Могут ли болеть суставы при туберкулезе легких

Туберкулез является опасным заболеванием, которое при своем развитии создает массу проблем своему носителю и его близким людям. Основная его опасность заключается в том, что зачастую он протекает бессимптомно, а выраженные его признаки наблюдаются лишь на запущенной стадии.

В этом случае лечение становится малоэффективным, кроме этого от одного больного могут заразиться его родственники. Поэтому надо знать, какие изменения в организме указывают на развитие недуга, чтобы уметь с ним справиться.

Одним из наиболее значимых признаков туберкулеза можно назвать боли, которые сохраняются на протяжении более трех недель. Часто боль появляется и по другим причинам, поэтому ставить себе диагноз лишь по этому симптому неправильно. Необходимо обратиться к врачу, чтобы тот выяснил, что вызывает данный негативный признак.

При туберкулезе легких боли возникают не сразу. На начальном этапе развития болезни симптомы могут отсутствовать вовсе. Болевые ощущения появляются значительно позже, когда болезнь активно прогрессирует, а на легких формируется все больше патологических очагов. И даже в этом случае боли будут слабыми и непостоянными.

Выраженные боли возникают значительно позже – если не было предпринято никаких мер по борьбе с болезнью. Поэтому даже если есть вероятность, что этот симптом возник из-за инфекционного недуга или травмы, следует удостовериться, что проблема не связана с туберкулезом.

Легочный туберкулез обычно провоцирует болевые ощущения различной силы в грудной клетке. Также иногда болят области за лопатками и под ребрами. Если такой симптом проявляется нечасто, паниковать не стоит, иногда его вызывает не туберкулез, а другие проблемы со здоровьем. Но если боли не проходят и постепенно усиливаются, и нередко обостряются при попытках сделать глубокий вдох, нужно обратиться к врачу. Это может свидетельствовать о наступлении ухудшения.

Что еще может болеть при туберкулезе?

Пациентов интересует, могут ли болеть при туберкулезе другие органы, кроме грудной клетки, поскольку иногда у них появляются неприятные ощущения в спине, шее, суставах и т.д.

Обычно туберкулез легких не вызывает болей в других участках тела. От этого заболевания страдают легкие, соответственно, основные симптомы связаны именно с ними. Однако патологические явления, возникающие при туберкулезе, могут распространяться по всему телу, за счет чего развивается туберкулез горла, позвоночника или суставов. В любом из этих случаев будут болеть легкие (если первый очаг туберкулеза сформировался в них) и тот орган, на который болезнь распространилась.

Боли в горле появляются при туберкулезе горла. Они могут отличаться сильной выраженностью, при этом обостряются при разговоре или принятии пищи. Этот тип туберкулеза представляет серьезную опасность, поскольку в этом случае патологические процессы развиваются очень быстро.

Если больной не обратился за помощью своевременно, спустя всего два месяца он может умереть. Поэтому при наличии туберкулеза легких возникновение болей в области горла является поводом для обращения к врачу для тщательной диагностики.

Спина может заболеть при туберкулезе позвоночника. Болевые ощущения в этом случае концентрируются в том участке, где находится очаг патологии. Характер их может быть различным: некоторым присущи умеренные боли, другим острые. Нередко боли могут обостряться во время физической активности, когда пациенту приходится наклоняться или поворачиваться всем корпусом, поднимать тяжести.

Следует сказать, что туберкулез этой области зачастую не демонстрирует никаких других симптомов, кроме боли в спине. Кроме нее могут возникать неприятные ощущения в разных участках тела в зависимости от области поражения (например, в руках, затылке, животе).

Иногда проявления такого заболевания очень похожи на симптомы радикулита, из-за чего некоторые пациенты не обращают на них внимания. Однако туберкулез позвоночника требует серьезного отношения, поскольку при отсутствии лечения могут наступить тяжелые последствия.

Туберкулез позвоночника иногда называют разновидностью туберкулеза суставов. Под туберкулезом суставов подразумевают заболевание, при котором патологические очаги распространяются в костной и суставной ткани. Из-за этого у пациента могут возникать боли в суставах, различные по характеру и интенсивности.

Выраженность болевых ощущений обычно зависит от стадии болезни. Эта разновидность туберкулеза связана с возрастом пациента. У детей чаще всего возникают проблемы с тазобедренными суставами, у подростков – с коленями, а у взрослых людей страдают плечевые и голеностопные отделы.

Из-за этой болезни появляются трудности в совершении разнообразных действий, когда пациенту трудно даются наклоны, прыжки, бег или даже ходьба. Физическая активность тоже причиняет значительный дискомфорт. По мере прогрессирования болезни происходит разрушение костной ткани, поэтому очень важно своевременно начать лечение.

Следует сказать, что боли, возникающие в различных участках тела, могут проявляться по самым разным причинам, а не только из-за туберкулеза.

Причиной может послужить травма или чрезмерная нагрузка на тот или иной орган. Однако если у человека имеется такой диагноз, как туберкулез, появление болевых ощущений в любой области требует внимательного отношения и консультации у специалиста.

Как избавиться от болевых ощущений

Иногда боли при туберкулезе бывают настолько сильными, что пациенту необходимы специальные лекарственные средства для их преодоления или ослабления. Особенно это важно при активном развитии болезни, когда проявление всех симптомов усиливается, в результате больной не может нормально функционировать. Для того, чтобы снять приступы, подходят обезболивающие средства.

Но их назначением должен заниматься врач, поскольку только он может учесть все особенности заболевания. Самостоятельный прием лекарств может привести к ухудшениям. Кроме этого, следует понимать, что на некоторые препараты возникает аллергия, а также нужно, чтобы средство-анальгетик сочеталось с другими лекарствами.

Любой назначенный препарат может вызвать побочные явления, которые усугубляют состояние больного. Если неблагоприятные симптомы сохраняются длительное время и даже усиливаются, нужно сообщить об этом врачу, поскольку это может означать, что выбранное средство не подходит или подобрана неправильная дозировка. Но даже если негативных явлений нет, специалист должен контролировать ход лечения. Наиболее часто назначаются: Кетанов, Нурофен, Диклафенак и др.

Эффективными могут оказаться также средства народной медицины, например, травяные отвары или ингаляции с их применением, а также мази с натуральными компонентами. Это может быть, например, ингаляция с каменным маслом (3 г) и медом (4 ст.л.), залитыми кипятком (1 л), которая хорошо устраняет боль в груди.

Однако на подобные средства может возникать аллергическая реакция, поэтому перед использованием следует проконсультироваться с врачом. Кроме этого, народные лекарства не могут заменить лечение с помощью синтетических обезболивающих препаратов, поэтому от них отказываться нельзя.

Возникновение болей при туберкулезе является неблагоприятным симптомом, поскольку из-за него у пациентов появляются трудности с выполнением самых простых действий. Кроме этого, появление болевых ощущений свидетельствует о дальнейшем развитии болезни, поэтому больному следует посетить специалиста.

Распространение туберкулеза в другие органы также связано с появлением данного симптома. Для его преодоления врач может назначить обезболивающие средства, но основная часть лечения должна заключаться в воздействии на причину проблемы. Поэтому недопустимо отказываться от других назначенных доктором средств, которые предназначены для борьбы с туберкулезом.

Медицинский эксперт статьи

• Код по МКБ-10
• Причины
• Факторы риска
• Патогенез
• Эпидемиология
• Симптомы

• Осложнения и последствия
• Диагностика
• Дифференциальная диагностика
• Лечение
• Профилактика
• Прогноз
• Лекарства

При заражении Mycobacterium tuberculosis развивается первичный туберкулез – начальная, как правило, бессимптомная стадия заболевания. При слабой иммунной системе болезнь может стать активной, и тогда со временем возникают боли при туберкулезе различной локализации.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Код по МКБ-10

Причины боли при туберкулезе

Основные причины боли при туберкулезе заключаются в воспалении и разрушении участков тканей тех или иных органов с образованием зон некроза. По словам фтизиатров, первичный туберкулез легких у недавно заразившегося человека может проявляться гриппозными симптомами. Бациллы M. tuberculosis медленно размножаются в альвеолярных макрофагах легких, мигрируя во внутригрудные лимфоузлы, где возникают патологические образования – туберкулезные гранулемы. Они содержат продукты казеозного некроза белков микобактерий, а также эпителиодные и гигантские клетки, лимфоциты и жизнеспособные микобактерии.

Инфекция может распространяться по всей ткани с образованием еще большего количества гранулем; лимфо- или гематогенным путем бактерии могут инфицировать не только легкие: туберкулез внелегочной локализации поражает лимфатическую, мочеполовую, центральную нервную системы, висцеральные органы, костные ткани и суставы. Например, микобактерии распространяются через кровоток и оседают в кости, как правило, вблизи эпифизарного хряща – в непосредственной близости от синовиальной оболочки. И образование гранулем повреждает структуру костной ткани, вызывая воспаление и боль.

Периодические приступообразные или постоянные ноющие боли в животе – различной интенсивности и с широким спектром нарушений пищеварения и работы кишечника – возникают из-за поражения внутрибрюшинных (брыжеечных) и забрюшинных лимфатических узлов, а также при множественных туберкулезных гранулемах брюшины и туберкулезе кишечника.

Вследствие развития туберкулезной инфекции в органах женской половой сферы (яичниках, фаллопиевых трубах, матке) и в предстательной железе у мужчин возможны боли в области малого таза.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Факторы риска

Основные факторы риска развития активного туберкулеза: контакт с больными туберкулезом; ВИЧ/СПИД; ранний детский возраст (особенно при плохих условиях жизни и недостаточности питания); алкогольная и наркотическая зависимость; заболевания почек; онкология; лучевая терапия; химиотерапия подавляющими иммунитет препаратами; беременность; длительное применение стероидов.

Примерно у 5% людей иммунная система не может побороть инфекцию, и болезнь прогрессирует: отдельные гранулемы сливаются, образуя полости (каверны), заполненные бактериями и мертвыми клетками; отекают и воспаляются близлежащие ткани, нарушается местное кровообращение и функции органов, возникают боли.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Патогенез

При туберкулезе патогенез болевого синдрома объясняют по-разному. В случаях диффузного гранулематозного воспаления тканей и их фибринозной экссудации боли могут возникать обычным путем: из-за воспалительной реакции происходит активация окончаний ноцицептивных афферентных нервов сенсорными нейропептидами, кининами, лейкотриенами и простагландинами, высвобождаемыми клетками воспаленной ткани.

А периферические невралгические боли, в частности, боли под лопаткой при туберкулезе (при туберкулезном поражении верхушки легких боль иррадиирует именно сюда), а также невралгические боли в спине при туберкулезе позвоночника – следствие повреждения сенсорных нейронов, аксонов или ганглиев блуждающего, грудобрюшного, диафрагмального или спинномозгового нервов.

[21], [22]

Эпидемиология

Внелегочный туберкулез стал более распространенным с появлением вируса иммунодефицита человека и увеличением числа трансплантаций органов, что также приводит к иммуносупрессии тысяч людей. В Африке, где распространенность ВИЧ-инфекции выше, чем в других регионах мира, до одной трети взрослых с костно-суставным туберкулезом являются ВИЧ-положительными

По данным International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, ежегодно инфицируется M. tuberculosis около 10% населения нашей планеты. Примерно в каждом четвертом случае туберкулез поражает лимфатические узлы; на мочеполовой туберкулез приходится около 27% случаев, на туберкулез почек – 15-20%, а на туберкулез костей и суставов – почти 8%, с наиболее вероятными очагами инфекции в позвоночнике, суставах бедер и коленей.

Костно-мышечный туберкулез чаще встречается у детей, подростков и молодых людей. По информации британских специалистов, в Великобритании туберкулез костей и суставов составляет 2,4% от всех случаев туберкулеза у детей.

При этом, как показывают исследования испанских фтизиатров, у пациентов со скелетным туберкулезом сопутствующее поражение легких диагностируется в среднем в 18,6% случаев.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Симптомы

Ранние симптомы или первые признаки активного легочного туберкулеза могут включать лихорадку, ночной гипергидроз, потерю веса, а вот боли при туберкулезе легких появляются позже ­– при кашле, глубоком вдохе, во время резких движений – если воспаление распространяется на легочную оболочку (плевру). В зависимости от места поражения тупые боли в грудной клетке могут ощущаться в плече и шее (со стороны поражения), а также под ребрами и в области сердца.

Острые загрудинные боли характерны для туберкулеза легких, осложненного экссудативным воспалением плевры, а также при попадании в плевральную полость воздуха (пневмотораксе).

Однако периодические тупые боли данной локализации могут быть не только при легочной форме туберкулеза, но и при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, а также в случае туберкулезного перикардита.

Примерно у 2% пациентов с активным туберкулезом легких выявляется туберкулезная инфильтрация гортани или туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов.

Охриплость и боль в горле при туберкулезе может быть у пациентов с поражением миндалин при отсутствии активного туберкулеза легких, хотя такие клинические случаи бывают редко. Тем не менее, поражаться могут любые орофарингеальные структуры: язык, слизистая оболочка щек, небо, гланды, глотка.

При наличии активного туберкулеза легких и его прогрессировании першение и боль в горле чаще всего связана с туберкулезом глотки, для которого характерны милиарные, т.е. похожие на просяное зернышко гранулематозные высыпания на слизистых оболочках, лихорадка, птиализм (повышенная секреция слюны) и дисфагия (нарушение глотания).

Фтизиатры относят упорные головные боли при туберкулезе к симптомам гематогенной диссеминации M. tuberculosis мозговых оболочек, приводящей к развитию опасного для жизни состояния, известного как менингеальный туберкулез или туберкулезный менингит.

Первые признаки данного вида туберкулеза – ухудшение самочувствия, лихорадочное состояние, головные боли; спустя несколько недель появляется тошнота и рвота, головная боль усиливается, может возникнуть светочувствительность, а также напряженность в мышцах шеи.

Вследствие повышения давления ликвора и скопления экссудата между оболочками головного мозга отмечаются изменения в психическом состоянии: путаница сознания, припадки раздражительности, сонливость, обмороки с потерей сознания вплоть до комы.

У некоторых пациентов с туберкулезным менингитом развивается опухолевидное образование, называемая туберкулемой, которая может вызывать симптомы, подобные инсульту.

Суставной туберкулез – периферический остеоартикулярный туберкулез – медленно прогрессирующее хроническое заболевание, составляющее примерно 1-3% всех случаев туберкулеза и до 10% случаев его внелегочной локализации. Боли в суставах при туберкулезе данной разновидности – самое раннее проявление болезни, а лихорадка и системные симптомы обычно отсутствуют. Но практически всегда отмечается развитие холодного абсцесса – локализованного казеозного некроза без типичных признаков воспаления. В результате его прорыва через мягкие ткани образуется свищ.

Как полагают, туберкулезный артрит является следствием распространения на сустав первичного инфекционного очага в костной ткани, и в девяти случаях из десяти страдают тазобедренный или коленный сустав. Предшествующее травматическое повреждение может быть фактором, активизирующим персистирующую туберкулезную инфекцию.

Могут поражаться ребра, грудинно-ключичные, крестцово-подвздошные и голеностопные суставы. Иногда у одного пациента поражается несколько костей и суставов, и тогда речь идет о мультифокальном скелетном туберкулезе.

Боль в спине при туберкулезе – наиболее частый признак поражения позвоночника ­– спинального туберкулеза или туберкулезного спондилита. Захват позвонков обычно является результатом гематогенного распространения M. tuberculosis в плотную сосудистую сеть губчатого тела позвонков. В первую очередь, боль появляется в поясничной области и в грудном отделе позвоночного столба (на фоне типичной симптоматики либо без нее).

Интенсивность боли в спине при туберкулезе позвоночника различная, может становиться сильнее при движении и изменении положения тела из-за нестабильности позвонков (вызванной их патологическим подвывихом) и механического сжатия нервных корешков. Приблизительно у 50% больных с туберкулезом позвоночника наблюдаются неврологические проявления.

Так, невралгические боли в спине при туберкулезе грудного и шейного отделов позвоночника сопровождаются слабостью и онемением верхних и нижних конечностей; они могут прогрессировать до полной параплегии (паралича двух конечностей) или тетраплегии (паралича нижних и верхних конечностей). Параплегия может быть результатом сжатия спинного мозга ретрофарингеальным (заглоточным) абсцессом, вызывающим дисфагию, респираторный дистресс или стойкую охриплость голоса.

Также паралич может быть результатом разрушения межпозвонковых дисков; отека спинного мозга и некроза участков его ткани (миеломаляции); туберкулезной инфильтрации мозговых оболочек (туберкулезного спинального лептоменингита); инфекционного тромбоза или эндартериита спинномозговых сосудов.

Слабость, онемение и боль в мышцах при туберкулезе позвоночника ощущают пациенты с компрессией конского хвоста (корешков люмбарных и крестцовых нервов) из-за образования холодного абсцесса вокруг позвонков поясничного и крестцового отделов.

Туберкулез мочевыводящих путей, в частности, поражение мочеточника, вызывает постоянные боли тупого характера в поясничной области. Аналогична локализация боли и у больных с туберкулезом почек. При поражении одной почки – боль односторонняя. Запущенная болезнь с деструкцией и некрозом тканей, окружающих туберкулезные гранулемы, приводит к приступам острых болей.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Диагностика боли при туберкулезе

Боль как симптом в диагностике не нуждается, а диагностику туберкулеза проводят, назначая анализы крови (общий, биохимический, на антитела к M. tuberculosis) и анализ мочи, читайте – Лабораторная диагностика туберкулеза

Инструментальная диагностика включает рентгенографию грудной клетки и любого пораженного органа. Компьютерная и магнитно-резонансная томография также помогают в выявлении заболевания: КТ более информативна при туберкулезном менингите, а для диагностики спинального туберкулеза МРТ является более чувствительной техникой визуализации, чем рентгеновская, и более специфичной, чем компьютерная томография. УЗИ применяют в случае поражения почек и мочевыводящих путей, органов средостения, брюшной полости и малого таза. Подробнее в публикации – Диагностика туберкулеза внелегочной локализации

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика должна отличить: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов от кист, злокачественных новообразований легких и метастазов карциномы; туберкулез почек – от ксантогранулематозного пиелонефрита и плоскоклеточного почечного рака. Остеоартикулярный туберкулез следует дифференцировать от ревматических заболеваний, а туберкулез позвонков – от онкологии или метастазов. В таких случаях проводят тонкоигольную аспирационную биопсию, в том числе синовиальную, и гистопатологическое исследование полученного образца.

[49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56]

Лечение боли при туберкулезе

Независимо от локализации туберкулез в течение нескольких месяцев лечат комбинацией антибиотиков: Изониазида (др. торговые названия – Изонизид, Тубазид, Тубетол, Дитубин, Эутизон), Рифампицина (Рифадин, Рифалдин, Рифампин, Бенемецин, Тубоцин), Этамбутола (Эбутол, Этамбин, Диамбутол, Афимоцил, Батакокс), Пиразинамида и Стрептомицин, которые признаны противотуберкулезными препаратами первоочередного применения. Также используют Амикацин, Этионамид, Моксифлоксацин и пара-аминосалициловую кислоту (натрия пара-аминосалицилат). Полная информация в материале – Лечение туберкулеза

Все названные лекарства призваны побороть возбудителя болезни – Mycobacterium tuberculosis, но они не помогут облегчить боли. В случаях спинального туберкулеза с неврологическими симптомами пациенту рекомендуется строгий постельный режим в течение 12-16 недель. При болях суставов необходима иммобилизация с использованием фиксирующих повязок и гипсовых шин.

Противотуберкулезные антибиотики снижают терапевтическое воздействие кортикостероидов и многих анальгезирующих средств, поэтому лечение боли при туберкулезе имеет особенности, а препараты для уменьшения болей врачи должны назначать, учитывая индивидуальные проявления болезни, состояние организма каждого пациента и возможные риски.

Может применяться Парацетамол (по 325-500 мг трижды в сутки), но его сочетание с Изониазидом и Рифампицином повышает риск повреждения печени. А детям при лечении данными антибиотиками Парацетомол категорически запрещен.

Индометацин относится к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС) с выраженным противоболевым действием. Его рекомендуется принимать по 25-50 мг (после еды) два-три раза в сутки; в виде ректальных суппозиториев – по одной свече дважды в сутки; в форме раствора – внутримышечные инъекции. Этот препарат, как и все НПВС, может вызывать побочные эффекты в виде головной и желудочной боли, тошноты и рвоты, аллергической реакции. А при наличии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы его применять противопоказано.

Напроксен (Наксен, Наликсан, Налгезин, Анапрокс и др.) принимается по одной таблетке (0,5 г) два раза в течение суток. Побочные действия и противопоказания аналогичны Индометацину.

При болях в позвоночнике может использоваться – путем эпидурального введения – миорелаксант с обезболивающим эффектом Баклофен (Баклосан), но только если у пациентов нет в анамнезе эпилепсии, болезни Паркинсона и хронической недостаточности почек. Побочные действия Баклофена могут проявляться нарушениями сна и мочеиспускания, головной болью, слабостью, судорогами, снижением артериального давления и угнетением дыхания.

В качестве обезболивающего практикуется внутримышечное введение Комбилипена, в состав которого входят витамины В1, B6, B12 и анестетик лидокаина гидрохлорид. Курс лечения длится не более двух недель – два-три укола в неделю (по 2 мл).

Физиотерапевтическое лечение для снятия болевого синдрома предполагает сеансы КВЧ, ультразвуковой и лазерной терапии; электрофорез с лидазой или УВЧ с препаратами изоникотиновой кислоты и анальгетиками (новокаином, анальгином); фонофорез с гидрокортизоном или бутадионовой мазью.

Оперативное вмешательство может потребоваться для удаления поврежденной ткани и уменьшения бактериальной нагрузки. При туберкулезе легких – в зависимости от объема поражения – могут удалить образовавшуюся каверну, отдельную долю легкого или его значительную часть.

При туберкулезе почки хирургическое лечение включает каверностомию, частичную нефрэктомию или одностороннее удаление всей почки.

Может потребоваться операция при остеоартикулярном туберкулезе – артродез или артропластика сустава. Например, при туберкулезе тазобедренного сустава, имеющего выраженную тенденцию к рецидиву, хирургическое вмешательство осуществляется для удаления всех некротических тканей (кюретаж кости).

При спинальном туберкулезе проводится дренирование абсцессов или стабилизация позвоночника (реконструкция). Для реконструкции позвоночного столба применяются костные трансплантаты, а также искусственные материалы (сталь, титан, углеродное волокно).

Туберкулез суставов – форма костного туберкулеза, одно из проявлений общей туберкулезной инфекции. Обычно поражает один крупный или средний сустав, при этом нижние конечности страдают чаще верхних. Множественные костно-суставные поражения встречаются редко. Проявляется слабостью, вялостью, повышенной утомляемостью, нарушением походки, болями, ограничением движений и мышечной атрофией. Возможно образование натечных абсцессов и свищей. Для уточнения диагноза используют туберкулиновые пробы и рентгенографию. Лечение на ранних стадиях консервативное, на поздних – оперативное.

МКБ-10

• Причины
• Патогенез
• Симптомы туберкулеза суставов
• Диагностика
• Лечение туберкулеза суставов
• Цены на лечение

Общие сведения

Туберкулез суставов – одна из форм костного туберкулеза. Составляет 3,4% от общего количества туберкулезных заболеваний и 19,4% от числа заболеваний внелегочным туберкулезом, при этом в 2/3 случаев выявляется активный процесс, в 1/3 – неактивный. Характерно поражение крупных и средних суставов конечностей: коленного, тазобедренного, голеностопного, лучезапястного, локтевого и плечевого, при этом 67% случаев поражаются коленный или тазобедренный суставы. Сочетание туберкулеза суставов и активного легочного процесса наблюдается не более, чем в 3% случаев.Отмечается корреляция между возрастом и поражением определенных суставов. Так у маленьких детей чаще страдает тазобедренный сустав, у подростков – коленный, у взрослых – локтевой, плечевой и голеностопный.

Причины

Первичный очаг обычно образуется в губчатом веществе эпифизарного конца кости в результате гематогенного заноса туберкулезной инфекции, при распространении процесса воспаление переходит на синовиальную оболочку. Реже встречается противоположный вариант – первичное синовиальное поражение с последующим переходом на другие внутрисуставные структуры. Предрасполагающими факторами развития туберкулеза суставов являются:

• высокая вирулентность микобактерий
• нарушения иммунитета
• ослабление организма вследствие других заболеваний или недостаточного питания
• психические травмы и неблагоприятная психологическая обстановка
• тяжелые бытовые условия и длительный контакт с пациентами, страдающими активным туберкулезом.

В настоящее время считается, что травма сустава не может спровоцировать образование нового очага, но может выявить скрыто текущий очаг или привести к обострению затихшего процесса.

Патогенез

Вначале происходит гематогенная диссеминация микобактерий туберкулеза с образованием множества туберкулезных гранулем. Большинство таких гранулем в последующем подвергается обратному развитию. Единичные гранулемы прогрессируют и образуют первичный очаг в костной ткани (первичный остит). Зона поражения представляет собой область творожистого некроза, окруженную конгломератом туберкулезных бугорков. Костные балки разрушаются и проседают, в крупных очагах образуются секвестры.

При распространении процесса воспаление выходит за пределы эпифизарного конца кости и поражает синовиальную оболочку сустава, которая отекает и покрывается туберкулезными гранулемами. В суставе появляется выпот. Омертвевшие массы и гной из сустава или первичного костного очага могут прорываться в окружающие ткани и образовывать натечные абсцессы. Характерной особенностью распространения гноя при туберкулезе является склонность к следованию по межтканевым промежуткам и формированию гнойников на значительном удалении от пораженного сустава.

Симптомы туберкулеза суставов

На ранних стадиях туберкулеза суставов наблюдается ухудшение общего состояния пациента: вялость, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, снижение аппетита и повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Такое состояние может сохраняться на протяжении нескольких недель или месяцев, при этом местные симптомы отсутствуют, определить локализацию процесса не представляется возможным, но туберкулиновые пробы подтверждают туберкулезную сенсибилизацию.

В последующем отмечается ухудшение функции сустава, обусловленное неспецифическим реактивным воспалением окружающих тканей. Возникает слабость конечности, утомляемость при ходьбе, изменение походки, гипотония мышц и щадящее ограничение движений. На этой стадии симптомы появляются при нагрузке и быстро исчезают в состоянии покоя. При благоприятном развитии событий воспаление проходит бесследно или оставляет после себя очаг перестроенных костных балок, при этом, несмотря на исчезновение локального воспалительного процесса, может наблюдаться сохранение стойкой атрофии мышц конечности.

При медленном прогрессировании воспалительного процесса симптомы нарастают, туберкулез сустава переходит в малую форму. Выявляются местные трофические расстройства, атрофия или выраженная гипотония мышц. Сустав утолщается, отмечается ограничение движений, более выраженное в направлении мышцы, ближе всего прилегающей к очагу поражения или суставной капсуле. При адекватном своевременном лечении воспалительные явления затихают, оставляя после себя дистрофические изменения в суставе и окружающих тканях.

При ослаблении организма, отсутствии или позднем начале лечения наблюдается дальнейшее прогрессирование туберкулеза сустава. Температура кожи над очагом поражения повышается, контуры сустава сглаживаются, образуется выпот. При дальнейшем прогрессировании отек нарастает, выпот растягивает капсулу сустава, сдавливая мелкие сосуды и нервные окончания. Появляются боли в дистальном сегменте: при поражении тазобедренного сустава – в коленном суставе, при поражении плечевого сустава – в пальцах и кисти. Ограничение движений становится более выраженным, конечность устанавливается в патологическом положении, формируется защитная болевая контрактура.

На фоне активизации местного процесса нарастают общие симптомы. Сон больного становится неспокойным, отмечается выраженная потеря аппетита, температура тела может повышаться до 38-38,5 градусов. В этом периоде из-за чрезмерного напряжения переполненной жидкостью капсулы сустава возможен прорыв гноя в окружающие мягкие ткани. Образуются натечные абсцессы, в ряде случаев формируются свищи, что отягощает и осложняет течение туберкулеза сустава.

Продолжительность активной стадии зависит от времени начала лечения. В последующем общее состояние больного нормализуется, местные симптомы постепенно затухают: боли и отек исчезают, контрактура становится менее выраженной, объем движений в суставе увеличивается. Степень восстановления функции зависит от состояния сустава (наличия спаек и участков рубцового перерождения капсулы), в тяжелых случаях могут формироваться артрогенные контрактуры. Туберкулезные абсцессы обызвествляются или рассасываются. В отдаленном периоде сохраняется атрофия мышц, дистрофия мягких тканей и деформации, возникшие в результате разрушения костей.

Диагностика

Туберкулиновые пробы, иммунологические реакции крови (квантиферон-тест, T-spot.TB) подтверждают инфицированность пациента, но не являются основанием для постановки диагноза туберкулез суставов.

Основным инструментальным методом диагностики становится рентгенография. Для более точной оценки стадии и выраженности процесса назначают сравнительные снимки здорового и больного суставов. В начальной стадии выявляется слабо заметный распространенный остеопороз. При малой форме остеопороз усиливается, при выраженной форме становится явным, хорошо заметным. При свежем абсцессе меняются только контуры окружающих мягких тканей, в последующем тень абсцесса становится крапчатой, а затем полностью обызвествляется. Для детального изучения костей и мягких тканей используют КТ сустава.

Лечение туберкулеза суставов

Общее лечение туберкулеза суставов включает в себя рациональный режим, полноценное питание и создание условий, повышающих общую сопротивляемость организма. Больных направляют в туберкулезные санатории. Местное лечение предполагает полный покой и разгрузку пораженного отдела конечности, на протяжении всего активного периода заболевания проводят иммобилизацию гипсовой лонгетой. Своевременно начатая антибактериальная терапия позволяет уменьшить воспалительные явления, отграничить процесс и минимизировать вероятность развития осложнений. Специфическое лечение туберкулеза суставов проводится ортопедами совместно с фтизиатрами и включает в себя прием стрептомицина, ПАСК и изониазида, а также препаратов второго ряда – пиразинамида, этионамида, циклосерина и т. д.

При разрушении суставов показано хирургическое лечение. В зависимости от стадии и распространенности процесса возможны три варианта: радикальная операция (удаление туберкулезного очага), лечебно-вспомогательное хирургическое вмешательство (создание благоприятных условий для лечения) и последующая коррекция возникших нарушений (реконструктивная резекция сустава, артродез). Как при консервативном, так и при оперативном лечении туберкулеза суставов пациентам назначают ЛФК. В стадии активного процесса проводят общегигиеническую гимнастику, не включая в движения пораженный сегмент. После затихания активности постепенно начинают разработку пораженного отдела и обучают больного ходьбе.