Красная волчанка диссеминированная история болезни

Больная 45 лет, доярка, поступила 13.IV.61 г. с жалобами на резкие боли во всех суставах, преимущественно коленных и голеностопных, скованность, из-за чего больная не может ходить, и повышение температуры до 38°. Суставы никогда не припухали, но движения в них несколько болезненны. В последнее время отмечает боли в глотке при глотании и затруднение при открывании рта. Температура повышается чаще всего с ознобами.

Заболела три года тому назад, когда в мае месяце 1958 г., после длительного пребывания в поле, заметила появление розового пятна на левой щеке.

Обратилась к врачу, стала применять мазь, однако краснота не исчезала, наоборот, постепенно стала усиливаться. Это обстоятельство привело к тому, что ее перевели на другую работу (из-за кожного поражения лица). Больная расценивала красноту лица как косметическое неудобство и закрывала лицо платком, продолжая пользоваться мазями.

Указанная краснота увеличивалась, занимала уже весь нос и обе щеки, по временам воспалялась, иногда даже появлялись волдыри, наполненные жидкостью. Около двух лет больная пользовалась мазью и в больницу не обращалась.

В последние два года уже и общее состояние стало плохим, появились боли в суставах и мышцах, сначала только икроножных, а затем и в других мышцах, появилась скованность, мешавшая ей двигаться, стали поражаться различные суставы и больная слегла в постель.

Даже в постели ей уже трудно было поворачиваться. Только тогда она стала измерять температуру, которая достигала 38,5°.

С 18 лет больная ведет трудовую деятельность, имеет семью (одного сына) месячные прекратились полгода назад. Как видно, течение болезни необычное. Последние жалобы на боли в суставах, мышцах, высокую температуру можно было бы расценивать как ревматический процесс. Тяжелое состояние длится уже шесть месяцев и поэтому речь могла бы идти не об острой суставной форме, для которой…

Состояние больной тяжелое; видимое похудание. В постели поворачивается с трудом из-за боли, а главным образом, из-за скованности мышц. На лице, занимая спинку носа, отмечается багровая краснота, распространяющаяся симметрично на обе щеки, местами покрытые шелушением. Наощупь — кожа в этих местах плотная. Болезненности не отмечается. Конфигурация суставов не изменена. Болезненность при движениях в крупных суставах; явная…

Диссеминированная красная волчанка описана в 1872 г. Капози, который еще тогда указал на связь волчанки с поражением внутренних органов. За последнее время количество больных заметно увеличилось и тщательное изучение клиники и патологоанатомических данных привело всех авторов к выводу, что это заболевание общее, с преимущественным поражением коллагеновой системы и поэтому его следует отнести к группе коллагеновых…

Мы хотели бы обратить внимание в этой связи на симптом скованности, связанный не только с самим болевым актом, который нам пришлось наблюдать у ряда больных с коллагеновой болезнью. Наиболее ярким симптомом надо считать кожную эритему, которая сочетается с язвами на слизистых, иногда с поражением серозных оболочек — плевры, перикарда и с поражением нервов в виде…

Разрешите привести историю болезни больной 40 лет, которая на первый взгляд не имеет прямого отношения к только что обсуждаемой больной. 19.1.1959 г. в клинику поступила женщина с жалобами на общую слабость, боли в суставах, отечность лица и зуд. Заболела в декабре 1958 г., т. е. около месяца назад, когда во время ночного дежурства почувствовала сильную…

Объективные данные Лицо, действительно, явно отечно, одутловато особенно набухшие веки. Но сразу же отмечается одна особенность — кожа вокруг век красного цвета. Здесь же следует отметить, что гиперемия кожи для нефрита не характерна. Именно это, до известной степени, насторожило врачей и заставило в дальнейших исследованиях особо обратить внимание на причину такой гиперемии. Строго говоря, внутренние…

В многократных исследованиях мочи удельный вес оставался в пределах 1016 — 1020, белок от следов до 0,25%, осадок — постоянно скудный. В крови: 3500000 эритр., гемогл. — 60 ед., цв. пок. — 0,9, лейкоц. — 11600, эоз. — 1%, пал.— 10%, сегм.— 60%, лимф. — 16%, мон. — 3%; РОЭ —7 мм в час. Дальнейшие…

В последние годы особенно ярко выделился ряд заболеваний, которые с полным правом отнесены в группу коллагенозов — коллагеновых болезней. Сюда относятся: ревматизм, диссеминированная красная волчанка, дерматомиозит, узелковый периартериит, склеродермия и инфекционный неспецифический полиартрит. Все эти заболевания объединяет преимущественное и системное поражение соединительной ткани. Соединительная ткань, в отличие от паренхимной ткани, отлично реагирует на различные раздражители,…

Жалобы пациента на момент поступления. История жизни и наследственность. Постановка предварительного диагноза и план обследования. Причины болезни красная волчанка. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	24.11.2014
Размер файла	25,8 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Башкирский государственный медицинский университет

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра: дерматовенерологии с курсом дерматовенерологии и косметалогии ИПО

Куратор - студент гр. ЛВ-502б

1. Паспортная часть

диагноз болезнь волчанка

Возраст: 46 лет (дата рождения - 2 марта 1968 года)

Профессия, место работы (учебы), должность: Метеостанция Бакалинского района, метеоролог.

Постоянное место жительства: РБ, Бакалинский р-н, с.Бакалы, ул. Кирова , д. 66 кв. 3

Дата поступления: 10 ноября 2014 года

Диагноз при поступлении: Дискоидная красная волчанка.

На момент поступления больная предъявляет жалобы на появление покраснения и корок на лице в области носа, задней поверхности шеи, располагающихся симметрично. На зуд жалоб не предъявляет.

История настоящего заболевания (anamnesismorbi)

Больной себя считает с 2009 года, появились первые высыпания на коже лица (область носа, щек), а также задней поверхности шеи, передних поверхностях плечей, предплечий. Обратилась к дермато-венерологу по месту жительства, выставлен диагноз: Фотодерматит, назначенное лечение - без видимого эффекта. После чего была направлена в РКВД г. Уфы, где был выставлен диагноз: Дискоидная красная волчанка. Получала эффективное лечение, после чего была выписана под наблюдение, с ежегодной госпитализацией в РКВД.

3. История жизни (anamnesisvitae)

Родилась 2 марта 1968 года. В 7 лет пошла в школу, после окончания в сельхозтехникум, в 1993 году закончила педагогическое училище. Замужем, есть двое детей .Работала воспитателем в детском саду в течении 9 лет, далее в течении 5 лет на заводе маслопроизводства, в данный момент работает на метеостанции. В 1987 году аппендэктомия, на данный момент менопауза. Вредные привычки отрецает. Свое материально-денежное состояние оценивает, как достаточное. Бытовые условия удовлетворительные. Питается регулярно, полноценно с соблюдением соответствующей диеты. Туберкулезом, желтухой, венерическими заболеваниями не болела. Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток отрицает. Аллергические реакции отрицает. Инвалидности не имеет.

Наследственность не отягощена.

5. Настоящее состояние (statuspresens)

Общий осмотр (inspectio)

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное.

Кожные покровы нормальные, чистые, умеренно влажные. Окраска конъюнктивы не интенсивная. Цвет кожных покровов телесный, эластичность кожи не снижена, кожа сухая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. На лице в области носа имеется элемент сыпи ярко-красного цвета.

Подкожная жировая клетчатка:

Подкожный жировой слой развит нормально (толщина кожной складки на животе на уровне пупка - 1 см), распределен равномерно. Отеков нет.

При осмотре лимфатические узлы не видны.

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы - удовлетворительное.

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов болезненность отсутствует. Объем активных и пассивных движений в суставах не ограничен.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет.

Тип дыхания - преимущественно грудной. Частота дыхания 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения

При осмотре сосудов шеи отмечается умеренная пульсация сонных артерий. Тоны сердца ясные. Частота сердечных сокращений - 74 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет. При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление (АД) - 90/60 мм рт. ст.

Местные проявления болезни (statuslocalis)

Элемент сыпи единичный, локализуется на коже носа, в виде эритематозного пятна плоской формы, округлого очертания, резко ограничено от здоровой окружающей ткани . Цвет ярко-красный, размер 0.3х0.3 . Покрыто чешуйками, слегка бугристое, плотной консистенции. Объективных ощущений дискомфорта не предъявляет.

6. Предварительный диагноз

Диагноз основного заболевания: Дискоидная красная волчанка.

7. План обследования

1. общий анализ крови.

2. Кровь на LE-клетки.

3. Антитела к нативной ДНК.

4. общий анализ мочи

8. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Лабораторные методы исследования:

Общий анализ крови:

Эритроциты 4,4 * 10 12 /л

Гемоглобин 130 г/л

Цветной показатель 0,95

Лекоциты 7,0 * 10 9 /л

Нейтрофилы палочкоядерные 2%

Интерпретация: Косвенные признаки воспалительного процесса.

Общий анализ мочи:

Моча прозрачная, цвет соломенно-желтый, реакция кислая, удельный вес 1023, белок - отрицательно, плоские эпителиальные клетки 0-1 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Интерпретация: параметры ОАМ в пределах нормы.

Исследование крови на наличие HBs-АГ:

Исследование крови на наличие антител к ВИЧ:

Исследование крови на сифилис:

9. Дифференциальный диагноз

- полиморфная сыпь, шероховатая поверхность высыпаний, отсутствие зуда, локализация позволяет дифференцировать красную волчанку от красного лишая, при котором сыпь мономорфная, состоящая из папул с блестящей поверхностью, сопровождается интенсивным зудом, локализована на сгибательных поверхностях предплечий, область лучезапястных суставов, внутренних поверхностях бедер, паховых и подмышечных областях и, как правило, не может быть локализована на лице и волосистой части головы

- розово-красный цвет, четкое отграничение от здоровой кожи, отсутствие бугристого вида кожи отличает дискоидную красную волчанку от розовых угрей, при которых эритема синюшно-красного цвета, ослабевающая к периферии, может быть наличие пустул, ринофима.

10. Этиология и патогенез

Причины болезни красная волчанка - это сенсибилизация к различным инфекционным, а также неинфекционным факторам. Одними из предрасполагающих факторов выступают - аллергия на солнце, аллергия на холод или очаги хронической инфекции. Есть подтвержденные исследования о генетической предрасположенности к данному заболеванию. На сегодняшний день общепризнано, что красная волчанка имеет генетическую предрасположенность, проявляющуюся неравномерно по доминантному типу. Возникновение заболевания и его обострение наступает после приема медикаментов: сульфаниламидов, антибиотиков, вакцин, прокаинамида, сывороток, под воздействием УФО, переохлаждений, эндокринных расстройств, нервно-конфликтных ситуаций. Неблагоприятное воздействие на протекание болезни по принципу пускового механизма осуществляют очаги сульфаниламидов, интеркуррентные заболевания, хронические инфекции.

Накопление огромного количества антител ведет к образованию патологических иммунных комплексов, которые направлены против собственных белков в клетках организма, что приводит в свою очередь к развитию патологических процессов. Поэтому красная волчанка была включена в группу заболеваний иммунных комплексов. У страдающих любой формой заболевания обнаруживают различные гуморальные и клеточные антитела: антикардиолипин, LE-фактор, антикоагулянты, антитела к эритроцитам, лейкоцитам, антитела клеточных компонентов, как денатурированные и двухцепочные ДНК и РНК, ревматоидный фактор, гистон, нуклеопротеин, растворимые нуклеарные компоненты.

11. План лечения и его обоснование

1. Фторокорт наносить на пораженную поверхность 3 раза в сутки

2. Делагил по 2 т 1 раз в сутки в течение 40 дней 5-дневными циклами с 3-дневными перерывами.

3. Никотиновая кислота 10% 1мл 2 раза в сутки внутримышечно

12. Дневники курации

17 ноября 2014 года.

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на наличие элемента сыпи на коже лица. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа чистая, обычной влажности и температуры. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые, блестящие. Дыхание везикулярное, частота дыхательных движений составляет 16 в минуту. Язык влажный, покрыт белесоватым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, симметричный, участвует в акте дыхания. Перистальтические шумы выслушиваются. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1000 мл. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 100/70 мм. рт. ст. Температура тела 36,5°С.

в области носа единичное эритематозное пятно, округлого очертания, резко ограничено от здоровой окружающей ткани. Цвет ярко-красный, размер 0.3х0.3. Покрыто чешуйками, слегка бугристое, плотной консистенции.

19 ноября 2014года.

В области носа единичное эритематозное пятно, округлого очертания, резко ограничено от здоровой окружающей ткани.

Цвет ярко-красный, размер 0.3х0.3.Новых высыпаний не обнаружено, увеличение размера пятна не наблюдается.

21 ноября 2014 года.

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на наличие элемента сыпи на коже лица. Объективных жалобна дискомфорт в области сыпи не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа чистая, обычной влажности и температуры. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые, блестящие. Назначенное лечение принимает активно.

Цвет ярко-красный, размер 0.3х0.3. Консистенция пятная плотная, слегка бугристая, покрыта чешуйками. Новых высыпаний не обнаружено, увеличение размера пятна не наблюдается.

Прогноз для жизни: благоприятный

Прогноз для выздоровления: благоприятный

Прогноз для трудоспособности: благоприятный

при выполнении всех рекомендаций.

14. Выписной эпикриз

ХХХ, 46 лет поступила в плановом порядке на стационарное лечение в Городской кожно-венерологический диспансер 10 ноября 2014 года по направлению поликлиники с направительным диагнозом: Дискоидная красная волчанка. Больная поступила с жалобами на наличие элементов сыпи в области лица. В больнице ей были проведены основные исследования (ОАК, ОАМ, исследование крови на ВИЧ, исследование крови на наличие HBs-АГ, RW). На основании жалоб, истории настоящего заболевания, объективного исследования был выставлен клинический диагноз: Дискоидная красная волчанка. В стационаре были назначены палатный режим, диета № 15, лечение кортикостероидными мазями (Фторокорт) ,витаминными препаратами (вит. В₁, вит. В₆, вит. В₁₂, вит. Р, вит. С, вит. А),противовоспалительный и иммунодепрессивный препарат (Делагил) За время лечения симптомы, с которыми больная поступила в стационар значительно уменьшились.

дальнейшее долечивание амбулаторно;

систематическое наблюдение у врача-дерматолога;

наблюдение у врача-ревматолога

санаторно-курортное лечение в период ремиссии.

Размещено на Allbest.ru

Анамнез жизни и заболевания, жалобы пациента, общий осмотр. Состояние основных органов и систем больной. Предварительный диагноз и его обоснование, план обследования. План лечения системной красной волчанки и его обоснование, профилактика обострений.

история болезни [46,6 K], добавлен 03.12.2013

Системная красная волчанка - иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция антител, образующих иммунные комплексы, обусловливающие различные признаки болезни. Этиология, клиническая картина, лечение данного заболевания.

презентация [360,4 K], добавлен 29.03.2012

Системная красная волчанка как хроническое заболевание, связанное с развитием иммунопатологических реакций в организме. Трудовая экспертиза и трудоспособность. Профилактика обострений заболевания, лечение и устранение факторов, провоцирующих обострение.

реферат [121,6 K], добавлен 15.09.2010

Клиническая картина и основные симптомы красной волчанки, основные причины и предпосылки развития данного заболевания, его общая характеристика и особенности течения. Порядок постановки диагноза и принципы формирования схемы лечения болезни, прогноз.

история болезни [397,1 K], добавлен 04.07.2014

Анамнез жизни и жалобы пациента, общий осмотр. Анамнез заболевания, первые признаки болезни и её длительность. Регулярные госпитализации пациента, прохождение лечения, дискоидные высыпания в волосистой части головы и на кожных покровах по телу.

история болезни [945,4 K], добавлен 29.05.2012

Системные заболевания соединительной ткани - группа сравнительно редких болезней, объединенных общностью патогенеза, патоморфологии, клиники. Лекарственно-индуцированная (медикаментозная) волчанка. Системные васкулиты. Методы исследования при васкулитах.

реферат [41,9 K], добавлен 08.12.2008

Классификация системной красной волчанки, её этиология и патогенез. Клиническая картина заболевания (поражение суставов, кожи и сосудов, сердца, лёгких, нервной системы, общие симптомы), диагностические признаки и современные препараты для лечения.

презентация [2,5 M], добавлен 30.11.2016

Предъявляемые жалобы. Анамнез настоящего заболевания. Общее состояние больной. Состояние основных органов и систем больной. Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования. Диагноз основного заболевания. План лечения и его обоснование.

история болезни [50,1 K], добавлен 24.03.2009

Анамнез заболевания пациента и постановка ему клинического диагноза: острый гангренозный перфоративный аппендицит. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов. Методы оперативного и консервативного лечения.

история болезни [41,6 K], добавлен 11.03.2012

Системная красная волчанка - одно из наиболее распространенных системных заболеваний, его распространенность, этиология и патогенез. Классификация заболевания, морфология и клиническая картина волчаночной нефропатии. Дифференциальный диагноз и лечение.

реферат [30,5 K], добавлен 16.01.2012

главная
рубрики
по алфавиту
вернуться в начало страницы
вернуться к началу текста
вернуться к подобным работам

Рубрики
По алфавиту
Закачать файл
Заказать работу
Вебмастеру
Продать

весь список подобных работ

скачать работу можно здесь

сколько стоит заказать работу?

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

НИИ ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского
Литвинов Юрий Владимирович
12.1972 года рождения
Пол: мужской
Учитель в МБОУ СОШ №13, образование высшее
Краснодарский край, Ст. новоджерелиевская
Время поступления: 8:35 , 4.03.16г.
Срок пребывания 5 дней
Диагноз направившего учреждения: СКВ 3 ст.акт.
Диагноз при поступлении: СКВ 3 ст.акт.
Диагноз клинический:

Основное заболевание: Системная красная волчанка, подострое течение 3 степени активности, с поражением кожи, суставов, почек

Осложнение: экссудативная эритема, нефротический синдром, полиартралгия

Данные субъективного обследования (Status praesens subjectivus) Жалобы больного.

При поступлении в ККБ №1 им. Очаповского предъявлял жалобы на покраснение кожи на лице и груди, припухание, ограничение подвижности и боль в суставах кистей и стоп, а также боли в области коленных и лучезапястных суставов.

На момент обследования жалоб не предъявлял.

В январе 2016 г. появились боли в лучезапястных и коленных суставах, которые к вечеру ослабевали. Больной первые 2 месяца лечился самостоятельно, принимал кетонал, найз, супрастин. В середине февраля появились покраснение и высыпания на лице (в виде бабочки), на конечностях и на груди. Лицо начало опухать, отекать. Отмечал повышение температуры до 38 градусов. 29,02,2016 обратился в поликлинику по месту жительства. Был выставлен диагноз СКВ. Госпитализирован в ревматологическое отделение ККБ.

Родился в станице Новоджерилиевской.В физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. Имеет высшее образование. Женат, 2 детей.

Работа постоянная, условия труда удовлетворительные, отпуск ежегодный, постоянный

Жилищно-бытовые условия хорошие. Наличие вредных привычек отрицает.

Туберкулез, болезнь Боткина, сифилис, гепатит, отрицает.

Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

В апреле 2013г была удалена доброкачественная опухоль толстого кишечника. В 2015 г поставлен диагноз хронический панкреатит. В 2015г – мочекаменная болезнь. Хронические пиелонефрит, латентное течение.

Данные объективного обследования (status praesens objectivus)

Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение – нормостеническое. Рост- 180 см., вес-83 кг. Питание полноценное. Походка свободная. Кожные покровы сухие, эритема на лице. Видимые слизистые оболочки без изменений. Подкожная клетчатка развита нормально. Оволосение по мужскому типу, Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная сила в конечностях не снижена.

Органы дыхания:

Жалоб на одышку, кашель, кровохарканье больной не предъявлял. Грудная клетка правильной формы, симметрична, равномерно участвует в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудная клетка эластична, при сравнительной и точечной пальпации безболезненна. Голосовое дыхание на симметричных участках не изменено. Перкуторный звук – легочной. Аускультативно- дыхание везикулярное, хрипов, крепитации, шума плевры нет.

Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Окружность грудной клетки:

при спокойном состоянии --- 94см.
при глубоком вдохе --- 98см.
при глубоком выдохе --- 90см.

Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. - 17. При пальпации грудная клетка безболезненна.

Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких.

а) справа --- выше ключицы на 4см.

б) слева --- 4см. над ключицей.

сзади --- уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренинга:

слева --- 5см.
справа --- 5см.

Нижние границы легких.

Вертикальные опознавательные линии

Нижняя граница правого легкого

Нижняя граница левого легкого

Остистый отросток XI грудного позвонка

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

При аускультации над легочной тканью определяется везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.

Органы кровообращения:

Жалоб на боли в области сердца, сердцебиения, ощущения перебоев в настоящий момент больной не предъявляет. При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден.

ЧСС 78 в минуту, тоны сердца ясные. Шумов сердца нет. Артериальное давление на обеих руках одинаково-130/80 мм.рт.ст. Пульсация на артериях нижних конечностей нормальная.

границы сердца

относительная тупость

абсолютная тупость

4 межреберье по правому краю грудины

4 межреберье по левому краю грудины

5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии

5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней

Органы пищеварения:

Аппетит сохранен, изжоги, отрыжки, вздутия живота нет. Язык влажный, не обложен, сосочки сглажены. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Печень пальпаторно не увеличена, размеры по Курлову 9х8х7 см. Поджелудочная железа не пальпируется. Кишечник при пальпации безболезненный. Стул регулярный.

Мочеполовая система:

Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого (поколачивания) отрицательный.

Опорно-двигательная система:

Сглаженности контуров голеностопных и коленных суставов нет.

Коленные суставы Vd- 41 см, Vs- 41 см. Крепитация- слабо выраженная

Ульнарная девиация кистей – нет

Латеральная девиация стоп- нет

мышцы: тонус не изменен, при пальпации безболезненны

суставы: движения болезненны

Плечевой с плечевым поясом

тыльное сгибание (разгибание)

Нервно-психическая сфера:

Больной в сознании, ориентирован в пространстве и времени, способность сосредоточения сохранена, общителен, головокружений, обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет. Зрение, слух, обоняние в норме. Нарушений вкуса нет.

Нарушений со стороны психо-эмоциональной сферы нет.

Симптомы его составляющие

Протеинурия, слабость, сухость во рту, жажда

Эритематозный дерматит , капиллярит

Артралгии в суставах

План обследования больного:

1) Общий анализ мочи Общий анализ крови

2) Биохимические пробы: АСТ, АЛТ, билирубин, мочевина, общий белок и его фракции, КФК, ЛДГ

4) Иммунологическое обследование

5) УЗИ брюшной полости и органов малого таза

6) Рентгенологические исследования

Результаты дополнительных исследований:

1) Общий анализ крови:

Тромбоциты--- 142 10*9/л

Лейкоциты--- 3,15 10*9/л

Анализ мочи.

Удельный вес - 1020

2) Биохимический анализ крови

Глюкоза крови :4.5 ммоль/л 15.10 ммоль/л

Креатинин 152.00 мкмоль/л

Билирубин общий: 9,05 ммоль/л

Общий белок 81.00 г/л

С-реактивный белок 6.78 м г/л

Ритм синусовый, ЧСС 76 ударов в минуту, нормосистолия; левограмма. Длительность зубцов и интервалов в пределах нормы:

P - 1,5 мм,0,1 с; PQ - 0,16 с; QRS - 0,08 c; T - 3 мм, 0,13 с.

Заключение: без патологии.

4) Иммунологическое обследование

Антитела к нативной ДНК Положительно++++

LE- феномен Положительно

5) УЗИ брюшной полости, почек.

Визуализация затруднена, выраженная пневмоколия.

При ОАИ: по висцеральной поверхности селезенки жидкостная полоска 2мм толщиной.

Печень расположена обычно, КВР ПД- 145 мм, толщина ЛД- 63мм, контуры ровные, повышенной (эхогенности, диффузно-неоднородной структуры, сосудистый рисунок обеднен. Внутрипеченочные (желчные протоки не расширены.

Воротная вена - 10мм.

Желчный пузырь - средних размеров, с перегибом, стенка 2мм, обычной эхогенности, однородной структуры, полость однородная.

Холедох- 4мм, видимый просвет гомогенный.

Поджелудочная железа - головка, тело средних размеров, хвост не лоцируется, контуры четкие,

ровные, умеренно повышенной эхогенности, диффузно-неоднородной эхоструктуры, панкреатический проток не расширен.

Селезенка - средних размеров, средней эхогенности, однородной эхоструктуры, селезеночная вена - 7мм.

Левая почка: Контуры четкие, ровные.

Обычно расположена, 117x50мм, паренхима- 18-19мм.

Дифференциация на слои сохранена, корковый слой не изменен, обычной эхогенности, однородной | структуры, мозговой слой не изменен, центральный комплекс разделен паренхиматозной перемычкой,

нормальной площади, обычной эхогенности.

Дилатации ЧЛС, конкрементов, очаговых образований не выявлено.

Правая почка: Контуры четкие, ровные.

Опушена, 106x53мм, паренхима- 18-19мм.

Дифференциация на слои сохранена, корковый слой не изменен, обычной эхогенности, однородной структуры, мозговой слой не изменен, центральный комплекс обычной формы, нормальной площади, обычной эхогенности. В паранефрии жидкостная полоска 4мм толщиной

Дилатации ЧЛС, конкрементов, очаговых образований не выявлено.

Мочеточники с обеих сторон не расширены.

Заключение: УЗ — признаки малого гидропернтонеума, диффузных изменений

печени, поджелудочной железы, нефроптоза справа, жидкостной полоски в паранефрии справа.

6) Рентгенография органов грудной полости

На рентгенограмме грудной полости в двух проекциях легкие прозрачны на всем протяжении, без дополнительных теней. Тени корней легких структурные, не расширены. Легкие без видимых очагов инфильтрированных теней. Диафрагма, видимые синусы не изменены. Органы средостения не расширены, не изменены.

Заключение: легкие и органы средостения без патологии.

RG кистей – умеренный остеопороз костей кистей

Клинический диагноз:

Осложнение: экссудативная эритема, нефротический синдром, полиартралгия

2) Системная склеродермия -на лице и кистях рук возникают отеки(припухлости), которые со временем уплотняются, поражается кожа лица. Со временем в процесс вовлекается кожа предплечий, груди, шеи, голеней и стоп. Кроме того, возникают симптомы поражения суставов, проявляющиеся болями и скованностью движений. Возможно обнаружение АНФ и LE-клеток (хотя и в меньшем титре чем при СКВ). Основой дифференциации является более частое и более выраженное поражение внутренних органов (в особенности почек) при СКВ, совершенно иной характер поражения кожи при ССД

3) Тромбоцитопеническая пурпура- при тромбоцитопенической пурпуре (идиопатической или симптоматической) отсутствуют многие синдромы, наблюдаемые при СКВ, нет лихорадки, отсутствуют типичные лабораторные признаки (LE-клетки, АНФ, антитела к ДНК).

4) Острая ревматическая лихорадка (кольцевидная эритема, полиартрит, хорея, кардит, ревматические узелки, связь со стрептококковой инфекцией; повышен титр антистрептолизина, антистрептокиназы, антигиалуронидазы)

План лечения больного

Режим. Больному рекомендуется избегать стрессовых ситуаций дома и на работе, избегать длительного нахождения на солнце. Также рекомендуются регулярные аэробные динамические прогулки по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю.

Базовые лекарственные препараты (основа терапии - препараты с противовоспалительным и цитотоксическим эффектом, позволяющие уменьшить воспалительный процесс и предотвратить возникновение висцеральных проявлений):

Rp: Tabl. Prednisoloni 5 mg

S.: Принимать утром по три таблетки, перед приемом растолочь, запить обильным количеством жидкости.

Механнзм действия; глюкокортикон д ы в цитоплазме связываются со специфическим стероидным рецептором. Активироваиный комплекс "глюкокортикоид-рецептор" проникает в ядро клетки, соединяется с ДНК и стимулирует образование информационной РНК. В результате трансляции РНК на рибосомах синтезируется липокортин, который ингибирует фермент фосфолипазу-А2 и, тем самым, подавляет синтез простагланлинов и лейкотриенов, играющих ключевую роль в развитии воспалительной реакции.

Дозы. В начальных стадиях болезни при минимальной активности процесса и преобладании в клинической картине поражения суставов - в дозе менее 10 мг/сут.; при возникновении признаков высокой активности и генерализации процесса с вовлечением в него внутренних органов назначают преднизолон в дозе 10 мг/сут и более:

-при остром и подостром течении заболевания (III ст. активности) 40-50 мг/сутки.

-при активности процесса II ст. - 30-40 мг/сутки,

-при I ст. активности - 15-20 мг/сутки,

-при гломерулонефрите и острых церебральных нарушениях, гематологическом кризе - 80-100 мг/сутки.

-при высокой активности процесса, особенно при вовлечении в процесс почек, применяется пульс-терапия (до 1000 мг/сутки преднизолона или метилпреднизолона). Длительность приема высоких доз колеблется от 4 до 12 нед. Прием в утренние часы. Снижение дозы следует проводить постепенно, под тщательным клинико-лабораторным контролем. Поддерживающие дозы (но 5-10 мг/сут) больные должны принимать в течение

D.t.d.N. 50 in tabl.

Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.

Механизм действия: нарушают деление клеток, угнетают рост и размножение клеток иммунной системы, снижают выраженность аутоиммунных воспалительных реакций, направленных прогни собственных органон и тканей.

-циклофосфамид (ежемесячное внутривенное болюсное введение в дозе 0.5-1 г/м 2 п течение не менее 6 мес, а затем - каждые 3 мес в течение 2 лет) в сочетании с преднизолоном в дозе 10-30 мг/сут.

-азатиоприн (но 1-4 мг/кг в сутки) или метотрексат (по 15 мг/нед) и циклоспорин (в дозе менее 5 мг/кг в сутки) в сочетании с невысокими дозами преднизолона (но 10-30 мг/сут). Указанные дозы назначают в течение 2-2.5 месяца (обычно в стационаре), а затем переходят на поддерживающие дозы 50-100 мг в сутки в течение многих месяцев и лет.

Вспомогательные лекарственные препараты:

Блокатор протоновой помпы, противоязвенный (предотвращает ульцерогенное побочное действие базовых лекарственных препаратов)

Rp.: Omeprazoli 20 mg

D.t.d N. 30 in tabl.

Принимать по 1 капсуле 1 раз в день, запивая небольшим количеством воды.
Витаминно-минеральный комплекс (общеукрепляющая терапия, восполнение недостатка фолиевой кислоты, что снижает риск возникновения гастроэнтерологических и печеночных побочных эффектов метотрексата):

Принимать по 1 таблетке 1 раз в день.
Кальцемин. Препарат, влияющий на фосфорно-кальциевый обмен. Комбинированный препарат. Регулирует фосфорно-кальциевый обмен. Восполняет дефицит кальция, витамина D3, магния, микроэлементов. Способствует укреплению костей и суставов, предупреждает заболевания опорно-двигательного аппарата.

Rp: CALCEMIN ADVANS

Принимать по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Характер жалоб не изменился.

Общее состояние средней степени тяжести. Локальный статус прежний. Ритм сердца правильный с чсс 74 в мин. АД 140/90 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Живот мягкий безболезненный. Периферических отёков нет.

Боли в суставах значительно уменьшились. Уменьшилась общая слабость.

Общее состояние средней тяжести. На коже лица уменьшилась выраженность эритемы. Пальпация суставов безболезненная. Ритм сердца правильный с чсс 78 в мин. АД 130/80мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный. Периферических отёков нет.

Боли в суставах значительно уменьшились. Уменьшилась общая слабость.

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, адекватное. Пальпация суставов безболезненная. Ритм сердца правильный с чсс 78 в мин. АД 130/80мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный. Периферических отёков нет.

Литвинов Юрий Владимирович поступил 4.03.2016 г в Ревм. Отд. ККБ №1 с жалобами на покраснение кожи на лице и груди, припухание, ограничение подвижности и боль в суставах кистей и стоп, а также боли в области коленных и лучезапястных суставов.

Основное заболевание: Системная красная волчанка, подострое течение 3 степени активтости, с поражением кожи, суставов, почек

Осложнение: экссудативная эритема ,нефротический синдром, , полиартралгия

Проведен курс лечения , состояние больного улучшилось, что подтверждено данными лабораторно инструментальных исследований, у больного побледнела эритема на лице, уменьшились боли в суставах.

Избегать инсоляцию, перенапряжения, переохлаждения, перед выходом на улицу использовать солнцезащитный крем на открытые участки тела не менее 30 SPF.
Соблюдение диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов, отдавать предпочтение хлебу, макаронным изделиям, кашам, употреблять пищу с низким содержанием жира.
Наблюдение терапевта, ревматолога, нефролога, повторная госпитализация для проведения планового лечения 1 раз в год.

Прием лекарственных препаратов:

Rp: Tabl. Prednisoloni 5 mg

S.: Принимать утром по три таблетки, перед приемом растолочь, запить обильным количеством жидкости.

Rp.: Metypred 4.0 mg

D.t.d.N. 100 in tab.

Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.
Rp.: Omeprazoli 20 mg

D.t.d N. 30 in tabl.

Принимать по 1 таблетке 1 раз в день.
Rp: CALCEMIN ADVANS

Принимать по 1 таблетке 1 раз в сутки 1 месяц.

Внутренние болезни. Окороков.
Внутренние болезни: учебник. Под ред. Мартынова, Мухина, Моисеева — ГЭОТАР-МЕД, 2002. Т.2.
Справочник ВИДАЛЬ Лекарственные препараты в России: Справочник.- М.: АстраФармСервис, 2002.- 1488 с.

Исаев Эдуард Леонидович

Читайте также: