Клинический случай ревматоидного артрита

Введение

Ревматоидный артрит и его осложнения по вовлеченности органов и систем, инвалидизации, снижению качества жизни, фармакоэкономике, - серьезная мировая и российская проблема. При распространенной ятрогении, доступность генноинженерных препаратов в России низкая, а практика их отмены из-за высокой стоимости с достижением ремиссии ведет пациентов по замкнутому кругу, пополняя статистику инвалидности. Поэтому интересно применение традиционных восточных методик самостоятельно либо в сочетании со стандартной терапией.

Для исследований восточных многокомпонентных фитопрепаратов, удовлетворяющих доказательности А-класса, необходима большая база данных, в которой истории болезни будут записаны в соответствии с традиционными восточными стандартами, при этом качественные показатели преобразованы в количественные шкалы. Нижеследующее описание клинического случая может дополнить существующий контент.

Описание случая.

С начала 2016 г — боли, отек суставов кистей, фебрильная температура, утренняя скованность (часто весь день), терапия без изменений, на ее фоне — постепенное развитие анемии легкой степени тяжести, суставного синдрома. Во время госпитализации в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой 24.10.2016 г — 02.11.2016 г поставлен основной диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, РФ+, АЦЦП+, развернутая стадия, степень активности 3 (DAS 28-5,84), неэрозивный (рентгенологическая стадия II), ФК I (M 05.8).

ОАК 25.10.2016/01.11.2016: Hb 93/108 г/л, HCT31,5/31,6, Эр. 4,46/4,51*10 12 /л, Лц 12,4/12,9*10 9 /л, П/я (%)4/6, С/я (%) 62/68, Эоз (%) 2/3, Лим (% ) 25/16, Мон (%) 7/7, Тц 459/439*10 9 / л, СОЭ 35/44 мм/ч; БХК: креатинин 52/45, холестерин 3,61 (N 3,9 — 6,2) Иммунология крови 25.10.16: СРБ 47,8 мг/дл, РФ 77,5 МЕ/мл , АЦЦП более 300, иммуноглобулины и ЩФ — норма. АЛТ 25.10 — 6, 01.11 — 7,4 — снижена. ЭКГ от 26.10.2016: ЧСС 79, нормальное положение ЭОС, нарушение процессов реполяризации (сглажен з.Т в III, aVF).

УЗИ коленных суставов 27.10.2016 г. Левый — остеофиты на краях основания надколенника, небольшие признаки теносиновита полуперепончатой мышцы, киста Бейкера полуспавшаяся. Правый — небольшое количество синовиальной жидкости в латеральном верхнем завороте, киста Бейкера 5,0*0,8*2,4см с пролиферацией, с разрывом до уровня середины голени, отек ПЖС голени до уровня нижней трети, более выраженный латерально.

С августа 2018 г боль и скованность стали нарастать. 10.09.2018 ОАК Hb105, HCT 0,356, эр 5,04, MCV 71, MCH 20,9, MCHC 296 RDW 17,2, ЛЦ 9,2, Лим 2,9, Лим%31,8. Гра 5,7 (61,6%), П/я 2%, С/я 58%, Эо1%, Мон 6,6% Тц481 (90 ‰ в мазке), PCT 0,377, PDW 14,1%. 10.09.2018 БХК : С-РБ 69,5, АСЛ-О 23, РФ 120, Альб 38,3 (43,3%), а1-гл 5,7%, а2-гл 11,1%, b1-гл 6,9%, b2-гл 9,0%, g-гл 24,0%.

Поскольку раньше лечение фитопрепаратами помогало снять боль и улучшить подвижность, запрос при обращении был в подборе лекарств.

По результатам пульсовой диагностики по протоколам Аюрведы и ТТМ: препятствия движению крови и лимфы, нервное напряжение, снижение пищеварительных функций, начальная стадия снижения почечных функций. Суммарно по протоколам Аюрведы — ама-вата, к которой относится и ревматоидный артрит.

Согласно Аюрведе, ама холодная, влажная, тяжелая, затуманенная, с дурным запахом и нечистая, по свойствам — смесь Желчи и Слизи, по происхождению — продукт несовершенного метаболизма и иммунопатологических реакций, а также содержит экзо- и эндотоксины, в том числе образовавшиеся в результате метаболизма лекарственных средств. В общем, ама — результат неполноценной метаболической функции на системном, органном и клеточном уровнях. Вата — регулирующий фактор, представляет любой вид движения в макро-и микрообъектах. Отвечает за проводимость, скорость, реактивность, открытие ионных каналов и др. Ама-вата — заболевания, возникающие в результате забивания амой шрот (различных каналов — от кишечника, сосудов и суставных щелей до мембранных), в случае аутоиммунных заболеваний это прежде всего иммунокомплексы и токсические метаболиты эндогенного (нарушенный метаболизм) и экзогенного (лекарственный) происхождения.

Возможная этиология согласно анамнезу жизни: осложнение краснухи, поскольку иное (микоплазмы, микобактерии, ретро- и герпес-вирусы, в т.ч. Эпштейн-Барр вирус ) в пределах референсного интервала . Триггер, с большой вероятностью, травмы черепно-мозговая и шейного отдела позвоночника в 2000 и 2004гг, так как ЗЧМТ с сотрясением мозга запускают каскад иммунопатологических реакций[1]. Поскольку иммунный статус при травмах в данном случае не исследовался, это предположение. Анемия, симптоматика со стороны ЖКТ — стандартные побочные эффекты метотрексата; частые ОРВИ — метотрексата и гормонотерапии. При лечении метотрексатом прогноз по деторождению сомнительный из-за тератогенности метотрексата, раннего начала терапии и сформировавшегося в результате микросоматического типа при крупных родителях, хотя менструальная функция сохранна, цикл 31 день.

Сложность лечения средствами восточной медицины определяется: ранним дебютом и продолжительностью заболевания; многолетним малорезультативным лечением метотрексатом и метилпреднизолоном; невозможностью обеспечить стационарное или полустационарное лечение согласно протоколам в течение 3-6 мес.

В Аюрведе лечение ревматоидного артрита направлено: этиотропное — на прекращение воздействие антигена; патогенетическое — на снижение иммунопатологической активности за счет уменьшения содержания иммунокомплексов в тканях; симптоматическое — на снижение активности суставного синдрома. Для этиотропного лечения используются те же препараты, что и для лечения вирусных и бактериальных инфекций, а также препараты, стимулирующие нейрогуморальные механизмы иммунного ответа; для патогенетического — препараты, направленные непосредственно на патологические иммунные механизмы; для симптоматического — препараты, снижающие воспаление, боль, активность остеопороза. Все это традиционные многокомпонентные аюрведические и тибетские препараты преимущественно растительного происхождения, принимаемые внутрь в виде порошков, отваров или пилюль в зависимости от основанной на определенных диагностических признаках предполагаемой скорости, интенсивности, специфичности ответа пациента на лечение, особенностей нозологии, сезона, образа жизни, питания и других эпигенетических факторов. Также используются лекарственные масла и отвары для гидро- и олеоколонотерапии, назальной ирритации и лечебного потения, для воздействия на все звенья этиопатогенеза и уменьшения симптоматики. Лечение проводится на фоне строгой диетотерапии и специфической лечебной физкультуры. Метотрексат отменен.

Диетотерапия: первые пять дней только жидко сваренный рис и жидкий мунгдал (красная чечевица) без соли и специй, в следующие пять дней добавляется пресный бездрожжевой хлеб типа лепешек чапати (вода, мука, 1 г соли на замес), в следующие 5 дней добавляются овощи (тыква, огурцы, морковь, укроп). Хлеб, овощи и рис с чечевицей съедаются в отдельные приемы. Напитки — вода, слабо заваренный чай. Сахар исключен в чистом виде и как ингредиент продуктов. Начиная с 16 дня диета без изменений в течение 20 дней. Утром за 15-30 мин до еды пьется свежевыжатый имбирный сок, сначала с водой (3 дня 1:3, 3 дня 1:2, 3 дня 1:1, далее цельный. Цель диетотерапии — ограничение животных белков, снижение нагрузки на пищеварительную и выделительную системы, стимуляция активности пищеварительных ферментов. При возможной констипации — отвар травы сенны 1ст.л на 300 мл воды, упаренный до 150 мл, 1 раз/нед. В данном случае частота и объем дефекации во время лечебного курса без изменений.

Дашамула кватха чурна — отвар из равночастной смеси корней Desmodium gangeticum DC, Uraria lagopodoides DC, Solanum xanthocarpum S.W., Solanum indicum Linn, Tribulus terrestris Linn, Aegle marmelos Corr; Clerodendron phlomoidus Linn, f., Oroxylon indicum Vent, Gmelina arborea Linn and Stereospermum suaveolens DC. Высокое содержание (7,165%) [5] β-ситостерола обсусловливает противовоспалительный и антибактериальный эффект. Компоненты по отдельности ингибируют перекисное окисление липидов, сохраняют митохондриальные дыхательные ферменты, оказывают сравнимое со стандартными нейролептиками тормозящее действие на ЦНС, ремодулируют ишемизированный миокард [6], обладают противовирусной антибактериальной и антиоксидантной, антитромботической [7], антиартритической и противоаллергической[5] активностью и др.

10-17.10.2018г пациентка перенесла ОРВИ: субфебрильная температура, признаки интоксикации, кашель. На фоне ОРВИ усиление боли. Без специфического лечения. По выздоровлении болевой синдром постепенно уменьшился.

Содержание одного и того же компонента в составе более чем одного фитопрепарата, согласно восточной медицине, не является избыточным, поскольку: 1) для разных препаратов берутся а) разные части растения б) в разные периоды вегетации, поэтому имеют разное процентное содержание биологически активных веществ, 2) подвергаются предварительной обработке с помощью различных физико-химических факторов, 3) употребляются в разное время суток в соответствии с активностью систем организма.

Лечение: диета, фитотерапия, колонотерапия без изменений до окончания месячного курса. ЛФК: добавлена гимнастика для ШОП по Шишонину, 2 р/д по 15 мин, нагрузка щадящая с постепенным увеличением по мере повышения болевого порога, режим безболевой. Остеопатическое лечение 45 мин для ослабления последствий функциональных нарушений, возникших в результате ЗЧМТ и травмы шеи.

Обсуждение.

Ревматоидный артрит - генетически гетерогенное заболевание, в первую очередь обусловленное генетическим несовершенством иммунорегуляторных процессов. Риск развития связан с носительством антигена главного комплекса гистосовместимости класса II HLA-DR4 и HLA-DR1, который включает более 20 аллелей., и носительство мутаций НLА-DR4, выявляемое у 70% больных РА и лишь у 28% здоровых лиц [9], а также с полиморфизмом других генов [9]. Часовских и др. указали на роль в патогенезе РА PDGFA, IL2RA, IL6R, IR2RB, PTPN22 и 2, IFI16(, PDE2A и REL [10] , участвующих во многих метаболических путях. Участие в патогенезе РА различных факторов на разных патологических путях, приводящих к воспалению, разрушению суставов и костей, и др., показано также в [4]. Поскольку каждый из этих факторов участвует в развитии различных заболеваний, выбор препаратов из арсенала как современной, так и традиционной восточной медицины, должен производиться с учетом их воздействия на каждый из факторов и соответственно стадии заболевания. Изучение эпигенетического влияния комплексных фитопрепаратов Аюрведы и тибетской медицины при полипрагмазийном сочетании находится в зачатке из-за сложности проведения исследований в соответствии с требованиями доказательной медицины; в данном случае препараты были выбраны, исходя не только из традиционных для тибетской медицины рекомендаций по лечению РА, но и из показаний к их применению при других нозологиях при общности факторов патогенеза.

Заключение.

Комплексное лечение хронического рецидивирующего РА у гормонозависимой молодой больной методами восточной медицины в течение трех месяцев показало положительную динамику в снижении суставного синдрома при отмене метотрексата. Необходим мониторинг лабораторных показателей. Применение метода необходимо расширить для получения репрезентативной выборки.

Для описания клиники по восточным медицинским требованиям целесообразна разработка буквенно-цифровых кодов, которые будут однозначно трактоваться доказательной и восточными медицинами.

Представлен случай ревматоидного артрита (РА) высокой степени активности, рефрактерного к проводимому лечению, а также развитие токсического поражения печени в виде лекарственного гепатита. Авторы обсуждают проблемы преодоления неэффективности лечения, ра

A case of rheumatoid arthritis (RA), with high extent of activity, refractory to therapy, and the development of toxic liver injury in drug-induced hepatitis was presented. The authors discusses the problem of overcoming the ineffectiveness of treatment, development of complications and selection of optimal therapy of RA.

Известно, что для лечения РА используется широкий спектр препаратов, обладающих противовоспалительной и иммуносупрессивной активностью [2, 3]. Однако, несмотря на рациональное применение синтетических лекарственных средств (базовых противовоспалительных препаратов, БПВП), позволившее существенно улучшить прогноз и отсрочить развитие инвалидности, более чем у половины пациентов с РА не удается надежно контролировать прогрессирование заболевания.

При отсутствии эффекта от традиционной терапии с применением БПВП и сохранении высокой активности иммуновоспалительного процесса больным РА назначаются генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) [4]. Перечень ГИБП постоянно расширяется, однако наиболее изученными и чаще всего используемыми в клинической практике остаются ингибиторы фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) — основного цитокина, определяющего развитие иммуновоспалительного процесса и костных деструкций при РА, а также анти-В-клеточные моноклональные антитела против антигена CD20, находящегося на поверхности зрелых В-лимфоцитов (ритуксимаб). К препаратам, блокирующим стимуляцию Th1-лимфоцитов путем связывания молекул CD80/86, находящихся на поверхности антигенпрезентирующих клеток, которые взаимодействуют с рецепторами CD28 Т-лимфоцитов, относится абатацепт. Также применяется гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору интерлейкина-6 — тоцилизумаб [4, 9, 11].

Несмотря на высокую клиническую эффективность ГИБП у пациентов с тяжелым РА, опыт длительного применения этих препаратов в реальной клинической практике свидетельствует, что 30% пациентов рефрактерны к этой терапии [9].

Следует подчеркнуть, что и синтетические БПВП, и ГИБП в равной степени способны токсически воздействовать на различные системы организма, включая сердечно-сосудистую, гепатобилиарную, вызывая развитие тяжелых состояний, что является существенным ограничением для применения данного вида терапии [1, 4].

Больная С., 59 лет, с апреля 2010 г. наблюдается в ревматологическом отделении клиники СЗГМУ им. И. И. Мечникова. На основании критериев ACR (1987 г.) верифицирован РА высокой степени активности (DAS28 = 5,8). Показатели функции печени на тот момент находились в пределах нормальных значений. Проведена пульс-терапия высокими дозами глюкокортикоидов и цитостатиков с улучшением, базисная терапия лефлуномидом 20 мг в сутки совместно с глюкокортикоидами (метилпреднизолон 12 мг в сутки). От приема метотрексата решено воздержаться в связи с имеющимся участком фиброателекталаза S5 правого легкого и участков локального пневмофиброза обоих легких.

В августе 2010 г. активность РА высокая (DAS28 = 6,4), впервые отмечается повышение уровня печеночных ферментов до 7–8 норм, прием лефлуномида отменен.

С ноября 2010 г. начата ГИБП — препаратом выбора стал тоцилизумаб (моноклональное антитело к рецептору интерлейкина-6). После первых трех инфузий лабораторная активность заболевания остается высокой. Параллельно проводилась пульс-терапия, плазмаферез без эффекта, а также начата базисная терапия азатиоприном 100 мг в сутки. В декабре 2010 г. уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) составлял 12 норм, аспартатаминотрансфераза (АСТ) 17 норм, в связи с чем азатиоприн отменен.

В связи со стойкой высокой активностью РА, отсутствием эффекта от неоднократной комбинированной пульс-терапии, инфузий тоцилизумаба, непереносимости базисной терапии лефлуномидом, метотрексатом, в марте 2011 г. начата анти-В-клеточная терапия ритуксимабом. Первые 2 инфузии препарата по 500 мг выполнены без осложнений. После лечения значительного улучшения больная не отмечала, сохранялись боли в суставах, синовиты, длительная утренняя скованность, субфебрильная лихорадка.

В июле 2011 г. активность РА сохраняется высокая (DAS28 = 6,19) и принято решение о переводе больной на биологическую терапию модуляторами Т-клеточной костимуляции — препарат абатацепт. Первое введение без осложнений, показатели функции печени находились на высоком уровне. Пациентке регулярно проводилось обследование на вирусные гепатиты, неоднократно проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, компьютерная томография (КТ) брюшной полости, но размеры и структура печени находились в пределах нормы.

На фоне терапии абатацептом впервые отмечалось улучшение самочувствия и регресс суставного синдрома. В декабре 2011 г. после пятой инфузии абатацепта уровень печеночных ферментов стабильно высокий и дальнейшее лечение данным препаратом прекращено.

В июле 2012 г. начата базисная терапия циклофосфаном внутримышечно в дозе 200 мг 2 раза в неделю, но попытка однократного введения препарата вызвала тошноту, слабость, головокружение, сердцебиение, кардиалгии, боли в животе. От дальнейшего введения циклофосфана также было решено отказаться. Лабораторное обследование в это время демонстрировало стабильно высокий уровень печеночных ферментов (до 8 норм) при отсутствии повышения уровня билирубина. Для уточнения состояния печени больной проведена эластометрия печени, сцинтиграфия скелета, печени, селезенки, компьютерная томография брюшной полости, расширенное вирусологическое обследование, но патологии не выявлено. На фоне массивного курса гепатопротекторной терапии добиться значимого снижения уровня биохимических показателей не удавалось. В ноябре 2012 г. проведена биопсия печени, по результатам которой обнаружен лобулярный гепатит минимальной степени активности, данных за вирусное поражение не получено. К лечению в это время добавлена урсодезоксихолевая кислота (УДХК) в дозировке 1000 мг в сутки. Все изменения биохимических показателей были расценены как проявления лекарственного токсического гепатита. На фоне приема УДХК в феврале 2013 г. наблюдалась практически полная нормализации уровня ферментов. Обсуждался вопрос о назначении биологической терапии блокаторами ФНО-α (инфликсимаб), но больная отказалась от этого лечения.

До июня 2015 г. пациентка наблюдалась амбулаторно с коррекцией дозы метилпреднизолона (максимально до 16 мг в сутки). От приема базисной терапии, а также терапии биологическими препаратами и проведения пульс-терапии решено воздержаться.

Последнее стационарное обследование в декабре 2015 г. Сохраняется умеренная активность РА (DAS28 — 5,1) и нормальный уровень ферментативной активности печени. Значимых изменений и ухудшений со стороны внутренних органов не выявлено. До настоящего времени для лечения РА больная получает метилпреднизолон 8 мг в сутки, НПВП (рис.).

Преодоление неэффективности остается одной из актуальных проблем клинической ревматологии, в связи с чем разрабатываются лекарственные средства нового поколения для лечения данной патологии [6].

На сегодняшний день активность РА у больной сохраняется на высоком уровне, что требует поиска решения проблемы дальнейшей тактики ее ведения. В мае 2016 г. после расширенного комплексного обследования планируется начать терапию с применением ингибиторов янус-киназ (тофацитиниб (Яквинус)) согласно рекомендациям Европейской противоревматической лиги (European League Against Rheumatism, EULAR) 2013 г. [10] совместно с поддерживающей дозой препарата УДХК [7, 8].

Литература

Е. А. Трофимов, кандидат медицинских наук
А. С. Трофимова 1

ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Ключевые слова: ревматоидный артрит, диагностика, алгоритмы лечения, остеопороз, переломы, НПВП-гастропатии.

Для цитирования: Мурадянц А.А., Шостак Н.А. Ревматоидный артрит: клинические ситуации и алгоритмы лечения // РМЖ. Ревматология. 2016. № 2. С. –95.

Для цитирования: Мурадянц А.А., Шостак Н.А. Ревматоидный артрит: клинические ситуациии алгоритмы лечения. РМЖ. 2016;2:89-95.

Rheumatoid arthritis (RA) is one of the most common and severe chronic immune-mediated inflammatory diseases which result in early disability and high early mortality. Early diagnosis and active treatment of RA can improve prognosis and outcomes. The paper reviews clinical situations and management strategies of RA at different stages of the disease (i.e., early, advanced, and late), treatment algorithms, and approaches to prevent osteoporotic fractures, cardiovascular, and gastrointestinal complications in elderly patients. The main goal of RA therapy is to achieve remission or, at least, low disease activity. Treatment approach depends on RA stage, disease activity, factors associated with unfavorable outcome, comorbidities, and the efficacy of prior treatment. Basic therapy is the most effective in early RA. Treat-to-target approach recommends careful monitoring of RA activity (every month in high disease activity and every 3 months in low disease activity) and proper correction of basic therapy. In low efficacy of standard therapy with basic anti-inflammatory drugs, bioengineered drugs are recommended.

Keywords: rheumatoid arthritis, diagnostics, treatment approaches, osteoporosis, fractures, NSAID gastropathy.

For citation: Muradyants A.A., Shostak N.A. Rheumatoid arthritis: clinical situations and treatment algorithms // RMJ. Rheumatology. 2016. № 2. P. –95.

Статья посвящена ревматоидный артриту - клиническим ситуацииям и алгоритмам лечения

Основные стратегии лечения раннего РА (рис. 1) [7]:
1. Монотерапия МТ c последующей заменой на другие БПВП (ЛФ, СС) через 3–6 мес. в случае неэффективности или плохой переносимости).
2. Комбинированная базисная терапия, в т. ч. в сочетании с высокой дозой ГК. Используются комбинации БПВП как первого ряда (МТ + СС или МТ + ЛФ), так и второго ряда (МТ + Плаквенил) и т. д.
3. Комбинированная терапия синтетическими БПВП + ГИБП (в первую очередь ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) при сохраняющейся > 3–6 мес. высокой активности РА, а также при наличии ФНП. Например, МТ 25 мг/нед. + Инфликсимаб 3 мг/кг массы тела.

II. Пациент с развернутым РА, не отвечающий на традиционные БПВП
Развернутая стадия РА – заболевание с отчетливо выраженной симптоматикой и длительностью болезни более 1 года. Суставной синдром имеет стойкий, симметричный и полиартикулярный характер с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выявляются признаки высокой или умеренной лабораторной активности, серопозитивность по РФ, эрозивный процесс в суставах по данным рентгенографии. Если диагноз устанавливается впервые, то стратегия ведения больного та же, что и при раннем РА. В случае уже проводившегося лечения с недостаточным эффектом или непереносимостью синтетических БПВП (как в виде монотерапии, так и при комбинированном их использовании), а также наличием ФНП прибегают к назначению ГИБП (рис. 2). Использование ГИБП позволяет максимально избирательно воздействовать на отдельные звенья иммунопатогенеза РА и существенно улучшить состояние больных РА, резистентных к стандартным БПВП и ГК [8]. Установлено, что комбинация традиционных БПВП с ГИБП более эффективна, чем монотерапия.
Назначение ГИБП показано:
– при длительно сохраняющейся (> 3–6 мес.) высокой активности РА;
– при высокой активности заболевания 2-х лет, с выраженными признаками активного воспаления или без них (рис. 3). Неуклонное прогрессирование болезни приводит к формированию различных видов подвывихов и контрактур суставов, в связи с чем возрастает роль реабилитационных и ортопедических мероприятий.

Развитие остеопороза (ОП) и ассоциированных с ним переломов является одним из наиболее тяжелых осложнений РА, определяющим неблагоприятное течение и прогноз болезни. Частота остеопоротических переломов среди больных РА в 1,5–2,5 раза выше, чем в общей популяции [9]. Предполагается, что развитие ОП и суставной деструкции при РА имеет единые патогенетические механизмы, в основе которых лежит цитокин-зависимая активация остеокластогенеза, приводящая к повышению костной резорбции [10]. Развитие ОП при РА определяется множеством общих и специфических, ассоциированных с заболеванием и лечением, факторов риска.
РА-ассоциированные факторы риска ОП и переломов [11]:
– активность воспалительного процесса,
– рентгенологическая стадия,
– тяжесть функциональных нарушений (HAQ > 1,25),
– длительность болезни,
– прием ГК,
– высокий риск падений.
У больных РА прием ГК в 4–5 раз повышает риск вертебральных переломов и удваивает риск переломов бедра. При этом доказано, что не существует безопасной дозы ГК. Также следует помнить, что развитие переломов у больных, получающих ГК, происходит при более высоких значениях минеральной плотности ткани (МПК), чем при первичном ОП, поэтому антиостеопоротическую терапию следует начинать при значениях Т-критерия Литература

История болезни: серопозитивный ревматоидный артрит на основании жалоб

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в СУСТАВАХ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

При ревматоидном артрите поражаются мелкие суставы. Когда в крови находят ревматоидный фактор, то ставится диагноз серопозитивный артрит. Начинается он постепенно, в течение нескольких недель. В этом и заключена опасность, когда о поражении мелких суставов конечностей узнается вдруг, очень легко пропустить начало заболевания. Само заболевание относится к аутоиммунным.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

• В чем опасность серопозитивного артрита?
• Симптомы заболевания
• История болезни
• Лечение ревматоидного артрита

Корни происхождения заболевания пока до конца не изучены. Внимание уделяют вирусам и микоплазмам, бактериям, способным расти на бесклеточных средах. Чаще страдают этим заболеванием люди старше 40 лет. Причинами могут быть:

• стрессы,
• наследственность,
• травмы,
• аллергены,
• токсины.

Происходит воспаление синовиальной оболочки и выпот жидкости в полость сустава. В более поздний период происходит разрастание специфичной ткани, которая проникает в хрящ и разрушает его. Таким образом, происходит ограничение подвижности суставов и их деформация. Эта разновидность артрита может протекать медленно или быть быстропрогрессирующей. В любом случае, изменения в суставах способны привести к инвалидности.

В результате ревматоидного серопозитивного артрита могут поражаться легкие, происходит осложнение на сердце. Из-за долгого употребления нестероидных противовоспалительных препаратов возникает проблема в желудочно-кишечном тракте. Патологические изменения могут происходить и в других органах: увеличивается печень, селезенка, лимфатические узлы. При нарушении обмена веществ страдают почки. Чаще всего поражаются симметричные суставы верхних и нижних конечностей, но иногда затрагиваются и более крупные, в том числе шейный отдел позвоночника.

К общим проявлениям серопозитивного артрита относятся:

• скованность в суставах пальцев ног и рук по утрам,
• припухлость суставов,
• слабость,
• потеря веса,
• потливость,
• температура.

При поражении соединительной ткани появляются ревматоидные узелки, которые очень часто обнаруживаются в области локтевого сустава. Встречаются варианты острого начала болезни, сопровождающегося лихорадкой. При ревматоидном серопозитивном артрите в области ногтевого ложа появляются точечные некрозы кожи. В суставах встречаются воспалительные изменения.

В развернутой стадии болезни происходит следующая деформация:

• подвывихи,
• сгибательные контрактуры,
• отклонение кисти во внешнюю сторону (ревматоидная кисть),
• молоточковидная форма пальцев,
• плоскостопие.

Рентгенологические изменения ревматоидного артрита выделяют в 4 стадии:

• в I стадии проявляется околосуставный остеопороз,
• во II стадии к остеопорозу добавляется сужение межсуставной щели,
• на III стадии появляется эрозия костей,
• IV стадия характеризуется сочетанием признаков III стадии и анкилоза сустава (заращение сустава с прекращением его подвижности).

Такие изменения в первую очередь появляются в суставах кистей и плюснефаланговых суставах.

Очень интересно выглядит история болезни: серопозитивный ревматоидный артрит на II стадии, когда уже симптомы ярко выражены и представлена ясная клиническая картина. Больная заметила проявления болезни в связи с утренней скованностью верхних и нижних конечностей, длящейся в течение часа. При этом наблюдается припухлость суставов кистей. В течение полугода подобные проявления выразились в локтевом, плечевом, голеностопном и коленном суставах.

При пальпации обнаруживаются узелки величиной с горошину. Все остальные системы организма в норме. Анализ крови на ревмофактор показал его наличие, рентген выявил околосуставный остеопороз и суждение межсуставной щели суставов кистей и таза. Таким образом, был поставлен диагноз серопозитивного ревматоидного артрита. Эрозий и анкилоза суставов нет, поражения внутренних органов не наблюдается. Поэтому определено течение медленно прогрессирующее.

Причины заболевания выявить сложно, как уже было сказано, с ревматоидным артиритом в этом есть неопределенность. По словам больной, она курила в течение 20 лет по 1-2 пачки сигарет в день, перенесла ОРВИ, ангину в детстве. Другими серьезными вирусными и инфекционными заболеваниями не страдала. При таком развитии болезнь не мешает нормальной, полноценной жизни. Важно соблюдать некоторые правила и принципы:

• регулярное прохождение осмотра у врача с целью наблюдения за прогрессом заболевания,
• медикаментозное лечение,
• покой и иммобилизация во время обострения,
• ежедневные физические упражнения для сохранения подвижности суставов,
• теплые ванны и водолечение,
• полноценное и сбалансированное питание.

В отличие от артрита, полиартрит характеризуется поражением более пяти суставов. Воспалительный процесс может вызвать значительное повреждение. Случается, что серопозитивный полиартрит приводит к операции, поэтому очень важно как можно раньше начать лечение. Вообще серопозитивный полиартрит – самая распространенная форма артрита, которая встречается у женщин намного чаще, чем у мужчин. При полиартрите антитела поражают синовиальную оболочку, что вредит суставу и ткани вокруг него.

Излюбленные места серопозитивного полиартрита:

• пальцы рук и ног,
• запястья,
• лодыжки,
• ступни.

Может коснуться коленей, бедер, плеч, локтей, шеи. Обычно суставы поражаются симметрично. К характерным симптомам серопозитивного полиартрита относится боль и неподвижность суставов, особенно после отдыха. Происходит воспаление, которое приводит к опуханию и покраснению кожи в зоне больного сустава. К числу симптомов полиартрита относятся:

• появление узелков, не вызывающих болевых ощущений,
• воспаление сухожилий,
• утомляемость и анемия,
• ноющая боль в мышцах,
• повышенная температура,
• воспаление глаз, в области сердца, легких, кровеносных сосудов (встречается редко).

Ревматоидный полиартрит развивается медленно. Бывают случаи, когда сначала проявляются симптомы, не связанные с суставами: повышение температуры, снижение веса тела, боль в мышцах. При ненадлежащем лечении или его полном отсутствии заболевание приводит к повреждению хряща, истончению сустава, повреждению соединительной ткани. Реже повреждение сустава может привести к его неработоспособности. Пораженные полиартритом пальцы рук и суставы очень ограничивают жизненные функции.

При диагнозе серопозитивный ревматоидный артрит лечение, главным образом, заключается в контролировании воспалительных процессов и замедлении прогресса. Наряду с медикаментозными препаратами рекомендуется физиотерапия и выполнение специальных упражнений. Реже для восстановления сустава требуется хирургическое вмешательство. Для снятия болевого синдрома в качестве местного средства используются всевозможные мази. При правильном комплексном подходе возможно не только замедлить прогрессирование серопозитивного ревматоидного артрита, но и полностью его остановить.

Многое зависит от выдержки и упорства пациента. Основная его задача – систематическое выполнение специальных упражнений. Для этого лучше всего выбрать утренние часы, можно начать занятия прямо в постели после ночного сна.

Необходимо следить за дыханием: качественные вдох и выдох делаются только через нос:

• лежа на спине с руками вдоль тела, производятся глубокие вдох и выдох,
• одновременное сгибание и разгибание пальцев кистей и стоп,
• одновременное сгибание и разгибание лучезапястных и голеностопных суставов,
• сгибание и разгибание коленных суставов без отрыва пятки,
• уже сидя на стуле с прямой спиной поочередное отведение сначала правых руки и ноги, затем левых,
• имитация ходьбы в положении сидя,
• сжимание и разжимание пальцев кисти в кулак,
• из положения стоя разведение рук в стороны,
• полуприседания с опорой о спинку стула,
• из положения стоя отведение руки и ноги в сторону,
• круговые движения локтями с пальцами рук на плечах,
• сгибание и разгибание перед собой рук в локте.

В конце каждого занятия, закрыв глаза, следите за дыханием и изменениями в теле. Разрабатывать мышцы кисти необходимо постоянно, можно заняться лепкой – очень эффективно. Физиологически для кистей рук полезно держать их на ребре. При это можно периодически поднимать указательный и средний пальцы, прижимая мизинец и безымянный к столу. При правильном лечении и соблюдении режима можно достигнуть ремиссии и повысить качество жизни.