Костнопластические операции при доброкачественных дефектах кости

Виды и варианты костной пластики

Большое разнообразие видов и вариантов костной пластики требует их систематизации, что имеет и теоретическое, и практическое значение (схема 13.1.1).

Биологическая характеристика пересаженной кости играет важную роль и в значительной мере определяет как содержание, так и исходы операций.

Идентичность антигенной структуры костных аутотрансплаитатов тканей воспринимающего ложа определяет более благоприятный ход репаративных процессов после аутопластических операций и преимущества аутокостного материала в клинической практике.

Широко распространено использование аллотрансплантатов (участков костей, взятых у трупов), консервация которых осуществляется путем замораживания или обработки различными консервантами. Пока еще не получили широкого применения ксеногенные ткани (от животных) в связи с их высокой реактогенностыо.

Особое место среди костно-пластических материалов занимают брефотрансплантатыкостные ткани, взятые у мертворожденных либо умерших новорожденных. Их важной особенностью является относительная невыраженность антигенных свойств, что позволяет определить их положение как промежуточное между ауто и аллотрансплантатами.

Структура, размеры и форма пересаженной кости. Определяют площадь контакта трансплантата с окружающими тканями и скорость проникновения в него клеток воспринимающего ложа. Известно, что кортикальные (пластинчатые) трансплантаты медленнее подвергаются перестройке, чем губчатые. Участки кости могут быть смешанными по структуре и иметь в своем составе и губчатую, и кортикальную ткань.

Существенное значение имеют размеры и форма пересаженной кости. Чем меньше размеры костных фрагментов и чем больше площадь их поверхности, тем лете могут быть обеспечены питание глубоких слоев клеток пересаженной кости за счет диффузии, а также их перестройка под действием окружающих тканей.

При использовании крупных аутотрансплантатов сохранение жизнеспособности глубоких слоев клеток может быть обеспечено лишь путем восстановления кровоснабжения. Если же пересажена крупная аллокость, то гибель ее клеток неизбежна. Процессы замещения последних клетками окружающих тканей могут протекать в течение многих лет и так и не завершиться окончательно. Те же изменения возникают относительно быстро при использовании трансплантатов малых размеров, и в частности костной стружки.

Варианты питания пересаженной кости. Сохранение питания пересаженных тканей имеет при костной пластике первостепенное значение. Известно, что восстановление кровоснабжения сохраняет пластические свойства пересаженной аутокости, что приводит к ее приживлению в воспринимающем ложе в сроки, близкие к срокам сращения при переломах. Исключительно важна и способность к относительно быстрой перестройке в соответствии с условиями механической нагрузки. В настоящее время изучаются возможности пересадки и кровосиабжаемых аллотрансплантатов.

Для некровоснабжаемых фрагментов кости единственным путем питания в первые дни после пересадки является диффузия питательных веществ из окружающих тканей. В последующем вторым источником становится постепенное восстановление кровообращения путем соединения сосудов трансплантата с сосудами окружающих тканей.

Связь пересаженной кости с донорским ложем. Сохранение связей костного фрагмента (а следовательно, и источников питания) с донорским ложем определяет и его потенциальные биологические возможности. С одной стороны, сохранение источника кровоснабжения качественно улучшает пластические свойства пересаженных тканей. С другой — питающая ножка ограничивает возможность перемещения кости.
Соответственно выделяют и виды костной пластики: свободную, несвободную и комбинированную (схема 13.1.2). Последняя предполагает одновременное использование двух методов пересадки костей.

Остеогенез при костной пластике

Аутопластика. При использовании кровоснабжаемых аутотрансплантатов жизнеспособность кости сохраняется, в связи с чем течение репаративных процессов может практически не отличаться от остеогенеза при обычном переломе.

Еще в начале XX в. было установлено, что некровоснабжаемые костные участки ребра, большеберцовой и подвздошной костей постепенно рассасываются при их пересадке в подкожную жировую клетчатку живота и шеи, а также при имплантации в мышечную ткань. Однако они, напротив, сохраняют свою структуру, находясь в непосредственном контакте с костным ложем. При этом может наступить сращение, процессы которого по своему характеру аналогичны процессам остеорепарации при переломах, хотя и протекают значительно медленнее.

С накоплением научных фактов большинство исследователей пришли к одному выводу: остеоциты в составе некровоснабжаемого костного аутотрансплантата способны к выживанию и могут участвовать в последующих репаративных процессах, однако масштабы сохранения жизнеспособности пересаженной костной ткани определяются многими факторами, среди которых наиболее важными являются структура трансплантата (кортикальные, губчатые), его размеры (площадь поверхности, толщина), степень васкуляризации воспринимающего ложа и характер фиксации. Так, по данным A.Berggren и соавт. (1982), выживают в среднем около 30% клеток при пересадке губчатого и лишь 3% при пересадке кортикального аутотрансплантата.

В любом случае в первые 2 нед происходит гибель клеток, лишенных питания. В последующем кортикальные аутотрансплантаты, имеющие незначительные остеогенетические возможности, играют главным образом роль остеокондуктора, медленно реваскуляризуясь. Мертвые участки кости под влиянием сосудистой инвазии из окружающих тканей подвергаются резорбции с образованием пор и полостей. На этом месте формируется новая кость за счет плюрипотентных клеток костного мозга и окружающих тканей.

Губчатые участки кости, напротив, имеют большие остеогенетические потенции, которые могут проявляться образованием кости уже на 2-й неделе после пересадки.

Алло- и ксенопластика. В отличие от аутопластического материала клеточные элементы алло- и ксенотрансплантатов при пересадке всегда погибают. Мертвая кость фактически становится инородным телом, реакция на которое определяется различиями в антигенной структуре белков, образующих вещество трансплантата и ткани воспринимающего ложа, а также состоянием иммунной системы организма.

Функция костных трансплантатов и влияние различных факторов. По современным представлениям, костный трансплантат имея три физиологические функции. Во-первых, это остеоиндукция (образование новой кости), которая характерна для кровоснабжаемых аутотрансплантатов и лишь частично — для некровоснабжаемого аутопластического материала.

Во-вторых, эти же виды трансплантатов могут стать источниками костеобразующш клеток. В-третьих, все разновидности кровоснабжаемых костных трансплантатов способны (в различной степени) к остеокондукции, т. е. являются матриксом, на котором откладывается вновь образованная кость. При каждом варианте костной пластики существуют свои возможности в реализации этих функций, что в значительной степени определяется рядом факторов (табл. 13.2.1).

Отметим важную роль состояния воспринимающего ложа. В хорошо кровоснабжаемых тканях процессы приживления и перестройки любой пересаженной кости протекают значительно быстрее и благоприятнее, чем в рубцово-измененном ложе.

В последнем случае транспортировка питательных веществ и клеточных элементов в зону остеогенеза резко замедляется и может оказаться недостаточной для достижения цели операции. Снижение уровня кровоснабжения тканей воспринимающего ложа играет сравнительно несущественную роль при пересадке кровоснабжаемых аутотрансплантатов, но имеет исключительное значение при использовании некровоснабжаемой аутокости, питание которой в первое время осуществляется лишь за счет диффузии веществ из окружающей среды.

На выживание и участие отдельных клеток трансплантата в репаративных процессах влияют и такие условия, как состояние внутренней среды организма, расстояние от костных клеток до источника кровоснабжения, показатели диффузии экстрацеллюлярной жидкости, наличие барьеров на пути питания и, наконец, формирование электрических полей.

Фиксация трансплантата и площадь его соприкосновения с реципиентным костным ложем во многом определяют ход остеогенетических процессов, скорость сращения и перестройки трансплантата. При лечении больных с дефектами костей конечностей значение этих факторов, как правило, более велико, чем при лечении больных с переломами той же локализации.

Ход репаративных процессов по понятным причинам во многом определяется общим состоянием и возрастом больных. При нормальных показателях гомеостаза, у молодых людей и особенно у детей возможности костно-пластических процессов несравнимо выше, чем у лиц пожилого возраста.

Выбор метода костной пластики

Взгляды хирургов на показания к использованию различных методов костной пластики существенно изменялись на протяжении истории развития костно-пластической хирургии. С современных позиций, костная пластика не показана при краевых дефектах и костных полостях, когда механическая прочность участка кости снижается несущественно.

В этих случаях достаточно заполнить полость путем пломбировки мышечными или другими мягкотканными лоскутами. При относительно небольших тотальных дефектах кости решением проблемы может быть остеосинтез костных отломков с укорочением, что на верхней конечности может не сопровождаться заметным нарушением функции.

Показания к костной пластике возникают в двух случаях: 1) при краевых дефектах костей, если их образование сопровождается значительным снижением механической прочности кости и, таким образом, может привести к патологическому перелому; 2) при тотальных дефектах трубчатых костей, когда остеосинтез с укорочением невозможен либо значительно нарушает функцию конечности.

Показания к использованию различных методов костной пластики определяются многими факторами. Значительные расхождения в точках зрения по этому вопросу определяются тремя основными причинами. В первую очередь, это связано с тем, что лишь немногие хирурги хорошо владеют всеми известными методами костной пластики.

Во-вторых, для того чтобы оценить опыт костно-пластических операций, необходимо наблюдение за больными в течение 5—10 лет. В-третьих, исключительное разнообразие вариантов возникновения дефектов костей и условий проведения операций затрудняет для каждого автора выделение достаточно однородных групп пострадавших, обследование которых позволило бы прийти к достоверным выводам.

В микробнозагрязненной или инфицированной ранах предпочтение должно быть отдано кровоснабжаемым аутотканям (в том числе кожно-костным комплексам), которые значительно более устойчивы к развитию инфекции. При диафизарных дефектах величиной до 8—10 см широкое распространение в нашей стране получила костная пластика по Илизарову. Могут использоваться кровоснабжаемые и некровоснабжаемые костные трансплантаты, а также различные сочетания некровоснабжаемых ауто- и аллотканей.

При дефектах костей большей величины значительными преимуществами обладают методы свободной аутопластики, в частности — кровоснабжаемыми трансплантатами, которые позволяют решить проблему в относительно короткие сроки. Менее эффективна при лечении данной категории больных костная пластика по Илизарову в связи с исключительной продолжительностью лечения.

Несмотря на неоднозначность подходов хирургов к выбору метода лечения больных в некоторых случаях, накопленный опыт уже определил приоритеты. Так, при значительных по величине дефектах одной или обеих костей предплечья предпочтение может быть отдано пересадке кровоснабжаемых аутотрансплантатов из малоберцовой кости.

При сочетании дефекта кости с дефектом кожи и(или) обширными Рубцовыми изменениями тканей наилучшим выходом из положения часто является пересадка кровоснабжаемого кожно-костного комплекса (например, малоберцовая кость с кожно-фасциальным лоскутом, паховый лоскут с участком подвздошной кости и др.).

Наконец, при аваскулярных ложных суставов. Вышеизложенные положения соответствуют взглядам далеко не всех специалистов. Подходы к решению проблем костной пластики всегда индивидуальны, и искусство хирурга в том и состоит, чтобы найти оптимальный метод лечения (или их сочетание) для каждого конкретного больного.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Тарасов А.Н.

Цель изучить эффективность пластического замещения резекционных дефектов после удаления доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей . Материал и методы. В исследование вошло 1755 пациентов с доброкачественными опухолями и опухолеподобными поражениями, которым проведены различные виды резекций кости : плоскостная (427), краевая (705), внутри-очаговая (521) и сегментарная (102). 653 больным выполнено замещение резекционного дефекта. Результаты. Клинико-рентгенологическое обследование пациентов в сроки от 1 года до 15 лет после операции показало, что перестройка кортикальных костных аллотрансплантатов продолжается в зависимости от возраста от 2 до 3 лет и завершается органотипически с нормализацией структуры кости и формированием костномозговой полости. Перестройка губчатых аллотрансплантатов завершается к году после вмешательства с аналогичной рентгенологической картиной. Выводы. Костная аллопластика остается перспективным и приоритетным направлением при хирургическом лечении больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными поражениями костей .

Osteoplastic interventions in the treatment of benign bone tumors

The aim of the work is to study the effectiveness of plastic replacement of resection defects after removal of benign tumors and tumor-like bone lesions . Material and methods. The study included 1755 patients with benign tumors and tumor-like lesions, who underwent various types of bone resections: planar (427), marginal (705), intrafocal (521) and segmental (102). 653 patients completed replacement of the resection defect. Results. Clinical and radiological examination of patients from 1 to 15 years after surgery showed that the restructuring of cortical bone allografts continues depending on the age from 2 to 3 years and ends organotypically with normalization of the bone structure and formation of the bone marrow cavity. The restructuring of spongy allografts is completed by the year after the intervention with a similar x-ray picture. Conclusion. Bone alloplasty remains a promising and priority area in the surgical treatment of patients with benign tumors and tumor-like bone lesions .

УДК 616-006.83 А.Н. ТАРАСОВ

Астраханский государственный медицинский университет МЗ РФ

при лечении доброкачественных опухолей костей

Тарасов Алексей Николаевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии Адрес: 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел. +7-927-560-08-38, e-mail: tarasov_an@mail.ru

Цель - изучить эффективность пластического замещения резекционных дефектов после удаления доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей.

Материал и методы. В исследование вошло 1755 пациентов с доброкачественными опухолями и опухолеподоб-ными поражениями, которым проведены различные виды резекций кости: плоскостная (427), краевая (705), внутри-очаговая (521) и сегментарная (102). 653 больным выполнено замещение резекционного дефекта.

Результаты. Клинико-рентгенологическое обследование пациентов в сроки от 1 года до 15 лет после операции показало, что перестройка кортикальных костных аллотрансплантатов продолжается в зависимости от возраста от 2 до 3 лет и завершается органотипически с нормализацией структуры кости и формированием костномозговой полости. Перестройка губчатых аллотрансплантатов завершается к году после вмешательства с аналогичной рентгенологической картиной.

Выводы. Костная аллопластика остается перспективным и приоритетным направлением при хирургическом лечении больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными поражениями костей.

Ключевые слова: доброкачественные опухоли костей, опухолеподобные поражения костей, резекция костей, аллопластика, аутопластика, осложнения.

(Для цитирования: Тарасов А.Н. Костно-пластические вмешательства при лечении доброкачественных опухолей костей. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 1, C. 59-63)

Astrakhan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

in the treatment of benign bone tumors

Tarasov A.N. — D.Sc. (medicine), Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics

Address: 121 Bakinskaya St., Astrakhan, Russian Federation, 414000, tel. +7-927-560-08-38, e-mail: tarasov_an@mail.ru

The aim of the work is to study the effectiveness of plastic replacement of resection defects after removal of benign tumors and tumor-like bone lesions.

Material and methods. The study included 1755 patients with benign tumors and tumor-like lesions, who underwent various types of bone resections: planar (427), marginal (705), intrafocal (521) and segmental (102). 653 patients completed replacement of the resection defect.

Results. Clinical and radiological examination of patients from 1 to 15 years after surgery showed that the restructuring of cortical bone allografts continues depending on the age from 2 to 3 years and ends organotypically with normalization of the bone structure and formation of the bone marrow cavity. The restructuring of spongy allografts is completed by the year after the intervention with a similar x-ray picture.

Conclusion. Bone alloplasty remains a promising and priority area in the surgical treatment of patients with benign tumors and tumor-like bone lesions.

Key words: benign bone tumors, tumor-like bone lesions, bone resection, alloplasty, autoplasty, complications.

(For citation: Tarasov A.N. Osteoplastic interventions in the treatment of benign bone tumors. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, no. 1, P. 59-63)

Хирургическое вмешательство по поводу доброкачественных новообразований костей многогранно, включает несколько этапов - адекватный оперативный доступ, резекцию кости в пределах здоровых тканей с целью полного удаления новообразования, адьювантное воздействие на резекционный дефект для повышения радикальности вмешательства и полноценное восполнение резекционного дефекта пластическим материалом. Следовательно, для эффективного лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей требуется проведение костнопластических вмешательств. Костная пластика в данном случае необходима для восполнения костной массы для направленной регенерации пораженного сегмента [1].

Цель — на основании клинико-рентгенологиче-ских данных изучить эффективность пластического замещения резекционных дефектов после удаления доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей.

Материал и методы

Виды резекции кости в зависимости от нозологической принадлежности Table 1.

Types of bone resection depending on the nosological affiliation

Нозологическая форма Вид резекции кости Кол во

внутриочаговая краевая плоскостная сегментарная

остеохондрома - 485 401 14 900

хондрома 134 29 8 13 184

солитарная киста 114 4 - 16 134

метафизарный фиброзный дефект 57 37 - 4 98

гигантоклеточная опухоль 61 4 - 25 90

фиброзная дисплазия 34 39 - 16 89

остеома - 59 10 2 71

остеоидная остеома 18 38 1 4 61

аневризмальная киста 55 - - 4 59

юкстаартикулярная киста 22 1 - - 23

хондробластома 7 - - 1 8

хондромиксоидная фиброма 6 - - 2 8

эозинофильная гранулема 5 2 - - 7

оссифицирующий миозит - - 7 - 7

прочие 8 7 - 1 16

Итого 521 705 427 102 1755

Внутриочаговая резекция кости показана при вовлечении в процесс более половины или всего диаметра кости с равномерным истончением кортикального слоя и веретенообразным вздутием диафиза или метадиафиза кости: энхондрома -134 (25,7%), солитарная киста — 114 (21,9%), гигантоклеточная опухоль — 61 (11,7%), метафи-зарный фиброзный дефект — 57 (10,9%), аневриз-мальная киста — 55 (10,6%), фиброзная дисплазия — 35 (6,7%), юкстаартикулярная киста — 22 (4,2%), остеоидная остеома — 18 (3,5%), хондробластома —

7 (1,3%), хондромиксоидная фиброма — 6 (1,2%), эозинофильная гранулема — 5 (1%) и прочие —

8 (1,3%). Патологический очаг вскрывают, обрабатывают внутреннюю стенку кости, сначала очищая острыми ложечками от патологических тканей, затем фрезами до появления кровоточащей кости. Сохранение истонченной собственной костной стенки желательно, во-первых, как источника регенерации, а, во-вторых, как опорного каркаса. Операция в 91,9% случаев завершается заполнением резекционного дефекта преимущественно короткими губчатыми или тонкими кортикальными трансплан-

татами. При внутриочаговой резекции применялись аллотрансплантаты — 432 (90%), аутотранспланта-ты — 33 (6,9%) и ЛитАр — 15 (3,1%). Внутриочаго-вая резекция соответствует принципу сохранности, но не исключает инфекционных осложнений — нагноение послеоперационной раны отмечено в 0,8% и развитие остеомиелита — 1,9%. Кроме того, у двух пациентов был криз отторжения аллотран-сплантатов (0,4%).

Наиболее востребованным видом резекции кости является краевая. Спектр нозологических форм, при которых она была применена, широк. Краевая резекция кости выполняется обычно при поражении патологическим процессом не более половины диаметра кости, когда часть ее стенки интактна с сохранением нормального кортикального слоя: остеохондрома (485 — 68,8%), остеома (59 — 8,4%), фиброзная дисплазия (39 — 5,4%), остеоидная остеома (38 — 5,4%), метафизарный фиброзный дефект (37 — 5,3%), периостеальная хондрома (29 — 4,3%) и прочие (18 — 2,4%). Границы очага деструкции определяются рентгенологически и визуально во время операции. Костная ткань вместе с очагом поражения удаляется на половину или на треть окружности. Образовавшийся дефект обрабатывается шаровидной фрезой. При краевой резекции пластическое замещение резекционного дефекта потребовалось в 16,5% случаев, который заполнялся преимущественно тонкими кортикальными трансплантатами. Нами применялись аллотрансплантаты — 102 (87,9%), аутотран-сплантаты — 8 (6,9%) и ЛитАр — 15 (5,2%). После краевой резекции отмечено нагноение послеоперационной раны и развитие остеомиелита в 2,6% случаев.

Сегментарная резекция кости осуществляется при значительном очаге деструкции на протяжении диафиза кости с отсутствием четких границ и осте-олизисе кортикальной пластинки, когда ни одну из ее стенок сохранить не представляется возможным. Во время операции резецируемый отдел кости широко обнажается поднадкостнично. Ее пораженный сегмент иссекают в пределах здоровых тканей. При

Таблица 2. Осложнения Table 2. Complications

Вид резекции кости Кол-во резекций кости Кол-во кост-но-пластиче-ских операций Осложнения, связанные с костной пластикой Общее количество и процент осложнений

нагноение раны остеомиелит криз отторжения

абс % абс % абс % абс %

Внутриочаговая 521 480 4 0,8 9 1,9 2 0,4 15 3,1

Краевая 705 116 3 2,6 3 2,6 — 6 5,2

Сегментарная резекция 30 30 1 3,3 3 10 — 4 13,3

Резекция суставного конца 17 17 — 2 11,8 1 5,9 3 17,7

Итого 1273* 643** 8 1,2 17 2,6 3 0,5 28 4,4

* Из расчета исключены больные, которым не требовалась костная пластика

** При учете осложнений не учитывались больные после сегментарной резекции малоберцовой кости (10), которым выполнена костная пластика и осложнений не отмечено.

локализации процесса на протяжении диафиза с целью восстановления оси сегмента конечности в его проксимальный и дистальный отдел плотно вводят массивный кортикальный аллотрансплан-тат, выполняющий роль внутрикостного фиксатора и соответствующий размерам костного канала. Этим достигается увеличение прочности кости на этапах перестройки трансплантатов и замедление

Рентгенограммы больной Б., 12 лет с фиброзной дисплазией большеберцовой кости: а - до операции; б - после краевой резекции и аллопластики; в - через 1 год после операции; г - через 3 года после операции Fig. 1

Radiographs of patient B., 12 years old, with fibrous dysplasia of the tibia: a - before surgery; b - after marginal resection and alloplasty; b - a year after surgery; d - 3 years after surgery

ции ребра, лонной и седалищной кости не требуют костной пластики. При сегментарных резекциях других локализаций 30 пациентам выполнена костная пластика: аллотрансплантатами в 29 случаях и одному — аутопластическим материалом. После данных вмешательств отмечен хронический остеомиелит у 3 больных (10%) и у одного - нагноение послеоперационной раны (3,3%).

Отмечено, что риск развития осложнения воспалительного характера увеличивается в зависимости от объема и вида выполненной резекции кости, т. е. травматичности хирургического вмешательства, длительности операции, способа костной пластики и количества пластического материала (табл. 2). Так, благоприятные результаты отмечены у больных после внутриочаговой резекции, где общий процент осложнений воспалительного характера составил 3,1%. После краевой резекции данный показатель увеличился до 5,2%, а при сегментарной резекции и резекции суставного конца достиг 13,3% и 17,7% соответственно.

Клинико-рентгенологическое обследование пациентов в сроки от 1 года до 15 лет показало, что перестройка кортикальных костных аллотран-сплантатов продолжается в зависимости от возраста больных от 2 до 3 лет и завершается ор-ганотипической перестройкой с нормализацией структуры кости и формированием костномозговой полости (рис. 1). Перестройка губчатых аллотран-сплантатов завершается к году после вмешательства с аналогичной рентгенологической картиной. Значительно медленнее перестраиваются костные аллогенные штифты, введенные интрамедуллярно. Вместе с тем, хотя трансплантаты еще не полностью перестроены, они находятся в интимной связи с восстанавливающейся костной структурой, про-слеживаясь в течение 5 лет. Аллогенные трансплантаты в виде суставного конца перестраиваются крайне медленно.

Тарасов А.Н. - ORCID ID: 0000-0002-1556-9609

1. Лекишвили М.В., Касымов И.А., Юрасова Ю.Б., Панкратов

A.С. Аллопластика как метод восстановления костной ткани // Технологии живых систем. — 2006. — Т. 3, № 2. — С. 3-8.

2. Кирилова И.А., Фомичев Н.Г., Подорожная В.Т., Трубников

B.И. Новые виды материалов для костной пластики в свете современных представлений о костных трансплантатах // Хирургия позвоночника. — 2007. — № 2. — С. 66—70.

3. Паталяк С.В. Проблема выбора оптимального способа замещения пострезекционных дефектов при опухолях костей // Сибирский онкологический журнал. — 2011. — Приложение № 1. —

4. Швец А.И., Ивченко В.К., Самойленко А.А., Ивченко Д.В. Лечение переломов длинных костей с костным дефектом // Травма. — 2011. — № 2, т. 12. — С. 95-98.

6. Кирилова И.А., Садовой М.А., Подорожная В.Т. Сравнительная характеристика материалов для костной пластики: состав и свойства // Хирургия позвоночника. — 2012. — № 3. — С. 72-83.

7. Гилев М.В., Волокитина Е.А., Антониади Ю.В. и др. Костная аутопластика участком гребня крыла подвздошной кости в хирургии внутрисуставных переломов костей конечностей. Анализ встретившихся осложнений // Вестник Уральской медицинской академической науки. — 2017. — Том 14, № 1. — С. 5-11.

8. Finkemeier C.G. Bone-grafting and bone-graft substitutes // J. Bone Joint Surg. Am. — 2002. — Vol. 84. — P. 454-464.

9. Schnettler R., Franke J., Rimashevskiy D. et.al. Allogeneic Bone Grafting Materials — Update of the Current Scientific Status // Травматология и ортопедия России. — 2017. — № 4 (23). — С. 92-100.

10. Марин И., Капрош Н., Михул Н. и др. Некоторые аспекты аллопластики дефектов костей, образовавшихся после удаления доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2009. — №1. — С. 103-105.

11. Абакаров А.А., Абакаров А.А. Результаты хирургического лечения доброкачественных опухолей и диспластических процессов костей // Вестник ДГМА. — 2014. — № 2 (11). — С. 52-56.

12. Арутюнян М.Г., Тулеубаев Б.Е., Курмангалиев Е.Т. Заготовка костного аллографта и его применение в Республике Казахстан // Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии: Сборник тезисов VII Всероссийского симпозиума с международным участием. — Астрахань: Издательство Астраханского государственного медицинского университета, 2017. — С. 8-10.

Имплантация зубов – процесс многоэтапный. Прежде чем получить новый искусственный зуб, пациенту необходимо пройти несколько промежуточных процедур, и костная пластика нередко входит в их список.

Вопросом о том, что такое костная пластика при имплантации зубов задаются многие пациенты. Костная пластика – это специальная хирургическая процедура, которая предваряет установку импланта и имеет своей целью восстановление утраченного объема кости. Другими словами, костная пластика – это наращивание костной ткани челюсти до ширины и высоты, достаточной для установки импланта.

Костная пластика в стоматологии

Чаще всего с дистрофией костной ткани сталкиваются пациенты, которые потеряли зуб более года назад. Кость, которая не испытывает привычной нагрузки, со временем истончается, рассасывается по ширине и высоте и становится непригодной для имплантации. Но случается и так, что недостаточный объем кости обусловлен физиологическими особенностями строения челюсти – в этом случае пациенту также показана костная пластика альвеолярного отростка.

Таким образом, наращивание кости имеет своей основной целью подготовку пациента к дальнейшей имплантации и минимизацию осложнений после нее.

Показания и противопоказания к наращиванию кости челюсти

К костной пластике челюсти абсолютным показанием является недостаток собственных тканей при имплантации. Нужна ли вам подсадка кости или нет, вы можете определить самостоятельно. Надавите пальцем на место, где отсутствует зуб. Если вы почувствовали что-то вроде провала, то вам требуется костная пластика альвеолярного отростка для восстановления челюстной кости. Однако, не стоит забывать, что, как и любая хирургическая операция, остеопластика в стоматологии имеет и свои противопоказания. К ним относятся:

иммунные заболевания;
нарушение свертываемости крови;
онкологические заболевания;
невосприимчивость к анестезии или аллергия на нее.

Если у пациента наблюдаются заболевания ЛОР-органов (например, гайморит или даже простой насморк), то такой вид костной пластики, как синус-лифтинг, следует отложить до полного выздоровления.

Виды наращивания костной ткани

При выборе методики наращивания костной ткани стоматологи руководствуются целым рядом параметров: высотой и шириной кости, ее структурой, наличием ослабленных участков, а также расположением крупных кровеносных сосудов и нижнечелюстного нерва. Существует несколько способов наращивания костной ткани.

Аутогенная трансплантация

Одной из самых эффективных считается аутогенная трансплантация. В этом случае донорским материалом служат собственные ткани пациента, которые хорошо приживаются. Однако данный вид трансплантации наиболее травматичен, поскольку подразумевает хирургическое вмешательство сразу в двух местах – в месте забора трансплантата и в месте его приживления.

Аллогенная и ксеногенная трансплантация

При аллогенной и ксеногенной трансплантации дополнительная операция не требуется – в этом случае материал для пересадки получают от доноров (людей или животных). Такие трансплантаты перед пересадкой стерилизуют и обрабатывают для лучшей биосовместимости.

Аллопластическая трансплантация

Также возможна и аллопластическая трансплантация – наращивание костной ткани с использованием синтетических материалов. Это основной и наиболее распространенный способ на сегодняшний день. В зависимости от метода изготовления такие материалы либо рассасываются со временем, либо остаются каркасом, на котором строится новая костная ткань.

В процессе пересадки костного блока хирург разрезает десну, раздвигает костную ткань, укладывает трансплантат в нужное место и закрепляет его миниатюрными винтами. Стыки заполняются костной крошкой, а вся конструкция накрывается специальной мембраной – ультратонкой эластичной пленкой. Она изолирует костный материал, фиксирует его и препятствует проникновению бактерий.

Большим недостатком этой методики является длительная реабилитация: на приживление трансплантата и формирование новой кости требуется несколько месяцев.

Барьерные мембраны, которые применяются для защиты тканей при трансплантации, также могут служить как самостоятельные материалы для подсадки кости.

Использование мембран рекомендовано пациентам, перенесшим удаление зуба. Если пустить восстановление на самотек, то корневое ложе быстро заполнится клетками десны, которые не дадут кости полноценно регенерировать и приведут к ее дистрофии. Наложение мембраны – это отличный способ сохранить объем костной ткани и избежать дальнейшей подсадки трансплантата.

Барьерная мембрана состоит из коллагена – нейтрального материала, который не вызывает воспаления и отторжения, а ее внутренняя часть обработана веществом, стимулирующим остеогенез – образование костных клеток. Установка мембраны проводится хирургическим путем. Если использовалась нерезорбируемая мембрана, то через некоторое время потребуется еще одна операция по ее удалению. Резорбируемые мембраны рассасываются сами и дополнительного вмешательства не требуют.

Как проходит операция костной пластике?

Как и любое хирургическое вмешательство, операция костной пластики требует от хирурга аккуратности и точности, а от пациента – соблюдения всех рекомендаций врача. Подготовка к операции по наращиванию кости челюсти состоит из следующих этапов:

1. Санация полости рта и удаление всех очагов воспаления, чтобы исключить осложнения после операции.
2. Предварительный прием антибиотиков и противовоспалительных препаратов, призванных в дальнейшем облегчить реабилитационный период.
3. При необходимости – подбор заместительной никотиновой терапии для курильщиков, так как после операции несколько дней запрещено курить.

Когда все подготовительные процедуры проведены и пациент готов, можно приступать к операции. Рассмотрим подробно, как делается костная пластика:

1. Проводится обезболивание участка челюсти, на котором будет производиться вмешательство. Как правило, наркоз при операции костной пластики не производят – местной анестезии вполне достаточно, чтобы застраховать пациента от неприятных ощущений.
2. Хирург надрезает десну и надкостницу, обнажая участок кости, который требует наращивания.
3. Специальным инструментом врач расщепляет кость, помещает в образовавшуюся полость костный материал и закрепляет его миниатюрными винтами.
4. Область операции накрывается барьерной мембраной, которая предохраняет костный материал от смещения и защищает область операции от проникновения бактерий.
5. Десну зашивают. Как правило, хирурги используют саморассасывающиеся материалы, так что дальнейшее снятие швов не требуется.

После операции врач дает пациенту рекомендации по восстановлению, выписывает антибиотики и обезболивающие препараты.

Разрез десны и откидывание ее лоскута

Подсадка костного материала

Накладывание швов

Последующая установка имплантата

Особенности костной пластики верхней челюсти

Открытая методика используется, когда требуется нарастить большой объем кости, и подразумевает довольно серьезное оперативное вмешательство: хирург рассекает десну и прорезает большое отверстие в кости для дальнейших манипуляций. Такая операция требует длительного заживления, а установка зубного импланта отодвигается на несколько месяцев.

Если толщина кости достаточная, то можно обойтись закрытым синус-лифтингом. Это гораздо менее травматичная процедура, которая проводится через небольшое отверстие, предназначенное для установки зубного импланта. Сам имплант внедряется сразу же после подсадки кости на верхнюю челюсть, что, конечно, очень удобно для пациента.

Особенности костной пластики на нижней челюсти

Костная пластика нижней челюсти нужна, когда объема собственной кости недостаточно, чтобы надежно закрепить имплант. Такое случается, когда кость на длительное время остается без нагрузки после потери зуба, а также это может быть следствием особенностей анатомического строения челюсти пациента. В этом случае врач предложит наращивание кости на нижней челюсти как проверенный и надежный способ подготовить ее к имплантации.

Имплантация с костной пластикой

Установить имплант сразу после удаления зуба – это идеальный вариант для врача и пациента, однако такие случаи бывают крайне редко. Гораздо чаще пациент обращается в клинику через какое-то время после потери зуба, когда костная ткань без нагрузки уже истончилась и стала непригодной для установки импланта. Поэтому в большинстве случаев пациента ожидает имплантация с костной пластикой. Это две различные процедуры, которые в некоторых случаях могут проводиться одновременно, но чаще идут одна за другой через определенный промежуток времени.

Все зависит от состояния костей челюсти и выбранного метода наращивания. Например, имплантацию после костной пластики методом закрытого синус-лифтинга можно проводить сразу же, а аутогенная трансплантация потребует нескольких месяцев на заживление. В любом случае врач обязательно расскажет обо всех нюансах костной пластики при имплантации зубов.

Есть ли альтернативы костной пластике челюстей?

Существует множество видов имплантов, самые распространенные – это импланты корневидной формы. Стоматологи любят их за надежное крепление, хорошую приживаемость и предсказуемые результаты. Однако установка корневидных имплантов требует большого объема костной ткани и поэтому почти всегда предваряется костной пластикой.

Чтобы избежать операции по наращиванию кости с длительным заживлением, можно, например, прибегнуть к базальной имплантации – методике, при которой импланты устанавливаются в более глубокие и плотные костные слои. Такая операция позволяет обойтись без пластики и моментально нагрузить имплант, однако у нее есть ряд ограничений. Например, базальная имплантация возможна, только если у пациента отсутствуют подряд три и более зуба – одну коронку таким образом поставить не удастся.

Некоторые производители имплантов предлагают системы, предназначенные для установки в тонкую кость без дополнительных операций. Как правило, такие импланты короче и тоньше классических, их установка менее травматична и не требует предварительных манипуляций по наращиванию кости. Однако у таких имплантов гораздо меньшая площадь соприкосновения с тканями, что, конечно же, сказывается на их стабильности и долговечности.

Человеческий организм может формировать костную ткань самостоятельно. В естественных условиях это происходит либо в процессе роста, либо при переломах, когда восстановление ткани запускается и регулируется гормональными системами организма.

Локальное введение костного морфогенетического протеина имитирует процесс, аналогичный восстановлению костей после травмы. Происходит естественная стимуляция регенеративных механизмов, и костные клетки как бы притягиваются в места, нуждающиеся в наращивании костной ткани для имплантации.

Таким образом, необходимость в хирургической остеопластике с применением костного материала в некоторых случаях отпадает: организм сам формирует кость в нужном месте.

Левин Д.В., главный врач Центра Приватной Стоматологии

Преимущества и недостатки костной пластики

Основное преимущество костной пластики – это возможность полностью восстановить объем костной ткани даже при сильной атрофии. Наращивание кости гарантирует в дальнейшем надежное закрепление искусственного корня и длительное беспроблемное ношение имплантов.

К недостаткам костной пластики можно отнести следующее:

1. Болевые ощущения (как и после любой операции). При заживлении без осложнений они легко купируются обезболивающими препаратами и проходят в течение 2-3 дней.
2. Длительная реабилитация. Некоторые методы костной пластики требуют длительного заживления и регенерации прооперированной челюсти. Иногда промежуток между остеопластикой и непосредственно имплантацией может составлять несколько месяцев.
3. Риск осложнений, к которым относятся воспалительные процессы и вероятность отторжения костного блока. Впрочем, если операция проведена качественно, а пациент соблюдал все рекомендации врача, то риск осложнений минимален.

Операция по наращиванию кости требует от хирурга мастерства и предельной аккуратности. Цена костной пластики зависит от квалификации хирурга, выбранных для трансплантации материалов, а также от объема дополнительных услуг, включенных в пакет клиники. Очень часто цена на костную пластику в стоматологиях завышена, поскольку врачи не обладают должным уровнем профессионализма и делают операцию намного дольше, чем она того требует. Не удивительно, что цены на костную пластику при имплантации зубов отпугивают пациентов.

Важные вопросы о костной пластике в имплантологии

Больно ли делать костную пластику?

Болевые ощущения во время и после операции костной пластики зависят, в первую очередь, от ее вида: например, закрытый синус-лифтинг будет гораздо менее болезненным, чем аутогенная трансплантация. Но остеопластика в любом случае проводится под местной анестезией или наркозом. На период реабилитации врач назначает обезболивающие препараты. Если реабилитация приходит без осложнений, то необходимость в обезболивании пропадает через несколько дней.

Как проходит восстановление после костной пластики?

Первичная реабилитация после костной пластики в имплантологии включает в себя, помимо обезболивания, прием антигистаминных препаратов и антибиотиков, а также проведение местных обеззараживающих процедур с использованием антисептических препаратов. В первые дни после операции стоит избегать перегрева и переохлаждения, рекомендуется спать на высоких подушках и употреблять полужидкую пищу. Нельзя курить, пить напитки через соломинку, посещать баню и сауну. Стоит воздержаться от авиаперелетов. Подробнее об ограничениях читайте здесь.

Левин Дмитрий Валерьевич

Главный врач Центра Приватной Стоматологии "Доктор Левин", кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Задать вопрос
Записаться на консультацию

Морфогенетические протеины кости (BMPs) – совокупность факторов роста кости, появляющиеся только при объемных травмах, переломах костей. Это белковые молекулы-магниты…

Для многих пациентов проведение костной пластики является единственным шансом для выполнения имплантации зубов и полноценного восстановления зубного ряда. Постоянные клинические…

Реализованные в клинике Обязательные Инженерные требования к хирургическим стационарам в Евросоюзе: Автономная система водоочистки и водоподготовки. Медицинские приборы и установки…

О чем может свидетельствовать костная крошка после синус лифтинга Развитие осложнений после операций в большинстве случаев происходит неожиданно для пациентов…

Все права защищены. Без согласования с автором перепечатка и использование для контента веб-сайтов запрещены. 4 часть ГК РФ. Статья 1274. Цитирование в разумных пределах допускается с обязательным указанием имени автора и источника заимствования с обязательной Активной ссылкой. Imperitia pro culpa habetur (Незнание закона не является оправданием).

Читайте также: