Классификация артрозов височно-нижнечелюстного сустава

Артроз ВНЧС — это заболевание хронического типа, являющееся патологией, протекающее в височно-нижнечелюстном суставе и приводящее к дистрофическим изменениям тканей.

• Причины артроза ВНЧС
• Классификация артроза ВНЧС
• Симптомы анкилоза ВНЧС
• Диагностика артроза ВНЧС
• Лечение артроза ВНЧС
• Прогноз и профилактика ВНЧС

В непосредственной близости к уху располагается височно-нижнечелюстной сустав, который соединяет нижнюю челюсть с черепом и дает возможность человеку совершать движения вверх и вниз, что необходимо для пережевывания пищи и разговора. При артрозе ВНЧС происходит истончение хрящевого сустава, что приводит к болезненным ощущениям в процессе открывания и закрывания рта. Если не начать лечение, то через определенное время боль распространится в область носа, что повлечет за собой снижение слуха.

По данным статистики примерно 50% пациентов в возрасте до 50 лет и 90% в возрасте от 70 лет страдают от заболеваний височно-нижнечелюстного сустава разной стадии.

Причины артроза ВНЧС

Причины появления артроза ВНЧС принято делить на две категории:

1. местного характера — длительное течение процесса воспалительного характера в организме, в частности в самом суставе, повышенные нагрузки на головку сустава, присутствующие при таком заболевании как бруксизм, при аномалиях зубов, когда наблюдается их отсутствие, при нарушенной окклюзии между челюстями;
2. общего характера — дисфункции различных систем организма (например, эндокринной или обменной), наличие инфекционных заболеваний.

Основной причиной прогрессирования дистрофических процессов является нарушение процесса клеточного и внеклеточного питания. В результате такой дисфункции развивается дистрофия хряща, покрывающего головку мыщелкового отростка, сама головка постепенно видоизменяется и приобретает форму крючка или булавки.

Классификация артроза ВНЧС

Основой для классификации артроза ВНЧС являются данные рентгеновского снимка, на котором четко видно, какого типа заболевание у пациента: склерозирующего или деформирующего.

Склерозирующий артроз ВНЧС характеризуется четким склерозом поверхности кости, при этом суставные щели заужены.

Для деформирующего артроза ВНЧС характерным признаком является уплотнение суставной ямки, головки и бугорка, на поверхностях сустава заметно распространение экзофитов, при тяжелой форме заболевания деформируется суставная головка челюсти.

По природе происхождения артроз ВНЧС может быть первичным или вторичным.

Для первичного артроза ВНЧС характерно отсутствие патологий сустава. В основном встречается у пациентов, возраст которых более 50 лет.

Вторичный артроз ВНЧС является следствием полученной травмы, перенесенного заболевания или воспалительного процесса. Диагностируется у пациентов любого возраста.

Также в медицине принято классифицировать артроз ВНЧС на 4 стадии:

1. стадия начального проявления заболевания — клиническая картина выражается в отсутствии стабильности сустава, на рентгенологическом снимке видно небольшое сужение;
2. стадия выраженных изменений — характеризуется широкой симптоматической картиной, на снимке видны признаки склероза и окостенения мыщелкового отростка нижней челюсти;
3. поздняя стадия заболевания — отмечается нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава, двигательные процессы челюстью ограничены или полностью отсутствуют, на снимке видна дегенерация хряща, повышенный склероз поверхности сустава, мыщелковый отросток становится коротким, а суставная ямка уплощается;
4. запущенная стадия заболевания — начало фиброзного анкилоза ВНЧС.

Симптомы анкилоза ВНЧС

В зависимости от индивидуального физиологического строения у пациентов может наблюдаться один из двух наиболее ярко выраженных симптомов артроза ВНЧС:

• постоянное чувство несильной боли в совокупности с посторонними шумами неестественного характера;
• щелчки или хруст в области артрозного сустава.

Довольно часто пациенты замечают присутствие постоянной боли ноющего характера. Болевому синдрому свойственно временное усиление в период физической нагрузки на пораженный сустав (например, в процессе разговора или жевательных движений). В утреннее время или после длительного покоя человек ощущает скованность движений челюстью, у некоторых отмечается видимое смещения челюсти в сторону больного сустава. Человек может жевать пищу только с одной стороны (здоровой) в силу того, что жевательные движения обеими сторонами челюсти вызывают сильную боль.

Характер течения патологического процесса — продолжительный, обусловленный наличием разнообразных процессов в анамнезе. К ним можно отнести следующие:

• воспалительные процессы в суставе;
• травмы разного типа;
• зубочелюстные операции;
• аномалии зубов, включая их стираемость;
• некорректное протезирование, в результате чего была повреждена челюсть;
• основные симптомы артроза ВНЧС;
• повышение болевых ощущений при физических нагрузках;
• нарушение симметрии лица;
• характерные щелчки или похрустывание в области пораженного сустава;
• наличие уплощений при пальпации.

Правильное диагностирование заболевания заключается в комплексном инструментальном обследовании пациента, что позволяет на основе клинической картины и результатов обследования не только установить верный диагноз, но и выполнить правильное лечение.

Диагностика артроза ВНЧС

Такое заболевание, как артроз ВНЧС, хорошо изучено, а также имеет четкие правила и методы диагностики, необходимые для дальнейшего лечения. Основы диагностики лежат в данных, полученных в результате медицинского обследования. Также в диагностике немалую роль играет внешний осмотр пациента методом пальпации пораженной стороны. Полную картину заболевания открывают результаты анализов и инструментального обследования. Для лечения артроза ВНЧС и установления диагноза необходимо обращаться к стоматологу. Именно в процессе стоматологического осмотра обнаруживаются какие-либо аномалии зубов (неправильный прикус), оценивается общее состояние зубов и протезов. Основным показателем артроза ВНЧС в ходе стоматологического осмотра являются следы патологической стираемости эмали зубов.

После предварительного осмотра стоматолог назначает рентгенологическое обследование. Именно по его данным будет установлен характер патологического процесса сустава. О наличии у пациента артроза ВНЧС первой стадии говорит незначительное сужение суставной щели, также на заболевание указывают разрастания костных остеофитов. Вторая стадия диагностируется по таким показателям, как остеосклероз, деструкция тканей хряща.

При второй и третьей стадии артроза ВНЧС рентгенологический снимок пациента указывает на четкое деформирование кости и уменьшение связочного аппарата, происходит формирование контрактуры. В качестве дополнительных методов диагностики назначают компьютерную томографию и анализ крови, необходимый для выявления воспалительного процесса.

Лечение артроза ВНЧС

При диагнозе артроз ВНЧС лечение проводит ортопед. Только современный подход и комплексные процедуры помогут быстро избавиться от заболевания. На первом этапе специалист установит основные причины, в результате которых произошла перегрузка сустава челюсти. На основании этих данных будет определен эффективный метод лечения.

Основой успешного лечения является первостепенное устранение факторов, в результате которых происходит перегрузка сустава и развивается артроз ВНЧС. Для иммобилизации челюсти врачи используют комплекс ортопедических мероприятий.

Далее врач выполняет пришлифовку зубов, которая позволяет нормализовать окклюзию. Нормализация окклюзии необходима для должного контакта между зубами, чтобы снизить их стираемость, убрать давление на сустав и обеспечить правильное пережевывание пищи и разговорный процесс. Если одной шлифовкой зубов не обойтись, то врачи изготавливают и в последующем устанавливают зубные коронки, при тяжелых случаях может потребоваться установка протезов.

При зубочелюстных аномалиях, в результате которых стираемость зубов приобретает патологический характер, а межальвеолярная высота уменьшается, лечение продолжительное и заключается в ношении специальной каппы на протяжении 2-4 месяцев.

После устранения всех зубочелюстных аномалий, в том числе исправления прикуса и установки протезов или коронок, специалист назначает комплекс физиологических упражнений, которые помогут нормализовать жевательную способность челюсти. Довольно часто при физиотерапии назначают электрофорез, лечение грязями, парафинотерапию, массаж и прочее. Максимальный эффект дает комплексное проведение подобных процедур. После того как лечение было выполнено, а острые боли ушли, пациент остается под постоянным наблюдением у специалиста в течение 1 года (минимум).

Прогноз и профилактика ВНЧС

При своевременном обращении к специалистам за помощью и прохождении курса лечебной терапии прогноз на выздоровление благоприятный. Если заболевание находится в тяжелой стадии, то лечение выполняется хирургическим методом.

В качестве профилактических процедур необходимо следить за состоянием ротовой полости, не допускать перегрузки челюсти, своевременно лечить сопутствующие заболевания и проходить осмотр у стоматолога не реже 1 раза в полгода.

Артроз ВНЧС – патология височно-нижнечелюстного сустава, обусловленная дистрофическими изменениями в его тканях. Артроз ВНЧС проявляется постоянной тупой или ноющей болью в суставе, наличием хруста, щелканья, скованности, тугоподвижности, ограничением открывания рта. Диагностике артроза ВНЧС помогает проведение пальпации сустава, оценка амплитуды движения нижней челюсти, изучение диагностических моделей, рентгенография, артрография и томография ВНЧС, ортопантамография, ЭМГ. Лечение артроза ВНЧС может включать ортопедические мероприятия (избирательное пришлифовывание зубов, протезирование и др.), лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию.

МКБ-10

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы артроза ВНЧС
• Диагностика
• Лечение артроза ВНЧС
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Артроз ВНЧС - хроническое заболевание, вызванное дистрофическими процессами в тканях сочленения (склерозом, дегенерацией суставного хряща) и сопровождающееся нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава. Артроз ВНЧС относится к числу распространенных проблем: согласно статистическим данным, признаки артроза той или иной степени присутствуют у половины людей старше 50 лет и почти 90% 70-летних пациентов обоего пола. В молодом и среднем возрасте артроз ВНЧС чаще встречается среди женщин. Решением вопросов сохранения и восстановления функции ВНЧС, пораженного артрозом, занимается ряд клинических дисциплин: стоматология (ортопедия, ортодонтия), челюстно-лицевая хирургия, ревматология, травматология, физиотерапия.

Причины

Артроз ВНЧС является мультифакторной патологией, которая может вызываться причинами местного и общего характера. К числу общих факторов, способствующих развитию артроза ВНЧС, относят генетическую отягощенность, эндокринопатии, сосудистые, системные и инфекционные заболевания. Местные причины могут включать:

• хронический артрит ВНЧС
• неправильный прикус
• частичную адентию (главным образом, отсутствие моляров нижней челюсти)
• бруксизм и патологическую стираемость зубов
• неправильную постановку пломб на жевательные поверхности зубов и некорректное протезирование
• травмы и операции на височно-нижнечелюстном суставе в анамнезе и др.

Фактором риска развития артроза ВНЧС у женщин является менопауза и возрастное снижение синтеза женских половых гормонов, принимающих участие в метаболизме хрящевой и костной ткани. Нередко местные и общие факторы сочетаются между собой, усугубляя течение артроза ВНЧС.

Патогенез

Механизм развития артроза ВНЧС связан с несоответствием нагрузки на сустав пределу его физиологической выносливости. В результате микро- и макротравм, воспаления, метаболических и нейродистрофических процессов изменяется нагрузка на суставные поверхности, нарушается синхронизация функционирования обоих височно-нижнечелюстных суставов, возникает дисфункция жевательных мышц. Все эти процессы в результате приводят к ухудшению трофики хряща, потере его эластичности, дистрофии и деструкции. Параллельно развивается перестройка костной ткани: образуются костные разрастания (остеофиты), головка нижней челюсти приобретает булавовидную, грибовидную или крючковидную форму, микроскопически в ней определяются явления остеопороза и остеосклероза. Закономерным итогом описанных патологических процессов становится деформация и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, асинхронность движений в нижней челюсти.

Классификация

С учетом выявляемых рентгенологических изменений различают склерозирующий и деформирующий артроз ВНЧС. В первом случае изменения представлены выраженным склерозом костных поверхностей и сужением суставных щелей. Рентгенологическими признаками деформирующего артроза ВНЧС служат уплощение суставной ямки, суставной головки и бугорка, разрастание экзофитов на суставных поверхностях; в далеко зашедших случаях – выраженная деформация суставной головки нижней челюсти.

В зависимости от происхождения артрозы ВНЧС могут быть первичными и вторичными. Первичные артрозы возникают без предшествующей патологии суставов (обычно в пожилом и старческом возрасте) и носят полиартикулярный характер. Развитие вторичного артроза ВНЧС этиологически связано с предшествующей травмой, воспалением, обменными или сосудистыми нарушениями и т. д.; поражение в большинстве случаев моноартикулярное.

На основании клинико-рентгенологических данных в течении артроза ВНЧС выделяют 4 стадии:

• I (стадия начальных проявлений) – клинически отмечается нестабильность в суставе; рентгенологически выявляется умеренное неравномерное сужение суставной щели, обусловленное дегенерацией суставного хряща.
• II (стадия выраженных изменений) – в клиническом аспекте соответствует развернутой симптоматике; рентгенологические изменения характеризуются склерозом и оссификацией мыщелкового отростка нижней челюсти.
• III (поздняя стадия) – функция ВНЧС ограничена; рентгенологические признаки полной дегенерации хряща, массивного склероза суставных поверхностей, костных разрастаний, укорочения мыщелкового отростка, уплощения суставной ямки.
• IV (запущенная стадия) - развитие фиброзного анкилоза ВНЧС.

Симптомы артроза ВНЧС

Артроз ВНЧС развивается исподволь; симптоматика нарастает постепенно, поэтому пациент на первых порах не обращает внимания на происходящие изменения. Ранними признаками артроза служат щелканье, хруст, утренняя скованность в ВНЧС, которая исчезает в течение дня. В дальнейшем при функциональной нагрузке сустава (жевании, разговоре и пр.) присоединяются тупые боли; в случае развития реактивного синовита боли становятся ноющими, постоянными; обостряются при перегрузке сустава, в холодную погоду или к вечеру.

Через несколько месяцев после появления первых признаков артроза ВНЧС становится заметным ограничение амплитуды движения нижней челюсти, тугоподвижность сустава, при открывании рта смещение челюсти в больную сторону, асимметрия лица. На стороне поражения могут возникать ощущения онемения, покалывания кожи, глоссалгия, оталгия, снижение слуха, боль в глазу, головная боль.

Диагностика

Диагноз артроза ВНЧС основывается на основании клинических, рентгенологических и функциональных данных. При обращении к стоматологу-ортопеду производится анализ жалоб, осмотр полости рта, пальпация жевательных мышц и ВНЧС, определяется амплитуда движений и т. д. Обследование окклюзионных контактов осуществляется путем изучения диагностических моделей челюстей.

С помощью рентгенографии ВНЧС, как правило, обнаруживаются уже выраженные изменения; ранние признаки артроза ВНЧС позволяет выявить компьютерная томография (КТ ВНЧС или КЛКТ ВНЧС). Дополнительно может проводиться артрография ВНЧС, ортопантомография челюстей. С целью оценки активности жевательных и височных мышц при артрозе ВНЧС показана электромиография. Для изучения функции ВНЧС используется реография, артрофонография, аксиография, гнатография.

При необходимости пациенту с артрозом ВНЧС назначается консультация ортодонта, ревматолога, эндокринолога и других специалистов. Артроз ВНЧС следует отличать от артрита ВНЧС, мышечно-суставной дисфункции, хондромы, остеохондромы, остеомы суставного отростка и др.

Лечение артроза ВНЧС

При выявлении артроза ВНЧС необходимо проведение комплекса стоматологических (терапевтических, ортопедических, ортодонтических), физиотерапевтических лечебных мероприятий. На время основного курса лечения пациенту с артрозом ВНЧС рекомендуется щадящая диета, уменьшение нагрузки на пораженный сустав (ограничение жевания, разговоров и пр.), исключение перенапряжения.

На этапе стоматологического лечения устраняются факторы, приводящие к перегрузке элементов сустава (дефекты зубных рядов, нарушения окклюзии, нарушения прикуса) может быть показано избирательное пришлифовывание зубов, замена пломб, изготовление и установка искусственных коронок, мостовидных или съемных зубных протезов, ношение съемных ортодонтических аппаратов, капп, брекетов и т. п.).

Для купирования болевого синдрома при артрозе ВНЧС используются НПВС в виде таблеток или мазей. Для улучшения питания хрящевой ткани применяются хондропротекторы. Из физиотерапевтических процедур при артрозе ВНЧС рекомендуется ультразвуковая терапия, ультрафонофорез, электрофорез, лазеротерапия, магнитотерапия, гальванотерапия, флюктуоризация, парафинотерапия, озокеритотерапия, инфракрасное облучение, микроволновая терапия и др. Физиотерапия сочетается с массажем жевательных мышц и области сустава, специальной лечебной физкультурой.

При привычном вывихе нижней челюсти или поздних стадиях артроза ВНЧС, показано хирургическое лечение (удаление суставного диска, удаление суставной головки либо удаление головки с замещением трансплантатом).

Прогноз и профилактика

Важным условием благоприятного прогноза и профилактики артроза ВНЧС является своевременное и рациональное протезирование зубов, нормализация прикуса, устранение сопутствующих заболеваний. В запущенных стадиях восстановление полноценной функции сустава без оперативного лечения невозможно. Пациенты с артрозом ВНЧС должны состоять на диспансерном учете у стоматолога, проходить необходимые лечебные курсы.

Артрозы височно-нижнечелюстного сустава относятся к числу довольно распространенных заболеваний, весьма упорных по своему клиническому течению и плохо поддающихся лечению, частота которых увеличивается с возрастом (Хватова В. А., 1982; Иванов А. С., 1984; 1988). Проявления артроза ВНЧС чаще могут быть обнаружены у женщин молодого и среднего возраста, а также у лиц обоего пола в преклонном возрасте.

Артрозы являются следствием дистрофических процессов в тканях сочленения. Развиваются при нарушении равновесия между нагрузкой на сустав и физиологической выносливостью его тканей. У лиц пожилого и старческого возраста как проявление возрастных особенностей изменение хрящевых тканей может наступить без патологических процессов (Иванов А. С., Иорданишвили А. К., 1988).

В зависимости от отсутствия или наличия предшествующей патологии суставов артрозы делятся на первичные и вторичные. К первичным относят артрозы, начинающиеся без заметной причины (в возрасте старше 40 лет) в неизмененном до тех пор суставном хряще. Они обычно поражают многие суставы одновременно, т. е. являются полиартикулярными. Вторичные артрозы развиваются в любом возрасте вследствие микро- и макротравмы, сосудистых нарушений, аномалии прикуса, статики сустава, эндокринных и обменных нарушений, асептического некроза кости, причем поражается лишь один или несколько суставов (Иванов А. С., 1984).

Частой причиной артрозов ВНЧС являются изменения в жевательном аппарате. Отсутствие больших коренных зубов на нижней челюсти, различные формы патологического прикуса, при которых головка нижней челюсти при сомкнутых зубах смещается назад, а иногда одновременно и вниз. При этом суставная щель изменяется, что приводит к перераспределению нагрузки на суставные поверхности, нарушению синхронной функции обоих ВНЧС и дисфункции жевательных мышц. При этом ухудшается питание хряща, он теряет эластичность, на его поверхности образуются трещины. Дистрофия хряща постепенно прогрессирует и переходит на костные структуры сустава, рентгенологически проявляясь образованием кист у суставной головки нижней челюсти (Костур Б. К. [и др.], 1981).

Причинами заболевания также являются нервные, обменные, эндокринные нарушения, приводящие к нервно-дистрофическим, обменно-дистрофическим заболеваниям обмена веществ и эндокринопатическим артрозам ВНЧС.

По предложению В. И. Бургонской (1964), при выраженном болевом синдроме и наличии дистрофического процесса в элементах височно- нижнечелюстного сустава следует выставлять диагноз артрозо-артрит.

При старческих артрозах вместо болей отмечается лишь ломота и чувство тяжести в костях и суставах.

Нередко при артрозах ВНЧС больные жалуются на явления парестезии кожи лица в околоушно-суставной области в результате поражения ушно-височного нерва; боли в ухе и глазу на стороне больного сустава, головную боль, парестезию слизистой оболочки полости рта, понижение слуха и ангиопатию, что также вызвано дегенеративными изменениями в шейном отделе позвоночника (остеохондроз) (Дунаевская Н. Н., 1988).

Томограмма ВНЧС при височно-нижнечелюстном артрозе

По клинико-рентгенологическим проявлениям в ВНЧС у взрослых в течение дегенеративно-дистрофических заболеваний выделено четыре стадии (Иванов А. С., 1984):

• I стадия — начальные проявления, характеризующиеся разболтанностью связочного аппарата сустава, с умеренным и неравномерным сужением высоты суставной щели, за счет дегенерации суставного хряща;
• II стадия — выраженная клиническая симптоматика: кроме клинических симптомов, отмечается появление склероза и оссификация мыщелкового отростка и уменьшение функции ВНЧС;
• III стадия (поздняя) — характеризуется полной дегенерацией хряща, увеличением костных разрастаний, массивным склерозом суставных поверхностей, укорочением мыщелкового отростка и уплощением суставной ямки и резким ограничением функции сустава;
• IV стадия (запущенная), сопровождающаяся возникновением фиброзного анкилоза.

Диагностика артрозов ВНЧС нередко затруднена, так как дистрофический процесс не имеет строго характерных клинических признаков.

При артрозо-артрите ВНЧС для диагностики целесообразно применить методику гнатодинамометрии по А. В. Цимбалистову [и др.] (1985).

Лечение артрозов ВНЧС заключается в рациональном зубном протезировании, избирательном пришлифовывании естественных зубов до протезирования, а также применении лечебно-диагностических аппаратов — капп, накусочных и нёбных пластинок, используемых для коррекции движений в ВНЧС и уменьшения развития дегенеративно-дистрофических изменений в нем.

Медикаментозная терапия артрозов проводится комплексно 2—3 раза в год. Из физиотерапевтических процедур назначают 10—12 сеансов электрофореза 2 % раствора новокаина или 10 % раствора йодида калия на область сустава; парафин, озокерит, грязетерапия, инфракрасное облучение. При болезненности назначают микроволновую терапию по 4—6 мин (10—12 сеансов). С целью воздействия на обменные процессы в пораженном суставе применяют электрофорез медицинской желчи, пчелиного яда, бутадионовой мази, диметилсульфоксида с анальгином или гидрокортизоном, нафталановые смазывания, электрофорез йода и лидазы.

Хороший лечебный эффект дает комбинированное лечение: вначале фонофорез гидрокортизона (10—12 сеансов), через 1—3 мес. электрофорез йода в сочетании с парафинотерапией, массаж жевательных мышц и лечебная гимнастика.

В последнее время применяют низкоэнергетическое лазерное излучение, которое ускоряет фазы воспаления, обладает болеутоляющим действием и стимулирует процессы регенерации. При артрозах ВНЧС больному облучают область ВНЧС и жевательных мышц расфокусированным пучком красного монохроматичного поляризованного когерентного света. Время проведения процедуры от 1 до 3 мин на сустав. Если у больного есть жалобы на боли или щелчки, отеки других суставов, то одновременно проводится облучение и этих суставов с учетом расположения синовиальной оболочки. Лечение проводят на лазерной физиотерапевтической установке УЛФ-01. Курс лечения состоит из 14 процедур (Иванов А. С., 1989).

У больных с ревматоидными поражениями ВНЧС показан лимфоцитоплазмофорез с целью удаления иммунных комплексов и лимфоцитов из кровеносного русла.

У больных вторичными артрозами из-за обменных нарушений (подагра) нормализуют урикемию и липидемию и проводят профилактику образования уратных камней, подавление иммунного воспаления в почках и борьбу с инфекцией мочевых путей. Лечение комплексное с участием уролога, терапевта и иммунолога.

При деформирующих артрозах целесообразно вводить в полость сустава поливинилпирролидонполимер высокого молекулярного веса — для возмещения дефектов суставного хряща.

В. Н. Трезубов и Е. А. Булычева (2000) отмечают, что большинство (97 %) больных с заболеваниями ВНЧС имеют те или иные психические расстройства невротического регистра или фоновую тенденцию к ним, что требует включения в комплекс лечебных процедур психотерапии и психофармакотерапии. Это заметно улучшает психическое состояние больных и смягчает или исключает симптоматику основного заболевания.

Важным компонентом в плане комплексного лечения больных, у которых заболевания ВНЧС сочетаются с патологическим смещением нижней челюсти, является миогимнастика по И. С. Рубинову.

Для стимуляции кровообращения в мышцах проводят массаж жевательных мышц. Больным назначают диетическое питание с целью нормализации пуринового обмена и ощелачивания мочи. Из рациона исключают острые закуски, копчености, алкогольные напитки, крепкий чай, шоколад; ограничивают потребление мяса, птицы, рыбных наваров, щавеля, грибов и др.

Больным рекомендуется молоко, куриные яйца, сыры, салаты, овощи, фрукты и орехи.

При деформирующих артрозах, осложненных привычным вывихом нижней челюсти, при невозможности ортопедического лечения (отсутствие зубов), показано хирургическое лечение, которое заключается в ограничении подвижности в ВНЧС за счет увеличения высоты суставного бугорка или сухожильной пластики.

При деформирующих артрозах, осложненных привычным вывихом нижней челюсти, при невозможности ортопедического лечения (отсутствие зубов) показано хирургическое лечение, которое заключается в ограничении подвижности в ВНЧС за счет увеличения высоты суставного бугорка или сухожильной пластики.

Лечение больных с артрозами ВНЧС должно завершаться на курортах: бальнеологических (Цхалтубо, Сочи, Пятигорск) и грязевых (Евпатория, Одесса).

Больные с артрозами ВНЧС должны находиться под динамичным наблюдением врача-стоматолога поликлиники.

"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Общая информация

Артроз – комплекс патологических изменений структур ВНЧС, обусловленный дегенеративно-дистрофическими нарушениями хрящевой ткани суставных поверхностей.

Название протокола: Артроз височно-нижнечелюстного сустава.

Код(ы) МКБ-10:
M.19.0 Первичный артроз других суставов
М.19.1 Посттравматический артроз других суставов
М.19.2 Вторичный артроз других суставов
М.19.8 Другой уточненный артроз

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АСТ - аспартатаминострансфераза
ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав;
КТ - компьютерная томография
ЛФК - лечебная физкультура
МРТ - магнитно-резонансная томография;
ОАК - общий анализ крови;
ОАМ - общий анализ мочи;
УВЧ - ультравысокие частоты;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
УФО - ультрафиолетовое облучение.

Дата разработки/ пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: дети и взрослые.

Пользователи протокола: врачи челюстно-лицевые хирурги

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика

Классификация

Диагностика

Перечень диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования на амбулаторном уровне[2,4,11] (УД-С):
· рентгенография челюстей;
· КТ ВНЧС.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне [2,4,11]
· ОАК;
· ОАМ;
· Определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
· Определение резус-фактора крови;
· Биохимический анализ крови (белок, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, тимоловая проба, мочевина, креатинин, остаточный азот).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· МРТ ВНЧС [2,4,11] (УД-В);
· диагностическая артроскопия [2,4,11] (УД-В);
· зонография ВНЧС;

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· ограничение открывания рта;
· асимметрия лица;
· нарушение функции жевания, глотания;
· хруст, щелканье в суставе;
· шум в ушах, нарушение слуха, ощущение давления и закладывания ушей.
Анамнез:
· предшествующие травмы нижней челюсти;
· предшествующие воспалительные заболеваний ВНЧС;
· проявляется скрежетом зубами во время сна;
· отсутствие зубов, особенно боковых;
· протезирование зубов;
· хронический гнойный отит.

Физикальное обследование:
Основные клинические проявления – боли различной тяжести и характера, в основном при нагрузке, скованность в начале движения после периода покоя, уменьшение объема движений в суставе, отмечается крепитация, хруст сустава.
При обследовании можно выявить припухлость околосуставных тканей, болезненность при пальпации, ограничение движений нижней челюсти.
При оценки общесоматического статуса особое внимание уделяется имеющимся изменениям опорно-двигательного аппарата, позвоночника. Артроз, как правило, наблюдается у лиц среднего и пожилого возраста, протекает медленно.

Лабораторные исследования:
· лабораторные показатели без изменений, возможна анемия алиментарного происхождения.

Инструментальные исследования:
· Рентгенография челюстей (2 проекции):
- разрушение суставной головки;
- укорочение и деформация суставной отростка;
- наличие субхондрального склероза, кист, остеофитов.
· Компьютерная томография черепа: послойное нарушение структуры суставных поверхностей, в виде их склерозирования или деформации;
· На МРТ ВНЧС: истончение, перфорация и разрыв суставного диска (мениска).

Показания для консультации узких специалистов:
· врач-рентгенолог для оценки полученных результатов лучевых методов исследования;
· врач стоматолог – ортопед – при выявлении окклюзионных нарушений, для изготовления ортодонтических конструкций;
· врач стоматолог – ортодонт при выявлении окклюзионных нарушений и деформации челюстей;
· врач-ревматолог, врач-эндокринолог – при наличии сопутствующей патологии.

Дифференциальный диагноз

№	Нозология	Основные клинические дифференциально-диагностические критерии
1.	Рубцовая контрактура нижней челюсти	Резкое ограничение подвижности или полная неподвижность нижней челюсти вызывается рубцовыми изменениями кожных покровов лица и подкожной клетчатки, жевательных мышц, а также рубцами на слизистой оболочке полости рта и в подслизистом слое.
2.	Остеома, одонтома, адамантинома, кондилярная гиперплазия, хондрома, остеохондрома	Ограничение открывания рта возникает при расположении их в области ветви нижней челюсти, бугра верхней челюсти или скуловой кости. Окончательно различить эти патологические состояния удается после удаления опухоли по результатам гистологического исследования послеоперационного материала.
3.	Болевой синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (БСД).	БСД характеризуется болью жевательных мышц и щелчком в ВНЧС. Эти симптомы часто носят временный характер. У больных, страдающих БСД, наблюдаются головные боли, частой причиной их является напряжение мышц в щечно-затылочной области. Могут быть и атипичные лицевые боли, невралгии. При БСД пальпация жевательных мышц, в том числе и латеральной крыловидной мышцы, болезненна, рентгенологическая картина без изменений.
4	Артрит ВНЧС.	Артрит встречается у людей молодого и среднего возраста, течение его острый, прогрессирующий, с резкими болями. Острые артриты в отличие от артроза обнаруживаются резкой болью в суставе, которая усиливается при движениях нижней челюсти, при гнойных процессах определяется припухлость околосуставных тканей и гиперемия кожи впереди козелка уха; наблюдается общее недомогание, повышение температуры тела, потеря работоспособности, нарушение сна, аппетита. Важным дифференциально-диагностическим аргументом в пользу острого артрита следует считать наличие конкретной причины его возникновения. Например, для гнойного артрита характерно распространение воспалительного процесса на сустав из соседних областей при остеомиелите нижней челюсти, флегмоне, паротите, воспалении среднего уха. Основные признаки артрита ВНЧС: -сильная односторонняя боль в суставе, которая усиливается при малейших движениях нижней челюсти, уменьшается только в состоянии покоя нижней челюсти; - ограниченное открывание рта до 10-15 мм (между центральными резцами); - нижняя челюсть смещается в сторону пораженного сустава (девиация нижней челюсти); - большая зона иррадиации, возможно в височную область головы, иногда шею; - имеет острое начало; - возможно возникновение припухлости, отека или инфильтрации мягких тканей впереди козелка уха - резкая боль при пальпации; - гиперемия и напряженность кожных покровов околоушной области. Хроническое течение артрита может обостриться, и на этой стадии появляются характерные для артрита ноющие, колющие, стреляющие боли.

Лечение

Ц ели лечения:
· устранение ограничения подвижности нижней челюсти;
· профилактика обострений заболевания.

Тактика лечения [6,12,13] .
1. Клинико-рентгенологическое обследование;
2. Оперативное лечение;
3. Медикаментозное лечение;
4. Профилактические мероприятия;
5. Другие виды лечения (физиолечение, ЛФК, массаж и др).

Немедикаментозное лечение:
· Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
· Диета стол - после хирургического лечения – №1а,1б, в последующем №15.
· Нормализация окклюзии: избирательное пришлифовывание твердых тканей зубов; коррекция прикуса с использованием съемных и несъемных ортопедических конструкций; ортодонтическая коррекция.

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение оказываемое на амбулаторном уровне:
нет.

Медикаментозное лечение оказываемое на стационарном уровне:

№	Препарат, формы выпуска	Дозирование	Длительность и цель применения
Антибиотикопрофилактика
1	Цефазолин порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг и 1000 мг	1 г в/в (детям из расчета 50 мг/кг однократно)	1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции с целью профилактики воспалительных реакций
2	Цефуроксим + Метронидазол Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций 750 мг и 1500 мг Метронидазол раствор для инфузии 0,5% - 100 мл	Цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в (детям из расчета 30 мг/кг однократно) + Метронидазол (детям из расчета 20-30 мг/кг однократно) 500 мг в/в	за 1 час до разреза. Если операция длится более 3 часов повторно через 6 и 12 часов аналогичные дозы, с целью профилактики воспалительных реакций
При аллергии на β-лактамные антибиотики
3	Ванкомицин порошок для приготовления раствора для инфузий 500мг и 1000 мг	1 г. в/в (детям из расчета 10-15 мг/кг однократно)	1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин, с целью профилактики воспалительных реакций
Опиоидные анальгетики
4	Трамадол раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл или 50 мг перорально	Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет вводят внутривенно (медленно капельно), внутримышечно по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. Противопоказан детям до 12 лет.	с целью обезболивания в послеоперационном периоде, 1-3 суток
5	Тримеперидин раствор для инъекций 1% по 1 мл	Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. Дозировка для детей старше 2х лет составляет 0.1 - 0.5 мг/кг массы тела, при необходимости возможно повторное введение препарата.	с целью обезболивания в послеоперационном периоде, 1-3 суток
Нестероидные противоспалительные средства
6	Кетопрофен раствор для инъекций 100 мг/2мл по 2 мл, 150мг пролонгированный или 100мг перорально.	суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные 150мг 1 раз в день или 100 мг 2 раза в день	Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней, с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью.
7	Ибупрофен суспензия для приема внутрь 100 мг/5 мл 100мл, или перорально 200 мг или гранулы для приготовления раствора для приема внутрь 600 мг	Для взрослых и детей с 12 лет ибупрофен назначают по 200 мг 3–4 раза в сутки. Для достижения быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки. Суспензия - разовая доза составляет 5-10 мг/кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки.	Не более 3-х дней в качестве жаропонижающего средства Не более 5-ти дней в качестве обезболивающего средства с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью.
8	Парацетамол 200 мг или 500мг; суспензия для приема внутрь 120 мг/5 мл; или ректально 125 мг, 250 мг, 0,1 г	Взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 40 кг: разовая доза - 500 мг – 1,0 г, по 500мг или 1,0 г до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г. Детям от 6 до 12 лет: разовая доза – 250 мг – 500 мг, по 500мг или 1,0 г до 3-4 раз в сутки. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 1,5 г - 2,0 г.	Продолжительность лечения при применении в качестве анальгетика и в качестве жаропонижающего средства не более 3-х дней.
Гемостатические средства
9	Этамзилат раствор для инъекций 12,5% - 2 мл	4-6 мл 12,5 % раствора в сутки. Детям, вводят однократно внутривенно или внутримышечно по 0,5-2 мл с учетом массы тела (10-15 мг/кг).	При опасности послеоперационного кровотечения вводят с профилактической целью

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
· санация полости рта;
· рациональное протезирование;
· иммобилизация челюсти.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
В послеоперационном периоде с целью профилактики осложнений и оптимизации заживления:
· физиотерапия: УВЧ - терапия, местное ультрафиолетовое облучение, электрофорез, ультразвуковая терапия;
· дыхательная гимнастика;
· иммобилизация челюсти по показаниям.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Хирургическое вмешательство [5,7,12,13,17,18] (УД-В):
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Оперативное лечение. Существуют 3 основные операции для лечения конечных стадий артроза височно-нижнечелюстного сустава: удаление суставного диска, удаление суставной головки нижней челюсти, и удаление головки с последующим замещением её на трансплантат.
· Височно-нижнечелюстная артропластика.
Показания: при осложнении привычным вывихом нижней челюсти, при невозможности ортопедического лечения (отсутствие зубов);
· Артроскопическая синовэктомия сустава.
Показания: для эвакуации синовиальной жидкости, при эндопротезировании сустава;
· Артроцентез и артро-лаваж с заменой суставной жидкости имплантатом гиалуроновой кислоты.
Показания: рекомендовано проводить у пациентов с наличием адгезивно-спаечного процесса, стойким смещением диска и уменьшением размеров верхнего этажа сустава.
· Лечение артроза челюстного сустава – операция с открытым доступом
Показана пациентам у которых консервативные и малоинвазивные методики не принесли ожидаемого эффекта или же имеются грубые нарушения в работе ВНЧС.

Дальнейшее ведение:
· физиотерапия: УВЧ - терапия, местное ультрафиолетовое облучение, электрофорез, ультразвуковая терапия
· ЛФК.

Индикаторы эффективности лечения:
· восстановление функции открывания рта на 2-2,5см;
· восстановление фу