Классификация ревматизма а и нестеров 1964
Активность I, II, III ст.
Ревмокардит первичный без порока клапанов
Ревмокардит возвратный с пороком клапанов (каким)
Ревматизм без явных сердечных изменений
Порок сердца (какой)
Поражение других органов и систем
Полиартрит, серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром)
Хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, нервно-психические расстройства
Васкулиты, нефриты, гепатиты, пневмонии, поражение кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит
Последствия и остаточные явления перенесенных внесердечных поражений
Но, Н1, Н2а, Н2б, Н3
Рабочая классификация ревматизма, принятая съездом ревматологов России (1996)
Основные клинические синдромы
- без порока сердца
- на фоне порока сердца
- без вовлечения сердца
- с вовлечением сердца
- без вовлечения сердца
- с вовлечением сердца
Впервые выявлен ревматический порок сердца
Дополнительные клинические синдромы
Абдоминальный синдром и другие серозиты
Предшествующая стрептококковая инфекция
Степень активности: 1, 2, 3
Исход: без порока сердца, с пороком сердца
Стадия НК – 0, I, IIА, IIБ, III
При формулировки диагноза по возможности указать:
Число достоверных атак ревматической лихорадки
Тип ревматического порока
Доказательства предшествующей стрептококковой инфекции, а также повышение титров стрептококковых антител.
Клиническая картина
Ревмокардит — воспаление всех или отдельных слоев стенки сердца при ревматизме, является ведущим проявлением заболевания, обусловливающим тяжесть его течения и прогноз. Чаще всего имеет место одновременное поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит), иногда в сочетании с перикардитом (панкардит), возможно изолированное поражение миокарда (миокардит). В любом случае при ревмокардите поражается миокард и признаки миокардита доминируют в клинике ревмокардита, затушевывая симптомы эндокардита.
Диффузный миокардит характеризуется выраженной одышкой, сердцебиениями, перебоями и болями в области сердца, появлением кашля при физической нагрузке, в выраженных случаях возможны сердечная астма и отек легких. Общее состояние тяжелое, отмечаются ортопноэ, акроцианоз, увеличение объема живота, появление отеков на ногах. Пульс частый, нередко аритмичный. Границы сердца расширены, преимущественно влево, тоны приглушены, возможны ритм галопа, аритмия, систолический шум в области верхушки сердца, вначале неинтенсивного характера. При развитии застойных явлений в малом круге в нижних отделах легких прослушиваются мелкопузырчатые хрипы, крепитация, в большом круге — увеличивается и становится болезненной печень, возможно появление асцита и отеков на ногах.
Очаговый миокардит проявляется неинтенсивными болями в области сердца, иногда ощущением перебоев. Общее состояние удовлетворительное. Границы сердца нормальные, тоны несколько приглушены, неинтенсивный систолический шум на верхушке. Недостаточности кровообращения нет.
Ревматический перикардит встречается редко.
Возвратный ревмокардит характеризуется, в основном, теми же симптомами, что первичные миокардит и эндокардит, но обычно эта симптоматика проявляется на фоне сформировавшегося порока сердца и возможно появление новых шумов, которых не было прежде, что свидетельствует о формировании новых пороков. Часто ревмокардит имеет затяжное течение, нередки мерцательная аритмия и недостаточность кровообращения.
Различают 3 степени тяжести ревмокардита.
Выраженный ревмокардит (тяжелая степень) характеризуется диффузным воспалением одной, двух или трех оболочек сердца (панкардит), симптомы ревмокардита выражены ярко, границы сердца значительно расширены, имеется недостаточность кровообращения.
Умеренно выраженный ревмокардит (средней степени тяжести) в морфологическом отношении — многоочаговый. Клиника достаточно выражена, границы сердца расширены, недостаточности кровообращения нет.
Слабо выраженный (легкая степень) ревмокардит преимущественно очаговый, клиника неяркая, границы сердца нормальные, декомпенсации нет.
Фаза
Клинико-анатомическая характеристика поражения
Характер течения
Функциональная характеристика кровообращения
Активная (I, II, III степень)
Полиартрит, серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром), хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральные васкулиты, нервно-психические расстройства, пневмония, поражение кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит
Особенности современного течения ревматизма у детей проявляются прежде всего изменением структуры основных критериев:
· изменился характер ревмокардита в сторону увеличения частоты умеренного и слабовыраженного кардита с нарушением ритма сердца и проводимости;
· отмечается большая вариабельность суставного синдрома с эфемерностью, слабой манифестацией артрита, иногда в виде моно- или олигоартрита;
· реже встречается малая хорея, характерно её атипичное, стертое течение;
· снизилось число больных дошкольного возраста и увеличилось число больных в пубертатный период, отсутствуют половые различия в развитии первичного ревмокардита.
Диагностическая программа для выявления ревматизма
Минимальная:
· Измерение частоты пульса, дыхания, артериального давления.
· Общий анализ крови.
· Общий анализ мочи.
· Анализ крови на СРБ.
· Анализ крови на сиаловые кислоты.
Максимальная:
· Мазок из зева и носа на b - гемолитический стрептококк группы А.
· Титр АСЛ-О и АСГ.
· Биохимическое исследование крови: белковые фракции, трансаминазы, электролиты.
· Исследование иммунного статуса: Т- и В- лимфоциты, фагоцитоз, ЦИК, иммуноглобулины.
· Учет суточного диуреза.
· Рентгенограмма сердца в трех проекциях.
· Осмотр отоларингологом и стоматологом.
· Анализ мочи по Зимницкому.
· Анализ мочи по Нечипоренко.
· Анализ крови на LE – клетки.
· Анализ крови на ревматоидный фактор.
· Исследование функции щитовидной железы.
· Осмотр окулистом и другими специалистами.
Лечебная программа при ревматизме
Направленность терапевтического действия:
1. Общие мероприятия.
2. Подавление стрептококковой инфекции.
3. Подавление экссудативного компонента воспаления в сердце, суставах, других органах и системах.
4. Симптоматическая терапия.
Реализация задач комплексной терапии:
1.1.Режим I – постельный - в острый период, с постепенным расширением до IV – тренирующего, под контролем состояния сердечно-сосудистой системы, в т.ч. проведение функциональных проб по Шалкову, анализ крови, ЭКГ.
·при НК I -0 – стол № 10.
1.4.ЛФК: с пассивных упражнений при режиме I до комплексов ЛФК на групповых занятиях в зале – при режиме IV и общем.
2.1. Антибиотики пенициллинового ряда:
· бензилпенициллин (фл. 0,025; 0,5; 1; 5; 10 млн.ЕД) 100000 ЕД/кг/сут;
· ампициллин (фл. 0,25; 0,5; 1; 2 г) 1-4 г/сутки;
· карбеницициллин (фл.1 г) 1-6 г/сутки;
· цефотаксим (фл. 0,25; 0,5; 1; 2 г) 1-2 г/сутки;
· цефазолин (фл. 1 г) 1-6 г/сутки;
· цефоперазон (фл. 1; 2 г) 2-8 г/ сутки и др.
· эритромицин (фл. 0,3 г; табл. 0,2; 0,25; 0,5 г) 0,4-1 г/сут.;
· азитромицин, сумамед (табл. 0,125 г; капс. 0,5 г; сироп, фл. 5 мл= 0,1 г) 0,25 – 0,5 г/сутки.
2.4. При наличии очага инфекции в ротоносоглотке – санация носа и полости рта (полоскание горла растворами антисептиков, санация зубов и т.д.).
3.1. При высокой степени активности (III) ревматизма, полисеразитах:
· преднизолон ( табл. 0,005 г) 0,5 – 0,1 мг/кг/сут. 2-3 недели, с постепенным снижением дозы до отмены препарата.
3.2. Нестероидные противовоспалительные средства:
а) ацетилсалициловая кислота и её производные (табл. 0,1; 0,25; 0,3; 0,325; 0,5 г) 0,2 г/год жизни/сутки, не более 2,0 г;
б) производные индола (индоментацин и др., табл. 0,025; 0,05 г) 0,001-0,003 г/кг/сутки;
в) производные арилпропионовой кислоты:
· ибупрофен (табл. 0,2; 0,4; 0,8 г) 0,01 – 0,04 г/кг;
· напроксин (табл. 0,25; 0,375 г; фл. 100 мл суспензии, 5 мл = 0,125 г) 0,25 г 2-3 раза в день;
г) Производные арилуксусной кислоты:
· диклофенак-натрий, вольтарен, ортофен (табл. 0,025; 0,1 г; фл. 1 мл=0,025 г) 0,002 – 0,003 г/кг/сутки.
3.3. При склонности к затяжному течению – 4-аминохинолоновые препараты: делагил (табл. 0,25 г), плаквенил (табл. 0,2 г) 100-400 мг/сут. в течение 3-12 мес.
4.1. Сердечные гликозиды: дигоксин (табл. 0,25 мг) в дозе насыщения:
· при НК II A – 0,03 – 0,05 мг/кг;
· при НК II Б – 0,075 мг/кг;
· при НК III – 0,1 мг/кг.
4.2. Дигиталоиды: настойка строфанта, горицвета, майского ландыша – 1 кап. на год жизни 2 –3 раза в день – при НК I.
· кокарбоксилаза – 50-100 мг в/м;
· рибоксин 2% - 5 –15 мл в/в.
· аскорбиновая кислота (табл. 0,05 г) по 1-2 табл. 2-3 раза в день;
· рутин (табл. 0,02 г) по ½-1 табл. 2-3 раза в день;
· тиамина бромид (табл. 0,01 г) по 1 табл. 1-3 раза в день;
· кальция пантотенат (табл. 0,2 г) по ½ - 1 табл. 2 раза в день;
· пиридоксин (табл. 0,005 г) по 1 табл. 1-3 раза в день;
· кальция пангамат (табл. 0,05 г) по 1 табл. 3 раза в день.
4.5. Мочегонные препараты – при НК II Б – III;
· лазикс – 1-2 мг/кг внутрь, в/м;
· гипотиазид – 2-3 мг/кг;
· верошпирон – 2-3 мг/кг.
4.6.Панангин – по 1 табл. 1-3 раза в день.
Поликлинический этап реабилитации:
1. Санация очагов хронической инфекции (осмотр стоматологом, отоларингологом) – 2 раза в год.
2. Круглогодичная бициллинопрофилактика – в течение 5 лет:
· бициллин-1 по 600 000 ЕД в/м 1 раз в 2 недели – детям до 7 лет, 1200 000 ЕД в/м 1 раз в 4 недели – детям старше 7 лет;
· бициллин-5 по 750000 ЕД в/м 1 раз в 2 недели – детям до 7 лет, 1500 000 ЕД в/м 1 раз в 4 недели – детям старше 7 лет;
· экстециллин – 2 400 000 ЕД в/м 1 раз в 3 недели.
3. Лечение острых интеркуррентных инфекций, при необходимости – с применением нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 10 дней под контролем анализа крови. При ангинах курс антибиотикотерапии препаратами пенициллинового ряда в течение 10 дней.
4. Занятия физкультурой: первый год после атаки - ЛФК, второй год – специальная группа, третий год – подготовительная группа, четвертый – основная группа с освобождением от соревнований, пятый год – основная группа.
5. Санаторно-курортное лечение: санатории местного типа – в течение первого года наблюдения, затем – общероссийское.
Дата добавления: 2018-05-12 ; просмотров: 698 ;
Проблемы с суставами часто начинаются с возрастом: возникают боли, уменьшается степень подвижности. Большинство людей, столкнувшихся с этими симптомами, считают их проявлениями ревматизма, но на самом деле артралгии — боли в локтевых, плечевых, голеностопных, коленных суставах — являются только проявлением болезни, а в большинстве случаев вызваны другими патологиями или просто возрастными изменениями. Ревматизм же напрямую связан с перенесенной ранее стрептококковой инфекцией и является осложнением тонзиллита, фарингита, скарлатины, острого отита и других болезней, вызванных стрептококком типа А. Далее рассмотрим этиологию, патогенез и классификацию ревматизма, принципы лечения и прогноз.
Общая информация о болезни
Ревматизм, или ревматическая лихорадка, характеризуется хроническим течением и склонностью к рецидивам. Болезнь, возникающая обычно как осложнение ангины или фарингита, вызванных стрептококком группы А, поражает крупные суставы и сердце. В тяжелых случаях ревматизм приводит к развитию сердечных пороков, угрожающих жизни пациента. Классификация ревматизма широкая, то есть болезнь проявляется во множестве форм и стадий. В любом случае (даже если суставные боли исчезли или стали менее интенсивными) патология требует комплексного и постоянного лечения под контролем ревматолога и кардиолога.
Причины и факторы риска ревматизма
Причины развития болезни долгое время были неизвестны. В настоящее время распространена теория об аутоиммунном характере ревматизма. В большинстве случаев заболевание возникает после инфицирования организма стрептококком, который может вызвать обычные простуду или ОРВИ. На вероятность развития ревматизма влияют низкий иммунный ответ, переохлаждение, хроническое переутомление, генетическая предрасположенность, неполноценное питание. Чаще болезнь появляется у женщин или девочек 7-15 лет. Фактором риска является наличие системных заболеваний у близких родственников или содержание в организме особого белка.
Механизм развития болезни
Развитию ревматизма предшествует инфицирование стрептококком группы А. У подавляющего большинства пациентов (около 97 %), перенесших фарингит, скарлатину, родильную горячку, острый отит, скарлатину, тонзиллит, рожу, формируется стойкий ответ иммунной системы. У отдельных лиц иммунитет не вырабатывается, а при повторном инфицировании развивается сложная аутоиммунная реакция. В организме вырабатываются антитела, образующие иммунные комплексы. В местах их локализации развивается воспаление соединительной ткани. Патологическая реакция закрепляется, что способствует прогрессирующему течению ревматизма.
Классификация ревматизма
Долгое время в отечественной медицинской практике использовалась классификация, предложенная А. И. Нестеровым в 1964 году, которая предусматривала выделение проявлений, степени активности заболевания, фазы, вариантов течения и осложнений. В настоящее время чаще стали наблюдаться легкая и умеренная степени тяжести, заболевание приобрело более легких характер, редко развиваются выраженная недостаточность кровообращения, тяжелый кардит и висцериты, снизился процент формирования пороков сердечной мышцы, уменьшилась сложность ревматических пороков.
В связи с этим возникла необходимость в формировании современной классификации ревматизма. Рабочую классификацию, учитывающую особенности болезни в настоящее время, предложил конгресс ревматологов России в 2003 г. По данным ВОЗ, классификация ревматизма разделяет клинические формы (острую и повторную ревматическую лихорадку), клинические проявления (наиболее распространенные и дополнительные), исход заболевания и степени нарушения кровообращения. При формулировке диагноза рекомендуется по возможности указать следующую информацию:
- тип ревматического порока сердца;
- число достоверных атак лихорадки;
- степень тяжести первичного и возрастного кардита;
- доказательство стрептококковой инфекции, предшествующей развитию ревматизма;
- повышение титров антител стрептококка.
По фазе и активности заболевания
Многие специалисты на практике продолжают пользоваться разработками А. И. Нестерова, классифицируя ревматизм в первую очередь по фазе заболевания. Выделяют активную и неактивную формы болезни. Активная представляет, как правило, ревматическую атаку, которая часто является следствием стрептококковой инфекцией, как раннее осложнение после острого тонзиллита или ангины. Атаки чаще случаются с детьми 5-13 лет, реже происходят во взрослом возрасте.
В активной фазе в классификации ревматизма по Нестерову различаются три степени заболевания в зависимости от остроты течения патологического процесса. При минимальной степени симптомы слабо выражены, в крови определяется низкий уровень показателей ревматизма, а повышение температуры незначительное. Больной чувствует себя относительно нормально. Умеренная патологическая активность характеризуется небольшими изменениями в кровообращение, повышением уровня лейкоцитов и СОЭ. Степень наибольшей активности ревматизма присуща первичной атаке с тяжелыми симптомами. В клинической картине отмечаются выраженный ревмокардит, гипертермия и острая форма поражений суставов. Лабораторные исследования и анализы в этом случае фиксируют высокие ревматические результаты.
Ревматизм в неактивной фазе — это ремиссия. Симптомы болезни в таком случае не проявляются в течение года и более. Состояние пациента характеризуется как удовлетворительное, нет случаев повышения температуры, болей в суставах, нарушений сердечной деятельности, результаты анализов крови находятся в пределах нормы. При отсутствии рецидивов в течение пяти лет шансы пациента на благоприятный исход заболевания значительно возрастают.
Реактивный ревматизм появляется после перенесенных инфекционных заболеваний вирусного или бактериального характера. Патология обычно развивается на фоне болезненных поражений коленного или голеностопного суставов с последующим возможным втягиванием в процесс других суставов. В зависимости от особенностей отдельного организма и иммунной защиты возможны продолжительные сроки болезни с переходом ревматизма в хроническую форму.
Варианты течения болезни
Видов ревматизма в зависимости от варианта течения болезни выделяют пять:
- латентный;
- острый;
- подострый;
- затяжной;
- рецидивирующий.
Острый ревматизм характеризуется внезапностью и резкой выраженностью клинической картины, высокой степенью активности процесса, быстрым и результативным лечением. При подостром течении продолжительность болезни составляет от трех до шести месяцев, симптомы менее выражены, эффективность от лечения меньшая, активность процесса умеренная.
Затяжной вариант ревматизма протекает с вялой динамикой, длительной ревматической атакой, невысокой активностью процесса. При латентном течении характерно отсутствие инструментальных и клинико-лабораторных данных, болезнь диагностируется по уже сформировавшемуся пороку сердца. Непрерывно рецидивирующий вариант развития определяется тяжелыми обострениями и неполными ремиссиями, прогрессирующим поражением внутренних органов.
Клинико-анатомические поражения
При классификации ревматизма первыми (1) устанавливаются клинические проявления, состояние кровообращения и общая клинико-анатомическая характеристика по вовлеченности сердца или других систем организма. В медицинской практике выделяют болезнь с развитием порока сердца или без него (поражения с вовлеченностью сердца), ревматическими поражениями легких, почек, нейроревматизмом (оценивается вовлеченность других систем).
В классификации ревматизма по ВОЗ клинические проявления разделяются на основные и дополнительные. Основными являются артрит (распространенное воспалительное заболевание суставов), хорея (непроизвольные движения, не поддающиеся контролю со стороны пациента), кардит (воспалительное поражение сердца), подкожные ревматические узелки (системное воспаление соединительных тканей), кольцевидная эритема (поражение дермы, проявляющееся различными высыпаниями). К числу дополнительных относят артралгии (боли в суставах, которые могут носить как проходящий, так и постоянный характер), серозиты (воспаление серозной оболочки, например, плевры, брюшины или перикарда) и абдоминальный болевой синдром.
Симптомы ревматизма
Клиническая картина зависит от степени активности и остроты процесса, вовлеченности различных систем и органов. Типичная симптоматика напрямую связана с перенесенной стрептококковой инфекцией (фарингитом, скарлатиной, тонзиллитом), и развивается через одну-две недели после болезни. Процесс начинается с незначительного или сильного повышения температуры тела, головных болей, потливости, слабости и утомляемости. Ранними признаками служат боли в суставах. Отмечается припухлость и ограниченность движения пораженных суставов. В классификации ревматизма первой устанавливается именно клиническая картина.
Спустя одну - три недели после первичных проявлений развивается ревматический кардит. Это состояние сопровождается болями в сердце, учащенным ритмом сердца, одышкой в состоянии покоя, недомоганием, утомляемостью и вялостью. Происходит поражение эндокарда и миокарда, иногда в воспалительный процесс вовлекается перикарда, возможно развитие миокардита изолированно. Миокард вовлекается в патологический процесс при ревматизме во всех случаях. В тяжелых случаях возможны астма или отек легких, недостаточность кровообращения.
Может поражаться ЦНС, признаком чего служит хорея — непроизвольные подергивания мышц, мышечная слабость, эмоциональная нестабильность. Относительно редко встречаются дерматологические проявления и ревматические узелки (у 7-10 % пациентов). При тяжелом течении болезни отмечается поражение брюшной полости, почек, легких и других органов. Ревматическое поражение легких протекает в форме плеврита или пневмонии, при поражении почек возникает клиническая картина нефрита, при поражении брюшной полости могут отмечаться боли в животе, рвота, расстройства пищеварения. Такие состояния в настоящее время диагностируются крайне редко.
Осложнения
Классификация ревматизма учитывает наличие осложнений. Это предопределяется тяжестью, рецидивирующим характером течения болезни. Могут появляться спайки, развиваться недостаточность митрального клапана, митральный стеноз, недостаточность аорты, миокардиосклероз и другие пороки сердца (при вовлечении клапанов лечение и прогноз определяются видом ревматического клапанного ревматизма), возможны тромбоэмболические осложнения, то есть ишемия головного мозга, инфаркт почек, сетчатки, селезенки. Смертельно опасными осложнениями являются декоменсированные пороки сердца и тромбоэмболии магистральных сосудов.
Диагностика ревматизма
Объективными критериями диагностики являются симптомы ревматизма и подтверждения предшествующей стрептококковой инфекции. В классификации ревматизма первыми устанавливаются наличие и тяжесть проявлений: кардит, хорея, полиартрит, подкожные узелки и кольцевидная эритема. Выделяют малые клинические симптомы (боли в суставах, повышение температуры тела), лабораторные (повышение СОЭ и количества лейкоцитов, наличие С-реактивного белка) и инструментальные (удлинение P-Q интервала на ЭКГ, снижение способности миокарда, изменение структуры сердечной ткани, увеличение сердца). Инфекцию подтверждают повышение титров антител в ОАК, недавняя скарлатина.
Тактика лечения заболевания
Лечение активной фазы ревматизма должно проводиться в стационаре под контролем кардиолога и ревматолога. Показана санация потенциальных очагов инфекции (в том числе кариеса, тонзиллита, гайморита), включающая антибактериальное и инструментальное лечение, медикаментозная терапия. Для борьбы с воспалением используются нестероидные противовоспалительные препараты ("Мелоксикам", "Лорноксикам", "Диклофенак", "Нимесулид", "Ибупрофен", "Индометацин", "Кеторолак") и глюкокортикостероиды ("Дексаметазон", "Преднизолон", "Триамцинолон"). Справиться с основным возбудителем заболевания позволяют антибиотики ("Ампициллин", "Бициллин", "Пенициллин", "Эритромицин").
Для ослабления иммунного ответа используются иммунодепрессанты ("Гидроксихлорхин", "Азатиоприн", "Хлорохин", "Хлорбутин"), а работа сердца поддерживается сердечными гликозидами ("Дигоксин"). Могут использоваться препараты калия, нейтрализующие негативное воздействие глюкокортикостероидов, седативные средства. Продолжительность курса медикаментозной терапии составляет не менее двух недель. В стадии ремиссии проводится лечение в санаториях, а для профилактики приступов в период межсезонья проводят месячный профилактический курс.
Профилактика и прогноз ревматизма
Прогноз определяется видом ревматизма. У взрослых своевременное выявление патологии и лечение практически исключает угрозу для жизни. Тяжесть прогноза определяется поражением сердца. Неблагоприятно непрерывно прогрессирующее течение. При раннем возникновении болезни и позднем начале лечения любого вида ревматизма у детей (классификация та же, что и для взрослых) повышается вероятность формирования пороков сердечной мышцы. При первичной атаке у лиц старше двадцати пяти лет течение ревматизма благоприятно, а клинические симптомы обычно не развиваются.
Основные виды профилактики ревматизма - первичная и вторичная (предупреждение рецидивов). Меры первичной профилактики включают ранее выявление и санацию инфекции. Также важно улучшение социально-бытовых и гигиенических условий проживания, закаливание. Вторичная профилактика проводится под контролем частного врача или районного кардиолога, ревматолога. Важен прием необходимых противомикробных и противовоспалительных препаратов в осенне-зимний период.
Классификация ревматизма (А.И.Нестеров,1964)
Фаза Клинико-анатомичес-
Кая характеристика поражения Характер
течения Функцио-
нальная характеристика кровообращения
Сердца Других
органов
и систем
Активная
(1,2,3 сте-
пень)
1. Ревмо-
кардит
первичный
А) без
порока
клапана
Б) с пороком
клапана
2. Ревмокар-
дит возвра-
тный
3.Без явных сердечных проявлений
4. Миокар-диосклероз
ревматический
серозит
(плеврит, перитонит, абдоминаль-ный синд-ром),
хорея, энцефалит, менингоэнцефалит,
церебраль-ные васкулиты,
нервно-психические расстройст-ва
пневмония,
поражения
кожи
ирит
иридоциклит
тиреоидит
Последствия и остаточ-ные явления перенесен-ых внесердечн-ых пораже-
ний
Острое
Непрерывно-
рецидивирую-
щее
Н3
Классификация ревматической лихорадки
(ассоциация ревматологов России, 2003)
Клинические
варианты Клинические
проявления Исход Стадия НК
• Острая
ревматическая
лихорадка
• Повторная
ревматическая
лихорадка • лихорадка
• артралгии
• абдоми-нальный синдром
• серозиты • Выздоровление
• Хроническая
ревматическая
болезнь сердца
без порока сердца***
• Порок сердца**** КСВ* NYHA**
0
I
IIA
IIБ
III 0
I
II
III
IV
* - по классификации Стражеско-Василенко, Нестерова
** - функциональный класс по NYHA
*** - возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью Эхо-КГ
**** - при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо исключить другие причины его формирования
Диагностические критерии ревматизма
Киселя- Джонса- Нестерова
1). Основные
• Кардит (в 20-25% случаев с формированием приобретенного порока сердца), митрально- аортальная недостаточность
• Артрит, олиго-, моноартрит (выявляется в 5-15% случаев)
• Хорея (Гиперкинезы, гипотония, сосудистая дистония, статические нарушения)
• Ревматические узелки (редкий, но достоверный признак, определяющийся в 4-15% случаев)
• Кольцевидная эритема (в 4-15% клинических случаев)
• Ревматический анамнез
• Эффективность противоревматической терапии
2). Дополнительные
• Лихорадка (от субфебрильной до фебрильной)
• Артралгия (без увеличения объема сустава, без ограничения движений, доброкачественная)
• Лейкоцитоз, ускорение СОЭ (3 степени активности процесса)
• Удлинение интервала PQ на ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной недостаточности (регургитации) по данным эхокардиографии
• Предшествующая Strept инфекция
• Повышение АСЛО, СРБ, диспротеинемия + АВГС культура, выделенная из зева
• Астенический синдром, повышение проницаемости капилляров, носовые кровотечения
Наличие 2 больших критериев или 1 большого и 2-х малых в сочетании с данными, подтверждающими предшествующую БГСА - инфекцию свидетельствуют о высокой вероятности ОРЛ.
Клинико-лабораторные критерии диагноза
в зависимости от степени активности процесса
Максимальная (III) степень активности
Клинические признаки Яркие общие и местные проявления болезни с наличием лихорадки, преобладанием экссудатив-ного компонента воспаления в пораженных органах и системах (острый полиартрит, диффузный мио-кардит, серозиты, ревматическая пневмония, др.)
ЭКГ, ФКГ,
R-графия В зависимости от преимущественной локализации ревматического процесса могут выявляться ярко, умеренно или слабо симптомы воспалительного поражения оболочек сердца, легких, плевры.
Лабораторные показатели Высокие показатели воспалительной и иммунной активности. В крови, как правило, нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ 40 мм/час и выше, ЦРБ +++ и более, нарастание содержания глобулинов, фибриногена, серомукоида, гексоз, показатели ДФА – реакции, высокие титры АСЛО, АСГ, АСК
Умеренная (II) степень активности
Клинические признаки Умеренные клинические проявления ревматичес-кой атаки с умеренной лихорадкой или без нее, без выраженного экссудативного компонента воспале-ния в пораженных органах, меньшая, чем при III степени активности, тенденция к множественному их вовлечению в воспалительный процесс
ЭКГ, ФКГ,
R-графия Признаки кардита выражены умеренно или слабо
Лабораторные показатели Признаки активности выражены умеренно. Показатели противо-стрептококкового иммунитета выражены умеренно. Количество лейкоцитов может быть нормальным. СОЭ 20-40 мм/час. Соответственно умеренно повышены другие лабораторные показатели
Минимальная (I) степень активности
Клинические признаки Клинические симптомы активности ревматического процесса выражены слабо, иногда едва прояв-ляются. Признаки экссудативного компонента воспаления в органах и тканях. Преимущественно моносимптомный характер воспалительных поражений.
ЭКГ, ФКГ,
R-графия Признаки выражены слабо.
Лабораторные показатели Не отклоняются от нормы либо минимально повышены.
варианты клинического диагноза:
• Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), полиартрит. НК I, (ФК I). I01.1
• Острая ревматическая лихорадка: хорея. НК 0. (ФК 0) I02.9
• Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок сердца. НК IIA (ФКII) I01.9
• Хроническая ревматическая болезнь сердца: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. НК 0, ФК 0. I05.9
• Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца. НК IIБ, ФК III. I08.0
Читайте также:
