Механизм переломов и вывихов
С наступлением холодов и появлением гололёда пешеходы падают чаще и, как следствие, – учащаются случаи переломов и вывихов. В этих опасных ситуациях важно знать правила оказания первой помощи.
Перелом – это нарушение целостности кости, полное или частичное.
Чаще всего причиной перелома является падение или удар (травматические переломы); кроме того, существует ряд состояний, которые приводят к нарушению нормальной структуры кости, что, в свою очередь, способствует возникновению переломов (патологические переломы). Причиной таких переломов являются заболевания (например, остеопороз – заболевание, характерное для людей пожилого возраста), нарушение питания, чрезмерные физические нагрузки. Травматические переломы могут быть закрытыми, при которых не нарушается целость кожи и слизистых оболочек, и открытыми, сопровождающиеся их повреждением.
Переломы могут быть полными и неполными (надломы и трещины). Полные переломы подразделяются: со смещением и без смещения. Полные переломы без смещения характерны для детского возраста. В этом случае нет достоверных признаков перелома, их легко можно принять за ушиб. Именно поэтому во всех неясных случаях необходимо обращаться к врачу.
Вывихи – стойкое изменение правильных анатомических взаимоотношений (конгруэнтности) суставных поверхностей, сопровождающееся нарушением функции пораженного сустава.
Для переломов и вывихов характерным является появление боли в поврежденной части тела, отёка (припухлости) и кровоизлияния вследствие травматизации лимфатических и кровеносных сосудов, нарушение функции повреждённой конечности. Эти признаки переломов и вывихов являются косвенными, т.к. встречаются не только при данных состояниях, но и при ушибах и растяжениях.
Если помимо указанных признаков у пострадавшего отмечается деформация конечности, укорочение её длины, необычная (патологическая) подвижность кости, при осторожном ощупывании слышится костный хруст, можно с уверенностью говорить о переломе (даже при наличии одного из этих признаков) – это достоверные признаки перелома. При открытом переломе в ране можно увидеть костные отломки; возможно удлинение части конечности. Достоверными признаками вывиха является деформация конечности в области сустава, её характерное вынужденное положение, запустение суставной впадины; при попытке совершения пассивного движения конечности отмечается пружинящее сопротивление.
Первая помощь при закрытых переломах заключается в обезболивании и иммобилизации. Обезболивание можно обеспечить местным применением холода, созданием покоя повреждённой конечности и приёмом анальгетиков (порядок их использования приводится ниже). Иммобилизация – создание неподвижности части тела, конечности.
Для создания неподвижности необходимо зафиксировать два сустава: выше и ниже перелома. При переломе плечевой и бедренной кости фиксируют три сустава (при переломе плечевой кости – лучезапястный, локтевой, плечевой суставы; при переломе бедренной кости – голеностопный, коленный, тазобедренный суставы). При закрытых переломах конечности придают физиологически правильное положение. Для верхней конечности – угол 90° в локтевом суставе, ладонь обращена к туловищу, пальцы полусогнуты. Для нижней конечности – угол 90° в голеностопном суставе, лёгкое сгибание в коленном суставе (угол 165° –170°). В качестве транспортных шин можно использовать подручный материал: доски, палки, лыжи и т.д. Их не накладывают на голое тело. Под костные выступы дополнительно подкладывают мягкую ткань. Одежду и обувь снимать не надо, если есть возможность осмотреть место повреждения.
При отсутствии какого-либо подручного материала для использования в качестве импровизированной шины можно выполнить аутоиммобилизацию, т.е. зафиксировать верхнюю конечность, прибинтовав её к туловищу, а повреждённую нижнюю конечность – к здоровой конечности.
Алгоритм оказания первой помощи при открытом переломе :
- Остановка кровотечения (при артериальном кровотечении – наложение кровоостанавливающего жгута)
- Обезболивание.
- Наложение стерильной повязки на рану.
- Иммобилизация.
- При открытых переломах конечность фиксируют в том положении, в каком она находится после травмы.
- Из раны ничего не вынимать, костные отломки не сопоставлять.
- Давящую повязку на рану не накладывать.
Текст подготовлен, по материалам Малоймедицинскойэнциклопедии. - М.:Медицинскаяэнциклопедия. 1991-96гг., методистами по ОБЖ: Антоновым Н.В., Бычковым В.А., Герасимовой С.И., Труховым П.В.
Вывихами называются стойкое смещение суставных частей сочленяющихся костей, сопровождающееся повреждением суставной сумки. Признаками вывиха служат:
- изменение формы сустава;
- нехарактерное положение конечности;
- боль;
- пружинящая фиксация конечности при попытке придать ей физиологическое положение;
- нарушение функции сустава.
Наиболее часто встречаются травматические вывихи, обусловленные чрезмерным движением в суставе. Это происходит, например, при сильном ударе в область сустава, падении. Как правило, вывихи сопровождаются разрывом суставной сумки и разъединением сочленяющихся суставных поверхностей. Попытка сопоставить их не приносит успеха и сопровождается сильнейшей болью и пружинящим сопротивлением. Иногда вывихи осложняются переломами - переломовывихи. Вправление травматического вывиха должно быть как можно более ранним.
Помощь при вывихах
Поскольку любое, даже незначительное движение конечности несет нестерпимую боль, прежде всего, Вы должны зафиксировать конечность в том положении, в котором она оказалась, обеспечив ей покой на этапе госпитализации. Для этого используются транспортные шины, специальные 
повязки или любые подручные средства. Для иммобилизации верхней конечности можно использовать косынку, узкие концы которой завязывают через шею. При вывихе нижней конечности под нее и с боков подкладывают шины или доски и прибинтовывают к ним конечность. При вывихе пальцев кисти производят иммобилизацию всей кисти к какой либо ровной твердой поверхности. В области суставов между шиной и конечностью прокладывают слой ваты. При вывихе нижней челюсти под нее подводят пращевидную повязку (напоминает повязку, надеваемую на руку дежурным), концы которой перекрестным образом завязывают на затылке.
После наложения шины или фиксирующей повязки пациента необходимо госпитализировать для вправления вывиха.
Переломами называют повреждение кости с нарушением ее целостности. Переломы могут быть закрытыми (без повреждения кожного покрова) и открытыми (с повреждением кожного покрова). Возможны также трещины кости.
Признаками перелома служат:
- деформация конечности в месте перелома;
- невозможность движения конечности;
- укорочение конечности;
- похрустывание костных отломков под кожей;
- боль при осевом поколачивании (вдоль кости);
- при переломе костей таза - невозможность оторвать ногу от поверхности, на которой лежит пациент.
Если перелом сопровождается повреждением кожного покрова, его нетрудно распознать при наличии костных отломков, выходящих в рану. Сложнее установить закрытые переломы. Основные признаки при ушибах и переломах - боль, припухлость, гематома, невозможность движений - совпадают. Ориентироваться следует на ощущение похрустывания в области перелома и боль при осевой нагрузке. Последний симптом проверяется при легком поколачивании вдоль оси конечности. При этом возникает резкая боль в месте перелома.
При закрытых переломах, точно также как и при вывихах, необходимо обеспечить иммобилизацию конечности и покой. Средства иммобилизации включают шины, вспомогательные приспособления. При переломах костей бедра и плеча шины накладывают, захватывая три сустава (голеностопный, коленный, бедренный и лучезапястный, локтевой и плечевой). В остальных случаях фиксируют два сустава - выше и ниже места перелома. Ни в коем случае не надо пытаться сопоставить отломки костей - этим Вы можете вызвать кровотечение.
При открытых переломах перед Вами будут стоять две задачи: остановить кровотечение и произвести иммобилизацию конечности. Если Вы видите, что кровь изливается пульсирующей струей (артериальное кровотечение), выше места кровотечения следует наложить жгут (см. Первая помощь при кровотечении). После остановки кровотечения на область раны наложите асептическую (стерильную) повязку и произведите иммобилизацию. Если кровь изливается равномерной струей, наложите давящую асептическую повязку и произведите иммобилизацию.
При иммобилизации конечности следует обездвижить два сустава - выше и ниже места перелома. А при переломе бедренной и плечевой кости обездвиживают три сустава (см. выше). Не забудьте, что шину не укладывают на голую кожу - под нее обязательно подкладывают одежду или вату.
Вы должны знать, что при открытом или закрытом (со смещением костных отломков) переломе крупных костей необходима срочная госпитализация и репозиция (восстановление анатомического положения) костей в условиях больницы. Если после перелома прошло более 2 ч, а костные отломки не сопоставлены, возможно тяжелейшее осложнение - жировая эмболия, которая может привести к смерти или инвалидизации больного. Зная это, настаивайте в приемном покое, чтобы Вашему пациенту оказали срочную помощь.
Под вывихами следует понимать патологическое смещение суставных поверхностей одной или нескольких костей с нарушением их нормальных анатомических взаимоотношений и целостности капсульно-связочного аппарата сустава.
Классификация вывихов
I. По характеру повреждения: полные; частичные (подвывихи).
II. По виду повреждающего фактора:
1) травматические – вследствие травмы;
2) патологические – при заболеваниях, связанных с разрушением связочного аппарата и суставных концов костей (опухоли, воспалительные процессы);
3) привычные – при большом растяжении связочного аппарата, возникающие после неправильно леченных травматических вывихов.
Симптомы:
· выраженная боль (в последующие дни постепенно уменьшается);
· вывихнутая конечность принимает вынужденное положение;
· объем движений в суставе резко нарушен, возможны только небольшие пассивные движения;
· пружинящая фиксация; изменение длины конечности;
· изменение конфигурации сустава за счет гематомы и смещения положения суставных поверхностей.
Первая помощь
1. Приложить пузырь со льдом или холодной водой к зоне вывиха.
2. Дать внутрь обезболивающие средства.
3. Провести иммобилизацию конечности (при вывихе плечевой кости – косыночная повязка с валиком в подмышечной области; при вывихе бедра – пострадавшему, лежа на спине, под коленные суставы подкладывают валики из подручного мягкого материала, не изменяя того положения, в котором фиксирована конечность).
ПРИМЕЧАНИЕ. Срочная транспортировка в травматологическое отделение. Вправление вывиха производится только травматологом.
Переломомназывается нарушение целостности кости. В большинстве случаев переломы возникают в результате действия механической силы.
Классификация переломов
I. В зависимости от сохранения целостности кожи:
1) закрытые (без повреждений кожи);
2) открытые (при повреждении кожи костным отломком).
II. В зависимости от характера повреждения:
1) травматические – возникают вследствие механических факторов;
2) врожденные – образуются во время утробной жизни под влиянием различных факторов;
3) патологические – при заболеваниях костей (остеомиелит, опухоль, киста).
III. В зависимости от направления плоскости перелома по отношению к оси кости:
1) поперечные – линия перелома перпендикулярна к оси кости;
2) продольные – линия перелома по оси кости;
3) косые – линия перелома в косом направлении по отношению к оси кости;
4) винтообразные (спиральные) – линия перелома имеет вид спирали, идущей по кости.
IV. В зависимости от числа поврежденных костей: одиночные; множественные.
Часто при переломах наблюдается смещение костных отломков.
Симптомы:
· абсолютные признаки (диагноз перелома подтверждает наличие даже одного из признаков):
- костная деформация в зоне перелома;
- крепитация костных отломков при трении друг о друга;
- укорочение конечности за счет смещения по длине;
- патологическая подвижность в зоне перелома.
· относительные признаки (могут наблюдаться и при других травмах, имеют значение только при наличии абсолютных признаков):
- боль, отек мягких тканей гематома в зоне перелома;
- вынужденное положение конечности;
- нарушение (отсутствие) функции конечности.
Первая помощь
1. Прекратить воздействие травмирующего фактора.
2. При открытом переломе – временная остановка кровотечения, обработка кожи вокруг раны антисептиком и наложение асептической повязки.
3. Обезболить и применить транспортную иммобилизацию поврежденной конечности.
ПРИМЕЧАНИЕ. Транспортировать в ближайшее лечебное учреждение травматологического профиля.
Ожоги. Виды, степени ожогов. Первая помощь
Ожогами называются повреждения тканей, вызываемые воздействием высокой температуры (термические ожоги), химическими веществами (химические ожоги), электрическим током (электроожоги) и лучевой энергией (лучевые ожоги). Наиболее часто встречаются термические ожоги. Тяжесть повреждения зависит от высоты температуры, длительности воздействия, обширности поражения и локализации ожога. Особенно тяжелые ожоги вызывает пламя, расплавленный металл, пар под давлением, кипящее масло, горячий газ.
Термические ожоги. Степени ожогов определяются по характеру и глубине повреждения тканей.
I степень ожога характеризуется чувством жжения, болью, покраснением, небольшим отеком кожи и местным повышением температуры пораженного участка кожи. При этом гибели клеток не наблюдается.
II степень ожога характеризуется сильной болью, интенсивным покраснением, отслойкой эпидермиса с образованием небольших пузырей, наполненных прозрачным содержимым. При этой степени ожога наблюдается более выраженное воспаление, происходит расширение кожных капилляров, за счет увеличения их проницаемости жидкая часть крови (плазма) выходит в окружающие ткани. Поверхностный (эпидермальный) слой кожи омертвевает. При вскрытии пузыря обнаруживается ярко-красный сосочковый слой кожи.
При IV степени ожога наблюдается омертвение, помимо кожи, и более глубоко лежащих тканей (подкожная клетчатка, мышцы, кости). Обожженная поверхность покрыта плотной коркой коричневого или черного цвета (струпом).
· верхняя конечность – 9 %;
· нижняя конечность – 18 % (9 % х 2);
· задняя поверхность туловища – 18 % (9 % х 2);
· передняя поверхность туловища – 18 % (9 % х 2).
Суммарно это составляет 99 % (одиннадцать девяток), 1 % из 100 % приходится на область промежности.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Переломы - нарушение анатомической целостности костей.
По происхождению: 1.Врожденные - при внутриутробном развитии.
2.Приобретенные - переломы при родах и далее в последующие годы.
1. Травматические (при падении, ударе, компрессии, ротации, отры-
2. Патологические (при остеомиелите, опухолях, нарушении обмена
По состоянию кожных покровов и слизистых:
1. Закрытые - без повреждения кожи и слизистых.
2. Открытые - с повреждением кожных покровов и слизистых.
По полноте перелома:
2. Неполные: а)трещины;
б)поднадкостничные (у детей по типу "зеленой ветки").
По линии перелома:
2. Со смещением а)по длине: с укорочением и удлинением конечности.
б)под углом: абдукционные - угол кнаружи
аддукционные - угол во внутрь
в)ротационные - по оси.
2. Комбинированные (переломы нескольких костей).
3. Сочетанные (перелом с другой травмой: ожогом и др.).
2. Травматический шок.
3. Повреждения головного и спинного мозга.
4. Повреждения внутренних органов.
1. Первичная гематома.
2. Первичная костная мозоль (4-6 недель).
3. Вторичная костная мозоль (5-6 недель).
Косвенные признаки: 1. Боль.
2. Припухлость, гематома.
4. Нарушение функции.
5. Изменение длины конечности (укорочение,
1. Ненормальная подвижность.
2. Крепитация (костный хруст).
Рентгенография в 2-х проекциях.
При лечении переломов должны быть соблюдены 4 принципа:
2. Иммобилизация (фиксация),
3. Функциональное лечение,
4. Стимуляция образования костной мозоли.
Репозиция - сопоставление отломков в правильном положении, выпол-
няют после рентгенологической оценки характера смещения, хорошего
обезболивания (новокаиновая блокада, наркоз).
Различают: одномоментную репозицию и длительную репозицию.
Одномоментная репозиция: при переломах небольших костей, или при
небольших смещениях под углом.
При переломе больших костей (бедренная, кости голени, плечевая)
со смещением костей по длине одномоментная репозиция невыполнима из-за
сопротивления мышц. В таких случаях выполняют длительную репозицию -
путем скелетного вытяжения.
Фиксация - обеспечение неподвижности отломков для заживления пе-
3 вида: гипсовые повязки,
Гипсовая повязка: должна фиксировать 2 сустава, при переломе бед-
ренной и плечевой костей - 3 сустава.
Виды: 1.Циркулярная повязка,
3.Корсетная повязка (на туловище).
Гипсовые повязки не должны сдавливать ткани, не должны нарушать
кровообращение (оставляют пальцы открытыми для контроля за кровоснаб-
жением). При наличии ран на коже в гипсовой повязке оставляют окно
Конечность располагают в специальных шинах (шина Белера) и подве-
шивают груз (8-12 кг при переломе бедра, 2-4 кг - при переломе голени).
Скелетное вытяжение применяют в тех случаях, когда одномоментная
репозиция отломков невозможна.
При вытяжении: сохраняется подвижность в суставах, что предупреж-
дает атрофию мышц и нарушение трофики, поэтому этот метод называют
Функциональное лечение - применяется при всех видах и всех мето-
дах лечения. Это сохранение функциональной активности конечности в пе-
риод созревания костной мозоли. Сюда относятся: сопоставление отломков
при физилогическом адекватном положении конечности, возможность сох-
ранения функции конечности без ущерба на процесс заживления, что пре-
дупреждает неправильное сращение переломов, контрактуру, ложный сустав.
Однако скелетное вытяжение имеет недостаток: необходимость соблю-
дения постельного режима в течение длительного времени. Поэтому чаще
всего скелетное вытяжение проводят до полной репозиции отломков, после
чего переходят на гипсовый метод.
Оперативное лечение переломов.
Все виды операций при переломах называются остеосинтезом, делятся
1.Интрамедулярный остеосинтез, когда металлический стержень вво-
дится в костно-мозговой канал.
2.Экстрамедулярный остеосинтез, когда отломки соединяются вне
костно-мозгового канала, с помощью пластин, шурупов, проволоки и др.
3.Внеочаговый остеосинтез, с использованием аппаратов Илизарова,
Гудушаури и др. По другому - компрессинно-дистракционный способ - сти-
муляция образования костной мозоли дозированной компрессией или дист-
ракцией области перелома.
Непосредственные - травматический шок, повреждение отломками мяг-
ких тканей, кровотечения, повреждения мягких тканей.
Отдаленные - неправильное сращение переломов, остеомиелит, ложный
К нарушениям консолидации переломов относятся:
1.Замедленная консолидация переломов.
2. Ложный сустав.
Замедленная консолидация переломов - сращение есть, но замедлено
по срокам. Причины: 1)общие: недостаток витаминов, Са, пожилой воз-
раст, сопутствующие заболевания;
2)местные: недостаточная иммобилизация, частичная интерпозиция
мягких тканей между отломками.
Ложный сустав - сращение между отломками полностью отсутствует.
полная интерпозиция мягких тканей между отломками.
При замедленной консолидации - удлинить сроки гипсования, общее
лечение (препараты Са, витамины и др.).
При ложном суставе - лечение оперативное: 1)удаление мягких тка-
ней; 2)резекция пораженных отломков, фиксация аппаратом Илизарова.
Вывихи - смещение суставных поверхностей костей по отношению друг
2. Неполные (подвывих) - суставные поверхности сохраняют частич-
Привычный вывих - при повреждении связочного аппарата и капсулы
сустава. Привычный - более 1 раза в одном суставе.
2. Вынужденное положение конечности, при котором боль наименьшая.
При попытке изменить положение - конечность занимает прежнее положение
- симптом пружинистой фиксации.
3.Ограничение объема или полная невозможность движений в суставе.
4. Деформация сустава.
5. Изменение длины конечности.
Диагностика: 1. Клиника.
2. Рентгенография сустава.
1. Вправление - под местной анестезией или наркозом. Методы Кохе-
ра, Джанелидзе, Гиппократа.
2. Фиксация (иммобилизация) конечности на 2-3 недели.
Оперативное вмешательство - при застарелых вывихах, при привычном
Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Зав. кафедрой д. м. н.,
"Общие принципы лечения переломов и вывихов"
Выполнила: студентка V курса
Проверил: к. м. н., доцент
1. Первая помощь
2. Специфическое лечение
3. Закрытая репозиция
5. Циркулярная гипсовая повязка
7. Синтетические материалы
8. Осложнения при иммобилизации гипсовыми повязками
9. Открытые переломы
11. Переломы у детей
1. Первая помощь
Первая помощь пациенту с возможным переломом оказывается на месте происшествия; основой неотложного лечения является шинирование. Попытки репозиции перелома или вывиха на месте происшествия, как правило, не предпринимаются, если только нет угрозы для жизни пациента (или для его конечности). Ситуации, когда движение в поврежденной конечности бывает возможным без предварительного шинирования, очень редки. Адекватное шинирование предотвращает дальнейшее повреждение кости и мягких тканей, предупреждает осложнения, уменьшает боль и делает возможной более раннюю транспортировку пострадавшего. Сами шины должны быть практичными, надежными и эффективными. Здесь уместно и применение импровизированных шин, для которых может использоваться любой подручный материал - от газеты до полотенца. В большинстве случаев вполне доступны шины из более подходящего материала (дерево, металл), а также надувные шины, которые используются наряду со специальными устройствами, предназначенными для определенных переломов (например, шины Томаса, Говарда и Сейера). Врачи и персонал, оказывающие неотложную помощь, должны хорошо знать различные шины и уметь правильно их накладывать.
2. Специфическое лечение
После осмотра пациента, оценки его состояния и иммобилизации области перелома проводится ряд лечебных мероприятий. Врач должен попытаться закрытым способом придать анатомическое положение отломкам кости (насколько это возможно) в надежде восстановить нормальную функцию и внешний вид конечности в максимально короткие сроки. Поскольку со временем происходит реформирование и моделирование анатомических структур человеческого тела, точное сопоставление фрагментов кости не всегда необходимо, особенно если нет угловой или ротационной деформации, а укорочение конечности не слишком велико. Однако врач должен попытаться восстановить нормальную функцию суставов выше и ниже места перелома. Важное значение имеет также почти полное репонирование внутрисуставных переломов. Необходимо учитывать еще два важных момента: редукция не должна производиться слишком быстро, если это сопряжено с опасностью для пациента; никогда не следует прибегать к форсированным манипуляциям с переломом для достижения анатомической целостности кости.
3. Закрытая репозиция
Переломы репонируют тракцией или тракцией с дополнительными манипуляциями с отломками. Тракция требует использования мягких тканей для поддерживания и укрепления места перелома после сопоставления концов кости. Восстановление целости кости может быть затруднено при наличии обширной гематомы в месте перелома, а также в том случае, если мягкие ткани мешают репозиции кости или кость захлестнута "петлей" из мягких тканей. Тракция всегда выполняется по продольной оси кости. Когда попытка манипуляции с переломом при тракции удалась, переходят к манипуляции с дистальным фрагментом, который может быть смещен и удержан надежнее, чем проксимальный.
Для восстановления целости кости и создания благоприятных условий важна адекватная анестезия. Существует ряд методов местной анестезии, применяемой при редукции: местная инфильтрация анестетика в гематому в области перелома; регионарная внутривенная анестезия конечности; регионарная блокада и внутривенное введение седативных препаратов, что вызывает некоторую амнезию. Может потребоваться и общая анестезия, особенно у детей.
В некоторых случаях закрытая репозиция противопоказана: при незначительном смещении; при наличии прямых показаний к оперативному вмешательству и репозиции. Хирургическая операция показана в следующих случаях: при наличии переломов, при которых восстановление целостности кости невозможно ввиду нестабильности отломков при репозиции; при переломах вследствие чрезмерного напряжения; при внутрисуставных переломах со смещением; при переломах, сочетающихся с повреждением артерий; при переломах костей, пораженных метастазами; переломах у пациентов, которые не могут длительное время оставаться в постели; при отсутствии достаточного количества мягких тканей для коррекции.
4. Иммобилизация
Иммобилизация места перелома после репозиции кости необходима для сохранения достигнутого стояния отломков и предупреждения чрезмерной нагрузки в области перелома. Иммобилизация не должна ограничивать подвижность неповрежденных суставов (особенно у взрослых) и мешать пациенту передвигаться. Для иммобилизации места перелома может использоваться гипсовая или синтетическая повязка, вытяжение или фиксация. В данной главе обсуждается только иммобилизация с помошью гипсовой или синтетической повязки.
Гипсовая повязка представляет собой марлю, пропитанную декстрозой или крахмалом и полугидрированным сульфатом кальция. При соединении с водой гипс кристаллизуется с выделением тепла. Время затвердевания гипса прямо пропорционально температуре воды и количеству выделяемого тепла при реакции присоединения кальцием молекул воды. Чем горячее вода, тем быстрее происходит затвердевание гипса и тем больше выделяется тепла. Образующееся тепло может вызвать дискомфорт у пациента и (при отсутствии прокладки) даже ожог. Кристаллизация гипса может быть замедлена при использовании холодной воды или при добавлении в воду соли.
При некоторых переломах накладывается циркулярная повязка или шина. Обычно иммобилизуются суставы выше и ниже места перелома. Кроме того, повязкой удерживаются отломки кости после ее репозиции. Для этого конечность необходимо обернуть ватой, трико и наложить три слоя гипсового бинта. Если предполагается развитие отека, то костные выступы следует хорошо укрыть ватой до наложения гипсовой повязки.
5. Циркулярная гипсовая повязка
Существует ряд рекомендаций по наложению циркулярной гипсовой повязки. Прежде чем гипсовый бинт будет опущен в воду, его следует развернуть на 5-7,5 см, с тем, чтобы его конец можно было легко найти. В большинстве случаев используется теплая вода. Гипсовый бинт должен быть как можно шире, чтобы покрыть всю пораженную область. Его держат в воде до прекращения выделения пузырьков воздуха. Затем его берут за оба конца и отжимают воду, не выкручивая; при этом нежелательно "разматывание" бинта.
Повязка всегда накладывается в том же направлении, что и ватная прокладка; ее следует накатывать доминирующей рукой без перемещения пациента во время процедуры бинтования. Каждый последующий слой бинта должен покрывать предыдущий на 50%; бинтование производится непрерывно. Повязка моделируется ладонями (возвышения в месте отхождения большого пальца). Так как по краям повязка иногда истончается, помощник может подогнуть ее, обеспечив, таким образом, равномерность покрытия, особенно у ее нижнего края. Бинт следует накладывать с минимальным натяжением, ни в коем случае не меняя его направления. Сразу же после наложения повязку следует пригладить и отмоделировать (возвышениями ладоней) в направлении, противоположном ходу бинтования, что позволяет получить гомогенную форму.
В тех случаях, когда для иммобилизации сустава повязка накладывается в несколько слоев, можно прибегнуть к дополнительным манипуляциям в месте перелома, чтобы обеспечить надлежащую репозицию отломков, пока гипс еще не затвердел.
Моделирование, осуществляемое, как уже отмечалось, возвышениями ладоней, должно быть завершено до кристаллизации гипса. Гипс нельзя подвергать рекристаллизации, поэтому при необходимости коррекции повязки его нужно сломать; однако иммобилизация в этом случае будет неэффективной.
Гипсовая повязка должна быть наложена так, чтобы она длительное время легко переносилась пациентом. Ее следует привести в порядок и обрезать до требуемой длины, после чего основу можно подвернуть или загнуть кнаружи и прижать сверху одним слоем бинта.
После того как повязка наложена, отмоделирована и разглажена, ей дают высохнуть. Гипс застывает в течение 15 - 30 минут, но для его полного затвердения необходимо примерно 24 часов. В течение этого времени повязка не должна испытывать нагрузок или подвергаться воздействию влаги.
6. Лонгеты
Гипсовые лонгеты накладывают при некоторых переломах, а также при отеке мягких тканей. Лонгета позволяет осуществлять (при необходимости) визуальный контроль и лечебные мероприятия в области перелома.
Лонгета позволяет также обеспечить надлежащую иммобилизацию без опасения остаточных явлений вследствие сдавления сосудов и нервов.
Существует несколько способов изготовления такой повязки, но в принципе лонгета представляет собой один слой трикотажной основы с ватной прокладкой (или без нее) и примерно 10 слоев гипсовых бинтов, обрезанных до соответствующей длины. Края лонгеты должны быть отмоделированы и разглажены, чтобы не причинять неудобства больному. Лонгета накладывается во влажном состоянии и помещается на ватную или эластичную прокладку. Такая прокладка не должна прилегать слишком туго или сдавливать сосуды и нервы. Существует множество готовых лонгет, которые можно использовать там, где они способны обеспечить удобную иммобилизацию того или иного участка.
7. Синтетические материалы
Некоторое время готовые повязки из синтетических материалов имелись в свободной продаже. Раньше для их использования был необходим специальный источник света или требовалось какое-то иное устройство для того, чтобы шина соответствовала месту перелома. В настоящее время применяются новые материалы, которые можно погружать в холодную воду, раскатывать, как гипсовый бинт, и легко моделировать. Преимуществ у синтетических повязок много: они легки, удобны, прочны и водонепроницаемы; пациент может нагружать их через 20 минут после наложения. Они особенно пригодны для повторной иммобилизации.
8. Осложнения при иммобилизации гипсовыми повязками
При использовании гипсовых повязок, как и при других методах лечения, могут возникнуть осложнения. Неплотно наложенная повязка, допускающая подвижность, может нарушить репозицию отломков и привести к возникновению изъязвлений и ссадин с последующим присоединением инфекции. Пациента следует проинструктировать о необходимости повторного обращения в отделение неотложной помощи (или вызова врача) в случае усиления боли или появления покалывания дистальнее места перелома или в области, охваченной гипсовой повязкой. Более того, в первые 24-36 часов пациент должен находиться под наблюдением врача ввиду возможного появления боли и побледнения кожи, исчезновения пульса, возникновения парестезии и паралича; при этом проводится оценка его неврологического статуса и состояния сосудов. Избежать таких осложнений можно, отказавшись от наложения циркулярной гипсовой повязки в области перелома с массивным отеком или недостаточным кровообращением, а также при нарушении чувствительности любого генеза.
Количество ваты или прокладок, используемых перед наложением гипсовой повязки, определяется с учетом предполагаемого отека, а также необходимости защиты выступающих участков кости.
При уменьшении отека и при повторном наложении повязки используется меньше прокладок, так что иммобилизация в области перелома не нарушается.
При любых переломах независимо от метода иммобилизации следует придать возвышенное положение поврежденной конечности, обложить ее льдом и обеспечить полный покой в первые 2-3 дня.
При поступлении в ОНП пациента с массивным отеком, вызванным какой-либо травмой сосудов и нервов (или в случае подозрения на такую травму), циркулярную гипсовую повязку рассекают по всей длине. Ватную прокладку и трикотажную основу разрезают ножницами; вся повязка должна быть раскрыта для уменьшения отека и восстановления циркуляции.
Если необходима "двустворчатая" повязка, то гипс, вату и основу рассекают с противоположной стороны. Обе половины повязки затем соединяют хлопчатобумажным эластичным бинтом.
Следует проинформировать пациента не только о необходимости наблюдения за состоянием конечности (отек), но и о возможном появлении некоторой подвижности в месте перелома до тех пор, пока не сформируется мозоль.
Кроме того, пациент должен знать о возникновении зуда под повязкой в период заживления; использование при этом крючков, проволоки или других инструментов очень опасно ввиду возможного повреждения кожи и внесения инфекции.
9. Открытые переломы
Если мягкие ткани над переломом повреждены, то в первую очередь внимание должно быть обращено именно на них. Эти ткани должны быть очищены, а их края иссечены; затем принимается решение относительно первичного или вторичного закрытия раны. Если рана сообщается с переломом, то необходимо ее промыть и очистить. Решение о профилактическом назначении антибиотиков, противостолбнячной сыворотки и столбнячного иммуноглобулина должно быть принято не позднее чем через 3 ч после повреждения: только в этом случае достигается положительный результат. Если для иммобилизации перелома необходима гипсовая повязка, то в ней может быть сделано окно для наблюдения за заживлением поврежденных мягких тканей, к которым прибинтовывают несколько слоев марли до наложения гипсовой повязки.
10. Вывихи
Вывих - это полный разрыв капсулы сустава с прекращением контакта суставных поверхностей. Подвывих, в отличие от вывиха представляет частичное нарушение контакта суставных поверхностей; он чаще сочетается с переломом.
Клинические признаки вывиха аналогичны наблюдаемым при переломе. Пациент испытывает боль, утрачивается нормальное движение в суставе, напрягаются мышцы. Для оценки состояния сустава необходимо рентгенологическое исследование; для точного определения поражения особенно важны снимки в двух проекциях под прямым углом. Весьма важно также исследовать периферические сосуды и нервы, так как при вывихах частота нервно-сосудистых повреждений возрастает, особенно в области плечевого и коленного суставов. После устранения вывиха следует получить необходимые рентгенограммы и провести обследование с регистрацией его результатов.
11. Переломы у детей
Переломы у детей отличаются от переломов у взрослых. Взрослые подвержены более разнообразным повреждениям; у детей же причины переломов обычно очень просты, например прямое воздействие силы. Костные изменения и исход этих переломов, как правило, предсказуемы.
Сбор анамнеза (особенно уточнение механизма травмы) у младенцев и детей, безусловно, более труден. Клинические признаки не имеют больших различий, однако следует обратить особое внимание на поведение ребенка. Младенцы и дети не принимают никакой позы, которая причиняет боль, и не производят никаких движений, усиливающих ее.
Рентгенологическое исследование необходимо, но интерпретация его данных у детей затруднена ввиду отсутствия оссификации. Переломы через эпифизарную пластинку (которые составляют 15% переломов у детей) требуют экспертной оценки. Любой дефект кости подозрителен на перелом. Появление складок или изменение контуров кортикального слоя (торзионный или сгибательный перелом) легко просмотреть, если не обратить на это особого внимания при чтении рентгенограмм. Невыявленный перелом эпифиза может впоследствии послужить причиной нарушения роста кости и ограничить пользование конечностью.
Принципы лечения переломов просты, при этом наиболее важное значение имеет восстановление целостности кости. Хотя некоторая угловая деформация у детей вполне допустима, наличие ротационной деформации совершенно неприемлемо. Кости у детей ремоделируются в ответ на линейное действие силы, поэтому полное восстановление целостности кости у них не столь важно. Чем меньше возраст ребенка, тем проксимальнее повреждается эпифизарная пластинка и тем больше степень ремоделирования, а значит, и степень приемлемой угловой деформации. Это особенно справедливо, если перелом локализуется в одном из проксимальных шарнирных суставов. Поскольку рост кости может стимулироваться, некоторое наложение отломков друг на друга или их боковое смещение желательно в определенных возрастных группах, особенно при переломах нижних конечностей.
Принципы лечения переломов у детей такие же, как у взрослых, но применяемые методы различны. Восстановление целостности кости всегда осуществляется с осторожностью и может требовать общей анестезии. Иммобилизация перелома у ребенка должна быть достаточной для предупреждения любой деформации без возникновения дискомфорта. Иногда необходима иммобилизация суставов выше и ниже места перелома (ввиду активности ребенка). В отличие от взрослых постоянная тугоподвижность суставов у детей практически неизвестна. Поэтому подобная иммобилизация суставов у них вполне приемлема. Период иммобилизации у детей короче, так как перелом кости заживает быстро. Скорость заживления обратно пропорциональна возрасту. Несращение костей у детей наблюдается нечасто, поэтому открытые способы восстановления применяются редко. В тех случаях, когда при клиническом обследовании ребенка возникает подозрение на перелом, но он не обнаруживается на рентгенограмме, всегда рекомендуется консервативное лечение с иммобилизацией, такой как тыльное шинирование. Работа ортопеда-травматолога или педиатра, наблюдающего пациента, облегчается при соответствующей иммобилизации, обкладывании конечности льдом, придании ей возвышенного положения и обеспечении покоя.
Литература
1. "Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред.Д. м. н.В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001
2. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
Читайте также:
