Лабораторные показатели активности ревматизма

Ревматизм

В остром периоде течения ревматизма в общем анализе крови отмечается лейкоцитоз (10-20 х 109/л) и значительное увеличение СОЭ, достигающее иногда 60-80 мм/ч. При иодостром течении процесса эти отклонения более умеренные. СОЭ при ревматизме четко отражает активность и длительность процесса. Стойкое увеличение СОЭ указывает на неблагоприятное течение заболевания, возможность рецидива.

В формуле белой крови отмечается палочкоядерный сдвиг, иногда эозинофилия. У некоторых больных возможна лейкопения.

В остром периоде ревматизма в 80% случаев имеется умеренная гипохромная анемия, при затяжном и рецидивирующем течении она более выражена.

СРБ в остром периоде выявляется в высоких концентрациях, одновременно отмечается увеличение фибриногена, а2- и у-глобулинов в крови, значительное повышение уровня мукопротеидов. Показатели ДФА-пробы возрастают до 0,300 единиц и более, а серомукоида до 0,370 единиц. СРБ нормализуется в процессе выздоровления раньше, чем нормализуется СОЭ. Надо учитывать лишь то, что содержание СРБ в крови увеличивается и при других воспалительных процессах.

Более специфичными для острого ревматизма являются повышение в крови уровня антистрептококковых антител: антистрептогиалуронидазы и особенно антистрептолизина — О (АСЛ-О). Титр АСЛ-О в активной фазе ревматизма повышается у 70-85% больных, порой он достигает даже 4000 единиц, титр АСГ повышается у 80-90% пациентов. Однако надо учитывать то, что высокий титр АСЛ-О может быть при скарлатине, роже, в меньшей степени при инфекционных артритах, при остром гломерулонефрите.

У больных ревматизмом обнаруживаются антикардиальные антитела, увеличение уровня иммуноглобулинов всех классов, особенно IgM, а также ЦИК.

Лабораторные показатели при ревматизме, как правило, хорошо отражают степень активности процесса в его дебюте и в процессе лечения, за исключением хореи, когда они могут быть в пределах физиологической нормы.

Исследование синовиальной жидкости при ревматизме производится редко. Пункция суставов при этой патологии показана в двух случаях — снять болевой синдром при большом скоплении СЖ и дифференцировать с нагноением. СЖ при ревматизме имеет все признаки воспалительного характера, в ней отмечается высокое содержание фибриногена, а среди клеток — резкое преобладание полинуклеаров (80-95%).

При обычном течении ревматического процесса биопсия тканей пораженных суставов не показана. Как известно, в них при воспалении происходит дезорганизация соединительной ткани, мукоидное набухание, фибриноидные изменения, пролиферативные реакции и склероз. Ревматические гранулемы, по современным представлениям, возникают только в сердце, а в периферических тканях, в синовиальной оболочке, если они и возникают, то морфологически бывают не столь типичные.

Реактивные артриты

Объем лабораторных исследований, их оценка при реактивных артритах определяется этнопатогенетическим фактором, обусловившим патологию: инфекция верхних дыхательных путей (стрептококки, вирусы), инфекция ЖКТ (иерсинии, сальмонеллы, шигеллы, клостридии, кампилобактерии и др.), урогенитальная инфекция (хламидии, уреаплазма, ассоциации с ВИЧ-инфекцией).

При реактивном артрите после острой инфекции верхних дыхательных путей лабораторные отклонения могут быть следуютцие: в общем анализе крови умеренный (редко выраженный) лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ увеличена до 20-40 мм/ч, в крови увеличивается содержание СР5, ее,- и у-глобулинов, в 62% случаев обнаруживается ACL-O в повышенных титрах. Возможны другие лабораторные отклонения, однако они не столь выражены, и показатели нормализуются по мерс стихания артрита. Такие больные нуждаются в диспансеризации с клиническим и лабораторным контролем из-за опасности развития в последующем ревматизма, РЛ и др.

Лабораторная диагностика реактивного артрита при кишечных инфекциях очень сложна. В показателях исследований таких артритов много однотипного, однако имеются и некоторые специфические тесты, помогающие в постановке окончательного диагноза.

Почти при всех реактивных артритах при кишечных инфекциях отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, появление в крови белковых признаков острофазового воспаления. В тех случаях, когда в клинике имеются симптомы сакроилсита, возможно появление в крови антигена HLA-В27, не решающего вопросы окончательной диагностики.

В дифференциальной диагностике реактивных артритов кишечного генеза необходимо ориентироваться на клинику и выполнять более обоснованные исследования. Так, при клинике дизентерии, сальмопеллеза обязательно надо провести бактериологическое исследование кала. Для диагностики иерсиниоза бактериологическому исследованию подвергаются кровь, моча, синовиальная жидкость, кал, биоптаты органов, а через неделю от начала заболевания исследуется кровь на антиген к Yersinia enterocolitica. Положительным считается титр 1:200 и более. При неспецгофичееком язвенном колите, болезни Крона обязательным является биопсия кишечника.

Лабораторные отклонения в диагностике болезни Уиппла значительные и в основном неспецифшчны. В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз, тромбопитоз, возможна анемия. Имеется увеличение СОЭ. В крови отмечается увеличение а2- и у-глобулинов, серомукоида, фибриногена и СРВ. Титры РФ, АНФ не увеличены, LE-клетки не обнаруживаются, возможно повышение ЦИК, антиген HLA-B27 выявляется у 40% больных, но лишь при развитии сакроилеита. Окончательно диагноз устанавливается на основе биопсии слизистой кишечника.

Синдром Рейтера (Болезнь Рейтера)

В остром периоде течения болезни в общем анализе крови может быть лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево, увеличение СОЭ до 40-50 мм/ч (чатце 25-30 мм/ч). В крови увеличивается содержание СРВ, а2- и у-глобулинов, серомукоида, ЦИК, возможно появление криоглобулинов III типа, увеличение титра ACL-O, антиген HLA-B27 обнаруживается в 80-90% случаев заболевания, РФ не определяется.

В дртагностике синдрома Рейтера большую ценность имеет иммунологическое исследование — обнаружение в сыворотке крови антихламидийных антител в титре 1:32 и более, а также положительная реакция связывания комплемента, прямая иммунофлюоресценция, полимерная цепная реакция. Обязательным исследованием при синдроме Рейтера является микроскопия мазков на хламидии из уретры, итейки матки, конъюнктивы глаз, а также обследование па дизентерию и на СПИД.

Синовиальная жидкость при синдроме (болезни) Рейтера имеет все признаки воспаления, цитоз достигает 10-50 тыс/мм3 с преобладанием нейтрофилов, встречаются цитофагоцитирующие лейкоциты. Очень важно исследовать СЖ на хламидии, у 60-80% больных этой патологией результат бывает положительным.

Морфологическому исследованию подвергается биоптат синовиальной оболочки пораженного сустава, обнаруживается полиморфно-нуклеарная инфильтрация различной выраженности, участки утолщения синовии и изменения кровеносных сосудов. В соскобах конъюнктивы и уретры выявляются цитоплазматические включения в эпителиальных клетках.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов

Лабораторные показатели при ревматизме, специфические для диагностики и определения активности заболевания, не существует. Поэтому для диагностики используют те же методы, которые приняты для диагностики всех других коллагеновых заболеваний. Так как все они были подробно описаны в главе об инфекционном неспецифическом полиартрите, то в данном разделе мы коротко остановимся лишь на характеристике этих показателей при ревматизме.

При морфологическом исследовании крови в активной фазе ревматизма (особенно при наличии полиартрита) может иметь место нейтрофильный лейкоцитоз, который при остром течении достигает иногда 18 000 – 20 000 в 1 мм 3 , а при подостром обычно равняется 10 000 – 12 000 в 1 мм 3 . Одновременно наблюдается палочкоядерный сдвиг, иногда лимфопения и эозинофилия. При вяло текущих, бессуставных формах белая кровь остается нормальной или даже наблюдается лейкопения.

В остром периоде лабораторные показатели при ревматизме имеют свои особенности, часто наблюдается умеренная гипохромная анемия (по М. А. Ясиновскому – в 80% случаев), при затяжных и рецидивирующих формах она еще более выражена. Очень характерна ускоренная РОЭ, которая при остром полиартрите может достигать 60-70 мм в час. РОЭ четко отражает эволюцию ревматического процесса и является хорошим тестом для определения активности ревматизма. При исчезновении суставных явлений СОЭ обычно снижается, однако полная нормализация ее происходит лишь через несколько недель, когда затихает ревматический процесс в сердце. Стойко ускоренная РОЭ свидетельствует о неблагоприятном течении процесса и возможности рецидива.

Надежным методом определения активности ревматического процесса является также электрофоретическое исследование белков крови. Как и при всех коллагеновых болезнях, при ревматизме происходит увеличение грубодисперсных белковых фракций (глобулинов и фибриногена) и снижение альбуминов. Наблюдения Т. М. Трофимовой (1959), В. А. Тихонравова и соавторов (1960), А. В. Змызговой (1962) и др. показали, что эти изменения в наибольшей степени выражены в острой экссудативной фазе болезни и особенно при наличии артрита.

Наибольшую степень повышения обнаруживают а2-глобулины (от 11 до 23%). Уровень гамма-глобулинов также закономерно повышается, однако не достигает в большинстве случаев такого высокого уровня, как при инфектартрите, и колеблется обычно в пределах 19-25%. При этом у половины больных нормализация белков крови отстает от клинического выздоровления. Еще более четко отражает активность ревматизма фибриноген плазмы. При остром процессе этот показатель может достигать очень высоких цифр (до 1 г% вместо 0,5 г% в норме). Весьма ценным показателем активности ревматического процесса является определение белково-углеводных компонентов сыворотки крови – мукопротеинов. Для этого применяют метод электрофореза, определение серомукоида и дифениламиновую пробу. Последние две пробы весьма просты и доступны. Согласно исследованиям Л. М. Рынской, О. Л. Духовной (1961), В. А. Тихонравова и Т. П. Соловьевой (1962) и др., уровень мукопротеинов в активной фазе ревматизма увеличивается в 2 раза, а при остром течении и при наличии артрита – в 3 раза по сравнению с нормой. Так же закономерно, по данным Э. Г. Пихлака, повышены показатели дифениламиновой пробы (до 0,390 единиц, при верхней границе нормы 0,210 единиц).

Исследования М. Н. Приваленко (1964) указывают на столь же выраженное повышение серомукоида (в среднем до 0,37 единицы вместо 0,13-0,2 в норме) в активной фазе ревматизма. По данным всех авторов, уровень мукопротеинов отражает степень активности ревматизма более четко, чем РОЭ. Наиболее выраженное повышение мукопротеинов наблюдается при- наличии суставного синдрома. При ревматизме, как и при других коллагенозах в крови появляется С-реактивный белок, содержание которого отражает остроту и тяжесть воспалительного процесса (Ю. К. Токмачев). Относительно более специфичным для ревматизма является повышение уровня антистрептококковых антител: антигиалуронидазы, антистрептокиназы и особенно антистрептолизина-О. Согласно наблюдениям Э. Р. Агабабовой, В. Н. Анохина и др., у больных в активной фазе обнаруживаются высокие уровни этих антител, сохраняющиеся длительное время. Повышение титра антистрептолизина-О, по данным различных авторов, имеет место в активной фазе ревматизма у 80-90% больных (ABC des Rheumatologie, 1963). Вместо 200-250 единиц в норме при остром ревматизме титр антистрептолизина-О может доходить до 2000-4000 единиц. По данным В. Н. Анохина, средние титры в активной фазе ревматизма равны 1004 единицам, а в межприступном периоде – 292 единицам. Таким образом, титр антистрептолизина-О редко нормализуется (хотя и снижается при клиническом улучшении). Эти лабораторные показатели при ревматизме имеют большое значение для диагностики и дифференциальной диагностики заболевания.

При выявлении активной фазы ревматизма важно правильно оценить степень активности процесса, поскольку это во многом определяет тактику лечения.

Для III степени активности ревматизма характерен ярко выраженный диагностический комплекс, в который входят:

- клинический синдром: а) панкардит; б) острый или подострый диффузный миокардит; в) подострый или хронический ревмокардит с выраженной недостаточностью сердца, не под­дающийся лечению сердечными гликозидами; г) подострый или хронический ревмокардит в сочетании с полиартритом, плевритом, пневмонией, нефритом, гепатитом, анулярной сыпью; д) хорея с выраженной активностью;

- рентгенологические и ультразвуковые проявления, указывающие на увеличение разме­ров сердца и снижение сократительной функции миокарда; возможно наличие плевропери­кардиальных изменений;

- ЭКГ-признаки: динамика интервала P-Q, экстрасистолия, блокады (атриовентрикуляр­ные, ножек пучка Гиса), диссоциация, мерцание предсердий.

- показатели крови: лейкоцитоз, часто с нейтрофильным сдвигом; СОЭ более 30 мм/ч; С-реактивный белок 3-4 плюса; фибриноген 10 г/л и выше; уровень а2-глобулинов 23-25% и выше; серомукоид выше 0,6 ед; дифениламиновая проба (ДФА) более 0,5 ед

- серологические тесты: титры антистрептолизина О, антистрептогиалуронидазы, стрептокиназы выше допустимых цифр в 3-5 раз.

Диагностические критерии, свидетельствующие о II (умеренной) степени активности рев­матизма:

- рентгенологические и ультразвуковые проявления: увеличение сердца, плевроперикар­диальные спайки, снижение сократительной функции миокарда. Все признаки обратимы под влйянием лечения;

- ЭКГ-признаки: удлинение интервала P-Q (P-R) нарушения ритма и проводимости; при­знаки коронарита. Все признаки имеют обратное развитие под влиянием терапии;

- показатели крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; СОЭ 20-30 мм/ч; С-реактив­ный белок 1-3 плюса; а2-глобулины 11-16%; р-глобулин 21-23%; серомукоиды 0,3-0,6 ед; ДФА 0,25-0,3 ед;

- серологические тесты: повышение титра антител к стрептококку в 1,5-3 раза выше до­пустимых цифр.

Ревматизм I (минимальной) степени активности:

- рентгенологические и ультразвуковые проявления весьма различны и зависят от клини­ко-анатомической характеристики процесса, т.е. от того, есть ли порок, миокардиосклероз;

- ЭКГ-признаки чаще всего малоинформативны;

- показатели крови обычно неопределенны, все могут быть на верхней границе нормы, но имеет значение их динамика;

- серологические тесты также на верхней границе нормы.

После оценки степени активности процесса важно определить преимущественный харак­тер поражения: эндомиокардит, миоэндокардит, миокардит, панкардит. Для этого использу­ется клинико-инструментальный диагностический комплекс, включающий в себя прежде все­го знание клинической картины, характерной для каждого из вариантов поражения, данные УЗИ, ЭКГ-показатели, наличие динамики в процессе лечения и наблюдения.

Острое течение: яркие, бурные клинические проявления, полисиндромность, лаборатор­ные показатели отражают высокую активность процесса, положительная динамика через 2-3 мес после начала заболевания, редко формируются пороки сердца. Такое течение хара­ктерно для первичного ревматизма.

Подострое течение: медленное развитие клинических симптомов, меньше склонность к полисиндромности, длительность заболевания от 3 до 6 мес, меньше выражен эффект антиревматической терапии, чаще, чем при остром течении, формируются пороки сердца.

Затяжно-вялое, или торпидное, течение: заболевание длится до 8 мес, без выраженных обострений, но и без полных ремиссий; чаще выявляется ревмокардит с умеренной или ми­нимальной активностью; достаточно часто формируется порок сердца, причем несмотря на проводимую терапию.

Непрерывно рецидивирующее течение: это наиболее тяжелое течение, которое встречает­ся у детей старшего возраста, характеризуется яркими обострениями, полисиндромностью, нередко у детей формируется несколько пороков сердца.

Латентное течение: не было в прошлом активной фазы, отсутствует ревматический анам­нез, в том числе и семейный, а у ребенка выявляется порок сердца, чаще недостаточность митрального клапана.

О латентном ревматизме можно говорить в том случае, когда при тщательно собранном анамнезе не удалось обнаружить заболевание, которое можно было бы расценить как атаку ревматизма. С позиций клинико-лабораторных критериев диагностики такая форма ревма­тизма может считаться неактивной.

С точки зрения определения тяжести и особенностей течения заболевания, тактики лече­ния и прогноза при ревматизме целесообразно уточнить степень активности воспалительно­го процесса и выраженность кардита, а также характер его течения. С учетом тяжести кли­нических симптомов поражения сердца, изменений лабораторных показателей и данных ин­струментальных методов исследования выделяют ревматизм с максимальной (III степень), умеренной (II степень) и минимальной (I степень) активностью процесса. Наиболее выражен­ные изменения в сердце и гуморальные сдвиги отмечаются при III степени, наименее суще­ственные - при I степени активности ревматизма, при которой лабораторные показатели мо­гут быть в пределах нормы, а изменения со стороны сердца минимальные.

Пример формулировки диагноза: Ревматизм I, активность III степени, первичный ревмо­кардит с преимущественным поражением миокарда, полиартрит, острое течение, HKIIA.

В зависимости от тяжести поражения сердца различают слабо выраженный, умеренно вы­раженный и ярко выраженный ревмокардит. По степени выраженности клинических симпто­мов в начале атаки и их динамике в процессе лечения различают ревматизм с острым, подострым, затяжным, рецидивирующим и латентным течением. Острое течение характери­зуется внезапным началом заболевания, высокой активностью процесса и выраженной кли­нической симптоматикой, которая претерпевает обратную динамику в течение 1,5-2 мес. При подостром течении, встречающемся наиболее часто, отмечается более медленное развитие клинических проявлений, они менее выражены. При этом наблюдаются умеренные измене­ния лабораторных показателей, которые, как и клинические проявления, нормализуются по-

степенно в течение 2-3 мес. Для затяжного течения, при котором ревматизм сначала может иметь острое или подострое течение, характерна медленная обратная динамика клинико-ла­бораторных показателей с их полной нормализацией в течение 4-5 мес.

Лечение осуществляют с учетом степени активности процесса, тяжести поражения сердца и степени нарушения кровообращения. Лечение проводят поэтапно: начинают в стационаре, продолжают в кардиоревматологическом санатории и затем в амбулаторных условиях. Ле­чебно-профилактические мероприятия включают назначение адекватного режима двига­тельной активности и питания, применение лекарственных средств, направленных на борьбу со стрептококковой инфекцией и подавление активности воспалительного процесса. Режим зависит от тяжести ревмокардита и степени нарушения кровообращения: строгий постель­ный, постельный, полупостельный или тренирующий. По мере улучшения клинического состояния больного, стихания активности процесса, при благоприятной динамике клинических признаков ревмокардита и уменьшении степени нарушения кровообращения режим больно­го постепенно расширяют. Одновременно проводят массаж и лечебную гимнастику.

Среди лекарственных препаратов, используемых для лечения ревматизма, основное мес­то занимают нестероидные противовоспалительные средства, из которых наиболее часто применяют ацетилсалициловую кислоту, ортофен (вольтарен), индометацин (метиндол), бруфен и др. Ацетилсалициловую кислоту назначают в первоначальной дозе из расчета 0,2 г на год жизни ребенка (в среднем 1,5-2,0 г) в сутки. Среднесуточная доза ортофена составляет 3 мг/кг, бруфена - 20-30 мг/кг. Дозу применяемого препарата постепенно снижают до полной отмены, длительность курса лечения зависит от динамики клинических симптомов и ла­бораторных показателей и обычно не превышает 1,5-2,5 мес. В качестве противовоспали­тельных средств используют также глюкокортикоиды. Показаниями для их применения явля­ются максимальная активность ревматизма и ярко выраженный кардит, особенно панкардит. Их используют также при тяжелой, часто рефрактерной застойной сердечной недостаточно­сти у больных с клапанными пороками сердца даже при отсутствии признаков высокой актив­ности процесса. Чаще применяют преднизолон в дозе 0,75-1,0 мг/кг в сутки с последующим ее снижением. Длительность курса лечения преднизолоном определяется динамикой клини­ко-лабораторных показателей и проявлений нарушения кровообращения. В среднем предни­золон используют в течение 1-2 мес.

В связи с ведущей ролью стрептококковой инфекции в развитии ревматизма большое зна­чение приобретает применение антибиотиков пенициллинового ряда. Пенициллин назначают в течение 10-12 дней внутримышечно 2 раза в день. В зависимости от возраста ребенка до­за колеблется от 750 000 до 2 000 000 ЕД. При наличии указаний на непереносимость препа­ратов пенициллинового ряда или возникновение аллергических реакций на их применение можно использовать эритромицин или олеандомицин внутрь. После завершения курса лече­ния пенициллином переходят на применение бициллина, который вводят внутримышечно. Бициллин-5 детям дошкольного возраста вводят в дозе 750 000 ЕД один раз в 10 дней, школьного - 1 500 000 ЕД в 3 нед. Доза бициллина-1 для дошкольников составляет 600 000 ЕД 1 раз в 10 дней, для школьников - 1 200 000 ЕД 1 раз в 3 нед, доза зстециллина - 2 400 000 ЕД в/м 1 раз в неделю.

В стационаре проводят активную санацию хронических очагов инфекции: нёбных миндалин, кариозных зубов и др. Помимо этого, при необходимости назначают поливитамины, десенсиби­лизирующие средства, препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде, и др.

Санаторный этап лечения больных ревматизмом предусматривает дифференцированное применение лечебного режима, продолжение применения нестероидных противовоспали­тельных препаратов, санацию очагов хронической инфекции, использование методов физио­терапии. В условиях санатория осуществляют периодический контроль за состоянием функ­ции сердечно-сосудистой системы и динамикой лабораторных показателей. Больные продол­жают получать бициллин в тех же дозах, что и в стационаре.

После выписки из санатория бициллинопрофилактику осуществляют под наблюдением кардиоревматолога по месту жительства. После первой атаки ревматизма ее проводят в те­чение 3 лет. При формировании порока сердца после первой атаки и возвратном ревмокар­дите бициллин с целью вторичной профилактики ревматизма используется в течение 5 лет подряд. Любые хирургические вмешательства (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аппендэктомия и др.) у больных ревматизмом проводят под прикрытием пенициллина (или макроли­дов), которые вводят внутримышечно за 1-3 дня до операции и в течение 7-10 дней после нее. Кардиоревматолог в условиях поликлиники осуществляет подробный осмотр больных ревматизмом не реже 1 раза в 5 мес, при этом производят анализ крови и электрокардиогра­фию.

Основой первичной профилактики ревматизма является раннее выявление больных с ост­рой стрептококковой инфекцией (ангина, фарингит, скарлатина) и их своевременное лече­ние, которое проводят пенициллином (или макролидами) в течение 8-10 дней. Важное значе­ние приобретает также санация хронических очагов инфекции.

Прогноз в последние годы значительно улучшился. Благодаря комплексным лечебно-про­филактическим мероприятиям, проводимым на всех трех этапах (стационарном, санаторном и поликлиническом) наблюдения за больными, значительно уменьшилась частота рецидиви­рующего и латентного течения ревматизма, реже формируются клапанные пороки сердца и уменьшилось число детей с тяжелыми проявлениями нарушения кровообращения. В связи с этим смертность при ревматизме существенно снизилась.

Для ревматизма в стадии выраженной активности процесса характерен умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево до нейтрофильных гранулоцитов. При наиболее часто встречающейся минимальной (I степени) активности он, как правило, отсутствует. То же следует сказать об увеличении СОЭ, появлении в сыворотке крови С-реактивного протеина, а в моче микроальбуминурии и микрогематурии. Может быть небольшая анемия (снижение числа эритроцитов и уровня гемоглобина).

Из биохимических, хотя и неспецифических показателей, характеризующих активный ревматический процесс, следует отметить диспротеинемию, повышение содержания в крови глюко- и мукопротеидоз. Для активной фазы ревматизма характерно повышение глобулинов (вначале за счет альфар и в большей степени альфагглобулинов, а позже за счет гамма-глобулинов), снижение альбуминов и альбумино-глобулинового коэффициента. При хроническом течении ревматизма (даже при вялом течении, минимальной активности процесса) с периодическими обострениями (часто малозаметными) уже при первом исследовании можно обнаружить одновременное повышение содержания в сыворотке крови и альфа2-глобулинов и гамма-глобулинов. Нормальные при первом исследовании показатели могут при наблюдении в динамике оказаться повышенными.

Повышение глюко- и мукопротеидов определяется дифеннламиновой пробой, содержанием сиаловой кислоты и серомукоида, гиалуроновой кислоты. Хотя приведенные показатели отражают один и тот же процесс — деструкцию основного вещества соединительной ткани — и чаще всего повышаются одновременно, однако это наблюдается не всегда.

Следует иметь в виду, что деструкция основного вещества соединительной ткани с появлением в крови повышенного содержания глюко- и мукопротеидов наблюдается при более или менее остром течении процесса в самом начале заболевания или обострения (поэтому приведенные выше реакции называют острофазовыми). При переходе процесса в пролиферативную фазу, которая часто наблюдается у больных с хроническим и вялым течением ревматизма, указанные реакции нормализуются и могут повыситься лишь после дополнительной сенсибилизации, при развитии парааллергических реакций с последующим обострением процесса. Так как клинически это может протекать бессимптомно, необходимо динамическое наблюдение за этими пробами.

Из других биохимических показателей об активности ревматизма могут свидетельствовать повышение в плазме уровня фибриногена и оксипролина, увеличение содержания в сыворотке крови гексоз и церулоплазмина. Так как указанные биохимические сдвиги коррелируют обычно с величиной СОЭ, то этот показатель все же остается одним из самых надежных в диагностике активной фазы ревматизма.

Исследования последних лет показали, что ряд показателей свертываемости и фибринолиза можно использовать для диагностики ревматизма. Острый инфекционно-аллергический процесс (острый ревматизм) при преобладании аллергических реакций немедленного типа характеризуется снижением свертываемости крови за счет уменьшения содержания в плазме прокоагулянтов (особенно тех, которые вырабатываются в печени) и повышения содержания физиологических антикоагулянтов (гепарина, других антитромбинов), а также активацией фибринолиза. Преобладание аллергических реакций замедленного типа, наблюдаемое при хроническом и вялотекущем инфекционно-аллергнческом (ревматическом) процессе, приводит к гиперкоагуляции крови в основном за счет снижения содержания в плазме физиологических антикоагулянтов и угнетения фибринолиза вследствие увеличения содержания в крови ингибиторов активации плазминогена и антиплазминов. Так как течение ревматизма характеризуется преобладанием аллергических реакций то немедленного, то замедленного типов, изменения свертываемости крови н фибринолиза носят довольно пестрый характер.

Диагностика ревматизма при отсутствии клинически выраженной недостаточности кровообращения облегчается. При наличии последней исчезают признаки, связанные с сердечно-сосудистой недостаточностью (гипокоагуляция, повышение фибринолиза).

Среди перечисленных показателей особого внимания заслуживают те, которые уже широко используются для выявления нарушений в процессах свертывания крови и фибринолиза: тромбоэластограмма, время свертывания крови, факторы протромбинового комплекса (индекс Квика, протромбин, проконвертин, проакцелерин), показатели антикоагулянтной активности (толерантность плазмы к гепарину, тромбиновый индекс, гепарин), ретракция сгустка, фибриноген А и фибринолитическая активность плазмы или крови.

Для диагностики вялотекущего ревматизма имеет значение определение содержания в сыворотке крови плазминогена и его быстрых проактиваторов.

Если приведенные выше другие показатели изменяются и при других заболеваниях, связаны с присоединением выраженной недостаточности кровообращения и эффективности проводимого лечения, изменения этих показателей более специфичны и не зависят от сердечно-сосудистой недостаточности и гормонально-медикаментозного лечения.

При использовании показателей свертывающей и фибринолитической системы крови для диагностики ревматизма имеет значение наблюдение в динамике (нормализация при эффективном лечении). Исключение, как отмечено выше, составляют лишь плазминоген и его быстрые проактиваторы, которые не изменяются при любом виде противоревматического лечения.

Имеют значение и сдвиги иммунологических показателей. К ним прежде всего относится нарастание титров противострептококковых антител: антистрептогиалуронидазы и антистрептокиназы более 1 : 300, антистрептолизина-0 более I : 250. Повышение уровня этих антител отражает реакцию организма на воздействие стрептококков и поэтому часто возникает после любых стрептококковых инфекций (как и стрептококковые антигены в крови и моче). В связи с этим повышение содержания противострептококковых антител более информативно при отсутствии очагов хронической инфекции и указаний на недавно перенесенную инфекцию, а также при особенно высоких титрах этих показателей (1 : 1500 и выше) и нарастании уровня всех трех указанных антител.

Как известно, антигенная структура стрептококка весьма разнообразна, причем набор антигенов у отдельных штаммов стрептококка неодинаков, различны сила антигенного раздражения, ответ организма на выработку антител. В связи с этим совершенно недостаточно определение в сыворотке крови больных лишь титра антител к стрептолизину-О. Для повышения диагностической ценности этого вида исследования необходимо одновременно определять несколько (еще лучше максимальное количество) антител к стрептококку.

Кроме того, рекомендуется определять антитела к сердечной мышце. В реакции потребления комплемента титр кардиальных антител часто при ревматизме оказывается повышенным. Во многих случаях при ревматизме снижается комплементарная активность крови.

Высокие титры антител и их динамика указывают на текущий активный ревматический процесс, но не отражают (или отражают слабо) степень активности. У многих больных хроническими формами ревматизма уровень антител остается стойко нормальным.

Следует отметить, что при хроническом вялотекущем (минимальная степень активности) ревматизме не менее чем у 40—50 % больных большинство из приведенных выше показателей (анализ крови, мочи, глюко- и мукопротеиды, протеинограмма, стрептококковые антитела) не изменяются, хотя клинически ставится диагноз активного ревматического процесса. При изучении всех этих показателей в динамике можно обнаружить изменения, характерные для активного ревматизма, в пределах нормальных величин.