовидные.

4. По наличию осложнений:

-неосложнённые (неизменённые грыжевые оболочки);

-осложнённые: (разрыв оболочек, инфицирование):

а) врожденной эвентрацией органов брюшной полости;

б) эктопией сердца;

в) сочетанными пороками развития (встречаются у 45–50 % детей);

г) гнойным расплавлением оболочек грыжевого выпячивания.

Показания: грыжи малых и средних размеров, хорошо сформированная брюшная полость,

отсутствие отягчающих факторов (недоношенность, родовая травма, сепсис и др.)

Проводится иссечение пуповинных оболочек, вправление внутренних органов, пластика передней брюшной стенки.

2.Консервативное лечение: местное лечение + общеукрепляющие мероприятия

Показания: большие размеры грыжи, недоразвитие брюшной полости, отягощённый преморбидный фон.

А)Ежедневная обработка дезинфицирующими растворами (2%-й спиртовой раствор йода, этиловый спирт, 5%-й перманганат калия) с последующим наложением стерильных повязок => на 7-10-й день появляются грануляции, участки коагуляционного некроза отторгаются.

Очищению раны способствуют электрофорез с антибиотиками и облучение раны во время перевязок ультрафиолетовыми лучами.

Б) С началом краевой эпителизации – перевязки с препаратами, стимулирующими регенерацию (солкосерил, ируксол, бальзам Шостаковского – винилин и др.)

Грыжевой мешок постепенно покрывается эпителием (в течение 2-2,5 месяцев полная эпителизация), уменьшается в размерах, содержимое погружается в брюшную полость – т.е. формируется вентральная грыжа.

В дальнейшем, в возрасте после первого года показано оперативное лечение.

Гастрошизис. Диагностика, дифференциальная диагностика, лечебная тактика.

Гастрошизис - порок развития, при котором имеется дефект передней брюшной стенки справа от нормально сформированной пуповины, через который эвентрированы органы брюшной полости. Грыжевой мешок никогда не образуется. Через дефект в передней брюшной стенке выпадает короткий, не совершивший поворот (мальротация) отдел средней кишки, кровоснабжаемый верхней брыжеечной артерией.

Диагностика.

1.Пренатальная диагностика. УЗИ на 10-15 нед беременности: определяют петли кишеничника, расположенные вне брюшной полости. При ранней диагностике гастрошизиса необходимо в дальнейшем во II триместре – УЗИ 1 раз в месяц, в III – еженедельно.

2.Осмотр. Обычно эвентрированы петли тонкого и толстого кишечника, реже – дно мочевого пузыря, у девочек – матка с придатками, у мальчиков- яички (при крипторхизме). Печень всегда находится в брюшной полости.Желудок и кишечник расширены, атоничны, стенки кишечной трубки инфильтрированы.Кишечник укорочен, брюшная полость резко недоразвита.Тонкая и толстая кишка расположены на общей брыжейке, имеющей узкий корень – его ширина обычно соответствует размеру дефекта передней брюшной стенки. Все эвентрированные органы покрыты слоем фибрина (тёмно-красный/жёлто-зеленоватый в зависимости от внутриматочной среды).Имеются признаки внутриутробного химического перитонита, вызванного амниотической жидкостью.

3. Высокое промывание эвентрированной толстой кишки: наличие мекония в просвете свидетельствует о проходимости кишечника.

В протокол операционного обследования новорождённого с гастрошизисом входит ЭХО-кардиография, нейросонография

Дифференциальная диагностика: с омфалоцеле.

Хирургическое лечение

Зависит от формы гастрошизиса:

-простая форма гастрошизиса;

-осложнённая форма гастрошизиса (уретерогидронефроз, аплазия почки, атрезия тонкой и толстой кишки, дивертикул Меккеля) - с или без висцеро-абдоминальной диспропорции (ВАД)

1.Первичная радикальная пластика передней брюшной стенки – если нет выраженной ВАД:

-традиционная - погружении эвентрированных органов в брюшную полость с последующим послойных ушиванием операционной раны; пуповинный остаток рекомендуют оставлять для формирования пупка.

-безнаркозное вправление эвентрированных органов в брюшную полость (процедура Бианчи) – при изолированном гастрошизисе без ВАД и без плотного фибринового футляра.

2.Отсроченная радикальная пластика передней брюшной стенки – при выраженной ВАД:

-силопластика — пластика передней брюшной стенки:

-аллопластика - использование заплат из синтетических и биологических материалов.

Применяют методики использования в качестве временного вместилища для части кишечника, не помещающейся в брюшной полости, тефлоновый мешок с силастиковым покрытием, который подшивают или фиксируют к фасциальному краю дефекте передней брюшной стенки. Мешок удаляют через 7-9 сут. выполняя пластику передней брюшной стенки.

Кроме того используют различные заплаты из коллагеново-викриловой ткани, ксеноперикардиальных пластин, обработанной твёрдой мозговой оболочки. Поскольку эти ткани вызываю: бурную пролиферацию собственной соединительной ткани ребёнка, в большинстве случаев дефект брюшной стенки закрывается без образования вентральной грыжи.

3.Этапное лечение - при сопутствующей непроходимости кишечника :

-энтероколостомия с закрытием стом

-пластика передней брюшной стенки.

При атрезии кишки у ребёнка с гастрошизисом показано наложение на уровне атрезии двойной энтеро- или колостомы с последующим её закрытием (на 28-30-е сутки).

Послеоперационный период

1. Реанимационное обеспечение (ИВЛ, интенсивная терапия, АБ терапия, иммунотерапия. полное парентеральное питание с 4-х суток послеоперационного периода).

2. Декомпрессия желудка и кишечника.

3. Стимуляция перистальтики.

4.Начало энтерального питания.

5.Ферментотерапия и эубиотики.

Дата добавления: 2018-04-04 ; просмотров: 557 ;

Грыжи пупочные — патологическое состояние, характеризующееся выхождением внутренних органов из полости, которую они занимают в норме, через пупочное кольцо. Они являются одной из разновидностей грыж передней брюшной стенки и проявляются специфической выпуклостью в области пупка. Их диагностируют детей (доношенных и недоношенных) и взрослых (преимущественно — женщин после сорока лет).

Пройти лечение пупочной грыжи в Москве приглашает хирургическое отделение ЦЭЛТ. Мы работаем на столичном рынке платных медицинских услуг с 1989-го года и пользуемся хорошей репутацией среди пациентов. К нам обращаются все те, кто желает, чтобы лечение было эффективным, безболезненным и проводилось в соответствии с международными стандартами.

• Первичная консультация - 2 700
• Повторная консультация - 1 800

Записаться на прием

Этиология пупочных грыж

Чаще всего данный вид грыж появляется в раннем возрасте. В норме после отпадения пуповины, кольцо смыкается, в том числе и благодаря брюшным мышцам, а отверстие зарастает тканью. Однако, если у ребёнка наблюдается повышение внутрибрюшного давления на стадии, когда вышеперечисленные процессы не завершены, риск выхода кишечных петель, брюшины и сальника в околопупочное пространство очень высок. В результате формируется грыжа.

Классификация и симптоматика пупочных грыж

Осложнения пупочных грыж

При отсутствии своевременного правильного лечения грыж развиваются их следующие осложнения:

• Ущемление — сдавливание, сопровождающееся напряжением грыжи, сильными болями, тошнотой, рвотой, невозможностью её вправить;
• Копростаз — состояние, развивающеееся из-за хронического запора, длящееся более двух суток;
• Воспалительные процессы и отмирание области кишки, вовлечённой в патологию.

Наши врачи

Лечение пупочных грыж в ЦЭЛТ

Перед тем, как приступить лечение, специалисты ЦЭЛТ проводят комплексную диагностику, направленную на выяснение того, какие анатомические структуры вовлечены в процесс, уровень проходимости кишечника и наличие спаек. Для этого проводят физикальный осмотр, контрастную рентгенографию, УЗ-сканирование, герниографию. Подбор тактики лечения осуществляется на основе результатов исследований и возраста пациента.

Детям до пяти лет операцию не проводят. В этот период их выкладывают на животик, проводят специальный массаж брюшной стенки, лечебную гимнастику. Малышам старше пяти лет и взрослым проводят герниопластику. Это операция, направленная на выделение и вскрытие грыжевого мешка и удаление его части. Она может проводиться двумя способами:

• С задействованием родных тканей — содержимое грыжи вправляют в брюшную полость и ушивают её, при необходимости переносят пупок и делают абдоминопластику;
• С применением сетчатых трансплантатов, которые устанавливают над апоневрозом или под пупочным кольцом. Со временем в сетку прорастают родные ткани, за счёт чего происходит укрепление и исключаются рецидивы.

Хирурги ЦЭЛТ используют лапароскопические методики, обуславливающие:

• быстрое восстановление после операции;
• сведение к минимуму болевого эффекта;
• минимальную травматичность;
• исключение риска развития осложнений;
• отсутствие швов.

Пройти полное обследование и начать лечение можно в многофункциональной клинике ЦЭЛТ – последние достижения медицины на страже вашего здоровья.

Операцию по удалению пупочной грыжи проводят врачи высшей категории с десятилетиями опыта практической работы за плечами. Записаться к ним на консультацию можно онлайн или связавшись с нашими операторами: +7 (495) 788-33-88.

пупочного канала. Для практической работы вполне целесообразно подразделить пупочные грыжи на следующие виды: 1) пупочные эмбриональные грыжи и грыжи пупочного канатика (пуповинные); 2) грыжи новорожденных; 3) грыжи детского возраста; 4) грыжи взрослых. Каждый из этих видов пупочных грыж имеет свои анатомические особенности, клинику и показания к оперативному лечению. В настоящее время показания к оперативному лечению эмбриональных и пуповинных грыж расширяются в связи с накопившимся опытом и большим вниманием к хирургии новорожденных.

Эмбриональные пупочные грыжи возникают в раннем периоде развития зародыша, когда брюшная стенка недоразвита, а кишечник и печень располагаются вне брюшной полости, покрыты прозрачной оболочкой (амнион), вартоновым студнем и внутренней оболочкой, которая соответствует пристеночной брюшине. Фактически при данном виде грыжи имеется эвентрация органов брюшной полости при недоразвитии передней брюшной стенки, белой линии и часто в сочетании с расщеплением грудины и недоразвитием лобкового сочленения (рис. 24).
Эти дефекты могут сочетаться с дефектами диафрагмы, эктопией сердца, эктопией мочевого пузыря. В связи с такими тяжелейшими пороками развития ребенок нежизнеспособен и хирургическое вмешательство является нецелесообразным.
Диагностика пупочных эмбриональных грыж легка. Через просвечивающую прозрачную оболочку видны перисталь-
тирующие петли кишок, печень, смещающаяся при дыхании. При крике ребенка выпячивание увеличивается.
Оболочка, покрывающая внутренности, вышедшие в мешок эмбриональной грыжи, тонка и может легко разрываться при родовом акте или в первые часы жизни ребенка. Наблюдение над самопроизвольным разрывом оболочки эмбриональной грыжи приводит В. В. Гаврюшов (рис. 24, б). Все выпячивание, покрытое наружной оболочкой, прилегает к коже с образованием хорошо выраженного кожного валика. В течение первых суток прозрачная наружная оболочка начинает высыхать, сморщиваться, покрываться фибринозным налетом. Присоединяющаяся инфекция с последующим нагноением приводит к развитию перитонита, от которого ребенок и погибает, чаще на 3-й день жизни. Размеры грыжевых ворот при эмбриональных грыжах различны [4] , грыжи обычно располагаются в над-пупочной области. Наблюдаются также выпячивания, которые у своего основания имеют некоторое сужение, соответствующее шейке данного грыжевого мешка. Пупочный канатик чаще располагается влево от грыжевого выпячивания, реже — на вершине его. Органы брюшной полости, располагающиеся в грыжевом мешке (печень, кишечник), могут иметь сращения между собой и со стенкой мешка. Печень нередко увеличена (застойные явления) или атрофична, наблюдается перешнуровка ее в виде песочных часов.
Эмбриональные грыжи встречаются редко. М. С. Симанович (1958) сообщает о 2 случаях эмбриональных грыж на 7000 родов.
Новорожденные с эмбриональными грыжами погибают от пневмонии, перитонита, сепсиса. Случаи выживания единичны. В. В. Гаврюшов (1962) приводит наблюдение над девочкой в возрасте 1 года 4 месяцев с зажившей самостоятельно эмбриональной грыжей (рис. 24, в).

Рис. 24.
а — эмбриональная пупочная грыжа; б — разрыв оболочек эмбриональной грыжи через 3 часа после рождения; в — эмбриональная (неоперированная) грын; а у девочки 1 года 4 месяцев (В. В. Гаврюшов).

Операции при эмбриональных грыжах. Для обработки операционного поля рекомендуются 5 % настойка йода, протирание операционного поля спиртом, 5 % спиртовой раствор танина.
С. Д. Терновский (1959) проводит операцию по следующему плану: удаление оболочки, покрывающей грыжевое выпячивание, вправление внутренностей и послойное зашивание брюшной стенки. Узловыми швами сшивают брюшину вместе с апоневрозом, а иногда и с краем мышц; второй ряд швов накладывают на кожу. При небольших грыжах операция удается легко и может быть произведена под местной анестезией. При больших выпадениях печени операция значительно усложняется, особенно в тех случаях, когда стенка мешка бывает плотно припаяна к печени. Разделение спаек вызывает значительное кровотечение и ведет к разрывам печени, не имеющей в этом месте капсулы, поэтому припаянный к печени участок рекомендуется оставить на ней и, смазав йодной настойкой, погрузить в брюшную полость. При операции в ранние сроки, пока отсутствует инфицирование, этот прием безопаснее, чем насильственное выделение
оболочек. Для более удобного вправления внутренностей полезно бывает рассечь вверх и вниз отверстие дефекта брюшной стенки. При большом натяжении тканей апоневроза брюшных мышц дефект зашивают только в нижней части раны, а в верхней над печенью зашивают только кожу. Этим приемом значительно уменьшается внутрибрюшное давление и облегчается зашивание раны.
При выпадении всей печени и кишечника практикуется частичное зашивание брюшной стенки: после вправления в брюшную полость кишечника и части печени невправленную часть ее оставляют в ране. Края раны брюшной стенки подшивают к печени отдельными швами. Этот прием защищает брюшную полость от инфекции. Лежащая в ране часть печени покрывается грануляционной тканью с последующим заживлением под повязкой.
Мышечная пластика производится в более поздние сроки, и операция разделяется, таким образом, на два этапа. I Я. Коссаковский (Польша, 1949) производит разрез в пределах здоровой кожи у основания грыжевого выпячивания. При кровотечении, которое может быть при отделении оболочек, приросших к вышедшим органам, часть оболочки не удаляется. При вправлении внутренностей в брюшную полость рекомендуется приподнимать края кожного разреза, что облегчает постепенное введение их. Чтобы облегчить вправление вышедших внутренностей, на руку надевают нитяную перчатку. В случае невозможности стянуть края кожного разреза проводятся два боковых ослабляющих разреза, поверхности которых заживают путем последующего гранулирования.

Рис. 25. Грыжа пупочногоканатика (Kossakowski).

Рис. 26. Операция при эмбриональной грыже. Разрез кожи на расстоянии нескольких миллиметров от мешка, перевязка пупочных артерий и пупочной вены (Duhamel).

После рождения ребенка в пупочных сосудах прекращается кровообращение, перевязанная пуповина начинает высыхать и на 5—6-й день отпадает, оставляя кожный рубец, наличие которого на грыжевом выпячивании отличает пупочную грыжу новорожденного от грыжи пупочного канатика. При нормальном развитии ребенка пупочное кольцо закрывается самостоятельно, и условия для образования пупочной грыжи отсутствуют.
Остающиеся к рождению ребенка щелевидные или кольцевидные дефекты пупка могут самостоятельно закрыться в первые годы жизни. Развитие пупочных грыж наблюдается чаще в течение первых 2 месяцев и реже в возрасте от 3 до
12 месяцев. Пуповинные грыжи новорожденных обычно не подлежат оперативному вмешательству, а требуют наблюдения в детской консультации. При истончении кожи пупка, увеличении размеров выпячивания необходимо ставить вопрос об операции. Ущемление грыж новорожденных наблюдается редко, тем не менее родители ребенка должны быть осведомлены о возможности ущемления и необходимости в таких случаях срочного вмешательства.
Операция проводится по методике, применяемой обычно у взрослых, — с поперечным разрезом, отсепарированием грыжевого мешка от пупка, рассечением апоневроза также в поперечном направлении и удвоением его по Дьяконову— Мейо—Сапежко. Обычно достаточно наложения 2—3 швов для подведения края апоневроза с целью удвоения его и 2—3 швов для подшивания верхнего края.

Пупочные грыжи у детей составляют, по данным Н. В. Шварца (1935), 12—15 % к общему количеству грыж, по С. Я. Долецкому —3,8 %. Чаще они наблюдаются у девочек, развиваются преимущественно до 10-летнего возраста, обычно имеют незначительную величину и только в исключительных случаях достигают больших размеров.
В развитии пупочных грыж имеет значение неполноценное прикрытие пупочной фасцией пупочного кольца с образованием слабого участка, предрасположенного к выпячиванию брюшины. Развитие пупочных грыж при недоношенности, гипотрофии, рахите связано с последующим ослаблением брюшной стенки в целом и пупочной области в частности. Различные заболевания детского возраста, связанные с повышением внутрибрюшного давления при кашле, натуживании, коклюше, бронхопневмонии, фимозе, дизентерии, запорах, способствуют расширению пупочного кольца, и начальная степень выпячивания брюшины увеличивается, образуя грыжевой мешок с воротами на уровне малоподатливых к расширению плотных краев пупочного кольца. В грыжевой мешок пупочных грыж у детей чаще входят сальник и тонкий кишечник.
Ущемление пупочных грыж у детей встречается редко, тем не менее необходимо тщательное наблюдение за ребенком при заболеваниях, связанных с повышением внутрибрюшного давления, и особое внимание к поведению ребенка и жалобам его на боли в животе, которые могут быть связаны с метеоризмом, различными нарушениями функций кишечника, а также сращением сальника с грыжевым мешком, что у детей наблюдается весьма редко.
При жалобах на боли в животе и в области пупочной грыжи нельзя забывать и о возможности развития аппендицита, клиническая картина которого не всегда бывает ясной.
Наблюдения требуют дети, предъявляющие жалобы на коликообразные боли в животе; при жалобах на боли всегда необходимо осматривать пупочное кольцо, ощупывать его и при наличии изолированной болезненности проводить повторные осмотры. Пупочное кольцо обычно хорошо прощупывается, и в положении лежа определяются гладкие края его. Одновременно с расширением пупочного кольца наблюдается некоторое расхождение прямых мышц живота. Это расхождение хорошо определяется в горизонтальном положении при поднимании головы и туловища, когда прямые мышцы живота сокращаются, оформляя края расхождения и выпячивание. При правильном развитии ребенка пупочное отверстие обычно к 2—3 годам постепенно уменьшается в размерах и тем самым устраняются возможности дальнейшего выпячивания — грыжевого мешка. В этом возрасте оперативное лечение применяется редко и показано только при наличии прогрессирующего увеличения выпячивания или ущемления. Выжидательная тактика является обоснованной.
Применение бандажей при пупочных грыжах с механическим прижатием пупочного кольца ранее считалось вполне целесообразным мероприятием. В дальнейшем наблюдения показали, что длительное ношение бандажа ведет к атрофии тканей в области пупочного кольца. Бандаж легко сползает, вызывает раздражение кожи.
С. Д. Терновский считает применение бандажей при пупочных грыжах не только ненужным, но даже вредным. При малых пупочных грыжах целесообразно сближать кожу в области пупочного кольца полосками липкого пластыря, что обеспечивает равномерное давление на область пупка. Наложенные полоски липкого пластыря не должны переходить за переднюю подмышечную линию. Повязку из липкого пластыря можно не менять более недели. Ребенка можно купать, не снимая повязки. Для укрепления брюшного пресса рекомендуется гимнастика. У детей старше 4—5 лет применять липкопластырную повязку нецелесообразно, так как закрытие пупочного кольца в этом возрасте наблюдается редко.

Операции при пупочных грыжах у детей
С. Д. Терновский (1959) обращает внимание на необходимость в каждом случае выяснить показания к операции и не расширять их, даже при простых операциях у маленьких детей, особенно до 2 лет.
Пупочные грыжи у детей обычно не достигают больших размеров, что облегчает операцию, которая производится преимущественно под эфирным наркозом. При небольших пупочных грыжах целесообразен способ Лексера (Lexer). Проводят продольный или овальный разрез кожи, обнажают грыжевой мешок и выделяют шейку. После вскрытия мешка и осмотра его полости прошивают шейку у основания и перевязывают ее на обе стороны. После погружения культи накладывают кисетный шелковый шов на апоневроз белой линии. Рекомендованное Лексером наложение проволочного шва в настоящее время не применяется.

Рис. 27. Операция при пупочной грыже (Spitzy).

Наиболее распространенным и простым способом является операция Шпици (Spitzy), при которой кожный разрез в виде полукруга проводится у основания грыжевого выпячивания снизу. Отсепаровывают кожу с подкожной клетчаткой, выделяют шейку грыжевого мешка (рис. 27, а), а дно мешка остается спаянным с кожей пупка (рис. 27, б). После осмотра мешка шейку его прошивают шелковым или кетгутовым швом, который завязывают на обе стороны. Часть дна грыжевого мешка, прилегающего к коже пупка, иссекают. На края апоневроза накладывают узловые шелковые швы (3—4), после чего зашивают кожу. При этой операции пупок остается, что имеет косметическое значение. Для восстановления кожной втянутости пупка можно наложить 2—3 тонких шва на оставшийся участок отсеченного грыжевого мешка с фиксацией их к апоневрозу белой линии.
При достаточной ширине белой линии у более взрослых детей операцию можно дополнить удвоением апоневроза по Дьяконову—Мейо—Сапежко.

Пупочная грыжа у взрослых встречается в 2—3 % всех наружных грыж живота. Развитие пупочных грыж чаще наблюдается у женщин (около 80 %) в возрасте старше 40 лет.
Образование пупочных грыж у взрослых находится в связи с врожденными дефектами развития пупочной области. При неблагоприятных условиях пупочное кольцо расширяется; ткани, окружающие его, атрофируются; устойчивость кольца к внутрибрюшному давлению снижается. Ожирение, повторные беременности, протекающие без соблюдения необходимого режима, пренебрежение физическими упражнениями, гимнастикой предрасполагают к прогрессирующему увеличению грыжевого выпячивания, особенно у тучных, у которых оно нередко достигает весьма большой величины (рис. 28).
Содержимым грыжевых мешков пупочных грыж у взрослых чаще всего бывают сальник, тонкие кишки, реже — поперечноободочная кишка, желудок, слепая кишка с червеобразным отростком, желчный пузырь. И в настоящее время наблюдаются случаи запущенных пупочных грыж со сращениями вышедших в грыжевой мешок органов брюшной полости между собой и со стенкой грыжевого мешка, что сопровождается полной или частичной невправимостыо грыжевого содержимого (рис. 29). Характерно также развитие в полости грыжевого мешка отдельных изолированных камер (многокамерные грыжевые мешки) с полной возможностью ущемления содержимого, чаще сальника, непосредственно в одной из камер. Атония кишечника значительно осложняет симптоматику пупочных грыж. Ущемление пупочных грыж у взрослых, по данным Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, наблюдается в 5,4 % случаев, по материалам 1-го пленума Всероссийского общества хирургов (1957) — от 4,6 до 6,7 %.
Распознавание ущемленных пупочных грыж может представить значительные затруднения при невправимых грыжах в сочетании с острыми заболеваниями органов брюшной полости, особенно сопровождающихся перитонеальными явлениями.
При этих заболеваниях грыжевое выпячивание может увеличиваться в размерах в связи с повышением внутрибрюшного давления и скоплением воспалительного выпота в полости грыжевого мешка. Сопутствующие же диспепсические явления еще больше увеличивают трудность дифференциального диагноза.

Рис. 28. Больная с пупочной грыжей и отвисающим животом.

Рис. 29. Больная с большой невправимой пупочной грыжей.

Операции при пупочных грыжах у взрослых
Обезболивание. При операциях по поводу больших пупочных грыж, особенно у женщин с избыточно развитым жировым слоем, необходима хорошая, полноценная анестезия, которую можно обеспечить методом А. В. Вишневского. Еще до обезболивания отмечают на животе поперечно расположенный овал, в центре которого располагается грыжевое выпячивание; размеры овала определяются не только величиной грыжи, но и необходимостью иссечения избыточного количества кожи и подкожной клетчатки для устранения отвисания живота. Анестезию можно начинать одновременно с двух сторон — от хирурга и от ассистента. По линии предполагаемого разреза проводят тугую инфильтрацию во всю толщу до апоневроза (рис. 30, а). После рассечения кожи и подкожножирового слоя обнажают апоневроз, под который вводят раствор новокаина по методу ползучего инфильтрата. Далее дополнительно делают несколько инъекций под приподнятый инфильтратом апоневроз на некотором расстоянии от грыжевого кольца. Под грыжевой мешок с отсепарованной кожей и подкожной клетчаткой вводят раствор новокаина, который окружает шейку грыжевого мешка и проникает в предбрюшинную клетчатку (рис. 30, б).

Рис. 30. Анестезия при операции по поводу пупочной грыжи по А. В. Вишневскому.
а — инфильтрация кожи и подкожной клетчатки по линии предполагаемого разреза для иссечения избытка кожи и жирового слоя; 6 — разрез кожи по намеченному эллипсису.

При очень больших пупочных грыжах, чаще невправимых, возникают показания к применению наркоза. Выбор способа операции зависит от величины выпячивания, давности грыжи и наличия сращений вышедших органов между собой и со стенкой грыжевого мешка. Учитывается также и сопутствующее большим грыжам расхождение прямых мышц живота.

Рис. 31. Операция при пупочной грыже. Разрез кожи и отсепаровы-вание кожного лоскута.

При больших пупочных грыжах у взрослых, часто невправимых, оперативное вмешательство может быть очень сложным, так как грыжевой мешок нередко состоит из нескольких полостей (камер) с многочисленными сращениями со стенкой грыжевого мешка (в одной или нескольких камерах) сальника и кишечных петель.
Очерчивая эллипсоид отвесным разрезом до апоневроза, не отделяя краев кожи, мобилизуют жировой пласт (передник) с углов разреза (рис. 31), а затем, отсепаровав апоневроз до хорошей его видимости, окаймляют скальпелем узкую полоску апоневроза у грыжевых ворот (рис. 32, а). Эта деталь имеет большое значение, облегчая дальнейшее выделение грыжевого мешка, так как обычно шейка его бывает сращена с краями грыжевых ворот. После того как грыжевой мешок у шейки окаймлен узкой апоневротической полоской, он легко приподнимается кверху вместе с кожей, пупком и жировым пластом (рис. 32, б). Затем, слегка отступив от края грыжевых ворот, вскрывают грыжевой мешок у шейки и, осторожно захватывая края брюшины зажимами, отсекают мешок циркулярно, оставляя часть мешка у шейки его, чтобы можно было без натяжения наложить швы на брюшину (рис. 32, е, 33, а).

Рис. 32. Операция при пупочной грыже. Окаймляющий разрез у грыжевых ворот, отсечение грыжевого мешка.

Рис. 33. Операция при пупочной грыже. Наложение швов на апоневроз.

Рис. 34. Операция при пупочной грыже. Дубликатура апоневроза.