Клиника хирургии костно суставного туберкулеза

ЗАПИСАТЬСЯ НА ИССЛЕДОВАНИЕ

Диспансеризация и реабилитации пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию COVID-19

• 
  
• 
  
• 
  
• 
  
• 
  
• 
  
• 
  
• 
  
• 
  

• 
  
• 
  
• 
  

• Структура СПБ НИИФ
  
• Клинические подразделения
  

• • Наука
  • Клиника
  • Учебный отдел
  • Отдел экспертизы качества медицинской помощи
  • Планово-экономический отдел

• • Отдел государственных закупок
  • Бухгалтерия
  • Юридический отдел
  • Отдел кадров
  • Отдел документооборота и делопроизводства

• • Отдел научно-технической информации
  • Отдел информационных технологий
    
  • Административно-хозяйственная часть
  • Отдел капитального строительства и ремонта
  • Санаторий Плес

• • Центр торакальной хирургии
  • Отделение терапии туберкулеза легких № 1
  • Отделение туберкулезное легочно-хирургическое № 2
  • Отделение туберкулезное легочно-хирургическое (торакальное) № 3
  • Отделение анестезиологии-реанимации № 1
  • Отделение анестезиологии-реанимации № 2
  • Детский пульмонологический центр (Детское пульмонологическое отделение № 4)
  • Отделение туберкулезное для больных костно-суставным туберкулезом (для взрослых) № 5

• • Отделение туберкулезное для больных костно-суставным туберкулезом № 6
  • Отделение туберкулезное для больных костно-суставным туберкулезом № 7
  • Отделение туберкулезное для больных урогенитальным туберкулезом № 8
  • Отделение туберкулезное для больных урогенитальным туберкулезом № 9
  • Отделение туберкулеза глаз № 10
  • Отделение терапии туберкулеза легких у детей № 11
  • Клиника детской хирургии и ортопедии (Отделение туберкулезное для больных костно-суставным туберкулезом (для детей и подростков) № 12))
  • Отдел лучевой диагностики

Крупнейший научный центр Российской Федерации. Это многопрофильное научно-клиническое учреждение, осуществляющее научно-исследовательскую и образовательную деятельность в области фтизиатрии, смежных медицинских и медико-биологических специальностей; оказывающее практическую специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь населению по вопросам диагностики и лечения туберкулеза и неспецифических заболеваний различных органов и систем у взрослых и детей. В составе института – три крупных клиники: терапии туберкулеза и торакальной хирургии; хирургии заболеваний опорно-двигательного аппарата, урологии, гинекологии; хирургии костно-суставного туберкулеза у детей и подростков.

8-800-200-0-200

• История
• Дирекция
• Структура
• Профсоюз
• Документы
• Противодействие коррупции
• Публикации
• Журнал МедАльянс
• Вакансии
• Фотогалерея
• Политика конфиденциальности

191036, Санкт-Петербург, Лиговский проспект, дом 2-4

Ранний период заболевания в момент рассеивания туберкулезной инфекции обнаружить клинически не представляется возможным. Этот период проявляется в виде общих симптомов функционального расстройства организма и туберкулезной интоксикации.

Первые клинико-рентгенологические проявления костного туберкулеза соответствуют начальной его форме. Они выражаются затруднением функции пораженного органа в связи с реактивным неспецифическим воспалением вокруг очага поражения, утомляемостью при ходьбе, слабостью конечности, гипотонией мышц, изменением походки, вынужденным положением туловища, некоторой скованностью движений при локализации процесса в позвоночнике. Характерна периодичность клинических проявлений, быстро исчезающих под влиянием кратковременного покоя и возобновляющихся при нагрузке.

Восстановительные процессы при начальных формах костно-суставного туберкулеза различны. В некоторых случаях процесс проходит бесследно или остается лишь перестройка костных балок в очаге поражения, но, несмотря на полное восстановление очага поражения, может оставаться стойкая атрофия мышц, распространяющаяся на всю конечность и на длинные мышцы спины.

Медленное развитие костнотуберкулезного очага дает и медленное, постепенное нарастание клинических симптомов и переход процесса в малую форму. Симптомы малой формы выражаются характерными для костно-суставного туберкулеза трофическими расстройствами тканей, ясной гипотонией или атрофией мышц, остеопорозом костей. Более выраженная параспецифическая реакция в суставе в ответ на большее раздражение костного очага проявляется утолщением сустава, некоторым ограничением подвижности в нем в направлении той мышцы, которая наиболее близко прилежит к сумке сустава или очагу поражения. Отмечается напряжение мышц в пораженном отделе и ограничение подвижности в позвоночнике.

При своевременно начатом лечении малой формы процесса воспалительные явления быстро исчезают. Остаются дистрофические изменения в тканях, а на рентгенограмме — очаг в кости, который не всегда подвергается обратному развитию. В некоторых случаях он лишь отграничивается плотным костным валом. В центре подобного очага может остаться секвестр и казеоз.

Малые формы у ослабленных больных, нелеченых или поздно начавших лечение-, постепенно прогрессируют и переходят в выраженную форму, которая соответствует артритической фазе по П. Г. Корневу. Клинические симптомы усиливаются: контуры сустава сглаживаются, объем его увеличен вследствие выпота, утолщения сумки сустава. В поверхностно расположенных суставах отмечается местное повышение температуры по сравнению со здоровой стороной.

Все перечисленные симптомы наблюдаются и при туберкулезном спондилите. Контрактура при нем выражается нарушением статики: кривошеей, боковым искривлением туловища; при рефлекторной контрактуре поясничио-подвздошной мышцы или при туберкулезном абсцессе, спустившемся по влагалищу этой мышцы, наблюдается хромота. Но туберкулезный спондилит, осложненный туберкулезными абсцессами, спастическими параличами, протекает особенно длительно и тяжело.

Туберкулезный абсцесс при туберкулезном спондилите образуется, как правило, на передней поверхности тел позвонков, отслаивая переднюю связку; на задней поверхности, отслаивая заднюю связку, проходит в полость спинномозгового канала. Разрушив связку, туберкулезный абсцесс распространяется по межмышечным и сосудистым путям на далекое расстояние от начального очага поражения. При туберкулезном спондилите грудного отдела абсцесс распространяется кверху, в шейном отделе он локализуется в заглоточном пространстве.

Спинномозговые расстройства при туберкулезном спондилите в активной стадии процесса образуются под влиянием нарушения крово- и лимфообращения, развивающегося по соседству с туберкулезным очагом, реже — от давления туберкулезным абсцессом или секвестром. Спинномозговые расстройства клинически проявляются повышением сухожильных рефлексов, клонусами стоп и надколенника, спастическими парезами или параличами.

В небольшом проценте случаев туберкулезный процесс может развиться остро, что происходит при внезапном прорыве содержимого костного очага в полость сустава. Всасывание токсического материала из полости сустава симулирует картину острой инфекции, которая может быть ошибочно принята за инфекционный остеомиелит. Все симптомы выраженной формы костно-суставного туберкулеза относятся к моменту прогрессирования туберкулезного процесса, к его активной стадии, когда происходят обширные разрушения в области поражения и дистрофические изменения во всех тканях и органах.

Длительность активной стадии во многом зависит от того, когда начато лечение. В стадию потери активности процесс переходит медленно и постепенно. Улучшаются или нормализуются все показатели общего состояний, больного, прекращаются боли, исчезает опухоль сустава, ^ распрямляется контрактура; увеличивается амплитуда движений в пораженном органе, но при разрушительном процессе в суставе она никогда не восстанавливается до нормы вследствие нарушения нормальных соотношений суставных поверхностей, Рубцовых спаек, рубцового перерождения суставной сумки, приводящих к артрогенным контрактурам.

К моменту потери активности костного процесса туберкулезные абсцессы либо рассасываются, либо уплотняются,хобызвествляютси. Без изменения остаются деформации в результате разрушения костей, дистрофические процессы подкожной клетчатки, атрофия мышц.

Клинические симптомы в стадии потери активности бедны, морфологически же в этой стадии преобладает репарация: отграничение очага поражения и некоторые восстановительные процессы в нем. Вместе с тем, если в этот период прервать лечение, преждевременно нагрузить пораженный орган, создаются условия, которые нарушают репаративные процессы и могут перевести доброкачественный процесс в злокачественную его форму.

В стадии затихания полностью исчезают воспалительные изменения, ригидность мышц. Отсутствуют активные изменения в доступных исследованию других органах. Имеются лишь те остаточные деформации, которые образуются в активной стадии выраженной формы процесса и сопровождаются большими разрушениями костной ткани и дистрофией. В стадии затихания следует перевести больного на другой режим, прекратить лечебные мероприятия, назначить нагрузку на пораженный орган. Поэтому, помимо всесторонних исследований больного, необходима и проверка временем, в течение которого будет выявляться усиление репаративных явлений, уменьшение дистрофии.

При наличии нерассосавшегося туберкулезного абсцесса стадию затихания процесса можно диагностировать лишь при плотных абсцессах, отшнурованных от основного костного очага.

Туберкулёз костей и суставов — хроническое инфекционное заболевание опорно-двигательного аппарата, вызываемое микобактериями туберкулезного комплекса (М. tuberculosis), характеризу­ющееся образованием специфической гранулёмы и прогрессирующим разрушением кости, приводящее к выраженным анатомическим и функциональным нарушениям поражённого отдела скелета.

Туберкулез суставов. За последние 10 лет почти в 4 раза увеличился удельный вес больных этой формой туберкулеза. Время установления диагноза составляет в среднем 12.3 мес. с момента появления первых симптомов заболевания. На 34.2% чаще стали регистрироваться активные формы специфического процесса в суставах, в 38,5% случаев заболевание сопровождается специфическим поражением других органов и систем, в том числе различными формами туберкулёза лёгких. Туберкулёзный артрит осложня­ется контрактурами (выраженными нарушениями подвижности) в 83.0% случаев, околосуставными абсцессами и свищами - у 11.9% больных. Возрос удельный вес прогресси­рующих артритов, субтотальных и тотальных форм поражения сустава (33.3 и 8.9% наблюдений соответственно). Общая лекарственная устойчивость возбудителя к основным антибактериальным препаратам достигла 64,3%. 72,6% пациентов имеют сопутствующую патологию.

Туберкулёз позвоночника, или туберкулёзный спондилит — воспалительное заболевание, характерным признаком которого является разрушение тел позвонков с последующей деформацией позвоночника и развитием нарушений функции внутренних органов иннервируемых соответствующим отделом спинного мозга. Туберкулёзный спондилит занимает первое место среди всех локализаций костно-суставного туберкулёза, составляя 50-60% от общего числа больных. В последнее время резко возросло число взрослых с впервые выявленным туберкулёзным спондилитом. Мужчины болеют туберкулёзом позвоночника чаще, чем женщины, в сред­нем в соотношении 55:45. По локализации поражения на первом месте стоит грудной (60%), на втором — поясничный (30%) отдел позвоночника. Частота поражения шейного и крестцового отделов составляет 5%. Чаще всего проявляется болями и необъяснимыми с первого взгляда переломами. Поражение 1 и 2 позвонка может служить причиной скоропостижной смерти, особенно у молодых людей. У впервые выявленных больных чаще всего обнаруживают поражение 2-3 позвонка (65%), деструкцию тела одного позвонка встречают в 1-3% случаев. Обширные разрушения наиболее характерны для грудного и поясничного отде­лов позвоночника. У длительно болеющих может быть поражено 10 и более позвонков. Локальное поражение задних структур (дуг, суставных, остистых и поперечных отростков) наблюдают редко. В последние годы увеличилось количество больных туберкулёзом позвоночника в сочетании с активным туберкулёзом лёгких.

Распространённость поражения определяется количеством поражённых поз­вонков.

• Локальное (ограниченное) поражение - туберкулёзный остит - оди­ночный очаг в пределах одного позвонка или поражение в пределах одного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС).
• Распространёнными являются поражения, которые определяются в двух и более смежных ПДС.
• Множественные - поражения двух и более не смежных ПДС.
• Сочетанные формы - поражения двух и более органов, относящихся к разным системам.

Локализация поражения: туберкулёзный процесс в позвоночном столбе может локализоваться как в передних отделах позвонков (тела, корни дуг), так и задних - в суставных, поперечных, остистых отростках и дугах позвонков. Поражение задних отделов позвонков часто называют задним спондилитом.

Осложнения.
Неврологические осложнения: корешковый синдром, синдром пира­мидной недостаточности, парезы различной глубины, плегия, миелопатия, наруше­ния функции тазовых органов.
Общие осложнения туберкулёза (токсико-аллергические пораже­ния, амилоидоз, вторичный иммунодефицит и др.).
Местные воспалительные ослож­нения: абсцессы, свищи (представляют опасность распространения туберкулеза среди лиц, окружающих больного).
Ортопедические осложнения: деформации, нестабильность позвоночника.

Клиническое излечение устанавливают у пациентов, получивших комплексное, в том числе хирургическое лечение, при отсутствии клинических и лабораторных призна­ков активности специфического процесса, анатомических и функциональных нару­шений.

Университетская клиническая больница фтизиопульмонологии является структурным подразделением Клинического центра ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Клиника оказывает медицинскую помощь с 1918 года больным туберкулезом гражданам РФ, стран Ближнего и Дальнего Зарубежья. На бюджетной основе проводится лечение пациентов с туберкулезом легких и внелегочными локализациями при наличии направления из региональных Управлений Здравоохранения. Все остальные граждане могут получить специализированную медицинскую помощь на платной основе, оформив Договор на предоставление платных медицинских услуг в консультативном отделении клиники.

В настоящее время общий штат коек УКБ фтизиопульмонолгии составляет 386, в том числе для лечения легочных форм туберкулеза – 200, для больных туберкулёзным менингитом - 10, для больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией -15. Для хирургического лечения больных туберкулёзом развернуто 50 коек и 6 реанимационных.

Для лечения больных туберкулёзом детей в возрасте от 3 до 18 лет функционирует 60 койко-мест.

Основные направления лечебной и диагностической работы включают:
- специализированная медицинская помощь больным туберкулезом легких, верхних дыхательных путей, бронхов, внутригрудных лимфатических узлов, нервной системы, органов зрения, ЛОР-органов, сочетанной туберкулез/ВИЧ-инфекцией;
- высокотехнологичная медицинская помощь по торакальной хирургии;
- диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний легких, в том числе микобактериозов;
- диагностика гранулематозных поражений легких.

В УКБ ФП работают высококвалифицированные специалисты в области фтизиатрии, пульмонологии, педиатрии, торакальной хирургии, лабораторной диагностики, лучевой диагностики.

Сотрудники больницы являются членами Российского общества фтизиатров, профильных рабочих групп Минздрава России, экспертами Всемирной организации здравоохранения по вопросам борьбы с туберкулезом, членами Рабочей Группы Высокого Уровня по туберкулезу, Европейского респираторного общества, Международного союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких.

В клинике функционирует бактериологическая лаборатория, оснащенная самым современным лабораторным оборудованием, включающим молекулярно-генетические методы и автоматизированные системы бульонного культивирования для выявления микобактерий и определения их лекарственной чувствительности, что позволяет сократить сроки диагностики в два раза, повысить процент высеваемости микобактерий и существенно ускорить определение лекарственной устойчивости по сравнению с применявшимися ранее, а значит подобрать эффективный курс противотуберкулезной терапии. В УКБ фтизиопульмонологии проводится исследование иммунного статуса методом проточной цитофлюориметрии, иммуноферментного анализа.

На базе УКБ фтизиопульмонологии работает лечебно-диагностическое отделение, которое обеспечивает обследование в амбулаторных условиях с целью диагностики, определения стадии процесса и выбора лечебной тактики для больных со сложным течением заболевания, направленных из других лечебно-профилактических учреждений. Лечебно-диагностическое отделение проводит очные, заочные консультации больных туберкулезом и лиц с подозрением на туберкулез. В консультационном отделении можно провести диагностику туберкулезной инфекции с помощью ДИАСКИН-ТЕСТА, реакции Манту с 2 ТЕ, пробы Коха.

Лучевая диагностика включает в себя традиционную рентгенографию, цифровую малодозовую рентгенографию высокого разрешения для выявления и диагностики туберкулеза органов дыхания. Для уточнения выявленной патологии используется спиральная компьютерная томография, а также ультразвуковая диагностика экссудативных плевритов и краевых образований легких, патологии щитовидной железы, сердца, сосудов, лимфатических узлов, органов брюшной полости, мочеполовой системы и молочных желез.

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП)

При появлении талона-направления на оказание ВМП в подсистеме мониторинга реализации государственного задания по оказанию ВМП за счет средств федерального бюджета пациенту определяется дата госпитализации.

Контактные телефоны:

Приемная главного врача - (495) 681-51- 23

Отделение терапии туберкулеза легких № 2 - заведующий отделением, к.м.н. Сенчихин Павел Владимирович - (495) 684-57-30

Отделение терапии туберкулеза легких № 3 - заведующий отделением, к.м.н. Береснева Раиса Егоровна - (495) 681-39- 21

Отделение терапии туберкулеза легких № 4 - заведующий отделением, к.м.н. Дадашева Белла Бексултановна - (495) 681-45- 35

Туберкулезное детско-подростковое отделение – и.о. заведующий отделением, к.м.н. Казаков Алексей Владимирович - (495) 681-92- 36

Туберкулезное легочно-хирургическое отделение – заведующий отделением, к.м.н. Бижанов Ануар Бахтыбаевич - (495) 688-27- 78

Лечебно-диагностическое отделение - заведующий отделением, к.м.н. Щербакова Галина Владимировна, тел.: 8(495) 681-45-38

Эндоскопическое отделение - заведующий отделением, к.м.н. Глотов Алексей Александрович - (495) 681-45- 35

Рентгенодиагностическое отделение - заведующий отделением, д.м.н. Ратобыльский Геннадий Викторович (495) 681-10-01

Клинико - диагностическая лаборатория - заведующая лабораторией Грачева Марина Петровна - (495) 681-08- 72

Ваше письмо отправлено. Спасибо.

Закрыть это окно

• Об учреждении
• Научно-исследовательская деятельность
• Медицинская деятельность
  • Информация о медицинском персонале
  • Хирургические отделения
  • Терапевтические отделения
  • Диагностические отделения
  • Консультативно-диагностическое отделение
• Образовательная деятельность
• Организационно-методическая деятельность
• Эксклюзивные технологии диагностики и лечения
• Для пациентов
• Обязательное медицинское страхование
• Контактная информация
• Видеоматериалы мероприятий
• Противодействие коррупции
• Наши партнёры
• Вакансии
• События
• Отзывы
• Сведения об образовательной организации
• Абитуриенту
• Вход в почту для сотрудников

События

Цель конкурса – стимулирование детского творчества, продвижение среди детей идеи ценности научного знания, расширение их кругозора и знаний. Приглашаем принять участие Ваших детей и внуков в возрасте 5-17 лет!

Туберкулезное отделение для больных костно-суставным туберкулезом

Основной профиль деятельности: воспалительные заболевания позвоночника, крупных суставов, дегенеративные заболевания позвоночника (остеохондроз позвоночника, грыжи межпозвонковых дисков), крупных суставов (артрозы).

Заведующий отделением: Климов Максим Евгеньевич к.м.н. врач – нейрохирург, первая квалификационная категория по специальности – нейрохирургия.

Технологии, применяемые в отделении:
биопсия паравертебральных объемных образований под контролем УЗИ, дренирование паравертебральных объемных образований под контролем УЗИ, чрескожная внеочаговая транспедикулярная фиксация грудного и поясничного отделов позвоночника, открытая внеочаговая транспедикулярная, крючковая фиксация шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника, окципитоспондилодез, атлантоаксиальный спондилодез, динамическая транспедикулярная фиксация, динамическая межостистая фиксация, резекция тел позвонков вентральными доступами при спондилитах различной этиологии, опухолях позвоночника, травмах позвоночника и их последствиях спондилодез с использованием аутокостных трансплантатов, комбинированных трансплантатов (MESH), саморасширяющихся конструкций, торакоскопическая резекция межпозвонковых дисков, эндоскопическая нуклеотомия, эндоскопическая некрэктомия, микрохирургическое удаление грыж межпозвонковых дисков, микрохирургическое удаление опухолей спинного мозга и корешков, хирургическое лечение аномалии Арнольда-Киари и сирингомиелии, холодноплазменная нуклеопластика, гидрорезекция межпозвонковых дисков, внутридисковая озонотерапия, вертебропластика, кифопластика, стентирование позвонков, имплантация противоболевых стимуляторов и антиспастических устройств, протезирование тазобедренных суставов, протезирование коленных суставов.

Туберкулез костей и суставов у детей несмотря на относительную редкость в сравнении с аналогичной патологией у взрослых занимает особое место в общей проблеме туберкулеза, оставаясь одним из наиболее социально значимых заболеваний и являясь наиболее частой локализацией внелегочного туберкулеза в дошкольном возрасте. Естественное течение костно-суставного туберкулеза (КСТ) у детей неизбежно ведет к тяжелым анатомическим и функциональным нарушениям.

Во второй половине ХХ века операция как основной компонент комплексного лечения КСТ у детей окончательно приобрела ведущее значение. Известно, однако, что даже правильно проведенное удаление патологических тканей в сочетании с комбинированной противотуберкулезной химиотерапией, обеспечивая излечение специфического костного процесса, не всегда достаточно для предотвращения вторичных ортопедических нарушений, тяжесть которых неуклонно нарастает с ростом ребенка. Известно также и то, что неадекватная операция не только не предотвращает инвалидизации, но и значительно осложняет течение заболевания развитием свищей, деформаций, неврологических расстройств и т.д.

В современных условиях социальная сторона проблемы КСТ у детей приобрела своеобразные черты. Необходимость многие месяцы находиться в стационаре в отрыве от родителей серьезно влияет на психику ребенка и нарушает естественный уклад семейной жизни. Многие родители весьма активно и порой обосновано возражают против длительного нахождения ребенка в лечебном учреждении без личного присутствия. В этих условиях особую важность приобретают современные варианты костной пластики, инструментальной фиксации и ортезирования, направленные на повышение эффективности проводимого лечения при сокращении стационарного периода.

В последнее десятилетие костно-суставной туберкулез у детей привлек внимание еще по одной причине. Костные осложнения вакцинации БЦЖ, не отличающиеся ни по клинико-лучевым проявлениям, ни по морфологической картине, ни по принципам хирургического и медикаментозного лечения от поражений, вызванных M.tuberculosis, совершенно по-новому заставляют оценить эпидемиологическую и медико-юридическую стороны проблемы.

В отделении хирургии костно-суставного туберкулеза у детей и подростков СПбНИИФ концентрируется подавляюще большинство впервые выявляемых в России пациентов с этой патологией. За период с 1990 по 2005 гг. в СПбНИИФ оперированы 855 детей в возрасте от 4 месяцев до 16 лет, диагноз у которых подтвержден при гистологическом и/или бактериологическом исследовании. Однако постоянный рост за последние 10 лет абсолютного числа впервые поступивших на лечение детей не отражает изменений структуры патологии и той сложной ситуации, которая складывается на этапах его диагностики. Мы отмечаем резкий, почти трехкратный рост общего числа детей, ежегодно впервые поступающих в клинику за последнее десятилетие. Колебания числа распространенных форм костно-суставного туберкулеза (поражения суставов и позвоночника) минимальные, в то время как число локальных форм (оститы) прогрессивно увеличивалось и достигло в последние годы 85-90%.

До 1990 г. отделение выполняло функции всесоюзного центра хирургии КСТ у детей. Уменьшение числа больных с поражениями позвоночника и суставов в 1991-1992 гг. было связано с прекращением направления в клинику больных из бывших союзных республик. С учетом того, что до 1991 г. значительную долю среди пациентов клиники составляли больные из республик Средней Азии и Закавказья, можно предположить накопление существенного числа детей с тяжелой патологией в этих регионах. Подтверждение этого мы получаем в последние годы, когда в клинику обращаются больные из Азербайджана, Казахстана, Украины с распространенными, осложненными, длительно существующими костными поражениями, не получившие адекватного лечения. С сожалением вынуждены констатировать, что в подавляющем большинстве случаев информацию о специализированном отделении СПбНИИФ и разработанных здесь методах хирургического лечения родители этих детей получили не от фтизиатров, а в результате личных контактов с родителями ранее лечившихся у нас детей или после поиска информации в Интернете.

За последние 10 лет в клинике оперировались дети более чем из 60 российских регионов. Однако большинство составили пациенты из Северо-Западного федерального округа (зона курации СПбНИИФ), Москвы, а также из Московской, Свердловской, Кемеровской, Пермской, Рязанской и Ярославской областей, республики Удмуртия; в последние годы существенно активизировалась Липецкая и Ростовская области и Республика Башкортостан. Выявление больных в этих регионах обусловлено не столько крайним неблагополучием (ситуация по туберкулезу в этих регионах в ряде случаев выглядит лучше средней по России), сколько профессионализмом фтизиатров и их активной работой с врачами общей лечебной сети. Нас значительно больше тревожит то, что в клинику на протяжении многих лет не направлялись пациенты из многих других областей Центрального, Южного, Сибирского и Дальневосточного регионов, при активном посещении противотуберкулезных учреждений которых мы выявляли детей, не получивших соответствующего современным требованиям лечения.

В последние годы мы отчетливо отметили возросшую информированность и настороженность врачей в отношении костного туберкулеза у детей. На практике это сопровождалось значительным сокращением сроков от момента первичного обращения ребенка к врачу до постановки (или предположения) правильного диагноза: еще 5 лет назад они превышали 6-8 месяцев, сейчас в среднем составляют около 4 месяцев. Значительно реже встречаются и грубые тактические и диагностические ошибки врачей региональных противотуберкулезных учреждений, необоснованно отказывающихся от постановки диагноза на основании отсутствия гиперергических реакций Манту или длительно проводящих консервативное лечение костно-суставного туберкулеза у детей.

Серьезное беспокойство вызывает то, что на этапах диагностики значительная часть детей подвергается хирургическому лечению в учреждениях общей лечебной сети. Незнание специфики хирургических вмешательств при КСТ приводит к тому, что у 40% пациентов развиваются осложнения (свищи, деформации и контрактуры), обусловленные неадекватной операцией.

Нельзя не отметить еще одну особенность современной структуры КСТ у детей. Значительно чаще у детей стали поражаться плоские кости - ребра, грудина, лопатки. Если 10-15 лет назад такие пациенты были единичными, то в последнее время они составляют около 15%.

Не изучено в должной мере сочетание костно-суставного туберкулеза и иммунодефицитных состояний у детей, требующих глубокого иммуногенетического обследования. Нами ежегодно оперируются 1-2 ребенка с подтвержденными врожденными иммунодефицитами и 10-15 детей, имеющих множественные (две и более) локализации костных поражений, у которых иммунодефицит может быть предположен. Весьма своеобразно течет костный туберкулез у детей с вторичными иммунодефицитными состояниями, индуцированными предшествовавшей успешной терапией злокачественных опухолевых процессов, либо ошибочной диагностикой и лечением аутоиммунных заболеваний, чаще всего - ювенильного ревматоидного артрита. Костные поражения у таких пациентов отличаются обширной деструкцией и выраженной костной дистрофией.

Еще 10-12 лет назад мы отметили изменение возрастных особенностей КСТ у детей. В последние годы подавляющее большинство среди пациентов клиники составляют дети младшего возраста, клинико-анамнестические данные у которых наводят на мысль о костных осложнениях противотуберкулезной вакцинации - БЦЖ-оститах. В последние годы они перестали быть редкостью. У многих детей БЦЖ-остит устанавливается (или предполагается) уже в противотуберкулезном диспансере и указывается при направлении в клинику. Известно, что единственным абсолютно достоверным методом идентификации костного поствакцинального осложнения является выделение в операционном материале культуры микобактерий, идентифицируeмой как штамм M. Bovis-БЦЖ. Однако частота выделения культуры из операционного материала методом посева при костно-суставном туберкулезе у детей вообще и при поражениях, вызванных вакцинным штаммом, не превышает 30%. Изданный в 2003 г. приказ МЗ РФ № 109 существенно расширил возможность констатации диагноза "БЦЖ-остит" по клинико-лабораторным данным без бактериологического подтверждения. Однако противоречие указанных в приказе возрастных границ патологии (дети до 1 года) международным критериям делает спорной юридическую корректность диагноза. В итоге проблема становится не столько медицинской (современное комбинированное хирургическое и химиотерапевтическое лечение данной патологии весьма эффективно), сколько социально-правовой. Учитывая бурно развивающиеся экономические отношения в стране и судебно-правовой порядок утверждения компенсаций за медицинские ошибки (к которым, кстати, подавляющее большинство БЦЖ-оститов не относится), костные БЦЖ-осложнения становятся предметом конфликта интересов пациента, медицинских и юридических структур.

Уже сейчас можно предвидеть направления, по которым проблема БЦЖ-оститов будет развиваться в ближайшее время:

1. Введение с 2003 г. самостоятельной группы учета осложнений противотуберкулезной вакцинации неизбежно приведет к росту сообщений о них и, соответственно, данных об их частоте. Это рост будет еще более резким, если Приказ № 109 будет полностью приведен в соответствие с международными критериями. Наши расчеты по Северо-Западному федеральному округу и некоторым областям РФ показали, что реальные показатели частоты костных осложнений вакцинации БЦЖ в 20-30 раз превышают официальные российские, но при этом сопоставимы с данными европейских стран, давно занимающихся проблемой.

2. В стадии изучения находится определение роли молекулярно-генетических методов верификации БЦЖ-оститов. В условиях тотальной профилактической противотуберкулезной вакцинации можно предвидеть значительное число ложно-положительных результатов ПЦР-диагностики.

3. Особый интерес в ближайшие годы приобретет вопрос о возможной патогенности используемого в России вакцинного штамма. Стандартизация числа вводимых при вакцинации живых бактерий при переходе на вакцину БЦЖ-М не решает проблемы. Вместе с тем путь, по которому прошли некоторые европейские страны - замена национального вакцинного штамма, требует не только огромных финансовых вложений, но и достоверного доказательства патогенности отечественной вакцины. Такие данные могут быть получены только при длительном 10-15-летнем контролируемом исследовании, как это было проведено в 70-е годы в Финляндии. Тем не менее общие мировые тенденции позволяют ожидать появление новых разработок по созданию противотуберкулезных вакцин.

4. Остается спорным режим химиотерапии осложнений противотуберкулезной вакцинации. Естественная устойчивость M.Bovis к пиразинамиду делает необоснованным его применение при данной патологии, а малый возраст детей (до 3 лет) существенно ограничивает выбор препаратов для длительного лечения. Очевидно, что схемы лечения костного туберкулеза и БЦЖ-оститов должны различаться не только набором препаратов, но и длительностью основного и противорецидивных курсов. Очевидно также, что касающееся этого решение должно быть директивным.

5. Абсолютно ясно, что в ближайшие годы весьма активно будет вестись дискуссия о расширении противопоказаний к ранней (в родильном доме) противотуберкулезной вакцинации, а также об изменении календаря прививок детей раннего возраста.

На наш взгляд, полноценное изучение проблемы БЦЖ-оститов возможно только при утверждении единых критериев установления диагноза, среди прочего включающих морфологическое и бактериологическое исследования патологического материала. Специфика соответствующих исследований подтверждает необходимость концентрации пациентов в медицинских хирургических центрах, специализирующихся на данной проблеме - это будет способствовать и более объективному ведению мониторинга костных осложнений вакцинации. Ясно и то, что достоверные данные по этому вопросы могут быть получены только при проведении длительных, пяти- или десятилетних исследований.

Многолетняя работа СПбНИИФ как Российского центра по лечению костно-суставного туберкулеза у детей позволяет утверждать, что принципы ранних радикально-восстановительных и реконструктивных операций при данной патологии не подлежат пересмотру. Появление новых материалов для костной пластики, широкое внедрение адаптированных для детского возраста устройств для стабильной погружной костной фиксации и ортезов сместили акцент в лечении этой патологии в сторону дорогостоящих технологий. Высокая финансовая затратность таких операций компенсируется значительным улучшением функциональных, клинических и косметических результатов лечения. Только за последние 5 лет длительность стационарного лечения детей в СПбНИИФ, даже при тяжелых поражениях позвоночника и суставов, снизилась в 2-3 раза и составляет сегодня в среднем около 2 месяцев. Расширение возможностей санаторно-реабилитационного лечения таких детей могло бы способствовать еще большему сокращению сроков стационарного лечения, однако специализированный федеральный санаторий для детей с внелегочными формами туберкулеза "Кирицы" (Рязанская область) сейчас обеспечивает лечение только детей дошкольного и школьного возраста.

Таким образом, мы можем констатировать, что структура костно-суставного туберкулеза у детей, его эпидемиологическая значимость и место в иерархии медицинских проблем за последние 15 лет существенно изменились - эта патология все чаще рассматривается с социальной, юридической и финансовой точки зрения.

Абсолютно оправдала себя система централизации таких пациентов в федеральном специализированном хирургическом центре, обеспечивающем проведение современных высокотехнологичных операций и, соответственно, наилучшие анатомические, функциональные и косметические результаты. При этом затраты на весь комплекс лечения и реабилитации пациентов, включая проезд в клинику и, при необходимости, дорогостоящий инструментарий, суммарно оказываются существенно ниже, чем финансовые вложения региональных бюджетов на лечение активного процесса, его осложнений, а затем и последствий. Лишний раз подчеркиваем, что большинство хирургов общей лечебной сети не знакомы со спецификой лечения костного туберкулеза в целом и детской костной патологии - в частности. Проведенные ими неоправданные хирургические вмешательства являются основной причиной большого числа осложненных форм заболевания.

Прошедшие годы подтвердили высказанное нами ранее предположение о необходимости новых методических и организационных подходов к рассматриваемой проблеме. В Северо-Западном федеральном округе ведется индивидуальный персонифицированный учет детей, больных КСТ, что позволило реально оценить эпидемиологическую ситуацию и определить относительно достоверные показатели частоты патологии. Вопрос о придании отделению официального статуса Всероссийского центра хирургии костно-суставного туберкулеза у детей на протяжении многих лет игнорируется официальными органами, что не позволяет использовать имеющийся опыт на более широком уровне.

Отмечая существенное снижение сроков диагностики и лечения костно-суставного туберкулеза у детей, обращаем внимание на роль современных средств коммуникации для заочного консультирования больных. В настоящее время по факсу и электронной почте поступает до 15% первичной и этапной документации, что позволяет максимально быстро определить оптимальную тактику лечения, а в ряде случаев - принять решение об экстренной помощи.

Александр МУШКИН,

доктор медицинских наук,

руководитель отдела внелегочного туберкулеза и

руководитель отделения хирургии костно-суставного

туберкулеза у детей и подростков

С.-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии.