Клинические рекомендации по диагностике профилактике и лечению остеопороза

К началу 90-х годов прошлого столетия остеопороз оставался в основном рентгенологическим понятием, на которое врачи разных специальностей обращали внимание, не осознавая в полной мере тяжесть исходов и социальную значимость заболевания. В 1994 г. ВОЗ официально признал и определил остеопороз как заболевание, для которого характерно снижение прочности кости и повышение риска переломов. Дальнейшие исследования показали, что прочность кости отражает интеграцию двух главных характеристик: минеральную плотность кости (МПК), измеренную денситометрически, и качество кости (многокомпонентное понятие, включающее архитектонику строения, уровень костного обмена, накопление повреждений, минерализацию и др.). Остеопороз был отнесен ВОЗ к пяти важнейшим заболеваниям человека, таким как инфаркт, инсульт, рак, внезапная смерть.

Остеопоротические переломы являются одной из главных причин заболеваемости, инвалидности и смертности.

В связи с необходимостью и возможностью профилактики остеопоротических переломов Российская ассоциация по остеопорозу приступила к разработке национальных клинических рекомендаций.

Целью данных клинических рекомендаций являлось усовершенствование диагностики остеопороза, увеличение числа больных, получающих адекватное лечение, а также пациентов, у которых при визите к врачу оцениваются факторы риска остеопороза и с которыми обсуждаются вопросы профилактики заболевания.

Первый раздел рекомендаций посвящен диагностике остеопороза и содержит информацию о факторах риска, клинике заболевания, измерении МПК, рентгенологической и лабораторной диагностике, примеры формулировки клинического диагноза. Второй раздел рекомендаций освещает вопросы профилактики и лечения остеопороза с помощью фармакологических и нефармакологических методов терапии. В двух других разделах разбираются вопросы реабилитации пациентов с остеопоротическими переломами, а также профилактики и лечения глюкокортикоидного остеопороза.

Приведем характеристики уровней доказательности, принятые при разработке рекомендаций.

Уровень А — высококачественный метаанализ, систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований или данные крупного рандомизированного контролируемого исследования с очень низкой вероятностью системной ошибки, результаты которого могут быть распространены на российскую популяцию.

Уровень D — описание случаев, или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

При остеопорозе нет характерной клиники, кроме уже развившихся переломов. Вместе с тем проведение остеоденситометрии широкому кругу населения невозможно из-за ограниченности доступа и экономической нецелесообразности. В силу этих причин знание и учет факторов риска при диагностике и профилактике остеопороза приобретают особое значение. Все факторы риска при этом заболевании можно разделить на немодифицируемые и модифицируемые (потенциально изменяемые). Установлены следующие немодифицируемые факторы риска остеопороза: низкая МПК, женский пол, возраст старше 65 лет, гипогонадизм у мужчин и женщин, системный прием глюкокортикоидов более 3 мес (уровень А), белая (европеоидная) раса, отягощенный семейный анамнез по остеопорозу и/или переломам при минимальной травме у родственников в возрасте 50 лет и старше, предшествующие переломы (уровень В), а также иммобилизация (уровень D). Также выделены основные модифицируемые факторы риска остеопороза: склонность к падениям, недостаточное потребление кальция и дефицит витамина D (уровень А), индекс массы тела 2 и/или масса тела

Л. И. Беневоленская, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Торопцова, кандидат медицинских наук
О. А. Никитинская, кандидат медицинских наук
Институт ревматологии РАМН, Москва

Остеопороз — заболевание скелета. Для заболевания характерны снижение прочности кости и повышение риска переломов. Прочность кости отражает интеграцию двух главных характеристик: минеральной плотности кости (костной массы) и качества кости (архитектоника, обмен, накопление повреждений, минерализация).

Остеопороз в России, как и во всём мире, представляет одну из важнейших проблем здравоохранения, притом что частота его в последние десятилетия постоянно увеличивается. При денситометрическом обследовании лиц в возрасте 50 лет и старше в соответствии с критериями ВОЗ остеопороз в России выявлен у 30,5-33,1% женщин и у 22,8 — 24,1% мужчин при населении 145167 тыс. человек (данные переписи 2002 г.). Это составляет более 10 млн. Одна из трёх женщин и один из пяти мужчин этой возрастной группы имеют остеопороз. Аналогичные показатели распространённости остеопороза у женщин отмечены среди белого населения Северной Америки и ряда стран Западной Европы.

Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями — переломами позвонков и костей периферического скелета, обусловливающими значительный подъём заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста и, соответственно, большими материальными затратами в области здравоохранения. Среди городского населения России у 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше отмечается по крайней мере один клинически выраженный перелом.

Как показали эпидемиологические исследования, ежегодная частота переломов проксимального отдела бедренной кости среди населения в возрасте 50 лет и старше в России составляет в среднем 105,9 на 100 000 населения того же возраста (78,8 у мужчин и 122,5 среди женщин); частота переломов дистального отдела предплечья - 426,2 (201,1 среди мужчин и 563,8 среди женщин).

Частота переломов проксимального отдела бедренной кости в России существенно ниже большинства стран Западной Европы и приближается к показателям ряда стран Восточной Европы и Азии, тогда как частота переломов дистального отдела предплечья превышает аналогичные показатели стран Западной Европы (особенно у женщин), приближаясь к частоте, отмеченной в Скандинавских странах.

В России имеются лишь единичные исследования частоты переломов позвонков. Распространённость их колеблется у мужчин от 7,2 до 12%, у женщин от 7 до 16%.

Таким образом, в России ежегодно могут происходить 3 409 415 переломов позвонков, 167 809 переломов дистального отдела предплечья и 42 984 переломов проксимального отдела бедренной кости. Если экстраполировать данные проспективного десятилетнего исследования частоты новых переломов среди населения Москвы (0,7 на 100 человеко-лет среди мужчин и 3,8 среди женщин), на все городское население России, число новых случаев переломов костей периферического скелета в год составит 773245 (79525 мужчин и 693720 женщин). Частота остеопоротических переломов значимо повышается с возрастом, а переломов проксимального отдела бедренной кости растёт экспоненциально.

Наиболее тяжёлые медико-социальные последствия обусловлены переломами проксимального отдела бедренной кости. Так, смертность в течение первого года после перелома в различных городах России колебалась от 30,8% до 35,1%, причём из выживших 78% спустя год и 65,5% после двух лет нуждаются в постоянном уходе. Несмотря на различия в системах организации медицинской помощи, цены на лечение остеопоротических переломов в развитых странах приблизительно одинаковы, но существенно отличаются от стоимости лечения в России.

Так, стоимость года лечения перелома бедра с включением госпитального периода и последующей реабилитацией в Бельгии составляет 15 тыс. евро, в Великобритании - 12 тыс. фунтов стерлингов, в Канаде - 26,5 тыс. канадских долларов. По отечественным данным (г. Екатеринбург), те же цифры составляют эквивалент 490 долларов США для перелома проксимального отдела бедра, 45 долларов для перелома предплечья и 80 долларов для переломов позвонков, что обусловлено, в первую очередь, низкой хирургической помощью у этого контингента больных.

В то же время стоимость только стационарного лечения пациентов с переломами бедра в 2000 г. (Ярославль) составила 1 166 765 рублей в год. Хотя остеопоротические переломы являются главной причиной заболеваемости, инвалидности и смертности, профилактика их возможна и необходима. Всё это послужило причиной, побудившей Российскую ассоциацию по остеопорозу к разработке национальных клинических рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению остеопороза.

Клинические рекомендации предназначены для врачей общей практики, терапевтов, ревматологов, эндокринологов, травматологов, гинекологов и врачей других специальностей, занимающихся диагностикой и лечением больных остеопорозом.

Цели данных клинических рекомендаций:
1. Улучшить диагностику остеопороза.
2. Увеличить число больных остеопорозом, получающих адекватное лечение.
3. Увеличить число пациентов, которым при визите к врачу оцениваются факторы риска остеопороза и с которыми обсуждаются вопросы профилактики заболевания.

Категория пациентов, к которым применимы данные клинические рекомендации, - пациенты с остеопорозом или имеющие факторы риска его развития. Апробация клинических рекомендаций организуется Российской ассоциацией по остеопорозу на базе региональных центров остеопороза, расположенных в крупных городах Российской Федерации. Апробация будет осуществляться в течение 2 лет с последующим обобщением полученного опыта.

Обновление клинических рекомендаций будет осуществлено через 3 года. Вместе с тем, при необходимости дополнения будут вноситься ранее. Клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению остеопороза Российской ассоциации по остеопорозу разрабатывались в соответствии с принципами доказательной медицины.

Каждое доказательство, полученное в ходе адаптации существующих рекомендаций или в ходе самостоятельного дополнительного поиска, а также в ходе обсуждения существующей информации с экспертами в соответствующей области, ранжировалось по уровню доказательности в соответствии с нижеприведённой схемой.

Уровни доказательности, принятые при разработке данных рекомендаций

Диагностика остеопороза. Факторы риска

Клиника остеопороза

Измерение минеральной плотности кости

Применение ультразвуковых приборов

Лабораторная диагностика костного и минерального обмена при остеопорозе

Виды травм

Минимальная травма – падение с высоты собственного роста на ту же поверхность или еще меньшая травма.

Низкотравматический (низкоэнергетический) или остеопоротический перелом – перелом кости, произошедший при минимальной травме, в подавляющем большинстве случаев резвившихся вследствие остеопороза.

Некоторые эксперты используют термин патологический перелом – перелом вследствие заболевания, а не травматического воздействия.

Остеопороз – данные заболевания

В России среди лиц в возрасте 50 лет и старше остеопороз выявляется у 34 % женщин и у 27% мужчин. Частота остеопороза увеличивается с возрастом. По данным Всемирной Организации Здравоохранения ( ВОЗ) остеопорозом страдают около 14 млн человек и еще 20 млн имеют снижение минеральной плотности костной ткани (МПК), соответствующее остеопении.

Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями – переломами тел позвонков и костей периферического скелета, приводящими к большим материальным затратам на лечение и обуславливающий высокий уровень нетрудоспособности, включая инвалидность и смертность.

Классификация остеопороза

По классификации остеопороз может быть первичным и вторичным.

Первичный остеопороз развивается как самостоятельное заболевание, без выявления других причин снижения прочности костей и встречается чаще всего.

Вторичный остеопороз развивается вследствие различных заболеваний или приема определенных лекарственных средств (т.е. для развития остеопороза имеется конкретная причина). Чаще всего к вторичному остеопорозу приводят следующие заболевания:

нарушение питания – низкое потребление кальция, дефицит витамина Д;
эндокринные нарушения – сахарный диабет, гипогонадизм, акромегалия, гиперкортицизм, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз;
заболевания желудочно-кишечного тракта – синдром мальаббсорбции, заболевания поджелудочной железы и печени (панкреатит, цирроз), воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);
ревматологические и аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка);
неврологические заболевания (эпилепсия, болезнь Паркинсона, мышечная дистрофия, нарушение мозгового кровообращения), а так же:
СПИТД/ВИЧ,
амилоидоз,
хроническая обструктивная болезнь легких,
алкоголизм,
сердечная и почечная недостаточность,
саркоидоз.

Лекарственные средства, влияющие на плотность костной ткани приводящие к развитию остеопороза:

антицидные стредства,
антикоагулянты (гепарин),
антиконвульсанты ,
противоопухолевые препараты,
барбитураты,
глюкокортикоиды,
метотрексат,
ингибиторы протонной помпы,
тамоксифен и др.

Факторы, влияющие на плотность костной ткани и увеличивающие риск остеопороза (факторы риска):

Курение.
Малоподвижный образ жизни, отсутствие регулярной физической нагрузки.
Избыточное потребление алкоголя и кофе.
Неправильное питание (малое количество фруктов, овощей и молочных продуктов в рационе).
Возраст (с увеличением возраста происходит снижение плотности кости, самое быстрое разрушение кости наблюдается в первые годы после наступления менопаузы).
Европеоидная или монголоидная раса.
Наследственная предрасположенность.
Предшествующие переломы в анамнезе.
Ранняя менопауза (у лиц моложе 45 лет или после операции).
Аменорея (отсутствие месячных) до наступления менопаузы (нервная анорексия, нервная булимия, чрезмерная физическая активность).

Как заподозрить остеопороз

Жалобы:

Если у Вас есть факторы риска, а так же какие-нибудь из вышеперечисленный жалоб и симптомов – рекомендовано немедленное обращение к врачу для дальнейшего обследования с целью исключения остеопороза.

Лечащим врачом будет назначено необходимое обследование, включающее в себя лабораторные исследования (крови и мочи), а так же инструментальные исследования (рентгеновская денситометрия костей , рентгенография (малоинформативен, в настоящее время не используется для постановки диагноза остеопороз), сцинтиграфия костей (дополнительный метод, выявляет недавние переломы, помогает исключить другие причины болей в спине), биопсия кости (при нетипичных случаях остеопороза), МРТ (диагностика переломов, отека костного мозга).

По результатам обследования, при выявлении снижении плотности костной ткани (остеопения или остеопороз) лечащим врачом будет назначено соответствующее лечение.

Профилактика остеопороза

Остеопороз – это то заболевание, развитие которого мы может предупредить самостоятельно и заниматься профилактикой необходимо на протяжении всей жизни.

Что же входит в профилактику остеопороза:

Для того чтобы снизить риск падений необходимо (особенно это важно для людей пожилого возраста):
Находясь на улице:

В домашних условиях:

все ковры или коврики должны иметь не скользкое основание, или прикреплены к полу
дома лучше ходить в не скользящих тапочках
поддерживайте порядок, лишние вещи на полу, загнутые углы ковра/линолеума могут спровоцировать падение, так же свободные провода, шнуры за которые можно зацепиться (их необходимо убрать)
положите резиновый коврик на кухне рядом с плитой и раковиной
освещение в помещение должно быть хорошим. Прорезиненный коврик в душевой также необходим.

Резиновые подстилки на присосках в ванной помогут предотвратить падение. Полы в душевой должны быть сухими.
все препараты, вызывающие сонливость, головокружение, слабость, могут спровоцировать падение.

Обсудите с врачом замену их на более безопасные аналоги.
регулярно наблюдайтесь у офтальмолога, если есть проблемы со зрением, используйте очки/линзы.

При остеопорозе используются три вида упражнений: аэробные, силовые и на тренировку равновесия, а также их различные комбинации:

аэробика для укрепления мышцы ног – подъем по лестнице, танцы, ходьба;
силовой тренинг, позволяющий укрепить спину, а также висение на турнике;
плавание и водная гимнастика, которые благоприятно воздействуют на все группы мышц;
упражнения для гибкости – йога, растяжка.

В идеальном варианте недельная физическая активность непременно должна включать попеременно упражнения из всех вышеупомянутых 4-х групп. Самое важное при любой физической активности— регулярность. Ежедневные занятия по 5 минут принесут вам больше пользы, чем полчаса один раз в неделю.

Необходимо придерживаться следующих правил:

Нельзя тренироваться, превозмогая боль. А вот мышечная усталость естественна. Если чувствуете боль,
уменьшите физическое усилие, или амплитуду движения;
Постепенное увеличение нагрузки (первые занятия должны включать в себя минимальное количество
упражнений);
Каждое упражнение выполнять от 2-3 раз с интервалами в 15 секунд, постепенно увеличивая количество
подходов по возможности;
Постепенное увеличение нагрузки (первые занятия должны включать в себя минимальное количество
упражнений);
Результаты становятся ощутимы со временем, а не сразу;
Дышите равномерно, не задерживая дыхание;
Нельзя выполнять упражнения с приседаниями, бегом или прыжками (возрастает риск получения травм);
Тяжелые предметы во время гимнастики использовать запрещено (искусственные утяжелители со слишком большой массой);
При выполнении упражнений стоя, для устойчивости можно держаться за спинку стула или опираться на стену;
Упражнения нужно выполнять в удобной, не мешковатой одежде, в нескользящей устойчивой обуви;
При выполнении упражнений учитывается психологический фактор (пациент должен настроиться на выздоровление).

1. Одна нога к груди. В положении лежа на спине подтянуть согнутую в колене ногу к груди. Вторая нога вытянута параллельно полу. Держать 5-10 секунд. Поменять ногу. Повторить от 2 до 10 раз.

2. Растяжение спины. Исходное положение — сидя на коленях. Наклонять грудную клетку к полу с вытянутыми руками как можно ниже. Держать 5-10 секунд. Повтор 2-10 раз.

3. Лежа на животе, руки согнуты в локтях, параллельно полу. Напрячь туловище. Немного поднять руки и верхнюю часть туловища. Перемещать корпус медленно направо и налево, затем расслабиться. Повтор 2-10 раз

4. Лежа на спине. Ноги согнуты в коленях. Стопы на ширине плеч. Медленно поднять бедра и таз. Напрячь мышцы живота и ягодиц. Повтор 5-10 раз.

5. Лежа на спине, выпрямите ноги, поясницей прижмитесь к полу. Одну ногу поднимите на 10-15 см от пола, носок тяните на себя. Удерживайте 10-15 секунд. 2-5 повторов каждой ногой.

6. Лежа на спине, выпрямите ноги, поясницей прижмитесь к полу. Одну ногу поднимите на 10-15 см от пола, носок тяните на себя. Удерживайте 10-15 секунд. 2-5 повторов каждой ногой.

7. Встаньте правым боком к спинке стула. Правая рука — на спинке стула. Левая рука вытянута вперед, левая нога отведена назад на носок. Выполняйте махи расслабленной ногой. Повторите 3-8 раз. То же – другим боком.

8. Лежа на спине, притяните колени к животу, прижмите, обхватите руками. Держать 10-15 секунд. Отдохните 10 секунд. Повторы 2-5 раз.

Действия, вызывающие осложнения при остеопорозе

Диета при остеопорозе позвоночника

Рацион питания должен включать продукты, обеспечивающие норму суточного поступления кальция в организм человека с учетом его возраста, пола и состояния костного аппарата. Средняя потребность в кальции варьирует в пределах 800-1100 мг/сутки, при этом, для женщин в период постменопаузы (не получающие эстрогены) и людей пожилого возраста (после 65 лет) потребность возрастает до 1500 мг/сутки.

Обязательное включение в рацион продуктов, богатыми витаминами D (около 600 МЕ /сутки), A, группы B, K, C, фолиевой кислотой и микроэлементами (цинк, магний, медь).
В рационе важно соблюдать количество содержания животного белка. При избыточном их содержании (более 100-150 г) нарушаются процессы всасыванию кальция, поскольку в кишечнике активизируются процессы брожения.
Достаточного употребления свободной жидкости (1,5-2,0 л в сутки).
Вид кулинарной обработки продуктов не столь важен, однако, не менее 50 % суточного объема овощей/фруктов рекомендуется употреблять свежими или в виде фреш-соков.
Режим питания — дробный (4-5 раз в сутки).
Исключение из рациона алкоголь содержащих напитков и минимизация употребления поваренной соли.

К продуктам, содержащим большое количество кальция относятся:

молочная продукция, при этом, предпочтительно употреблять кисломолочные продукты с низким содержанием жира (кефир 1%, йогурт, ряженка, нежирная сметана, сыры без консервантов, творог 0,5%) поскольку жиры замедляют процесс усвоения кальция;
хлеб (ржаной/пшеничный и грубого помола);
рыба белая (сардина, тунец, судак, форель) и морепродукты (креветки, мидии, кальмары, осьминоги);
мясо: нежирная свинина, телятина, курица отварная;
овощи, фрукты и зелень как в свежем, так и обработанном виде (перец, морковь, капуста брокколи, цуккини, фасоль,
кабачки, оливки, зеленый горошек, тыква, абрикосы, апельсины, финики, зеленый салат, петрушка, укроп), семена, орехи и ягоды (фисташки, кунжут, курага, орехи лесные и грецкие, мак, малина, миндаль).

Правильное питание обеспечивается и за счет включения в рацион питания:

Продуктов, содержащих витамин D: яичные желтки, икра рыб, жирные виды морской рыбы (палтус, лосось, тунец), масло сливочное.
Продуктов с высоким содержанием магния: все виды орехов, бананы, морская капуста, телятина, зерновые крупы, зеленые листовые овощи, бобовые, овсянка, гречневая крупа.
Цинксодержащих продуктов: сельдь, пшено, овес, сельдерей (корень и листья), семена тыквы и подсолнуха, морепродукты, бобовые культуры.
Продуктов с высоким содержанием витаминов А, В, С и К: цитрусовые (апельсины, грейпфруты, лимоны), перец салатный, черная смородина, ежевика, шиповник, гречка, капуста, бананы, морковь, овес, бобовые, растительные масла.

Следует минимизировать употребление продуктов с содержанием насыщенных жирных кислот – это связано с тем, что подобная пища снижает усвоение кальция. Поэтому по возможности стоит отказаться от маргарина, майонеза, бараньего и говяжьего жира.
Нужно исключить из рациона кофеин, поскольку этот элемент стимулирует выведение кальция из организма. Поэтому лучше отказаться от крепкого чая, кофе, какао, шоколада.
Следует исключить алкогольные напитки и ограничить употребление мочегонных препаратов – подобные вещества стимулируют выведение кальция с мочой.
Рекомендуется исключить из рациона сладкие газированные напитки.
Стоит ограничить употребление мясных продуктов. Дело в том, что в них присутствует фосфор – он может формировать в кишечнике соединения с кальцием, которые не усваиваются организмом.

Лечение остеопороза

Лечение остеопороза всегда проводится под контролем и назначением врача!

Цель лечения остеопороза — это прекращение разрушения кости и ее восстановление.

Лечение включает в себя профилактические меры, описанные ранее, и медикаментозную терапию. Чтобы понимать, для чего нужны те или иные лекарства, нужно разобраться, как они действуют. Напомним, что при остеопорозе процессы разрушения кости преобладают над ее восстановлением. Одна группа препаратов для лечения остеопороза – антирезорбтивные средства.

Применение обеих групп препаратов в итоге ведут к снижению разрушения кости и восстановлению ее структуры и прочности. Какой бы препарат не назначил врач, медикаментозное лечение остеопороза длительное, не менее 5-6 лет.

В настоящее время учеными доказано, что в период с октября по май в нашей полосе даже в солнечную погоду витамин Д в коже не вырабатывается из-за низкого стояния солнца над горизонтом. И поэтому все люди, вне зависимости от пола и возраста, в осенне — зимне-весенний период испытывают постоянный недостаток витамина Д. Таким образом, профилактический прием витамина Д показан всем.

Лучший способ обеспечить свой организм достаточным количеством этого витамина — потребление витамина Д в водном растворе (холекальциферол, эргокальциферол). Таблетированный витамин Д назначается при тяжелом остеопорозе, остеопорозе средней тяжести и других заболеваниях костной системы. Но, в любом случае, дозировка и режим дозирования витамина Д для каждого человека индивидуальны, и это должен подобрать врач-эндокринолог (ревматолог).

Так же в обязательном порядке пациентами назначают препараты кальция на длительной основе с целью поддержания необходимого уровня кальция в крови, с целью профилактики и минимизации костных потерь, а так же повышения эффективности лечения.

Лечение для каждого человека индивидуально, зависит от тяжести остеопороза, сопутствующих заболеваний и многих других факторов. Поэтому такие препараты должны назначаться только врачом.

С целью контроля лечения и оценки его эффективности, лечащим врачом будет рекомендовано проведение определенных лабораторных тестов, а так же один раз необходимо проводить рентгеновскую денситометрию. Эффективным считается такое лечение, при котором идет прибавка костной массы (плотности), или не происходит дальнейшее снижение.

Успех лечения остеопороза — в регулярности и длительности лечения и профилактики!

- На заглавную
Поиск

И.С. ДЫДЫКИНА, П.С. ДЫДЫКИНА, Ю.В. МУРАВЬЕВ

Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой РАМН, 115522, г. Москва, Каширское шоссе, 34а

Дыдыкина Ирина Степановна — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории безопасности антиревматических препаратов, тел. +7-903-763-21-98, e-mail: [email protected]

Дыдыкина Полина Сергеевна — аспирант, тел. +7-903-764-52-21, e-mail: [email protected]

Муравьев Юрий Владимирович — доктор медицинских наук, заведующий лабораторией безопасности антиревматических препаратов, тел. +7-903-776-42-11, e-mail: [email protected]

Ключевые слова: клинические рекомендации, остеопороз, остеопоротические переломы.

I.S. DYDYKINA, P.S. DYDYKINA, YU.V. MURAVYEV

Nasonova Research Institute of Rheumatology RAMS, 34a Kashirskoe highway, Moscow, Russian Federation 115522

Dydykina I.S. — Cand. Med. Sc., Senior Research Scientist of laboratory of safety of antirheumatic medicines, tel. +7-903-763-21-98, e-mail: [email protected]

Dydykina P.S. — postgraduate student, tel. +7-903-764-52-21, e-mail: [email protected]

Murav’yev Yu.V. — D. Med. Sc., head of the laboratory of safety of antirheumatic medicines, tel. +7-903-776-42-11, e-mail: [email protected]

Key words: Clinical recommendations, osteoporosis, osteoporotic fractures.

Начало XXI века в России ознаменовано изданием целой серии клинических рекомендаций (руководств) для врачей общей практики и узких специалистов. Целью создания таких пособий являлось совершенствование диагностики, профилактики и лечения заболеваний с позиций доказательной медицины. Оказание помощи практическому здравоохранению, врачам общей практики, семейным врачам, узким специалистам по определению факторов риска конкретных заболеваний, выбору адекватных методов при проведении обследования с целью уточнения диагноза или проведения дифференциально-диагностических мероприятий. Клинические рекомендации явились подготовительным этапом при создании стандартов обследования и лечения, обоснования выбора того или другого метода с учетом результатов качественных клинических исследований, метаанализов, систематических обзоров. Они позволили в короткий период времени создать согласованные единые программы с общим блоком качественной информации для курса последипломного образования врачей разных специальностей.

Инициатива создания руководства принадлежала лидерам Российской ассоциации по остеопорозу (РАОП). Причиной, побудившей к разработке национальных клинических рекомендаций, послужило понимание актуальности и социальной значимости проблемы ОП в мире и в нашей стране, увеличение числа остеопоротических переломов, преждевременной инвалидизации и смертности вследствие переломов. Драматический негативный прогноз эпидемиологов в отношение остеопоротических переломов в будущем, и прежде всего переломов проксимального отдела бедренной кости, дефицит знаний в области факторов риска, клиники, патогенеза, способов профилактики и лечения ОП стали основанием для написания клинических рекомендаций, подготовки лекторов, переподготовки преподавателей вузов, создания мультидисциплинарных образовательных программ, школ, тематических конференций по всей стране.

Увеличение продолжительности жизни и, как следствие, постарение населения, коморбидные состояния, малоподвижный образ жизни и многое другое поставили ОП в число приоритетных медико-социальных и медико-экономических проблем. Например, при ревматоидном артрите, ОП и переломы включены в число десяти основных коморбидных состояний, основанных на распространенности, смертности и предотвращаемости наряду с кардиоваскулярными, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, депрессией и тревогой, ожирением и серьезными инфекциями, а также амилоидозом, курением и заболеваниями легких [3]. Предотвращаемость — оправданная надежда и небеспочвенное ожидание решения проблемы ОП и переломов.

В клинических рекомендациях по ОП 2005, 2009 гг. подробно максимально полно в сжатом виде представлены разделы по диагностике, профилактике и лечению ОП, реабилитации пациентов с остеопоротическими переломами позвонков. Каждый раздел структурирован и содержит четко сформулированные положения, подтвержденные доказательствами из анализа соответствующей литературы. В разделе диагностика ОП представлены факторы риска и клиника ОП, существующие методы измерения минеральной плотности кости (МПК), рентгенологическая и лабораторная диагностика, предложены варианты сформулированных диагнозов. Выделение факторов риска, знание особенностей клиники позволяют заподозрить наличие ОП и с помощью инструментальных методов подтвердить диагноз. В разделе профилактика и лечение ОП тщательно проанализирована эффективность и безопасность существующих нефармакологических и фармакологических вмешательств, взаимодействие с другими препаратами. Представлен самостоятельный раздел, включающий вопросы диагностики, профилактики и лечения глюкокортикоидного ОП (ГК-ОП). По каждому изучаемому вопросу представлено краткое заключение, сформулированы конкретные клинические рекомендации с указанием уровня доказательности. Приложение содержит классификацию и алгоритм диагностики ОП, информационный материал для пациентов.

Следует отметить, что второе издание клинических рекомендаций по ОП (2009г.) было существенно обновлено и переработано. В каждый раздел были внесены дополнения с учетом новых данных, появившихся за период, прошедший после первого издания. Добавлены новые разделы, в первую очередь раздел ОП у мужчин, с заключением и рекомендациями по диагностике и лечению, основанными на доказательной литературе, а также подраздел, отражающий возможность, диагностики ОП и прогнозирования риска перелома на основании изучения абсолютного риска. Возможность прогнозирования индивидуального риска переломов послужило в дальнейшем темой для дискуссии кого и когда надо начинать лечить. В этом издании обсуждены результаты (преимущества, недостатки) новых на тот момент препаратов для лечения ОП (ибандронат, золедронат, ранелат стронция). Представлены примеры развернутых диагнозов. Правильно сформулированный диагноз, особенно при тяжелом ОП, осложненном переломами, позволяет обосновать дорогостоящую, в том числе комбинированную терапию, назначение лекарственных средств, не зарегистрированных по данным показаниям, например, при ГК-ОП.

Клинические рекомендации ориентированы и на читательскую аудиторию пациентов. Для пациентов в доступной форме кратко сформулированы основные факторы риска ОП, принципы профилактики и лечения, правила выполнения упражнений. Представлена информация о содержании кальция и витамина D в различных продуктах.

Принципиальным отличием последней версии клинических рекомендаций РАОП (2012 г.) [4] от предыдущих является краткое изложение положений, которые содержатся в ранее опубликованной полной версии (2009 г.), а также в европейских клинических рекомендациях [5] с включением новых данных, полученных после публикации указанных рекомендаций. Например, представляя факторы риска ОП и переломов, авторы определили и сформулировали цели, ради которых следует изучать эти факторы, во-первых, для отбора и поиска кандидатов на обследование для уточнения диагноза и проведения профилактических мероприятий или, во-вторых, непосредственно для обучения пациентов. В связи с этим говорится о том, что необходимо обращать внимание и включать в образовательные программы или проводить дополнительное обследование, прежде всего, в популяции белых (европеоидная раса) женщин, в возрасте старше 65 лет, возможно, с наличием переломов в анамнезе, возникших при небольшой травме, со склонностью к падениям. Пациенты с семейным анамнезом ОП, в частности перелома шейки бедра, или с низкой физической активностью, длительной иммобилизацией, как мужчины, так и женщины с гипогонадизмом, а также имеющие вредные привычки (курение) или злоупотребляющие алкоголем, или потребляющие недостаточное количество продуктов, содержащих кальций и витамин D, рассматриваются как пациенты с факторами риска ОП и переломов. Больным, получающие системные глюкокортикоиды (ГК) более трех месяцев, или имеющим низкий клиренс креатинина и/или клубочковой фильтрации, пациентам с индексом массы тела 2 и/или вес менее 57 кг, низкую МПК показано дополнительное обследование, назначение средств первичной и вторичной профилактики ОП.

В краткой версии клинических рекомендаций РАОП содержится указание на то, что не только проживание в северных широтах и возраст старше 65 лет, но и ожирение являются причиной гиповитаминоза D, а оценку риска падений необходимо проводить у всех пациентов старше 65 лет, несмотря на отсутствие у них немощности, головокружения или низкой физической активности, или нарушений зрения и сна, функции почек. Перечислены наиболее частые причины возникновения вторичного ОП. Указаны заболевания, на фоне которых потеря МПК, изменение структуры кости происходит вне связи с гипогонадизмом, а риск возникновения переломов высокий. Этот раздел является чрезвычайно важным, т.к. вклад коморбидности в патогенез ОП не вызывает сомнений, а профилактика и лечение ОП начинается с адекватного лечения основного заболевания.

Для многих не очевидно, что при клиническом обследовании пациента с подозрением на ОП или с переломами позвонков в анамнезе необходимо проведение дифференциального диагноза с заболеваниями, имеющими схожие клинические проявления (остеомаляция, миеломная болезнь, онкологические заболевания и др.), поэтому этот раздел также внесен в краткую версию рекомендаций. При работе с больными необходимо уточнить и определить основную причину возникновения ОП, оценить индивидуальной риск возникновения перелома. Уже на этом этапе рекомендуется наметить план дальнейшего ведения пациента и подобрать лечение. Исходя из выше изложенного при лабораторном обследовании больных с ОП или при подозрении на ОП кроме рутинного общего клинического анализа крови рекомендуется определение кальция и фосфора в сыворотке крови, клиренса креатинина, щелочной фосфатазы, общего белка и его фракций электрофорезом у больных с переломом позвонка, витамина D [25(OH)D3] в сыворотке крови, тестостерона у мужчин.

— дебют боли в возрасте старше 50 лет;

— указание на падение с высоты собственного роста или подъем тяжести у больного с вероятным ОП;

— связь с предшествующей травмой;

— возраст старше 55 лет;

— длительный прием ГК.

Основным инструментальным методом диагностики ОП по-прежнему остается определение МПК при помощи денситометрии методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) с использованием Т- и Z-критериев, которые применимы только при исследовании позвоночника и проксимального отдела бедренной кости, так называемая центральная или аксиальная DXA денситометрия. При отсутствии или невозможности проведения аксиальной DXA денситометрии при уточнении диагноза ОП можно использовать периферическую DXA денситометрию, но только если исследование проведено на уровне дистальной трети костей предплечья. В очередной раз подчеркивается, что ультразвуковое исследование костной ткани (костная сонометрия) не может применяться ни для диагностики ОП, ни для мониторирования эффективности лечения. Костная сонометрия используется только для скрининга. Особо отмечается, что и периферические рентгеновские денситометры не могут использоваться для мониторирования эффективности лечения.

В настоящих клинических рекомендациях не изменились показания для проведения денситометрии и интерпретация результатов в пери- и постменопаузе (норма, остеопения, ОП, тяжелый ОП). При этом более четко прописано и детализировано изменение МПК у женщин в пременопаузе: по-прежнему рекомендуется использовать Z-критерий, а снижение костной массы ниже возрастной нормы следует считать показатель Z-критерия ≤–2,0 СО. В этой группе пациентов при диагностике ОП нельзя основываться только на данных МПК, необходимо учитывать и клиническую картину заболевания.

подходы к диагностике остеопороза у мужчин 50 лет и старше

Подходы к диагностике ОП у мужчин 50 лет и старше не отличаются от диагностики постменопаузального ОП. У мужчин моложе 50 лет снижение МПК ниже возрастной нормы так же, как и у женщин этого возраста устанавливается по Z-критерию при его значении ≤–2,0 СО. При диагностике ОП у мужчин моложе 50 лет тоже нельзя руководствоваться только данными МПК, необходимо учитывать и клиническую картину заболевания.

Таким образом, в соответствии с существующими рекомендациями диагноз постменопаузального ОП может быть установлен клинически на основании перенесенного при минимальной травме или спонтанного перелома (за исключением переломов пальцев или черепа, нехарактерных для ОП) при исключении других причин перелома; по результатам измерения МПК методом DXA денситометрии.

Решение о начале лечения ОП у мужчин и женщин старше 40 лет может быть принято по результатам индивидуальной оценки 10-летнего абсолютного риска переломов методом FRAX. Использование FRAX особенно рекомендуется в тех случаях, когда проведение денситометрии невозможно (из-за отсутствия оборудования или высокой стоимости исследования) или когда при денситометрии была выявлена остеопения. Для тех, кто не знаком с принципами работы и интерпретацией результатов FRAX указывается интернет-ссылка (www.shef.ac.uk/FRAX/index.jsp?lang=rs.). В настоящих клинических рекомендациях впервые используется определение порога вмешательства. Суть его сводится к следующему: при отсутствии клинических проявлений ОП (низкоэнергетических или спонтанных переломов) и отсутствии критериев ОП (T-критерий ниже –2,5 СО) или невозможности проведения денситометрии, но при этом по оценке FRAX высоком риске возникновения перелома рекомендуется ставить диагноз вероятного ОП (М 81.8) и назначать антиостеопоротическое лечение.

При медикаментозной терапии ОП препараты кальция и витамина D должны быть обязательным компонентом любой схемы лечения. Суточное поступление кальция (с учетом продуктов питания) остается прежним и должно быть 1000-1500 мг (безопасная доза). Суточное потребление витамина D колеблется от 800 до 2000 МЕ в зависимости от тяжести ОП, сопутствующих заболеваний и ожирения. При этом людям старше 65 лет при снижении клиренса креатинина ниже 60 мл/мин вместо нативного витамина D рекомендуются активные метаболиты или аналоги витамина D.

С позиций доказательной медицины для лечения ОП могут использоваться только те препараты, клиническая эффективность которых доказана в отношении снижения риска переломов при длительных многоцентровых исследованиях. В настоящих рекомендациях акцентируется внимание на то, что лечение должно проводиться в рекомендованном режиме не менее 3-5 лет, поэтому так важно добиться понимания значимости длительной терапии и приверженности лечению ОП. Повысить приверженность лечению можно с помощью мониторирования терапии с оценкой эффективности проводимого лечения методом DXA денситометрии через 1-3 года от начала приема препаратов, но не чаще чем раз в год, желательно на одном и том же препарате. Стабилизация или увеличение МПК рассматривается как хороший эффект терапии. Потеря МПК или возникновение нового перелома могут свидетельствовать о плохой приверженности пациента рекомендованному лечению. При мониторировании терапии, отсутствии эффекта показано исследование маркеров костного метаболизма.

Назначая дженерики необходимо помнить о том, что эти препараты должны продемонстрировать (доказать) биоэквивалентность оригинальному препарату.

Препаратами первого выбора при лечении постменопаузального ОП остаются азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновая кислота), а также стронция ранелат и деносумаб. При лечении ОП у мужчин зарегистрированы и назначаются азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, золедроновая кислота) и стронция ранелат. Лечение должно проводиться не менее 3-5 лет в рекомендованном режиме. Золедроновая кислота зарегистрирована в РФ для профилактики новых переломов у мужчин и женщин с переломами проксимального отдела бедренной кости.

Большой интерес у клиницистов традиционно вызывают пациенты любого возраста и пола, длительно (более 3 месяцев) получающие системные ГК. Эти больные относятся к группе высокого риска ОП и переломов. Даже после отмены ГК риск ОП и переломов остается выше популяционного. Скорость снижения МПК максимальна в первые месяцы приема препаратов. Для предупреждения потери МПК необходимо использование минимальных эффективных терапевтических доз ГК. Ингаляционные и внутрисуставные ГК по влиянию на МПК более безопасны.

Основанием для диагноза ОП являются:

— случай низкоэнергетического перелома в анамнезе;

— возраст 70 лет и старше;

— Т-критерий ≤–1,5 СО (у мужчин 50 лет и старше и у женщин в постменопаузе) или Z-критерий ≤–2,0 СО (у детей, женщин в пременопаузе и мужчин моложе 50 лет).

Для лечения ГК-ОП зарегистрированы азотсодержащие бисфосфонаты: алендронат, ризедронат и золедроновая кислота Немедикаментозное лечение (адекватная физическая, отказ от курения и злоупотребления алкоголя, сбалансированная диета, профилактика падений и др.) при ГК-ОП так же важны, как и при постменопаузальном ОП. Комбинация кальция и витамина D должна назначаться всем больным, начавшим прием системных ГК.

Читайте также: