Кальцификация в корневых каналах

В пульпе интактных зубов часто образуются кальцификации в виде отложения солей кальция – петрификаты и дентиклы. Они встречаются в пульпе постоянных и молочных зубов, у людей различного возраста, а также в пульпе зачатков зубов 3. Частота кальцификаций по данным авторов различная – от 66 до 90 % и увеличивается с возрастом [1,3-6].

Согласно международной классификации болезней (МКБ-10) в разделе под шифром К04 Болезни пульпы и периапикальных тканей К04.2 Дегенерация пульпы. Дентиклы, петрификация пульпы. К кальцификациям пульпы зубов относят дентиклы и диффузное пропитывание ткани пульпы солями кальция – петрификаты. Их впервые описал в пульпе интактных зубов Л.П. Каченовский. На гистологических срезах им описаны как аморфные отложения в виде отдельных крупинок, которые затем сливаются в различные по форме и величине диффузные образования (конкрементоз пульпы). Соли кальция могут откладываться в дистрофически измененную ткань пульпы [3]. Петрификаты чаще всего наблюдаются в корневой, чем в коронковой части пульпы.

Дентиклами называют твердые образования в пульпе зуба различной формы и величины. В отличие от петрификации в них, по мнению некоторых авторов, имеется та или иная структура. Их классифицируют по ряду признаков: локализации и гистологической структуре. В зависимости от гистологической структуры дентиклы разделяют на:

- высокоорганизованные – в них имеются дентинные канальцы;

- низкоорганизованные – в них нет дентинных канальцев.

Морфологии и генезу этих образований в литературе посвящен ряд работ, причем полученные данные неполны и часто противоречивы. Изучение кальцификаций позволяет более глубоко оценить биологию пульпы зуба. Интерес к этому вопросу связан с тем, что кальцификации затрудняют диффузию лекарственных веществ, создают трудности при эндодонтическом лечении, и может возникнуть ряд осложнений [4,6].

Цель работы – изучить генез, морфологию, топографию кальцификаций в пульпе зуба человека, которые могут создавать трудности на всех этапах эндодонтического лечения.

Материал и методы исследования

Исследовали пульпу 180 постоянных интактных зубов (первых и вторых моляров) от 80 человек, погибших в результате случайных причин в возрасте 8–60 лет. После фиксации зубов проводили их декальцинацию (в зависимости от цели исследования часть зубов в 10 % растворе трихлоруксусной кислоты, а другую часть – в 17 %-м растворе трилона Б).

Для исследования был применен ряд морфологических и гистохимических методов: гематоксилин-эозином, азокармином по Гейденгайну, импрегнировали серебром по В.Я. Карупу. Часть срезов окрашивали по Вейгерту, ШИК-реакция по А.Л. Шабадашу, окраска альцеановым синим, реактивом Хэйла, толуидиновым синим при pH от 3,8 до 7,0 по схемам В.В. Виноградова, Б.Б. Фукса (1961) и К. Великан, Д Великан (1963) с контрольными реакциями.

Результаты исследования и обсуждение

Мы обнаружили кальцификации в пульпе 155 зубов (86,1 %) различные по структуре и размерам. По локализации кальцификации отмечаются в полости зуба, в устье корневого канала и непосредственно в корневой пульпе.

Приведенные морфологические и гистохимические данные позволяют вскрыть механизм кальцификации пульпы зуба. Нам впервые удалось показать, что кальцификации в пульпе интактного зуба всегда предшествует очаговая дезорганизация межклеточного вещества. При этом из его структур высвобождаются мукополисахариды и белки. Скопления этих веществ в основном веществе и в коллагеновых волокнах образуют матрикс, в котором затем вторично откладываются соли кальция и образуется очаг петрификации. При этом главную роль в обызыствлении ткани играют хондроитинсульфаты (рис. 1).

Рис.1. В очаге дезорганизации основного вещества пульпы зуба видна пикринофилия. Муж. 16 лет. Окраска пикрофуксином по ван Гизон. Микрофото: об.20,ок. 12,5

Характер указанных изменений неодинаков в различных структурах пульпы зуба. В основном веществе очаги имеют вид клякс, глыбок и глыб. В коллагеновых волокнах они вытянутой формы и захватывают участок волокна или все волокно и весь пучок. При этом фибриллярность пучка теряется. Очаговые изменения возникают также в стенке кровеносных сосудов и в пучках нервных волокон пульпы (рис.2).

Рис. 2. Отложение белковых веществ в основном веществе и пучке коллагеновых волокон пульпы зуба. Жен. 60 лет. Окраска азокармином по Гейденгайну. Микрофото: об.20,ок.12,5

В зависимости от структуры ткани пульпы различна и форма очага кальцификации. Так, в коронковой части пульпы очаг обычно округлый, что, очевидно, связано с рыхлым характером строения ткани (рис. 3). В корневой пульпе петрификаты наблюдались в центральном слое по ходу пучков коллагеновых волокон, образуя диффузные очаги с облитерацией канала. Интересно отметить, что свободным от петрификаций всегда остается узкое пространство в пододонтобластическом слое пульпы.

Рис. 3. Гамма-метахромазия в очагах дезорганизации основного вещества в коронковой части пульпы зуба. Муж. 16 лет. Окраска толуидиновым синим. Микрофото: об.20, ок. 12,5

Изучение динамики развития очага петрификации в пульпе зуба после его возникновения показало, что он может не увеличиваться или, как это часто бывает, продолжает свой рост за счет рецидивирующей дезорганизации межклеточного вещества соединительной ткани пульпы. Достигнув какой-то величины, он может становиться ядром для развития дентикла, либо, увеличиваясь в размерах, сохраняет структуру петрификата. При этом на любой из стадий развития вокруг очага может наблюдаться дифференцировка клеток пульпы во вторичные одонтобласты, и тогда новые слои очага строятся с дентинными канальцами. С этого момента такой очаг кальцификации является дентиклом (рис. 4).

Рис. 4. По периферии очага (дентикла) видны многочисленные вторичные одонтобласты, посылающие отростки в очаг. Видны дентинные канальцы. Муж. 15 лет. Окраска толуидиновым синим ph 5,0. Микрофото: об.10, ок.12,5

При отсутствии вторичных одонтобластов очаг кальцификации остается петрификатом.

Из 155 интактных зубов с наличием кальцификаций мы обнаружили вторичные одонтобласты в пульпе 83 зубов, что составляет 53,5 %. Интересно отметить, что мы обнаружили их только в коронковой части пульпы зуба. В корневой пульпе вторичные одонтобласты нам наблюдать не удалось. Такое различие в реакции клеток пульпы на один и тот же процесс, по нашему мнению, связано с различиями в морфологической структуре ткани пульпы – рыхлым строением в коронковой части и фиброзным в корневой.

Таким образом, образование дентикла в пульпе зуба – не самостоятельный процесс, как принято было считать, а лишь проявление реакции ткани пульпы на очаг дезорганизации. Такая реакция вокруг очага может проявляться или отсутствовать. Все, очевидно, зависит от состояния организма и жизненных свойств пульпы зуба. Образование кальцификаций в пульпе интактного зуба следует считать дистрофическим процессом, а образование вторичных одонтобластов – как клеточную реакцию на очаг дезорганизации.

По локализации кальцификации отмечаются в полости зуба, устьях корневых каналов и непосредственно в корневой пульпе. Они могут в одних случаях частично, в других полностью заполнить полость зуба или облитерировать канал корня. Чаще в полости зуба отмечается конгломерат, который заполняет всю пульповую камеру и соединен со стенкой дентина. В таких случаях от пульпы зуба остается лишь небольшой участок ткани. Этот остаток ткани пульпы был всегда в состоянии резкого фиброза, гиалиноза или сетчатой дистрофии, в нем было мало клеточных элементов и кровеносных сосудов.

Из этого следует, что очаги кальцификации, и особенно на поздних стадиях развития, блокируют пути обмена от кровеносных сосудов к клеточным элементам доставку кислорода и других питательных веществ и тем ведут к дистрофическим изменениям пульпы.

Облитерация вследствие кальцификации носит ограниченный или диффузный характер, но преобладают диффузные очаги кальцификации с облитерацией канала, что приводит к непроходимости корневых каналов (рис. 5).

Все это создает значительные трудности в реализации качественного эндодонтического лечения. По мере приближения к апикальной трети корневых каналов степень облитерации снижается. Интересно отметить, что свободное от петрификации всегда остается узкое пространство в пододонтобластическом слое пульпы.

Наличие кальцификаций в пульпе обосновывает необходимость профилактики врачебных ошибок и возможных осложнений при эндодонтическом лечении.

Вход Регистрация

• Главная →
• Новости и статьи по стоматологии →
• Терапия →
• Использование КЛКТ для идентификации и локализации кальцифицированных каналов (клинический метод)

Конусно-лучевая лучевая компьютерная томография (КЛКТ) обеспечивает получение трехмерных изображений челюстей, а также лицевого скелета в целом, с помощью которых мы можем объективно оценить взаимоотношение разных анатомических структур. Применение КЛКТ в эндодонтии предполагает проведение диагностики периапикальных дефектов костной ткани, оценку внутренней и внешней форм резорбции корней зубов, идентификацию вертикальных переломов корней, визуализацию и локализацию перфораций, верификацию корневых каналов, а также все возможности для планирования лечения в ходе комплексной стоматологической реабилитации пациента.

Размер поля обзора (FOV) может варьировать в зависимости от возможностей КЛКТ-аппарата от 3-4 см до 20 см. Как правило, разрешение изображений больших FOV ниже по сравнению с разрешением FOV меньшего размера. В эндодонтической практике FOV следует ограничивать конкретной областью интереса, включающей исследуемый зуб (или зубы) и окружающие его структуры. В недавнем отчете был описан опыт использования КЛК в ходе эндодонтического лечения кальцифицированных каналов. В подобных случаях КЛКТ является полезным для оценки объема кальцификации, что в конечном счете влияет на выбор определенного алгоритма лечения. В другом исследовании было описано возможность использования КЛКТ с небольшим полем съемки для первичной идентификации кальцифицированных корневых каналов еще до начала лечения, однако данная техника пока что еще не была подтверждена в соответствующих клинических условиях.

В данной статье будет описан метод идентификации труднопроходимых корневых каналов с признаками кальцификации, в ходе реализации которого в качестве рентгенконтрастных маркеров использовали гуттаперчевые штифты. Исходя из позиции данных маркеров и их соотношения с устьями каналов, проводилось исследование остаточного пространства, в границах которого должно было проводиться эндодонтическое лечение.

Клинические случаи

Клинический случай 1

83-летняя пациентка была направлена с целью лечения правого второго премоляра нижней челюсти. В ходе клинического осмотра зуб реагировал на перкуссию и пальпацию. При этом зуб не демонстрировал признаков патологической подвижности, а результаты пародонтального зондирования не превышали показатели нормы. Данный зуб, покрытый коронкой, служил опорой для частичного съемного протеза. Предыдущий стоматолог пациентки зарегистрировал в документации факт предварительного развития у больной отека с правой стороны проблемного зуба, по причине которого ей были назначены антибиотики (аугментин 625 мг три раза в день в течение 1 недели). Данные рентгенографии продемонстрировали облитерацию корневого канала и наличие периапикального очага поражения (фото 1 (а)). В анамнезе пациентки отмечался факт перорального приема бисфосфонатов (Fosamax 70 мг один раз в неделю в течение 10 лет). Исходя из клинических признаков и результатов рентгенографии, был поставлен диагноз некроза пульпы и симптоматического апикального периодонтита. Пациентке были предложены разные методы лечения, включая эндодонтическое вмешательство с или без замены имеющейся протетической реставрации. В конце концов она согласилась на проведение эндодонтического лечения через коронку, поскольку не желала заменять старую зафиксированную конструкцию. После этого пациентка подписала информированное согласие на лечение.

Фото 1: Последовательность лечения 45 зуба. (a) Рентгенограмма до лечения.

После проведения анестезии 4% септокаином с концентрацией адреналина 1: 100 000 (Ubistesin Forte, 3M ESPE) и изоляцией рабочего поля посредством коффердама (Hygenic Dental Dam, Coltene Whaledent), провели препарирование зуба через коронку. В области камеры пульпы были обнаружены признаки кальцификации, по причине которых не удалось верифицировать устья каналов даже при использовании увеличительной аппаратуры. С целью оптимизации процесса поиска устьев каналов использовали ультразвуковой скейлер, которым препарировали ткани зуба, но данный подход оказался безуспешным. После этого на глубину препарирования устанавливали фрагменты гуттаперчевого штифта диаметром 0,5 мм, в месте, где приблизительно должно было находится устье канала, а затем проводили уплотнение гуттаперчи (фото 1 (b)). Поверх гуттаперчи размещали ватный валик, смоченный гипохлоритом натрия, а отверстие доступа закрывали слоев временного материала Cavit G (3M ESPE) в 4 мм.

Фото 1: Последовательность лечения 45 зуба. (b) Рентгенограмма в ходе лечения с установкой гуттаперчевых маркеров.

На следующем этапе пациентку направляли на КЛКТ-исследование с ограниченным полем съемки (Morita 3D Accuitomo 170, J. Morita MFG Corp.). Корональный срез КЛКТ продемонстрировало, что устье канала находилось более щечно и корональнее на 1,46 мм от точки уплотнения гуттаперчи (фото 1 (c)).

Фото 1: Последовательность лечения 45 зуба. (c) Корональный срез КЛКТ с гуттаперчевым штифтом.

В ходе второго визита материал для временной пломбировки удаляли, проводили дополнительное ультразвуковое препарирование несколько боле щечно от точки локализации гуттаперчи, что предварительно была определена на полученных томографических срезах. Микробор № 10 / .04 (Dentsply Maillefer) вводили в область устья канала, расположенного вдоль щечной стенки, после чего дополнительно подтверждали местоположение канала при помощи апекслокатора (Root ZX II, J. Morita MFG Corp.). Механическая обработка эндопространства проводилась с использованием адаптированной эндодонтической системы (RaCe, FKG Dentaire SA) до достижения размера файла 40/04. В качестве ирриганта использовали 2,5% раствор гипохлорит натрия. Канал заполняли гуттаперчей и эпоксидным силлером (AH Plus, Dentsply Maillefer) согласно техники вертикального уплотнения. Полость доступа перекрывали композитной реставрацией, и в конце лечения проводили контрольную процедуру рентгенографии (фото 1 (d)). Учитывая преклонный возраст пациентки, обеспечить ежегодный мониторинг за состоянием пролеченного зуба так и не удалось.

Фото 1: Последовательность лечения 45 зуба. (d) Рентгенограмма после лечения.

Клинический случай 2

47-летняя пациентка была направлена на повторное лечение первого моляра нижней челюсти справа. В ходе клинического осмотра никаких симптомов обнаружить не удалось. Зуб был функционально стабильным, пародонтальных карманов во время зондирования обнаружено не было. Рентгенологическое обследование подтвердило факт предыдущего эндодонтического лечения, в ходе которого канал обтурировали серебряным штифтом, при этом в периапикальной области уже отмечались патологические изменения. Медиальные каналы были облитерированы и не визуализировались на рентгенограмме (фото 2 (а)). Таким образом был поставлен диагноз бессимптомного периапикального периодонтита. Пациентке было предложено провести повторное эндодонтическое лечение зуба с заменой имеющейся композитной реставрации на коронку. После получения согласия врач приступит к лечению.

Фото 2: Последовательность лечения 46 зуба. (a) Рентгенограмма до начала лечения.

После выполнения анестезии 4% раствором септокаина с концентрацией адреналина 1: 100 000 (Ubistesin Forte, 3M ESPE) и изоляцией рабочего поля посредством коффердама (Hygenic Dental Dam, Coltene Whaledent), провели удаление композитной реставрации, а также эндодонтические пломбы с области мезио-лингвального и дистального каналов. Однако, обнаружить устье мезиощечного канала под микроскопом так и не удалось. Для дополнительного препарирования в области прогнозированного размещения устья мезиощечного канала использовали ультразвуковой скейлер. После ультразвукового препарирования на глубину приблизительно 1 мм обнаружить устье так и не удалось. После этого в отсепарированной области уплотнили часть гуттаперчевого штифта (фото 2 (b)), прикрыли ее ватным шариком смоченным гипохлоритом, и временно закрыли полость доступа 4 мм материала Cavit G (3M ESPE).

Фото 2: Последовательность лечения 46 зуба. (b) Клинический вид позиционирования гуттаперчи в области предположительного размещения мезио-щечного канала.

Затем пациентку направили на КЛКТ исследование (Morita 3D Accuitomo 170, J. Morita MFG Corp.). Аксиальный срез КЛКТ продемонстрировал, что канал был расположен на 0,5 мм более щечно относительно местоположения гуттаперчевого маркера, при этом отмечались значительные признаки его кальцификации (фото 2 (c)). Кроме того, было обнаружено, что канал начинался на 2 мм глубже относительно уровня гуттаперчевого маркера (фото 2 (d)). На сагиттальном срезе также удалось подтвердить, что устье мезиощечного канала находиться на 0,5 мм мезиальнее рентгенконтрастного маркера (фото 2 (e)).

Фото 2: Последовательность лечения 46 зуба. (c) Аксиальный срез КЛКТ с гуттаперчевым маркером.

Фото 2: Последовательность лечения 46 зуба. (d) Аксиальный срез КЛКТ, сделанный на 2 мм глубже локализации гуттаперчевого маркера.

Фото 2: Последовательность лечения 46 зуба. (e) Сагиттальный срез КЛКТ с гуттаперчевым маркером.

В ходе повторного визита удалили временную пломбу, и провели препарирование пульповой камеры посредством ультразвука более щечно и мезиально относительно предварительно спозицинированного гуттаперчевого маркера. Для открытия устья использовали микробор № 10 / .04 (Dentsply Maillefer), ориентируясь на данные, полученные в ходе КЛКТ исследования. Наличие канала подтверждали с использованием апекс-локатора (Root ZX II, J. Morita MFG Corp.). Обработку канала проводили посредстовм специально разработанной эндодонтической системы (Race, FKG Dentaire SA) до достижения размера файла 35 / 0,4. В качестве основного ирриганта использовали гипохлорит натрия 2,5%. Канал обтурировали гуттаперчей и эпоксидным герметиком (AH Plus, Dentsply Maillefer) по технике вертикальной конденсации. Полость доступа восстановили композитным материалом, а качество проведенной манипуляции проверяли посредством выполнения контрольной рентгенограммы (фото 2 (f)). Мониторинг за пациентом осуществлялся путем ежегодных осмотров с обязательным проведением рентгенографии в области пролеченного зуба. Через два года зуба не демонстрировал никаких симптомов, а область периапикального поражения была полностью восстановлена (фото 2 (g)).

Фото 2: Последовательность лечения 46 зуба. (f) Рентгенограмма после лечения.

Фото 2: Последовательность лечения 46 зуба. (g) Рентгенограмма через два года наблюдения.

Клинический случай 3

55-летний мужчина был направлен с целью лечения правого верхнего третьего моляра. Врач, который направлял пациента на лечение, отметил наличие у него симптомов на надкусывание, и в качестве немедленного лечения вскрыл пульповую камеру и запломбировал ее материалом для временной пломбировки. Зуб планировалось использовать в качестве опорного для несъемного частичного протеза. В ходе клинического осмотра никаких симптомов на перкуссию и ли пальпацию обнаружено не было. Признаков пародонтального поражения или чрезмерной подвижности зуба также не было обнаружено. После проведения рентгенографии удалось верифицировать облитерацию каналов и наличие области периапикального поражения (фото 3 (а)). По отмеченным признакам был поставлен диагноз бессимптомного необратимого пульпита. После получения письменного согласия врач приступил к лечению пациентки

Фото 3: Последовательность лечения 18 зуба. (a) Рентгенограмма до лечения.

После выполнения анестезии 4% септокаином с концентрацией адреналина 1: 100 000 (Ubistesin Forte, 3M ESPE) и изоляции области вмешательства посредством коффердама (Hygenic Dental Dam, Coltene Whaledent), провели удаление прежней реставрации с препарирование полости доступа. В камере пульпы были присущи признаки кальцификации, и устья корневых канало не удалось обнаружить даже с использованием микроскопа. Использование ультразвуковой насадки не помогло оптимизировать процесс идентификации корональных отверстий эндопространств. После этого два гуттаперчевых маркера были установлены в области предположительного размещения мезиощечного и небного каналов (фото 3 (b)).

Фото 3: Последовательность лечения 18 зуба. (b) Рентгенограмма с установленными гуттаперчевыми маркерами.

Маркеры перекрывали ватным шариком смоченным гипохлоритом, а поверх него устанавливали 4 мм слой материала Cavit G (3M ESPE). Пациента затем направили на КЛКТ обследование с ограниченным полем съемки (Morita 3D Accuitomo 170, J. Morita MFG Corp.). Аксиальный срез КЛКТ продемонстрировал, что устье небного канала размещалось в проекции предварительно уже спозиционированного гуттаперчевого маркера, в то время как устье мезиощечного канала находилось несколько более щечно относительно установленного маркера (фото 3 (c) и (d)).

Фото 3: Последовательность лечения 18 зуба. (c) Аксиальный срез КЛКТ с установленным гуттаперчевыми маркерами.

Фото 3: Последовательность лечения 18 зуба. (d) Аксиальный срез КЛКТ с установленным мезио-щечным гуттаперчевыми маркером.

Во время второго посещения удаляли временную пломбу, и проводили препарирование пульповой камеры ультразвуком ориентируясь на данные полученные в ходе КЛКТ исследования. Дальнейшую обработку проводили с использованием инструмента № 10 / .04 (Dentsply Maillefer), а подтверждение доступа к небному каналу подтверждали используя апекслокатор (Root ZX II, J. Morita MFG Corp.). Но устья щечных каналов обнаружить так и не удалось. Механическую обработку нёбного канала проводили с использованием эндодонтической системы (Race, FKG Dentaire SA) до размера файла 40 / 0,4, используя в качестве ирриганта 2,5% гипохлорита натрия. Обтурацию канала обеспечивали гуттаперчей и эпоксидным силлером (AH Plus, Dentsply Maillefer) техникой вертикальной конденсации. После этого зуба закрыли временной пломбой из Cavit G, и качество эндодонтического вмешательства проверяли путем проведения контрольной рентгенограммы (фото 3 (e)). Во время мониторинга за зубом в течении месяца он не демонстрировал никаких симптомов. На следующем этапе лечения пациента направили к стоматологу-ортопеду.

Фото 3: Последовательность лечения 18 зуба. (e) Рентгенограмма после лечения.

Обсуждение

Кальцификационные изменения в области пульповой камеры часто развиваются в результате реакции зуба на травму, которая провоцирует прогрессивное отложение твердых тканей в области эндопространства. В большинстве случаев степень кальцификации усугубляется коронально, сужаясь в направлении апекса канала. При значительной кальфицикации пульповой камеры и каналов усложняется этап подготовки устьем каналов и их идентификации, что в дальнейшем может спровоцировать развитие различных осложнений, вплоть до формирования перфораций. В данном исследовании для препарирования области пульповой камеры использовали ультразвуковые насадки, а оценка локализации каналов проводилась с использованием метода КЛКТ и гуттаперчевых рентенконтрастных маркеров. Вместо гуттаперчевых, могут использовать штифты Resilon (RealSeal, SybronEndo), поскольку последние являются более рентгенконстрастными. Для визуализации гуттаперчевого маркера на КЛКТ срезе его толщина должна быть не менее 0,5 мм. При проведение эндодонтического лечения зуба через коронку или реставрации, рентгенконтрастный маркер нужно позиционировать на 2 мм апикальнее цементно-эмалевой границы, поскольку из-за артефактов, ассоциированных с присущей реставрацией, будет сложно визуализировать положение маркера.

Использование КЛКТ в сложных эндодонтических случаях может помочь клиницисту в достижении максимально прогнозированного результата лечения, однако применении такового всегда должно соответствовать принципу ALARA (As Low As Reasonably Achievable), чтобы минимизировать количество рентгенологического облучения на пациентов. Исходя из этого, клиницисты должны полностью понимать роль эффективной дозы облучения и ее связи с качеством изображения, таким образом оптимизируя подход к рентгенологическим и томографических методам диагностики.

В случаях, описанных в данной статье, прицельные рентгенограммы, как и использование микроскопа не обеспечило получение желаемых результатов, поскольку точной позиции устьев каналов с применением данных методов установить так и не удалось. Таким образом, использование КЛКТ являлось попросту необходимой мерой для успешного лечения кальцифицированных каналов. Кроме того, один из клинических случаев представлял необходимость лечения третьего моляра верхней челюсти, кальцификация канала которого была настолько сильно выражена, что полностью обнаружить их положение даже с использованием КЛКТ так и не удалось. Применение параметров ограниченного поля съемки позволяет снизить эффективную дозу облучения, обеспечивая при этом получение изображения высокого качества. Для получения более аргументированных данных относительно использования данного подхода в эндодонтической практике необходимо обеспечить проведения дальнейших уточняющих исследований.

Авторы: Spyros Floratos (Филадельфия, США), Maria-Elpida Miltiadous (Афины, Греция)

Дентикли – это образования из дентина или дентиноподобной ткани, формирующиеся в результате минерализации коронковой и корневой пульпы. Точные причины их появления к настоящему моменту не установлены, но с большой долей вероятности процесс запускается в результате воспаления пульпы, воздействия внешних раздражителей, на фоне нарушений обмена веществ и хронических заболеваний. Заболевание обычно протекает бессимптомно, и дентикли обнаруживаются абсолютно случайно в результате рентгенологического исследования. В ряде случаев они сдавливают сосудисто-нервные пучки пульпы, приводя к развитию конкрементозного пульпита, или облитерируют корневой канал. В таком случае проводится удаление образований при помощи ультразвукового эндодонтического аппарата.

• Причины появления дентиклей
• Характеристика дентиклей
• Лечение дентиклей
• Цены на лечение

Общие сведения

Дентикли (камни пульпы, дентиноиды, внутренние одонтомы) являются плотными минерализованными участками пульпы. Размеры образований могут варьироваться от едва заметных очагов до телец 2-3 мм в диаметре, имеющих тенденцию к слиянию и дальнейшему заполнению пульповой камеры и корневых каналов. Дентикли встречаются у пациентов всех возрастов, включая детей раннего возраста. При исследованиях минерализованные участки пульпы были обнаружены у эмбрионов и в зачатках зубов у новорожденных. По статистике, данное явление встречается у 39,9—53,9% пациентов, обращающихся к врачу-стоматологу. Причем у детей в возрасте до 16 лет данный показатель значительно ниже и составляет 4,4%. Обычно патологическому процессу подвергаются интактные зубы, имеющие стертую жевательную поверхность.

Причины появления дентиклей

На сегодняшний день в стоматологии дентикли являются недостаточно изученным явлением. Однако большинство гипотез о причинах их возникновения сходятся в обязательном наличии участка деструкции или некроза пульпы, в котором начинается отложение минеральных солей. Затем вокруг данного очага под влиянием различных раздражителей происходит постепенное формирование дентиноподобной ткани в результате пролиферации низкодифференцированных клеток адвентиции сосудов в дентинообразующие. Существует два варианта исхода данного процесса. В первом случае, когда дифференцировка прекращается на фазе преодонтобласта, развиваются низкоорганизованные дентикли. Если же торможение происходит, когда клетки достигают фазы одонтобласта, образующиеся дентикли имеют высокоорганизованную структуру.

К числу раздражителей, вызывающих минерализацию пульпы, предположительно относят ее воспалительные заболевания, травмы и неудачные стоматологические манипуляции, нарушения обмена веществ и соматические заболевания. Но особое внимание следует уделить обменным процессам в организме пациента. При исследованиях морских свинок был отмечен усиленный синтез вторичного дентина и формирование дентиклей на фоне гиповитоминоза А, С и D. Полное отсутствие в рационе витамина С приводит к массовой гибели одонтобластов и прекращению дентинообразования.

Характеристика дентиклей

Дентикли в зависимости от расположения подразделяются на свободные и прилегающие (интерстициальные). Свободными называют образования, формирующиеся изолированно в тканях пульпы. При усиленном образовании дентина возникают пристеночные дентикли, срастающиеся с внутренней поверхностью зуба. Из-за различий в структуре выделяют истинные и ложные дентикли. Первая группа встречается крайне редко и фактически представляет собой первичный дентин, окруженный одонтобластами. Такие образования еще называют канализированными из-за наличия дентинных канальцев. Истинные дентикли обычно поражают верхнюю часть корневых каналов. Принцип появления ложных дентиклей кардинально другой: в отличие от истинных, синтезирующихся непосредственно тканями пульпы, они формируются самостоятельно. Как следствие дегенеративных процессов в пульпе вокруг очага некроза начинается процесс минерализации, в результате которого и образуются ложные дентикли – очаги минерализации, лишенные канальцев и структуры дентина.

Чаще всего дентикли формируются без развития каких-либо явных симптомов и выявляются абсолютно случайно при рентгенографии полости рта или депульпировании зуба. На рентгенограмме в полости зуба или корневом канале обнаруживаются единичные или множественные плотные тени округлой формы. Причем визуализируются только крупные образования. Дискомфортные ощущения возникают при сдавлении данными образованиями сосудисто-нервного пучка пульпы, или конкрементозном пульпите. В таком случае симптомы соответствуют острому пульпиту, однако, боль имеет непостоянный характер и сильнее всего беспокоит после резких движений. В связи с этим стоматологи используют пробу Новика, при которой врач резко опускает кресло пациента и спрашивает больного о его ощущениях. При наличии свободнолежащих дентиклей их внезапное перемещение провоцирует болевой синдром. Было также замечено, что интенсивность болей повышается в весенне-осенний период, а в другое время года пациенты обычно жалуются на тяжесть в зубе и дискомфортные ощущения при жевании. При дентиклях пациент, как правило, способен точно определить причинный зуб, а при остром пульпите боль носит распространенный характер и иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва.

Лечение дентиклей

Прогноз заболевания, как правило, благоприятный. Дентикли чаще всего не приносят пациенту каких-либо проблем, если не сдавливают сосудисто-нервный пучок пульпы или не склонны к избыточному разрастанию. В ряде случаев они могут препятствовать полноценному лечению зуба. В такой ситуации проводится удаление дентиклей при помощи ультразвукового эндодонтического аппарата. Для этой операции характера минимальная травматичность и короткий восстановительный период, поэтому она не несет никакой опасности для пациента.

Специфической профилактики развития дентиклей не существует, однако, своевременное лечение воспалительных заболеваний пульпы уменьшает вероятность появления очагов минерализации.