Красная волчанка и гемодиализ

Диагноз системной красной волчанки (СКВ) в последние десятилетия стал все чаще встречаться в нефрологическом стационаре. Судить о том, насколько актуальна проблема СКВ, можно хотя бы на основании того, что статья

Системная красная волчанка — аутоимунное заболевание, характеризующееся изменениями со стороны клеточного и гуморального иммунного ответа. Фундаментальным нарушением в иммунной системе у больных с СКВ в настоящее время принято считать генетически обусловленный дефект апоптоза (программированной смерти) аутореактивных клонов Т- и В-клеток. В индукции заболевания помимо генетических факторов важную роль играет уровень половых гормонов. Отрицательное влияние эстрогенов подтверждается развитием заболевания преимущественно у женщин детородного возраста, высокой частотой дебюта и/или обострения заболевания после родов и абортов, а также низким уровнем тестостерона и повышенным — эстрадиола у мужчин с СКВ. Среди экзогенных факторов большое значение придается ультрафиолетовому облучению, бактериальным липополисахаридам и различным группам вирусов, активирующих В-клетки, и применению некоторых лекарственных препаратов, в особенности гормональных контрацептивов.

Потеря иммунной толерантности к собственным, в первую очередь ядерным, антигенам приводит к продукции множества комплемент-связывающих аутоантител к компонентам клеточного ядра, цитоплазмы и мембран, в частности к двухцепочечной ДНК и нуклеосомам. Аутоантитела оказывают как прямое повреждающее действие на различные органы и ткани, так и опосредованное — через формирование иммунных комплексов и активацию системы комплемента. Характерно также не только иммунокомплексное, но и тромботическое поражение сосудов, последнее обусловлено наличием антител к кардиолипину, а также развитием антифосфолипидного синдрома (АФС) и вторичного ДВС. Таким образом, системные повреждения имеют смешанный (цитотоксический, иммунокомплексный и тромботический) генез.

Прогрессирующее поражение жизненно важных органов — почек, центральной нервной системы, сердца, легких, системы крови — определяет тяжесть и прогноз заболевания. Поражаются также и другие органы, суставы, серозные оболочки, кожа. Характерной особенностью СКВ является тот факт, что даже через много лет после начала заболевания процесс сохраняет свою активность.

Диагноз устанавливается при наличии четырех и более из следующих клинических и серологических критериев (критерии Американской ревматологической ассоциации, 1982):

Системный характер заболевания и вовлечение почек в патологический процесс именно в период его максимальной активности приводят к тому, что в большинстве случаев в нефрологической клинике приходится сталкиваться с разнообразными экстраренальными проявлениями СКВ (см. таблицу 1). К ним относятся легочные инфильтраты и альвеолярные кровотечения, цереброваскулит и поперечная миелопатия, тромботические поражения сосудов легких, конечностей, кишечника, головного мозга, эндо-, мио- и перикардит, поражения печени, суставов, тромбоцитопения, анемия, лимфоаденопатия, серозиты, разнообразные кожные проявления и другие симптомы. Наибольшее прогностическое значение имеют поражения ЦНС и легких.

Вовлечение центральной и периферической нервной системы при СКВ встречается довольно часто — до 50% случаев. Отмечаются цереброваскулит, двигательные нарушения, моно- и полинейропатия, асептический менингит, острые психозы, цефалгии, дисфория, судороги. Поперечная миелопатия представляет собой хотя и довольно редкое — 1—3%, но прогностически неблагоприятное и плохо поддающееся терапии проявление заболевания.

Поражение легких чаще всего отмечается в виде пульмонита и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Диффузные альвеолярные кровотечения развиваются менее чем у 2% больных с СКВ, смертность при этой патологии составляет 70—90%.

Большое значение придается в настоящее время антифосфолипидному синдрому. В рамках АФС рассматриваются такие проявления заболевания, как поражения клапанов сердца, тромбозы коронарных артерий, тромботическая легочная гипертензия, пурпура и язвы голеней, синдром Эванса (сочетание гемолитической анемии с тромбоцитопенией), синдром Снеддона (артериальная гипертензия, рецидивирующие тромбозы мозговых артерий и мраморный рисунок кожи).

Среди поражений сердца наиболее часто встречается перикардит (до трети случаев), причем среди пациентов с активной стадией заболевания распространенность перикардита еще выше — он отмечается более чем у половины больных. У некоторых из них перикардит оказывается первым проявлением СКВ. Грозным осложнением является тампонада сердца, встречающаяся, однако, достаточно редко — примерно 1% случаев.

Волчаночный гломерулонефрит (ВГН) представляет собой одно из наиболее серьезных и прогностически значимых проявлений СКВ. Механизм развития люпус-нефрита иммунокомплексный. Связывание антител к ДНК и других аутоантител с базальной мембраной почечных клубочков ведет к активации комплемента и рекрутированию клеток воспаления в гломерулы.

Клинически почечная патология выявляется, по данным разных авторов, у 50—70% больных, а морфологические изменения — еще чаще. Изучение почечных биоптатов больших групп пациентов показало, что вовлечение почек имеет место практически во всех случаях СКВ. Даже при отсутствии мочевого синдрома в биопсийном материале крайне редко не обнаруживаются изменения, особенно при использовании методов иммунофлюоресценции и электронной микроскопии. Помимо собственно ВГН могут развиваться также почечная тромботическая микроангиопатия, тромбозы почечных артерий и вен, обусловленные наличием антифосфолипидных аутоантител, и иммунокомплексные тубулоинтерстициальные повреждения.

Клиническая картина гломерулонефрита (ГН) при СКВ многообразна (см. таблицу 2) и включает в себя практически все выделяемые в настоящее время варианты: минимальный мочевой синдром; выраженный мочевой синдром в комбинации с гипертонией; нефротический синдром (НС), часто сочетающийся с гематурией и гипертонией, и быстро прогрессирующий гломерулонефрит. При этом каких-либо специфических клинических признаков, характерных именно для люпус-нефрита и позволяющих только на основании симптомов поражения почек диагностировать СКВ, нет.

Доминирующим симптомом является протеинурия — до 100% случаев, НС развивается примерно у половины больных. Микрогематурия присутствует почти всегда, но не бывает изолированной; макрогематурия встречается достаточно редко. Преобладают тяжелые формы заболевания, распространенность которых достигает 63%. Артериальная гипертензия зафиксирована в 50% случаев, более чем у половины больных отмечается снижение скорости клубочковой фильтрации, нарушаются также канальцевые функции. Поражение почек часто развивается в начале заболевания, на фоне высокой активности процесса, иногда становится его первым проявлением или возникает в период обострения.

Разнообразны также и морфологические изменения. Имеются характерные для ВГН признаки (фибриноидный некроз капиллярных петель, гиалиновые тромбы, проволочные петли), что в некоторых случаях позволяет поставить диагноз СКВ на основании результатов биопсии почки, но могут обнаруживаться и изменения, свойственные ГН в целом. Согласно отечественной классификации В. В. Серова (1980), выделяют очаговый пролиферативный волчаночный нефрит, диффузный пролиферативный волчаночный нефрит, мембранозный ГН, мезангиопролиферативный ГН, мезангиокапиллярный и фибропластический ГН. Классификация ВОЗ (1995), базирующаяся на данных световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии, позволяет выделить шесть классов изменений.

При сопоставлении этих двух классификаций (см. таблицу 3) можно отметить параллели между мезангиопролиферативным гломерулонефритом и II классом и, отчасти, между очаговым пролиферативным волчаночным нефритом и III классом. Класс IV включает в себя диффузный пролиферативный волчаночный нефрит, а также случаи мезангиокапиллярного гломерулонефрита. Класс V соответствует мембранозному нефриту, а VI — фибропластическому.

Частота обнаружения различных морфологических классов варьирует, чаще всего — до 60% случаев — выявляются изменения IV класса, считающегося, по мнению большинства исследователей, прогностически наиболее неблагоприятным. Помимо морфологического типа отрицательное прогностическое значение имеют нарушение функции почек, артериальная гипертензия, выраженная гематурия, а также мужской пол, высокие титры антител к ДНК, низкий уровень комплемента, анемия, тромбоцитопения и наличие полисерозита.

Течение заболевания и прогноз при СКВ вообще и при ВГН в частности в настоящее время не могут рассматриваться вне связи с результатами лечения. За последние 40 лет прогноз заболевания существенно улучшился (см. таблицу 4). Пятилетняя актуариальная выживаемость увеличилась почти в два раза как при СКВ в целом, так и при ВГН. При ВГН с изменениями IV класса динамика еще более яркая. Если 30 и более лет назад выживаемость пациентов с ВГН IV класса редко превышала один-два года, то в последующем пятилетняя актуариальная выживаемость возросла более чем в четыре раза.

Эффективность терапии высокими дозами КС в сочетании с ЦС при ВГН, в том числе с изменениями IV класса, показана во множестве работ и контролированных исследований. Преимущества терапии комбинацией ЦФ с преднизолоном, по сравнению с монотерапией ПЗ у больных с пролиферативным ВГН, наглядно подтверждены показателями почечной выживаемости.

В заключение хочется еще раз подчеркнуть, что проблема диагностики и лечения СКВ весьма актуальна не только для ревматологии и нефрологии, но и для других, на первый взгляд далеких от нее областей медицины. Пациентов с СКВ нередко длительное время обследуют и лечат с различными диагнозами амбулаторно или госпитализируют в инфекционные, неврологические, гинекологические, туберкулезные и другие стационары, из-за чего больные не получают своевременно адекватного лечения. Между тем современная иммуносупрессивная терапия может радикально изменить их судьбу. В связи с этим необходимо еще раз напомнить врачам различных специальностей, что системная красная волчанка — это не так уж редко встречающееся, грозное, опасное для жизни заболевание, требующее своевременной диагностики и лечения.

Е. В. Захарова
ГКБ им. С. П. Боткина, Москва

Волчанка – одна из тех болезней, где два-три симптома могут легко перерасти в пятьдесят. Причем по всему телу.

Кожа, суставы, почки, легкие, даже сердце – это лишь малый перечень органов, которые может поразить волчанка за короткое время. И стандартная медицинская стратегия предписывает пациентам лечить каждый из симптомов по отдельности (часто несколькими препаратами).

Функциональная медицина исповедует совершенно иной подход, при котором требуется найти и устранить первопричину болезни. А она по мнению сотен ведущих ученых кроется в кишечнике.

Системная красная волчанка (Код по МКБ 10 М32)

Системная красная волчанка (СКВ) или просто волчанка – это системное аутоиммунное заболевание, поражающие практически все органы человека и вызывающее серьезные воспалительные процессы.

Сыпь в форме бабочки на щеках и носу, либо на других участках тела;

Постоянное чувство усталости;

Лихорадка и головная боль;

Боль, скованность, отечность суставов;

Поражения кожи и инфекции (до 70% всех случаев);

Затрудненное дыхание, боли в груди;

Сухость слизистой оболочки глаз, реакция на яркий свет;

Спутанность сознания, кратковременные провалы в памяти;

Феномен Рейно (поражение мелких кровяных сосудов на пальцах рук).

По меньшей мере 5 миллионов человек во всем мире страдают от СКВ. И хотя волчанка может развиться у любого, 90% случаев приходится на женщин и девочек от 15 до 45 лет.

Как диагностировать системную красную волчанку?

Диагностика волчанки затруднена именно из-за разнообразия и обилия симптомов. Кроме того, она часто пересекается с другими заболеваниями.

Чтобы правильно диагностировать волчанку, потребуется серия анализов крови и мочи, а также оценка внешних признаков.

Организму нужны антитела для защиты от внешних инфекций. В аномальных случаях они начинают атаковать клетки собственного организма, что в медицине называется аутоиммунной реакцией – такой, как волчанка. Однако ANA не обязательно означает именно её, поскольку есть ещё масса иных болезней аутоиммунного характера (например, рассеянный склероз).

Результаты могут указывать на анемию, либо низкое количество лейкоцитов, которые часто встречаются при волчанке.

Замеряя её, можно заподозрить воспалительные процессы в организме. Более быстрое оседание указывает на системное воспаление, которое встречается при волчанке.

Если есть подозрения, что болезнь добралась до сердца, врач может назначить этот анализ.

Он может помочь, если волчанка поразила почки.

Назначается при подозрении на аутоиммунное воспаление легких.

Волчанка может поражать почки по-разному, поэтому в некоторых случаях потребуется образец тканей на анализ.

Как видите, диагностика волчанки - это не простой процесс. Чтобы поставить верный диагноз, нужно учесть множество разных факторов и сложить их в единую системную картину.

Волчанка - генетическое заболевание?

Волчанка тесно связана с генетической предрасположенностью и наиболее распространена среди близких родственников, женщин и некоторых этнических групп.

Так, риск СКВ примерно в 20 раз выше для братьев и сестер и в 2–3 раза выше для чернокожих женщин и жительниц Латинской Америки, нежели для белых. Так, в США эта болезнь поражает в среднем одну из 537 молодых афроамериканок.

Так, ген TNFAIP3 в хромосоме №6 кодирует определенные белки, которые при мутациях вызывают широкое воспаление – оно примерно похоже по характеру на волчаночное. Несколько исследований утверждают, что именно TNFAIP3 наиболее тесно связан с СКВ.

Однако, сколь велика бы ни была роль генетики для этой разрушительной болезни, вовсе не она запускает симптомы. Нужно копать глубже…

Точную причину СКВ до сих пор не обнаружили, но врачи и ученые сходятся во мнении, что её запускает сочетание генов, гормонов и факторов окружающей среды.

При генетической восприимчивости ее могут спровоцировать:

Долгие годы считалось, что волчанку провоцирует вирус Эпштейна-Барр (вызывает мононуклеоз), и это именно вирусное заболевание. Однако в 2005 году выяснилось, что он выступает лишь катализатором (триггером) для развития волчанки.

Те, кто страдает волчанкой, обычно жалуются на продолжительный стресс, что совсем не удивительно. Он угнетает иммунную систему, повышает риск инфекций и в конечном итоге снижает реакцию на противовоспалительные сигналы.

Распространенность волчанки именно среди женщин объясняется выработкой эстрогенов. Всплеск женских гормонов возникает в двух случаях: ежемесячно перед менструацией и во время беременности. Именно в эти периоды у женщин чаще всего обостряются симптомы волчанки. При этом тяжесть заболевания снижается после менопаузы – когда в организме падает уровень эстрогенов. Болезнь нацеливает рецепторы гормонов на иммунные клетки.

Исследования показывают, что даже небольшое количество бактерий стафилококка Staphylococcus aureus могут провоцировать симптомы волчанки. Вернее, иммунный ответ вызывают белки, содержащиеся в бактериях.

Мы перечислили лишь некоторые из известных, задокументированных триггеров волчанки. Могут быть и более экзотические причины.

Осложнения после системной красной волчанки

Не у каждого пациента с волчанкой они развиваются, однако, каждый раз это серьезный удар по здоровью.

До 40% пациентов испытывают серьезные проблемы с почками, а у детей это число переваливает за 80%.

Опухание нижних конечностей, кровь в моче – первые признаки удара по почкам.

Примерно у 50% больных развиваются легочные заболевания, плевризм (воспаление легочной мембраны), острый волчаночный пневмонит (одышка, кашель с кровью).

Это основная причина смертности при СКВ. Недавние исследования подтвердили, что риск сердечного приступа у пациентов с волчанкой возрастает в 50 раз по сравнению с остальным населением. Волчанка также считается фактором риска развития атеросклероза – основной причины ишемической болезни сердца.

Неврологические симптомы (ухудшение памяти, головные боли, мигрени, головокружения, частые смены настроения) испытывает примерно 28–40% пациентов. Среди детей этот показатель составляет от 11 до 16%.

Эмоциональный груз волчанки

Жизнь с волчанкой изнуряет не только физически, но и психологически

Некоторые исследования показывают, что 68% больных волчанкой страдают от клинической депрессии. Депрессия может быть прямой реакцией на волчанку, однако, её могут провоцировать и медикаменты (например, кортикостероиды и преднизон).

Как связаны волчанка и синдром дырявого кишечника?

После всех описанных ужасов можете не верить, но есть хорошие новости.

Если вы следите за новостями медицины, то наверняка слышали об открытии доктора медицинских наук из Италии Алессио Фазано. Он устроил настоящий прорыв в области диагностики аутоиммунных заболеваний, доказав их взаимосвязь с болезнями кишечника.

Итоги своих многолетних наблюдений доктор Фазано опубликовал в статье "Протечки кишечника и аутоиммунные заболевания".

Его выводы говорят о том, что для развития аутоиммунного заболевания необходимо наличие всех трех состояний одновременно:

Генетическая предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям (ген TNFAIP3);

Воздействие окружающей среды (инфекция);

На генетику и окружающую среду мы повлиять не можем, а вот исцелить дырявый кишечник – это вполне по силам. Добиваться этой цели придется долго, постепенно, шаг за шагом. И это действительно может стать единственным шансом избавления от волчанки.

Однако медицинское сообщество пока ещё не в полной мере осознало важность здоровья кишечника.

Конвенциональное лечение системной красной волчанки. Полезно или вредно?

Чаще всего для лечения волчанки назначают комплекс лекарств в виде нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), иммунодепрессантов и глюкокортикоидов.

Также к ним обычно добавляют биологические агенты в виде B-клеток.

Мы не ставим под сомнение эффективность этих препаратов. Они её доказали и действительно помогают. Вопрос в том, как долго они будут эффективными и сколько в итоге будет стоить лечение. Есть такое явление как толерантность – снижение восприимчивости организма на лекарство или вещество.

Другими словами, с течением времени может понадобиться все большая доза или более мощное лекарство.

Добавьте к этому побочные эффекты и получится порочный круг, который заставит задуматься: есть ли лучшие способы лечения волчанки.

Это порочный круг, который может заставить вас задуматься, есть ли лучший способ лечения волчанки.

Как отключить аутоиммунное заболевание

Чтобы победить системную красную волчанку, потребуется многогранный функциональный подход, требующий исцеления кишечника. Именно в нем, как говаривал Гиппократ за 2000 лет до Алессио Фазано, начинаются все болезни.

Наверняка потребуется вылечить синдром дырявого кишечника, пересмотреть режим питания и в целом взглянуть на свой образ жизни по-новому.

. или: Люпус-нефрит, волчаночный нефрит

Взрослые
Дети
Беременные
Акции

Симптомы
Формы
Причины
Диагностика
Лечение
Осложнения и последствия
Профилактика

Симптомы

Кровь в моче.
Отеки (лица — преимущественно вокруг глаз, особенно по утрам; стоп и голеней).
Жажда.
Боли в поясничной области.
Повышение артериального (кровяного) давления.
При развитии почечной недостаточности наблюдаются:
- уменьшение количества выделяемой мочи;
- общие признаки интоксикации — тошнота, рвота, мышечная слабость, головная боль;
- сухость и зуд кожи;
- одышка;
- диарея (понос);
- снижение остроты зрения.

Формы

Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит – характеризуется выраженными отеками, высоким содержанием белка в моче, пониженным уровнем белка в крови, высоким уровнем холестерина, повышением артериального (кровяного) давления, трудно поддающимся терапии, и ранним (в первые месяцы) развитием почечной недостаточности. Прогноз неблагоприятный.
Нефрит с нефротическим синдромом (нефротическая форма) – белок в моче определяется в меньшей степени, менее выражены нарушения содержания в крови белка и холестерина, чаще наблюдается повышение артериального давления и наличие крови в моче.
Активный волчаночный нефрит с выраженным мочевым синдромом – умеренное количество белка в моче, появление в моче эритроцитов и лейкоцитов. Повышение артериального давления возможно, но легко поддается лечению.
Нефрит с минимальным мочевым синдромом – небольшое количество белка, эритроцитов и лейкоцитов в моче. Артериальное давление, как правило, остается нормальным. Функция почек сохранена. Самый благоприятный тип поражения почек.

Причины

Врач ревматолог поможет при лечении заболевания

Диагностика

Анализ жалоб заболевания (боли в поясничной области, отеки на лице, появление крови в моче).
Анализ анамнеза заболевания (истории развития) заболевания – расспрос о том, как начиналась и протекала болезнь.
Общий осмотр (осмотр кожных покровов, ощупывание области почек).
Общий анализ мочи – позволяет обнаружить в моче белок, эритроциты, лейкоциты.
Анализ мочи по Нечипоренко (выявление скрытого воспалительного процесса в мочевыделительной системе, он заключается в определении количества лейкоцитов, эритроцитов в моче).
Проба по Зимницкому (позволяет определить способность почек концентрировать мочу).
Анализ азотовыделительной функции почек (уровень мочевины и креатинина в крови).
Определение уровня клубочковой фильтрации (проба Реберга-Тареева) — проводится для оценки выделительной способности почек.
Биопсия почек.
Возможна также консультация нефролога.

Лечение

Лечение основного заболевания – системной красной волчанки.
Диета с ограничением соли, белка.
В период обострения заболевания — постельный режим, ограничение физической нагрузки.
Глюкокортикостероидные гормоны, цитостатики, аминохинолиновые препараты (с целью подавления аутоиммунного воспаления).
При отеках, высоком артериальном (кровяном) давлении – мочегонные препараты.
Гемодиализ (метод очищения крови от продуктов азотистого обмена с помощью специальных аппаратов) – при развитии почечной недостаточности.
Трансплантация почек – при неэффективности вышеперечисленных методов лечения и развитии почечной недостаточности.
При присоединении вторичной инфекции – антибиотики.

Осложнения и последствия

Присоединение вторичной инфекции.
При отсутствии своевременного, адекватного лечения и наличии тяжелого быстропрогрессирующего поражения почек возможно развитие почечной недостаточности вплоть до летального исхода.

Профилактика

Необходима адекватная терапия основного заболевания – системной красной волчанки.
Своевременное лечение инфекционных заболеваний.
Устранение очагов хронической инфекции.
Сбалансированное и рациональное питание (употребление в пищу продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от консервированной, жареной, острой, горячей пищи).
Частое дробное питание (5-6 раз в день небольшими порциями).
Избегать переохлаждения.
Отказ от вредных привычек (алкоголь).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

Выбрать подходящего врача ревматолог
Сдать анализы
Получить от врача схему лечения
Выполнить все рекомендации

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Краснова Т. Н.

Рассмотрены патогенез, клиника и лечение поражения почек у больных системной красной волчанкой (СКВ). Отмечено, что, если в начале заболевания признаки поражения почек имеются у 25-50% больных СКВ, то в дальнейшем они определяется почти у 60% взрослых и 80% детей. Описаны варианты поражения почек при СКВ. Патогенез СКВ в целом рассмотрен на модели волчаночного нефрита. Представлены морфологическая классификация волчаноч-ного нефрита, особенности основных нефрологических синдромов, клинические варианты (активный и неактивный). Указано, что лечебная тактика зависит от активности болезни, клинического и морфологического варианта волчаночного нефрита. Возможности современной иммуносупрессивной терапии, с одной стороны, позволили снизить долю больных с терминальной почечной недостаточностью, а с другой продемонстрировали прогностическую важность поражения почек для течения болезни в целом. Новые стратегии иммунологического вмешательства связаны с тотальным облучением лимфоидной системы или костного мозга с последующей пересадкой стволовых клеток.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Краснова Т. Н.

The paper deals with the pathogenesis, clinical picture, and treatment of renal involvement in patients with systemic lupus erythematosus (SLE). It is noted that at the onset of the disease, there are signs of renal involvement in 25-50% of patients with SLE they are further detectable in almost 60% of adults and in 80% of children. The types of renal lesion are described in SLE. The pathogenesis of SLE as a whole is examined on a model of lupus nephritis. The morphological classification of lupus nephritis, the specific features of major nephrological syndromes, and the clinical types (active and inactive) are given. Treatment policy is stated to depend on the activity of the disease, the clinical and morphological type of lupus nephritis. Current immunosuppressive therapy can reduce the proportion of patients with terminal renal failure on the one hand and shows the prognostic value of renal involvement for the course of the disease as a whole, on the other. New immunological involvement strategies are associated with total irradiation of the lymphoid system or marrow, followed by stem cell grafting.

Поражение почек при системном красной волчанке: современные представления о патогенезе, клинике, подходы к лечению

МГУ им. М.В. Ломоносова

Патогенез СКВ в целом рассмотрен на модели волчаночного нефрита. Представлены морфологическая классификация волчаноч-ного нефрита, особенности основных нефрологических синдромов, клинические варианты (активный и неактивный). Указано, что лечебная тактика зависит от активности болезни, клинического и морфологического варианта волчаночного нефрита. Возможности современной иммуносупрессивной терапии, с одной стороны, позволили снизить долю больных с терминальной почечной недостаточностью, а с другой — продемонстрировали прогностическую важность поражения почек для течения болезни в целом. Новые стратегии иммунологического вмешательства связаны с тотальным облучением лимфоидной системы или костного мозга с последующей пересадкой стволовых клеток.

Renal involvement in systemic lupus erythematosus: the present views of its pathogenesis and clinical manifestations

and the approaches to its treatment

M.V. Lomonosov Moscow State University

The pathogenesis of SLE as a whole is examined on a model of lupus nephritis. The morphological classification of lupus nephritis, the specific features of major nephrological syndromes, and the clinical types (active and inactive) are given. Treatment policy is stated to depend on the activity of the disease, the clinical and morphological type of lupus nephritis. Current immunosuppressive therapy can reduce the proportion of patients with terminal renal failure on the one hand and shows the prognostic value of renal involvement for the course of the disease as a whole, on the other.

New immunological involvement strategies are associated with total irradiation of the lymphoid system or marrow, followed by stem cell grafting.

Поражение почек при системной красной волчанке (СКВ) остается одним из наиболее распространенных, тяжелых и прогностически важных висцеритов. Возможности современной иммуносупрессивной терапии, с одной стороны, позволили снизить долю больных с терминальной почечной недостаточностью, а с другой — продемонстрировали прогностическую важность поражения почек для течения болезни в целом [1—5].

При случайной выборке у 25—50% больных СКВ в начале заболевания имеются признаки поражения почек, а в дальнейшем они диагностируются почти у 60% взрослых и 80% детей [1, 5].

Поражение почек при СКВ на сегодняшний день представляется многоплановым (табл. 1).

Несомненно, что приведенная классификация условна. Редко можно обнаружить морфологические и клинические признаки только одного из перечисленных вариантов. Для СКВ характерно не только многоплановое поражение почек, в течение болезни воз-

можна трансформация одного варианта в другой. Это касается как морфологических классов самого волча-ночного нефрита, так и сочетания или самостоятельного развития нефропатии, обусловленной сосудистыми поражениями [6—8].

Волчаночный нефрит — парадигма (модель) им-мунокомплексного воспаления, механизм развития которого отражает патогенез СКВ в целом. Основу заболевания составляет поликлональная гиперактивность В-клеточной системы, проявляющаяся неконтролируемой продукцией антител, и/или дефекты Т-клеточной саморегуляции, приводящие к нарушению апоптоза клеток и процесса распознавания с потерей

Таблица 1. Варианты поражения почек при СКВ

ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ (6 морфологических вариантов) ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ СОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

иммунной толерантности к собственным антигенам, в первую очередь ядерным.

Среди эффекторных механизмов почечного повреждения выделяют комплемент, полиморфные клетки, моноциты, их факторы адгезии и аттрактант-ные молекулы, синтез цитокинов, хемокинов, эйко-заноидов, эндотелинов и т.д., большое значение придается повреждению CD8- и CD4+ Т-клетками и макрофагами интерстиция с последующим развитием фиброза и утратой перитубулярных капилляров.

К настоящему времени определено большое количество антител к различным фрагментам ядерных структур. Роль их в патогенезе СКВ неравнозначна, но может определять клинические особенности болезни. Антитела направлены против нуклеиновых кислот и белков, относящихся к внутриклеточной транскрипции и механизму трансляции: их основными мишенями являются нуклеосомы (ДНК-гистоны) или четверка антигенов из собственного хроматина, мелкие ядерные рибонуклеопротеины (sn RNP) и мелкие цитоплазматические рибонуклеопротеины (sc RNP). Диагностически значимыми считаются антитела, направленные против нативной ДНК, Smith (Бш)-антигена и C1q. Наибольшей специфичностью и патогенностью обладают антитела к двуспиральной (нативной) ДНК. Потенциально нефритогенными считаются антитела к ДНК изотипа IgGa, , запускающие классический путь активации комплемента. Помимо антител к нативной ДНК, придается значение и другим аутоантителам к различным клеточным структурам. Так, ан-ти-Ro- и анти-Clq + -антитела ассоциируются с тяжелым поражением почек. Особое влияние на клиническую картину болезни и прогноз волчаночного нефрита имеют антитела, с которыми связывают развитие антифосфолипидного синдрома (АФС) — антифосфо-липидные антитела (АФА). АФА — гетерогенная популяция антител к антигенным детерминантам отрицательно заряженных (анионных) фосфолипидов и/или фосфолипидсвязывающим (кофакторным) белкам плазмы. К семейству АФА относятся: антитела, обусловливающие ложноположительную реакцию Вассермана, антитела, реагирующие с кардиолипином (аКЛ) и другими фосфолипидами, а также так называемый волчаночный антикоагулянт (ВА) — антитела, удлиняющие in vitro время свертывания крови в фос-фолипидзависимых коагуляционных тестах. В последнее время стало известно, что в реализации взаимодействия АФА с фосфолипидами центральная роль принадлежит мутациям белков-кофакторов: р2-глико-протеина 1 (р2-ГП 1), протромбина, Х, XIII фактора свертывания крови, белков С и S, метилтетрагидрофо-латредуктазы и др. Полиморфизм генов прокоагулянт-ных белков и естественных антикоагулянтов может обусловливать развитие макро- и микроангиопатий и трансформировать клиническую и морфологическую картину нефропатии при СКВ [1, 4].

При иммуногистохимии обнаруживают иммуноглобулины класса G, преимущественно IgGi и IgG3; иногда, однако, преобладает IgA или IgM (табл. 2).

Особенности основных нефрологических синдромов при волчаночном нефрите

Протеинурия — абсолютный признак волчаночно-го нефрита, отличается высокой неселективностью, редко достигает больших значений, как при брайтовом нефрите.

Нефротический синдром (НС) — при волчаночном нефрите не имеет такого прогностического значения, как при брайтовом нефрите. 10-летняя выживаемость у больных с НС и выраженным мочевым синдромом схожа, исключение составляет случаи дебюта болезни с НС. Особенность последнего при волчаночном нефрите — редкость развития гиповолемии, а частое сочетание гипертонии и гематурии у этих больных позволяет говорить о нередком сочетании с остронефритическим синдромом. Это объясняет меньшую выраженность НС при волчаночном нефрите и редкие ги-поволемические кризы. Другой отличительной чертой НС является меньшая склонность к рецидирова-нию, чем при брайтовом нефрите.

Гематурия — важный критерий активности волчаночного нефрита, в 2—5% случаев бывает макрогематурия.

Лейкоцитурия — асептическая, с преимущественной лимфоцитурией.

Почечная недостаточность — большое значение имеет темп прироста сывороточного креатинина.

Таблица 2. Морфологическая классификация волчаночного нефрита

Класс Морфологическая форма Депозиты

I I Нормальные клубочки А — нормальные при всех видах исследования; В — нормальные при световой микроскопии Mезaнгиaльные и субэндотелиальные

II II Повреждения мезангия Mезaнгиaльные и субэндотелиальные

А — расширение мезангия и/или умеренная гиперклеточность;

В — мезангиальная клеточная пролиферация

III Очагово-пролиферативный волчаночный нефрит: Мезангиальные, субэндотелиальные±субэпителиальные

А — активные некротизирующие повреждения;

В — активные и склерозирующие повреждения;

С — склерозирующие повреждения

IV IV Диффузно-пролиферативный волчаночный нефрит Мезангиальные, субэндотелиальные±субэпителиальные

А — с сегментарными повреждениями;

В — с активными некротизирующими повреждениями;

С — с активными и склерозирующими повреждениями;

О — со склерозирующими повреждениями

V Mембрaнозный волчаночный нефрит: А — только субэпителиальные

А А — чистый мембранозный гломерулонефрит; B,C,D — в сочетании с другими

B C В, С, D — ассоциированный с повреждениями II класса

VI VI Склерозирующий волчаночный нефрит

В зависимости от тяжести клинической картины, течения и прогноза выделяют следующие клинические варианты волчаночного нефрита: активный и неактивный (табл. 3) [1].

Таблица 3. Клинические варианты волчаночного нефрита

а) с нефротическим синдромом;

б) с выраженным мочевым синдромом

с минимальным мочевым синдромом или субклиническая

Сосудистые поражения могут быть обусловлены как основным процессом, так и сопутствующим АФС. Кроме того, в последнее время широко обсуждается и раннее развитие атеросклероза, в том числе с поражением и сосудов почек [9—12]. Клинически и патоморфологически сосудистые поражения представлены васкулитами и васкулопатиями. К сосудистым поражениям почек в ассоциации с АФС относят развитие нефропатии за счет поражения как крупных сосудов — макроангиопатии (венозные и артериальные тромбозы, стеноз или окклюзия почечных артерий с развитием реноваскулярной гипертензии и/или острой почечной недостаточности), так и поражения микроциркуляторного русла в рамках тромботической микроангиопатии внутри-почечных сосудов с развитием ишемической нефропатии [6—8].

Атеросклероз и артериолосклероз приводят к развитию ишемической болезни почек.

Лечебная тактика зависит от активности болезни, клинического и морфологического варианта волча-ночного нефрита [1,13]. Биопсия почки необходима для характеристики морфологических изменений с целью выбора адекватной терапии, а также для оценки прогноза заболевания. Активность терапии должна соответствовать активности болезни: чем выше активность процесса и тяжелее клинические и морфологические признаки болезни, тем раньше следует назначать активную терапию. Сопутствующая высокая АГ не является противопоказанием к применению интенсивного лечения, поскольку в большинстве случаев является отражением активности процесса и исчезает при ремиссии заболевания.

Для достижения ремиссии (индукционная терапия) используют ГК в сочетании с цитостатиками. Чаще пе-роральный прием ГК сочетают с проведением пульс-терапии, что позволяет повысить эффективность проводимой терапии и снизить риск осложнений.

Применение цитостатиков при волчаночном нефрите для индукционной и поддерживающей терапии признается в настоящее время обязательным. Среди цитостатиков при тяжелых вариантах болезни отдают предпочтение циклофосфамиду (ЦФА) по интермитти-рующей схеме в сверхвысоких дозах (пульс-терапия).

После достижения ремиссии вместо ЦФА для поддерживающей терапии используют азатиоприн (АЗА) или селективные препараты микофеноловой кислоты [14—16].

Сроки поддерживающей терапии определяются эмпирически, однако даже при полной ремиссии заболевания требуется длительная поддерживающая терапия, нередко в течение нескольких лет (в большинстве случаев пожизненная: для женщин — 5 мг, для мужчин — 7,5 мг).

Несмотря на проводимые клинические испытания, сравнивающие эффективность цитостатиков об-

щего (ЦФА и АЗА) и селективного действия, пока не получено убедительных данных о преимуществе последних. Вместе с тем результаты использования поддерживающих режимов терапии как одних, так и других групп препаратов сопоставимы.

Наличие АФС диктует необходимость применения антикоагулянтов и антиагрегантов не только в период обострения, но и в ряде случаев пожизненно.

При развитии терминальной почечной недостаточности проводят гемодиализ или выполняют трансплантацию почек.

В отличие от первичного гломерулонефрита в терминальной стадии волчаночного нефрита возможно сохранение высокой активности волчаночно-го процесса, о чем свидетельствуют многочисленные экстраренальные симптомы. Поэтому, несмотря на развитие нефросклероза, у таких больных необходимо продолжить иммуносупрессивную терапию на фоне сеансов гемодиализа. Трансплантация почки проводится при отсутствии признаков активности СКВ [1, 4, 5, 13].

1. Тареева И.Е., Краснова Т.Н. Поражение почек при системной красной волчанке. Нефрология. Руководство для врачей. Под ред. И.Е.Тареевой. М.: Медицина, 2000.

2. Vu T.V., Escalante A. A comparison jf quality of life of patients with systemic lupus erythematosus. J Revmatol 1999; 26: 2595—601.

3. Trager J., Ward M.M. Mortality and causes of death in systemic lupus erythematosus. Current Opinion in Rheumatology 2001; 13: 345—51.

4. Cervera R., Khamashta M.A., Font J. Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus during a 10-year period. Medicine 2003; 82(5): 299-308.

5. Камерон Дж.С. Волчаночный нефрит и его ведение в 2001 г. В кн.: Успехи нефрологии. Под ред. Н.А. Мухина. М.: Русский

врач, 2001; 145-64.

6. Тареева И.Е., Шилов Е.М, Краснова Т.Н. и др. Волчаночный нефрит в середине ХХ и

начале XXI века. Тер арх 2001; 6: 5—10.

7. Метелева Н.А., Козловская Н.Л. Поражение почек при антифосфолипидном синдроме. Тер арх 2004; 9: 91—6.

9. Стенина О.А., Сорокин Е.В.,

Фомичева О.А. и др. Распространенность и факторы риска атеросклероза у больных системной красной волчанкой. Кардиология 2005; 11: 105-8.

10. Као А.Н., Sabatine J.M., Manzi S. Update on vascular disease in systemic lupus erythematosus. Current Opinion in Rheumatology

11. Kohler H.P., Futers T.S., Grant P.J.

Prevalence of three common polymorphisms in the A-subunit gene of factor XIII in patients with coronary artery disease. Thromb Haemost

12. Ward M.M. Premature morbidity from cardiovascular and cerebrovascular diseases in women with systemic lupus erythematosus. Arthritis and rheumatism 1999; 42(2): 338-46.

13. Шилов Е.М. Волчаночный нефрит: стратегия и лечение. Тер арх 2006; 5: 76-85.

14. D’Crus. Mycophenolate mofetil of systemic vasculitis. Lupus 2005; 14: 55-7.

15. Chan T., Tse K., Tang C. et al. Long-term study of micophenolate mofetil as continuous induction and maintenance treatment for diffuse proliferative lupus nephritis. Am J Soc Dis 2005; 16: 1076-84.

16. Cune W. Mycophenolate mofetil for lupus nephritis. N Engl J Med 2005; 353: 2282-4.

Читайте также: