Методы лечения замедленной консолидации и ложных суставов

Заживление перелома может протекать замедленно у тучных людей, при диабете, беременности, лучевой болезни, общем истощении, выряженной анемии, гипопротеинемии, авитаминозе. Однако в большинстве случаев к не сращению перелома и формированию ложного сустава приводят местные факторы. Наиболее частыми причинами нарушений заживления перелома являются:

- недостаточная репозиция отломков;

- неэффективная внешняя иммобилизация как по виду повязки, так и по продолжительности фиксации поврежденного сегмента;

- многократные, неоправданные попытки вправления отломков;

- интерпозиция мягких тканей;

- сопутствующее повреждение сосудов, нервов;

- диастаз между отломками при лечении методом постоянного скелетного вытяжения или после остеосинтеза;

- неоправданно обширное удаление осколков с образованием дефекта кости;

- раннее удаление фиксатора;

- отсутствие внешней иммобилизации при нестабильном остеосинтезе;

- отсутствие надкостницы и недостаточное кровоснабжение фрагментов (шейка бедра, ладьевидная кость кисти).

Отсутствие сращения часто связывается с нагноением в зоне перелома.

Ложный сустав (псевдоартроз) — нарушение непрерывности кости с развитием несвойственной данному ее отделу подвижности. Различают врожденные (внутриутробное нарушение костеобразования) и приобретенные (осложнение переломов костей, обусловленное нарушением сращения отломков) ложные суставы. Приобретенные подразделяются на гипертрофические, атрофические и нормотрофические.

Факторы, способствующие возникновению ложных суставов:

- значительное расхождение костных отломков после их репозиции,

- недостаточная иммобилизация или преждевременное ее прекращение,

- чрезмерно ранняя нагрузка на поврежденный сегмент конечности,

- нагноение в зоне перелома, местное нарушение кровоснабжения костных отломков,

- интерпозиция мягких тканей.

Клиническим признаки: свободная, безболезненная, патологическая подвижность между отломками на месте перелома (образование неоартроза), укорочение конечности, нарушение ее функции. При этом из анамнеза известно, что после перелома прошло 2/3 срока, необходимых для сращения перелома данной локализации.

При установлении диагноза ориентируются помимо клинических данных, на срок, необходимый в норме для сращения данного типа перелома. После истечения этого срока говорят о замедленно срастающемся или несросшемся переломе, а спустя удвоенный или больший срок — о ложном суставе.

Решающее значение для диагностики ложного сустава имеет рентгенологическое исследование. Рентгенограммы выполняют обязательно в двух взаимно перпендикулярных проекциях, иногда используют добавочные косые проекции, а также томографию. Основные рентгенологические признаки:

- отсутствие костной мозоли, соединяющей концы обоих отломков;

- закругление и сглаживание концов отломков или их коническая форма (атрофический ложный сустав);

- заращение костномозговой полости на концах отломков (развитие замыкательной пластинки). Нередко конец одного отломка имеет полусферическую форму и напоминает суставную головку, а конец другого вогнут наподобие суставной впадины. При этом на рентгенограммах отчетливо видна суставная щель (неоартроз). Утолщение костных отломков в зоне щели ложного сустава, неровные контуры самой щели, ее небольшая ширина характерны для гипертрофического ложного сустава.

Для оценки интенсивности процессов костеобразования в зоне ложного сустава используют радионуклидное исследование.

Лечение несросшихся переломов, посттравматических ложных суставов и дефектов костей представляет сложную задачу. Основной задачей в предупреждении нарушений заживления переломов является своевременное устранение вышеуказанных причин замедленного образования костной мозоли. С этой целью необходимо достичь: полной стабильности отломков и стимуляции репаративного процесса, нормализовав кровоснабжение в зоне перелома.

При замедленной консолидации иногда достаточно удлинить сроки внешней иммобилизации полноценной повязкой и дать дозированную нагрузку на поврежденную конечность.

Средние сроки образования ложного сустава составляют 9-10 мес. после перелома.

Метод лечения ложных суставов — только хирургический.

При несросшихся переломах и гиперпластических ложных суставах внеочаговый остеосинтез с помощью компрессионных аппаратов обеспечивает полноценную консолидацию.

При гиповаскулярных ложных суставах и значительных дефектах длинных трубчатых костей необходима биологическая стимуляция костеобразования в виде костной пластики ауто- или аллотрансплантатами компактного или губчатого строения.

Консолидация костных отломков после перелома происходит по биологическим законам, через определенные временные сроки и зависит от многих факторов.

К местным факторам, способствующим консолидации относятся:

Нарушения процессов консолидации обусловлены как внешними факторами (несоблюдение сроков и правил иммобилизации, отклонения в режимах клинического ведения пациентов), так и внутренними (нарушения минерального, белкового, гормонального обменов). Они ведут к замедлению сращения переломов. Развивается процесс неполноценной консолидации или патологическая репаративная регенерация.

Процесс остеорепарации значительно ускоряется при использовании стабильной фиксации костных отломков и хорошем кровообращении. В тех случаях, когда сохраняется подвижность отломков, происходит микротравматизация капиллярной сети и пролиферация тканей, устойчивых к гипоксии,– волокнистой соединительной и хрящевой. Это обстоятельство может привести к рубцовой интерпозиции в зоне перелома, замедленной консолидации и образованию ложного сустава. Важным фактором сращения перелома кости является состояние местного кровообращения.

При переломах повреждаются не только сосуды окружающих мягких тканей, но и сосуды, проходящие в самой кости. В области метафизов костей, где большой мышечный массив, кровоснабжение, как правило, хорошее. Поэтому переломы этой локализации хорошо срастаются. Однако нижняя треть большеберцовой кости, локтевая кость и некоторые другие при переломе могут быть лишены кровоснабжения, так как повреждается внутрикостная артерия, которая является основным источником питания.

Замедленная консолидация переломов

В тех случаях, когда по истечении максимального срока, необходимого для сращения перелома данной локализации, консолидация не наступает – говорят о замедленной консолидации. При этом отмечается задержка в перестройке фиброзной мозоли в костную.Данный патологический процесс может продолжаться в течение 1,5–2 сроков, необходимых для сращения перлома. Клинически отмечается незначительная эластическая подвижность в месте перелома, боль при нагрузке. Рентгенологические признаки косной мозоли недостаточно выражены, хорошо прослеживается линия перелома.

Лечение замедленной консолидации может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение состоит в продлении иммобилизации перелома на срок, необходимый для его сращения, как если бы он был свежим.

При лечении замедленной консолидации необходимо учитывать, что длительное отсутствие функциональной нагрузки на травмированный сегмент приводит к стойкой мышечной атрофии, ограничению подвижности в иммобилизированных суставах. Эти нарушения даже при сращении перелома потребуют очень длительного реабилитационного периода.

Поэтому попытки консервативного лечения при замедленной консолидации оправданы только тогда, когда клинически и рентгенологически процесс консолидации хорошо прослеживается, но ещё не завершен. Если прогнозируемые сроки консолидации увеличиваются более чем на 1–1,5 месяца, предпочтительно оперативное лечение.

Способы оперативного лечения замедленной консолидации:

1. Туннелизация по Беку. Спицей Киршнера или сверлом малого диаметра формируют в различных направлениях каналы, проходящие через линию перелома от одного отломка в другой. По этим каналам прорастают сосуды, что способствует сращению перелома.
2. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез (ВКДО) позволяет долгое время прочно удерживать отломки при плотном их соприкосновении, а так же выполнять попеременно компрессию и дистракцию регенерата. Чаще используют аппарат Илизарова.
3. Стабильно-функциональный погружной остеосинтез с использованием интрамедуллярных фиксаторов с блокированием. Этот метод допускает раннюю функциональную нагрузку сегмента до полной костной консолидации. Использование накостного остеосинтеза пластинами LCP – пластины с ограниченным контактом.
4. Костная пластика.

Ложные суставы

Ложный сустав – это стойкое нарушение целостности кости, имеющее клинические и рентгенологические признаки. Если консолидация перелома не состоялась в более чем двойной срок сращения для данной локализации и произошло закрытие костномозговых каналов, можно констатировать формирование ложного сустава.

Различают нормотрофический, гипертрофический, гипотрофический, атрофический, истинный фиброзно-синовиальный ложный сустав (неоартроз).

В нормотрофическом ложном суставе сохраняются процессы формирования костной мозоли, но они протекают больше двойного срока сращения для данной локализации.

В гипертрофическом ложном суставе идет усиленное костеобразование, которое сопровождается образованием избыточной костной мозоли, узкой плохо прослеживаемой линией ложного сустава.

Признаки истинного фиброзно-синовиального ложного сустава (неоартроза):

Лечение

В лечении ложных суставов сочетают консервативные и оперативные методы. К консервативным способам лечения относят физиотерапевтические методы: электростимуляция образования костной мозоли, волновое лечение (лазеротерапия, магнитотерапия, светотерапия, теплотерапия), медикаментозное лечение, оптимизирующее минеральный баланс. Нередко применяют анаболические стероиды, которые стимулируют все виды обменов.

При оперативном лечении ложных суставов могут быть использованы все методы, изложенные в разделе хирургического лечения замедленной консолидации.

Оперативные методы делят на очаговые (с вмешательством на патологичесой зоне) и внеочаговые (без вмешательства). К внеочаговым относят применение аппаратов внешней фиксации. При использовании аппаратов внешней фиксации после его наложения чередуют дистракцию и компрессию, а затем стабилизируют аппарат. Как правило, нормотрофические и гипертрофические ложные суставы лечатся без вмешательства на очаге аппаратным остеосинтезом и консервативными методами.

Оперативное лечение с вмешательством на очаге бывает нескольких видов: малоинвазивное и инвазивное. К малоинвазивным методикам относят введение остеогенных материалов (костного матрикса) или остеогенных клеток (остеобластных и стволовых) в костную мозоль либо параоссально в проекции ложного сустава.

Из инвазивных методов применяется декортикация костных концов отломков с резекцией патологической зоны и обязательным восстановлением костномозгового канала. Декортикация производится в области концов костных отломков путём отсечения пластинок кортикальной кости с сохранением их связи с окружающими мягкими тканями. Фрагменты отщеплённого кортикального слоя служат дополнительными стимуляторами костеобразования. При образовании костного дефекта он замещается костными трансплантатами. Фиксация кости осуществляется погружными металлическими конструкциями, либо аппаратами внешней фиксации.

Сроки восстановления, как правило, превышают в два – три раза средние сроки характерные для сращения переломов данной локализации.

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА

Костная пластика – это оперативное вмешательство, направленное на восстановление целостности кости, с использованием костно-пластических материалов. В зависимости от разновидности костно-пластических материалов костную пластику подразделяют на: аутопластику, аллопластику, ксенопластику (гетеропластику), брефопластику и комбинированную пластику.

Костная пластика выполняется различными материалами: аутопластика – использование тканей самого пациента, аллопластика – использование трупных тканей или препаратов из этих тканей, ксенопластика (гетеропластика) – использование тканей животных (пересадка тканей от особей другого биологического вида), брефопластика (от греческого brephos – плод) – аллопластика с применением тканей мертворожденных плодов или погибших новорожденных.

Показаниями к костной пластике являются дефекты костной ткани травматического и послеоперационного генеза, нарушения консолидации, деформации развившейся вследствие патологической консолидации, ортопедические заболевания – костные кисты, отдельные формы остеобластокластом, фиброзная дисплазия, последствия остеомиелита.

Использование аутогенных тканей подразумевает пересадку как свободных трансплантатов (лишённых кровоснабжения), так и трансплантатов на сосудистой ножке. Пересаживают кортикальную либо губчатую кость. Свободные трансплантаты являются матриксом для формирования на месте трансплантации новой костной ткани. При этом отмечается рассасывание пластического материала и замещение вновь сформированной костной тканью. Успех костной пластики сопряжён с синхронностью процессов рассасывания старой и формированием новой костной ткани. Костные трансплантаты на сосудистой ножке используются в расчете на полное приживление пересаженной костной ткани. При дефектах большого объёма используют комбинацию кортикальных и губчатых трансплантатов.

Под аллопластикой понимают трансплантацию трупных тканей. Возможна пересадка кортикальной и губчатой костной ткани. Наиболее часто используются кортикальные аллотрансплантаты.

Губчатые аллотрансплантаты обладают более высокой антигенной активностью, которая может привести к развитию воспаления в области пластики и секвестрации трансплантата. Это обусловлено сохранением в губчатой костной ткани элементов костного мозга, обладающего высокой антигенностью. Достаточно широко используют аллогеный деминерализованный костный матрикс – лишённая клеток и минералов белковая строма костной ткани.

При пересадке аллогенных костей, как правило, используют консервированный материал. Целью консервации материала являются стерилизация, снижение антигенности и увеличение сроков хранения пластического материала. С целью стерилизации применяют гамма излучение, химическую стерилизацию, низкие температуры и др. Хранение трансплантатов возможно в жидких, газообразных средах. Наиболее эффективна консервация пластического материала в жидких средах с одновременной стерилизацией материала, снижением антигенности и длительными сроками хранения. К таким консервантам относят жидкие среды на основе растворов формальдегида слабой концентрации.

Заготовка тканей проводится у лиц, скоропостижно скончавшихся от травм, острой сердечно-сосудистой патологии, асфиксии, отравления алкоголем.

Забор материала осуществляется впервые 12 часов, перед изъятием тканей труп подвергается санитарной обработке. При заборе тканей нет необходимости в соблюдении правил асептики и антисептики. Изъятые ткани тщательно промывают проточной водой. Костная ткань освобождается от остатков мягких тканей и костного мозга.

Методика консервации костных тканей: готовят растворы 0,2–0,4% формолового и 0,1–0,2% глутарового альдегида, растворы смешивают в отношении 1:1, pН среды доводят до 7,0–7,4 путем введения фосфатного буфера 20–40 мл на литр консервирующей смеси. Приготовленный к консервации материал помещают в смесь в соотношении 1 часть материала на 5–10 частей консерванта в герметически закрывающейся стеклянной посуде. Хранение проводится в условиях бытового холодильника при t +2°–+4° по Цельсию. В течение первого месяца консервант меняют 2 раза в неделю, далее 1 раз в 1–2 месяца.

Стерилизация биологических объектов наступает в течение 6–12 часов при воздействии на них смеси растворов 0,2– 0,4% формолового и 0,1–0,2% глутарового альдегидов. Биологические ткани, консервированные в смеси ФА и ГА, подавляют рост золотистого, эпидермального стафиллококков, кишечной, синегнойной палочек и спорогенной клостридии. Выявленный синергизм действия смеси растворов формолового и глутарового альдегидов на микрофлору позволяет надежно стерилизовать заготовленные биологические ткани без соблюдения правил асептики в течение 18–72 часов и обеспечивать их устойчивость к инфекции после трансплантации в организм реципиента.

Согласно исследованиям, проведенным на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГрГМУ, решающую роль в реваскуляризации консервированных аллотрансплантатов играет сосудистое русло параоссальных тканей и окружающих мышц. Радиологическими исследованиями с помощью радионуклида кальция (45-Са) установлено, что, начиная с 2–3 недель, консервированные в смеси альдегидов кости после их трансплантации в дефекты скелета вступают в минеральный обмен. К двухнедельному сроку наблюдений изотоп регистрировался в области стыков, через месяц – в самом реплантате. Наиболее выраженное накопление зарегистрировано к 4–6 месяцам, что связано с активной перестройкой аллотрансплантата. К 6–9 месяцам содержание 45-Са в реплантированной кости постепенно снижалось, а через 12 месяцев и в более поздние сроки на всем протяжении реплантированной кости и костей ложа реципиента накопление изотопа было равномерным.

Рентгенологическими исследованиями оперированных пациентов выявлена определенная закономерность перестройки аллотрансплантатов. Так, в первом периоде (до 4 недель после операции) не определялось заметных изменений, аллотрансплантат сохранял присущую ему форму и плотность кости. Во втором периоде (1–6 месяцев после трансплантации) выявлялись признаки наличия периостальной мозоли, идущей со стороны кости реципиента. Отмечалось сращение трансплантата с костным ложем и постепенное исчезновение границы между ними. В это время происходило изменение интенсивности тени трансплантата, связанное с его частичным рассасыванием и с замещением собственной костью реципиента. Третий период (6 месяцев – 2 года) характеризуется полной консолидацией аллотрансплантата с костью реципиента и завершением окончательной перестройки костной структуры.

Ксенопластика используется достаточно редко ввиду высокой антигенности тканей. Чаще используют костный матрикс из этих материалов.

Брефоматериалы применяются также редко ввиду ограниченной доступности этого вида пластического материала.

Комбинированная пластика подразумевает совместное применение ауто- и аллотканей в различных вариантах.

Источник: Травматология и ортопедия : пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов / под ред. В.В. Лашковского. – Гродно

Сращение переломов: репаративная регенерация кости после травмы, фазы, стадии срастания перелома

Репаративная регенерация кости после травмы представляет собой сложный биологический процесс, который начинается непосредственно после перелома и развивается на основе физиологической регенерации

Материал применяется только с целью обучения и ознакомления, и используется в рамках цитирования и/или как объект обсуждения.

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Федоров В. Г.

Описан разработанный автором метод костной пластики цилиндрическими аутотрансплантатами при замедленной консолидации и ложных суставах шейки бедренной кости , который применен в клинике при лечении 23 пациентов. Предложенная методика позволяет предотвратить развитие асептического некроза головки бедренной кости и деформирующего коксартроза.

THE METHOD OF TREATMENT OF DELAYED UNION AND FALSE JOINT OF FEMUR NECK

The author describes the method of osteoplasty by cylindrical autografts in cases of delayed union and non-union of femur neck , which was used in 23 cases. This method allows to prevent posttraumatic aseptic necrosis of femur neck and hip joint arthrosis.

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЗАМЕДЛЕННОЙ КОНСОЛИДАЦИИ И ЛОЖНОГО СУСТАВА ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

ГОУ ВПО «•Ижевская государственная медицинская академия Росздрава >>, ректор - длин, профессор U.C. Стрелков г, Ижевск

Опнсан разработанный автором метод костной пластики цилиндрическими аутотрансичантатами нри замедленной консолидации и ложных суставах шейки бедренной кости, который применен в клинике нри лечении 23 пациентов. Предложенная методика позволяет предотвратить развитие асептического некроза головки бедренной кости и деформирующего коксартроза.

The author describes the method of osteoplasty by cylindrical autografts in cases of delayed union and non-union of femur neck, which was used in 23 cases. This method allows to prevent posttraumatic aseptic necrosis of femur neck and hip joint arthrosis.

Ключевые слова: шейка бедренной кости, замедленная консолидация, ложный сустав, кос.тная пластика, аутотран-снлантаты.

Key words: femur neck, delayed union, false joint, osteoplasty, autograft.

Лечение переломов шейки бедренной кости (ШБК) до настоящего времени остается актуальной, до конца не решенной проблемой травматологии. У взрослых частота перелома ШБК встречается в 1,6-3,25% случаев. Удельный вес неблагоприятных последствий данного повреждения составляет от 9 до 86,7?о [2]

Не оспаривая преимуществ эндопротезнрова-ипя, для зачтения рез)?льтатов лечения последствий переломов ШБК рационально использовать внесуставные способы (без артротомии тазобедренного сустава) костной пластики шейки или головки бедренной кости 7.

Нами разработаны способ костной пластики медиального перелома или ложного сустава шейки бедренной кости и устройство для его осуществления [5].

Способ заключается в костной пластике губчатым аутотрансплантатом без повреждения кортикальной пластинки шейки бедренной кости за счет полученного губчатого костного цилиндрического трансплантата из вертельной области, шейки и головки бедренной кости путем их взаимоперемещения.

Для осуществления оперативного лечения сконструирована цилиндрическая фреза с под-секателем. На рисунках 1 и 2 изображены схема операции и общий вид фрезы при натянутом положении подсекателя, где 1 - режущая кромка; 2 - прорезь; 3 - желобоватые каналы; 4 - калибровочные метки; 5 - натягивающее устрой-

ство для пилы Джигли; 6 - рзчсоятка; 8 - пила Джигли; 9 - направляющая спица; 10 - длинный; 11 - короткий цилиндрический аутотрансплан-тат; 12 - место врезания фрезы.

Техника операции. После обезболивания (спинномозгового или перндуралыюго) на ортопедическом столе производится репозиция перелома или ложного сустава за счет тяги по оси и придания нижней конечности положения внутренней ротации. После подготовки кожных покровов на паховую область подшивается маркированная пластинка с отверстиями по направлению пупартовой связки для ориентира. Перкутанно проводятся от 2 до 5 маркированных спиц по оси шейки бедренной кости и производится контрольная рентгенография для определения одной направляющей спицы. После контроля оставляется направляющая спица, остальные удаляются. По наружнобоковой поверхности бедра в верхней трети через спицу производится послойный доступ длиной до 10 см к подвертелыюй области и к передней поверхности внесуставной части проксимального отдела бедренной кости. Вокруг направляющей спицы освобождаются все ткани до надкостницы. Цилиндрической фрезой в заданном направлении в кости выпиливается длинный цилиндрический трансплантат в вертельной части и дисталыюй части головки до зоны ложного сустава или перелома. Трансплантат при этом хорошо достается из канала. Фреза вновь вводится в канал. Продолжается выпили-

Рис. 3. Рентгенограммы больного К., 53 лет: а — ложный сустав ШБК, остсосинтез трехлопастным гвоздем после травмы; б — год спустя: костная пластика цилиндрическим костным трансплантатом; в — через 3 мес. после операции — вжиштснис трансплантата, сращение ложного сустава

диаметру и создает упор для извлечения костного трансплантата. Полученные два цилиндрических губчатых трансплантата имеют разную длин>7. Длинный трансплантат (10) вводится до дна сформированного цилиндрического канала в шейке и головке бедренной кости; короткий трансплантат - вслед за ним. Таким образом, зона перелома или ложного сустава перекрывается губчатым длинным трансплантатом. Осте-оеннтез перелома или ложного сустава производится 2-3 компрессирующими винтами так, чтобы один из них жестко фиксировал костный трансплантат.

Устанавливается дренажная трубка, послойно накладываются швы. При болтающемся ложном суставе на ортопедическом столе накладывается большая газобедренная гипсовая повязка на 2-3 мес. с окном над областью операционной раны.

После рентгенологического контроля через 23 мес. решается вопрос о продлении иммобилизации (на 1-2 мес.) или окончании лечения.

По предложенной методике в период с 2001 по 2008 г. выполнено 23 операции. В среднем оперативное лечение осуществлялось через 14 месяцев после травмы (от 2 мес. до 10 лет). Результаты лечения изучены у 20 человек (больных трудоспособного возраста было 17 человек - 73,9%) и оценен по методике Любошица-Мат-тиса. Хороший и удовлетворительный результаты получены у 19 пациентов (95%) (рис. 3-5). Если принять за основу, что у трех человек, не явившихся на контрольный осмотр, так же как и еще у одной больной, наблюдался неудовлетворительный результат, то в итоге неблагоприятный исход операции зарегистрирован в 4 случаях из 23 (17,4%). Из пациентов, явившихся на контрольный осмотр, неудовлетворительный

Рис. 1. Схема способа костной пластики медиального перелома или ложного сустава шейки бедренной кости |5|

вание короткого цилиндрического костного трансплантата в проксимальном отломке. Фреза извлекается, подсекатель с пилой Джигли вводится до упора, выпиливается костный трансплантат в глубине кости. Пила в натянутом положении в подсекателе располагается по

Рис. 2. Фреза с подсскатслсм для выпиливания аутотрансплантата |5|

ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И

1. Корнилов, Н.В. Экстренное эндопротезированиепри переломах проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста / Н.В. Корнилов [и др.] // Травматология и ортопедия России. - 1996. - №3. - С. 34-35.

2. Котельников, Г.П. Комплексный подход к реабилитации больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости / Г.П. Котельников, А.Г. Нагога, А.Е. Безруков // Новые имплантаты и технологии в травматологии и

Рис. 4. Тот же больной через 6 мес. после операции: функция сустава в полном объеме, болей нет

результат получен лишь у одной больной (5%) - женщины 62 лет, которой в дальнейшем было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

1. Частота перелома ШБК составляет около 3,25% случаев по отношению ко всем переломам при среднем возрасте пациентов около 60 лет.

2. Предложенная методика костной пластики предупреждает развитие последствий переломов ШБК за счет малой травматизации, простоты реализации.

3. Остеосннтез перелома ШБК без костной пластики и дополнительной иммобилизации нельзя считать функционально стабильным у лиц старше 50 лет на фоне остеопороза.

Рис. 5. Рентгенограммы больной К. : а — 8.05.01: в день первой травмы (перелом шейки бедренной кости): б — 11.02.02: шейка полностью рассосалась: в — 04.06.02: костная пластика предложенным методом: г — 18.02.04: болтающийся ложный сустав и сросшийся подвсртсльный перелом бедра (вторая травма произошла в сентябре 2002 г. — подвсртсльный перелом бедра и трансплантата): д — 24.03.04: после второй операции: с — 15.03.2005: через год после операции — сращение болтающегося ложного сустава ШБК

ортопедии : материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием. — Ярославль, 1999. - С. 726-727.

4. Смади Низар. Хирургическое лечение ложных сус-

тавов шейки бедренной кости: дис. канд. мед. наук / Смади Низар. — Харьков, 1999.

5. Патент РФ 2126231. Способ костной пластики медиального перелома шейки бедренной кости и устройство для его осуществления / В.М. Соловьев, В.Г. Федоров. - Заявл. 20.02.1999 ; опубл. 10.06.2002, Бюл. № 16.

6. Патент РФ 2202973. Способ субхондрального введения лекарственных препаратов при лечении болезней сустава / В.Г. Федоров, В.М. Соловьев, А.Ф. Лимонов. 27/04/2003. - Заявл. 27.04.2003 ; опубл. 27.09.2004, Бюл. № 27.

7. Федоров, В.Г. Костная пластика при замедленном сращении и ложных суставах шейки бедра /В.Г. Федоров, В.М. Соловьев, Н.В. Фоменко // Новые имп-лантаты и технологии в травматологии и ортопедии : материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием. — Ярославль, 1999. - С. 39.

Владимир Григорьевич Федоров - к.м.н. ассистент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ е-тсн1: doctorbgk@yandex.ru

THE METHOD OF TREATMENT OF NON-UNION AND FALSE JOINT OF FEMUR NECK

ТРАВМАТОЛОГИЯ И 0 P T О П E Д И Я Р О С С И И

Использование метода чрескостного остеосинтеза аппаратами не только значительно улучшает результаты лечения этой патологии — нередко при этом отпадает необходимость в многоэтапных операциях. Успех метода, прежде всего, объясняется совершенным обездвиживанием костей, что само по себе может приводить к консолидации замедленно срастающегося перелома или тугого ложного сустава.

Сдавление или дистракция, выполняемые постепенно, обеспечивают надежную фиксацию и являются постоянным раздражителем, что способствует усилению репаративной регенерации костной ткани. Немаловажную роль в этом процессе играет сдавление и особенно — растяжение рубцовых тканей, располагающихся между отломками и вокруг них. Как известно, в условиях прочной фиксации отломков происходит более совершенное и быстрое образование сосудов, что также способствует сращению костей.

Особенно показано лечение этим методом ложных суставов, сочетающихся с остеомиелитом и тяжелыми рубцовыми изменениями кожных покровов, тугих (фиброзных) ложных суставов, дефектов длинных трубчатых костей, в том числе сопровождающихся искривлением оси конечности. Метод широко применяют при лечении ложных суставов костей голени.

Для фиксации костей следует применять не менее 8 спиц, закрепленных в 4 кольцах (по 2 на каждом отломке), однако при недостаточности такой фиксации количество спиц и колец должно быть увеличено. Спицы вводят перпендикулярно друг другу и к оси отломков кости, по возможности симметрично на каждом отломке. Особенно тщательно это соблюдают при наличии угловой деформации. Закрепляют спицы после вытяжения таким образом, чтобы поврежденная кость находилась в центре кольца. Спицы должны быть хорошо натянуты и надежно закреплены. Если имеется деформация, ее стремятся устранить закрытым путем; когда это не удается, каждую пару колец на периферическом и центральном отломках соединяют между собой стержнями, чтобы они находились в абсолютно неподвижном состоянии. После этого обе пары колец соединяют между собой и в дальнейшем проводят компрессию или дистракцию. При отсутствии деформации лучше накладывать аппарат со стержнями, одновременно соединяющими 4 кольца. Поддержание натяжения спиц в каждой паре колец проводят путем их приближения или удаления друг от друга, а в аппаратах, имеющих специальные устройства, — путем постоянного натяжения спиц. От постоянного поддержания натяжения спиц зависит неподвижность аппарата на кости, что во многом определяет успех лечения. Для предупреждения натяжения кожу оттягивают в сторону ложного сустава — при применении дистракции — и в противоположную сторону — при компрессии.

При наличии гнойного очага спицы вводят по возможности в удалении от него, через участки мягких тканей и кости, не вовлеченные в воспалительный процесс.

Одним из наиболее частых осложнений при применении метода чрескостного остеосинтеза является нагноение мягких тканей в области спиц. При первых признаках нагноения после предварительного введения новой спицы прежняя должна быть удалена.

Успех применения этого метода во многом зависит от сопоставления отломков и восстановления оси кости. Правильное наложение аппарата способствует устранению смещения отломков. Если этого не удается сделать, приходится прибегать к дополнительным приемам, которые заключаются в том, что с помощью выносных планок достигается смещение отломков в нужном направлении. Угловую деформацию конечности также устраняют путем проведения дистракции резьбовыми стержнями с соответствующей стороны. Ротационные смещения ликвидируют, изменяя направления тяги; в аппаратах, имеющих репонирующие устройства, — с их помощью.

Как компрессию, так и дистракцию выполняют постепенно, не более 1 мм/сут, в 4 приема. Такую постепенную компрессию, и особенно дистракцию, больные переносят лучше (безболезненно), они не сопровождаются симптомами перерастяжения сосудисто-нервного пучка, способствуют поддержанию правильного положения аппарата и оказывают благоприятное влияние на репаративную регенерацию костной ткани.

При поперечной или близкой к поперечной плоскости излома и сохраненной длине конечности лечение осуществляют компрессией. Дистракцию применяют при тугих ложных суставах, особенно с укорочением. Наличие углового смещения, укорочения или дефекта предусматривает применение в 1-й период дистракции, а затем при появлении признаков образования костной мозоли, при отсутствии дефекта кости и укорочения ее целесообразно проводить компрессию. Устранение всех видов смещения отломков (дистракция, изменение положения отломков) осуществляют постепенно, дробно, по нескольку раз в день. Лечение с помощью аппарата продолжают от 3 до 7 мес (до прочного сращения костей).

При лечении тугих ложных суставов вмешательство на ложном суставе не проводят. На голени, если малоберцовая кость препятствует достижению контакта между отломками, целесообразно провести ее остеотомию.

Читайте также: