Как выглядит рецидив при косолапости
Рецидив косолапости лучше избегать, чем лечить.
Рецидивы косолапости возникают после лечения любым способом. В настоящее время по статистике рецидивов косолапости меньше всего происходит после лечения по методу Понсети. Этот факт отмечают многие детские ортопеды в своих исследованиях. Основная защита от рецидива – это ношение брейсов по установленному регламенту. У родителей в период ношения брейсов возникает множество вопросов по правильности ношения, времени нахождения в брейсах и т.д. Есть родители детей с вылеченной косолапостью, которые пренебрегают рекомендациям лечащего врача и в итоге у этих детей большие шансы получить рецидив. Сам Игнасио Понсети в своих исследованиях отмечал, что рецидивы возникают реже в семьях, строго следующих рекомендациям лечащего врача.
Рецидивы бывают разные по тяжести, поэтому все по порядку. Расскажем какие рецидивы выделяются нашими специалистами и какие варианты лечения предлагаются.
Для исправления деформации требуется повторное этапное гипсование и проведение первичной или повторной ахиллотомии. Это самый простой вид рецидива и наблюдается в возрасте ребенка до года. Ахиллотомию в этом возрасте можно провести под местной анестезией. В данном случае самое главное вовремя заметить возникающий рецидив и обратиться за помощью к специалисту. Для подтверждения рецидива специалистом в большинстве случаев достаточно присланных фотографий стоп ребенка на deti@solovevka.ru. Следовательно, в период после лечения косолапости нужно строго придерживаться рекомендаций лечащего врача и серьезно отнестись к ношению брейсов, показываться доктору в первый год лечения каждые 3 месяца.
Адрес для отправки видео на онлайн консультацию deti@solovevka.ru.
Вышеописанные рецидивы можно отнести к легкой форме и полная коррекция деформации достигается этапным гипсованием и малотравматичными операциями.
К более сложным формам рецидивов относятся возникшие:
- при неверном лечении косолапости, когда при гипсовании можно получить вторичную деформацию;
- неполной коррекции при лечении, когда нет возможности вылечить косолапость этапным гипсованием и ахиллотомией (встречают 5 случаев на 100 пациентов);
- рецидивы после лечения оперативными методами (наличие рубцов, стягивающих кожу, не всегда дают возможность откорректировать деформацию гипсованием);
- при неидиапатической косолапости.
Рецидивы таких форм могут наблюдаться в возрасте от 0 до 15 лет. План лечения выстраивается специалистом после очного осмотра и результатов дополнительных исследований.
Лечение любого рецидива начинается с этапного гипсования, чтобы уменьшить объем оперативного вмешательства. Выбор метода оперативной коррекции зависит от результата гипсования.
Специалисты отмечают, что на решение о принятии оперативного вмешательства влияет биомеханика в стопе. Если биомеханика не нарушена и деформация мобильная, то коррекция деформации возможна гипсованием и удлинением сухожилий/мышц за счет релизов стопы.
Если биомеханика в стопе нарушена, то детские ортопеды предлагают операции на костях (остеотомии, артродезы). Выбор плана лечения остается за лечащим врачом.
Задать любые возникающие вопросы по лечению косолапости любой формы и в любом возрасте Вы можете по e-mail: deti@solovevka.ru.
![]()
Начинать лечение косолапости желательно с первой-второй недели после рождения ребенка. Чем раньше начато лечение, тем деформация стопы мобильнее и тем быстрее будет достигнута полная коррекция. С 2000 г. в России в лечении косолапости активно используется методика И. Понсети (I. Ponsetti), но, несмотря на высокую эффективность методики, при несоблюдении протокола ведения пациента, а также у пациентов с тяжелой степенью деформации при атипичной форме косолапости возможен рецидив. Сложный прогноз лечения деформации чаще возможен у пациентов с атипичными формами, которые включают в себя неврологический дефицит, множественные пороки развития опорно-двигательного аппарата, комбинированные контрактуры конечностей.
Косолапость - многоплоскостная деформация стопы (эквинусный компонент, варусный компонент, приведение переднего отдела стопы + торсия голени). Тяжелые формы при нерациональном лечении приводят к частичным или даже к полным рецидивам, грубо нарушая физическую активность и трудоспособность. Первые описания косолапости даны еще Гиппократом (400 лет до н.э.), который уже тогда выделял два ключевых момента в лечении таких стоп: раннее начало лечения и постепенное выведение стопы в положение, противоположное деформации. Он первым определил необходимость гиперкоррекции и удержания стопы в таком положении для снижения вероятности возврата деформации [5]. Случаи неэффективности консервативных методик, желание быстрого достижения коррекции деформации стопы, общие успехи хирургии стимулировали развитие хирургических методик лечения косолапости [3]. Ближайшие результаты хирургических вмешательств обнадеживают, однако рецидивы достигают 57% [2], при этом рецидивная уже оперированная стопа ригидна, имеются различной степени выраженности дегенеративные изменения в сухожильно-мышечном аппарате, костях стопы (вплоть до асептических некрозов), тугоподвижность и болезненность суставов данной анатомической области [1]. И. Понсети, проанализировав функциональную анатомию здоровой стопы и патологическую анатомию деформированной стопы, предложил унифицированный метод неивазивного лечения косолапости. При соблюдении протокола лечения и длительного ортезирования брейсами (обоюдоразведенная обувь, скрепленная фиксатором) эффективность методики достигает 96%. Длительное ортезирование обусловлено тем, что гены, отвечающие за развитие деформации, приводящей к косолапости, активны с 12-й по 20-й недели внутриутробного развития и продолжают свое действие до 3-5-летнего возраста [4]. Однако, несмотря на высокую эффективность, статистика показывает не менее 6% рецидивов, что неоспоримо меньше в сравнении результатов применения традиционных методов лечения, но изучение причин и лечения рецидивов остается актуальной задачей в настоящее время.
Цель исследования
Анализ результатов лечения рецидивов деформаций стоп у детей с врожденной косолапостью.
Материалы и методы
Всего в Новосибирском НИИТО за период 2009-2014 гг. было пролечено 168 первичных пациентов (235 стоп) с врожденной косолапостью. У большинства пациентов лечение начиналось в первые 5 месяцев жизни и проводилось по методике И. Понсети.
В данном исследовании всего проанализировано лечение 27 пациентов с рецидивами.
У 4 (все с типичной формой косолапости) пролеченных в НИИТО пациентов (в возрасте от 8 месяцев до 2,5 лет) диагностирован рецидив деформации стопы - они вошли в I группу исследования (в этой группе в 3 случаях рецидивировали эквинусный и варусный компонент, в 1 - изолированное приведение переднего отдела стопы).
II группа (6 пациентов) - больные ранее оперированные (преимущественно после заднемедиальных релизов, выполненных в иных стационарах), возраст - 4-12 лет, с клинической картиной изолированного остаточного приведения переднего отдела стопы.
III группа - 8 пациентов ранее оперированных, преимущественно после заднемедиальных релизов, выполненных в иных стационарах, возраст - 4-12 лет, с клинической картиной ригидного приведения переднего отдела стопы в сочетании с варусным компонентом установки пяточной кости.
IV группа - 9 пациентов ранее оперированных, преимущественно после заднемедиальных релизов, выполненных в иных стационарах, возраст - 4-12 лет, с клинической картиной ригидного рецидива всех компонентов деформации.
В группе I лечение начинали с повторного гипсования, во II-IV группе применялись различные хирургические подходы. Все пациенты наблюдаются в динамике (от 1 года до 6 лет), повторных рецидивов не отмечено. В лечении рецидивов деформации важны индивидуальный подход с определением причины возврата деформации, элементов и степени выраженности деформации, определение тактики минимально травматичного способа коррекции всех компонентов рецидива деформации и вида, продолжительности этапа удержания, реабилитации.
Во II-IV группу исследования были включены 23 пациента (от 4 до 12 лет), первично оперированные по месту жительства; выполнялись заднемедиальные релизы, с рецидивами отдельных компонентов деформации (изолированное приведение переднего отдела стопы - 6, варусный компонент и приведение переднего отдела - 8, рецидив всех компонентов - 9), нуждающиеся в реоперации.
Результаты и обсуждение
В I группе у всех пациентов лечение начинали с повторного гипсования по И. Понсети - 3-5 смен гипсовых повязок. Гипсовые повязки накладывались до верхней трети бедра с фиксацией коленного сустава. Пальцы стопы в гипсе должны визуализироваться для контроля адекватности кровоснабжения. У 1 пациента удалось устранить рецидив только гипсованием, у 3 пациентов повторно потребовалось выполнение транскутанной ахиллотомии с гипсовой иммобилизацией до 3 недель и с последующим длительным ортезированием брейсами собственного производства (патент РФ № 143092 от 09.06.2014). Результатом транскутанной ахиллотомии должно быть низведение пяточной кости с полной коррекцией эквинусного компонента, в противном случае возникнет нестабильность среднего отдела стопы на уровне сустава Шопара, что создаст предпосылки для формирования деформации по типу стопы-качалки. Эквинусный компонент и элемент приведения рецидивируют чаще всего. Следует отметить, что избыточное отведение переднего отдела стопы способствует растяжению медиального контура капсулы таранно-ладьевидного сустава и формированию плоско-вальгусной деформации в будущем. Мы считаем, что у пациентов этой группы ведущей причиной рецидивирования являлось несоблюдение режима брейсования.
В III группе у пациентов с ригидным приведением переднего отдела стопы в сочетании с мобильным варусным компонентом пяточной кости выполнялась корригирующая остеотомия костей предплюсны с костной аутопластикой. Операцию выполняют из двух доступов, каждый длиной до 35 мм. Из латерального доступа берут из кубовидной кости аутотрансплантат клиновидной формы основанием кнаружи без нарушения суставных поверхностей, выполняют остеотомию латеральной клиновидной кости. Из медиального доступа осуществляют остеотомию медиальной и промежуточной клиновидных костей без нарушения суставных поверхностей. После осуществленной мобилизации среднего отдела выводят стопу в положение коррекции. В сформированный медиальный дефект помещают аутотрансплантат, предварительно смоделированный по размеру. Достигнутую коррекцию стабилизируют спицами Киршнера. После операции применялась гипсовая иммобилизация до 8 недель с переходом на ношение ортопедической обуви.
В IV группе при рецидиве всех компонентов деформации выполняли этапный подход. Первым этапом проводится дозированное выведение стопы в положение коррекции в условиях аппарата Илизарова. На наш взгляд, аппаратное лечение безусловно и абсолютно эффективно помогает в расслаблении запущенной и ригидной деформации, но дозированное выведение стопы в положение гиперкоррекции безопаснее проводить ручным методом в плане профилактики повреждения гиалинового хряща и развития деформирующего артроза суставов стоп.
Компоновку аппарата проводят следующим образом: в нижней трети голени проводят две перекрещивающиеся спицы, одну из спиц - через большеберцовую кость, вторую - через обе кости. Для создания на голени более прочной опоры проводят еще одну спицу во фронтальной плоскости через большеберцовую кость на 2-3 см выше предыдущих с фиксацией на выносных планках. Спицы натягивают и крепят в кольцевых опорах. Кольца соединяют штангами. Через дистальные метафизарные зоны I-II и III-V плюсневых костей стопы проводят две спицы с применением упорной площадки с внутренней стороны стопы. Через пяточную кость проводят две перекрещивающиеся спицы с учетом ее эквинусного и варусного положения с гиперкоррекцией на 5-10° к плоскости, перпендикулярной ее поверхности. Полукольца на стопе соединяют с нижним кольцом на голени шарнирными устройствами, оси вращения которых устанавливают на уровне биомеханической оси голеностопного сустава. Данная компоновка аппарата позволяет на дистракционном режиме устранить все компоненты грубой эквино-варо-приведенной деформации стопы. Длительность дистракционного этапа составляла от 7 до 21 дня. После демонтажа аппарата внешней фиксации накладывалась гипсовая повязка, позволяющая вывести стопу в положение умеренной гиперкоррекции сроком до 5-7 суток. Положительным моментом является уменьшение отека дистального отдела конечности, улучшение состояния кожных покровов перед заключительным этапом стабилизации. Вторым этапом выполнялся стабилизирующий этап с последующей гипсовой иммобилизацией до 6 недель с переводом на ношение ортопедической обуви.
Пациенты подлежат клинико-рентгенологическому наблюдению в динамике. Сроки наблюдения после реоперации составили от 1 года до 6 лет. Потери достигнутой коррекции деформации стопы не зафиксировано ни в одном случае, стопы в нагрузке безболезненные.
Выводы:
- Снижению количества рецидивов способствует дифференцированный подход к лечению косолапости (медицинская технология ФС 2011-233)
- Использование малоинвазивных методов лечения (метод И. Понсети) предполагает тщательное выполнение протокола ведения пациента с регулярными осмотрами в процессе лечения и немедленной реакцией на появление признаков возврата деформации (усиление функциональной терапии, этапные гипсовые повязки, изменение режима брейсования), что позволяет предупредить использование травматичных методов коррекции рецидива.
- При выявлении рецидива косолапости следует строить тактику дальнейшего ведения исходя из причин рецидива, наличия и выраженности компонентов косолапости, необходимости использования наименее травматичных методов лечения для сухожильно-мышечного аппарата и суставов стопы.
- Хирургические методики в лечении косолапости у детей первых лет жизни не должны применяться первично и показаны только при неэффективном корректно проведенном предшествующем консервативном лечении.
Рецензенты:
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Бландинский Федорович Валерий, Вавилов Максим Александрович, Громов Илья Валерьевич
Врожденная косолапость является одной из самых часто встречающихся патологий опорно-двигательного аппарата. Метод лечения косолапости, предложенный И. Понсети, позволяет получить обнадеживающие результаты и полную коррекцию деформации у 90-95% пациентов, избавляя их от обширных хирургических вмешательств. В Областной детской клинической больнице г. Ярославля с мая 2006 по декабрь 2007 г. прошли лечение 54 ребенка (83 стопы) с врожденной косолапостью тяжелой степени. Лечение всех пациентов было начато в возрасте до 1 года. При отдалённом наблюдении в течение 5 лет рецидивы были отмечены в 19,3% случаев. Несмотря на высокую эффективность лечения у пациентов в возрасте до трех лет, несоблюдение протокола ношения брейсов вызывает увеличение числа рецидивов косолапости и требует повторного гипсования. В старшем возрасте (от 3 до 5 лет) лечение дополняется пересадкой сухожилия передней большеберцовой мышцы. В случаях послеоперационных рецидивов в программу лечения включают локальные релизы и артродезы.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Бландинский Федорович Валерий, Вавилов Максим Александрович, Громов Илья Валерьевич
CLUBFOOT RECCURENCES AFTER THE TREATMENT BY PONSETI
Congenital clubfoot is one of the most frequent pathologies of the musculoskeletal system. The treating of clubfoot by Ponseti gives promising results and complete correction of the deformity in 90-95% of patients sparing them from extensive surgery. In the Yaroslavl Regional Children's Hospital from May 2006 to December 2007 54 children (83 feet) with severe congenital clubfoot were treated. Treatment for all patients was initiated at the age of 1 year. With remote monitoring for 5 years recurrences were noted in 19.3% of cases. Despite its high efficacy in patients under the age of three years, non-compliance of brace wearing results in the number of recurrences and require re-gypsum. In older children (3 to 5 years) the treatment by Ponseti is supplemented by transfer of tibialis anterior muscle tendon. In cases of postoperative recurrence of the treatment program is complemented by local releases and arthrodesis.
РЕЦИДИВЫ КОСОЛАПОСТИ У ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ПО МЕТОДУ ПОНСЕТИ
В.Ф. Бландинский1, М.А. Вавилов2, И.В. Громов1
Врожденная косолапость является одной из самых часто встречающихся патологий опорно-двигательного аппарата. Метод лечения косолапости, предложенный И. Понсети, позволяет получить обнадеживающие результаты и полную коррекцию деформации у 90-95% пациентов, избавляя их от обширных хирургических вмешательств.
В Областной детской клинической больнице г. Ярославля с мая 2006 по декабрь 2007 г. прошли лечение 54 ребенка (83 стопы) с врожденной косолапостью тяжелой степени. Лечение всех пациентов было начато в возрасте до 1 года. При отдалённом наблюдении в течение 5 лет рецидивы были отмечены в 19,3% случаев. Несмотря на высокую эффективность лечения у пациентов в возрасте до трех лет, несоблюдение протокола ношения брейсов вызывает увеличение числа рецидивов косолапости и требует повторного гипсования. В старшем возрасте (от 3 до 5 лет) лечение дополняется пересадкой сухожилия передней большеберцовой мышцы. В случаях послеоперационных рецидивов в программу лечения включают локальные релизы и артродезы.
Ключевые слова: врожденная косолапость, метод Понсети, рецидивы.
CLUBFOOT RECCURENCES AFTER THE TREATMENT BY PONSETI
V.F. Blandinskiy1, M.A. Vavilov2, I.V. Gromov1
1Yaroslavl State Medical Academy, President - A.V. Pavlov, MD Professor 2Yaroslavl Regional Children's Hospital, Head Doctor - T.N. Nechaeva, MD Yaroslavl
Congenital clubfoot is one of the most frequent pathologies of the musculoskeletal system. The treating of clubfoot by Ponseti gives promising results and complete correction of the deformity in 90-95% of patients sparing them from extensive surgery.
In the Yaroslavl Regional Children's Hospital from May 2006 to December 2007 54 children (83 feet) with severe congenital clubfoot were treated. Treatment for all patients was initiated at the age of 1 year. With remote monitoring for 5 years recurrences were noted in 19.3% of cases. Despite its high efficacy in patients under the age of three years, non-compliance of brace wearing results in the number of recurrences and require re-gypsum. In older children (3 to 5 years) the treatment by Ponseti is supplemented by transfer of tibialis anterior muscle tendon. In cases of postoperative recurrence of the treatment program is complemented by local releases and arthrodesis.
Key words: congenital clubfoot, Ponseti method, relapses.
Частота врожденной косолапости составляет 1-2 случая на 1000 новорожденных. Данная патология требует интенсивного лечения и динамического наблюдения вплоть до окончания роста ребёнка. При проведении оперативного вмешательства многие хирурги получают хорошие ближайшие результаты [1]. Однако в процессе роста пациента оптимизм ортопедов нередко уменьшается [2-7, 9, 10], т.к. мобильность стопы резко снижается ввиду развивающихся контрактур суставов, особенно голеностопного. Кроме того, возникает ограничение подвижно-
сти и силы трицепса голени, нередко встречаются дегенеративные изменения, асептические некрозы костей стопы. Осознание указанных проблем способствовало возврату интереса к консервативному лечению в последние 10 лет [8]. В России все большее количество клиник начинает применять метод И. Понсети. При использовании данной методики многие ортопеды получают обнадеживающие результаты, достигая полной коррекции деформаций стоп у 90-95% пациентов и избавляя их от больших хирургических вмешательств. При этом в отечественной литературе отсутствуют работы, описывающие
отдаленные результаты в достоверных группах наблюдений. Сохраняя высокую эффективность лечения в группе пациентов до 3-х лет, несоблюдение протокола ношения брейсов вызывает увеличение числа рецидивов косолапости и требует повторного гипсования. У детей в возрасте от 3 до 5 лет завершающий этап коррекции может быть дополнен пересадкой сухожилия передней большеберцовой мышцы. В случае послеоперационных рецидивов в программу лечения добавляются локальные релизы и артродезы.
В нашей клинике в период с мая 2006 по декабрь 2007 г. находились на лечении 54 ребенка грудного возраста с тяжелой врожденной косолапостью (83 стопы). Одностороннее поражение было отмечено у 25 детей, двустороннее - у 29. Характеристика клинических наблюдений представлена в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, выраженность деформаций стоп по шкале Пирани варьировала от 4 до 6 баллов (в среднем 4,9 баллов).
Таблица 1 Зависимость тяжести деформации от пола пациентов
Тяжесть деформации по шкале Пирани Пол
Характеристика клинических наблюдений в зависимости от возраста детей и сроков возникновения рецидивных деформаций представлена в таблице 2.
С учетом однородности группы исследуемых пациентов, тяжести деформаций, методики лечения и исполнения её одним и тем же специалистом мы поставили цель - выяснить причины рецидивов.
Для удобства анализа и с точки зрения управляемости факторов, влияющих на исход лечения, мы условно раздели весь процесс ле-
чения детей на 2 этапа: I этап - гипсование (он завершался ахиллотомией) и II этап - ношение брейсов. Не вызывает сомнений, что I этап полностью контролируется лечащим врачом, а II этап зависит от исполнения рекомендаций, данных врачом.
У двоих пациентов из группы рецидивов в возрасте старше года были поставлены диагнозы ДЦП и перинатальное поражение головного мозга. В обоих случаях было вновь проведено консервативное лечение методом Понсети. В результате гипсования (5-7 повязок) и чрезкожной ахилло-томии у всех пациентов была достигнута полная коррекция деформаций стоп, и им был предписан стандартный режим ношения брейсов.
Все наблюдавшиеся дети лечились методом Понсети и наблюдались одним и тем же врачом-ортопедом. Сроки наблюдения составили в среднем 5,5 лет.
Анализ показал, что подавляющее число детей (12 человек-86%) в той или иной степени отступали от рекомендованного режима использования брейсов, который определялся исходя из возраста ребенка на момент снятия последней гипсовой повязки. Детям в возрасте до 6 месяцев брейсы назначались на 23 часа в сутки на срок 4 месяца, старше 6 месяцев - 23 часа в сутки в течение 3 месяцев. В дальнейшем при осмотрах раз в три месяца, после каждого визита к врачу время нахождения без брейсов увеличивалось на 2-3 часа. В итоге в среднем к 14-17 месяцам ребенок находился в брейсах только на время сна.
У 14 детей (16 стоп) в процессе роста произошли рецидивы деформации, что составило 19,3 %. При этом в возрасте до 1 года рецидивы встретились у 5 пациентов (5 стоп или 6,02%), что потребовало выполнения 4 гипсований и 1 повторной ахиллотомии.
В возрастной группе от 1 года до 3 лет было 4 пациента (5 стоп - 6,02%), при этом все стопы нуждались в повторном гипсовании, и в 2-х случаях потребовалась ахиллотомия.
Рецидивы в возрасте от 3 до 6 лет встретились у 5 пациентов (6 стоп - 7,22%), при этом повторное гипсование всегда заканчивалось
Частота возникновения рецидивных деформаций в возрастных группах
Возраст, лет Общее количество наблюдений Количество рецидивных деформаций
детей стоп детей стоп
До 1 года 11 (20.4%) 20 (24.1%) 5 (9.25%) 5 (6.02%)
От 1 до 3 13 (24.1%) 19 (22.89%) 4 (7.4%) 5 (6.02%)
От 3 до 6 30 (55.5%) 44 (53.01%) 5 (9.25%) 6 (7.22%)
Итого 54 (100%) 83 (100%) 14 (25.9%) 16 (19.3%)
транспозицией сухожилия передней больше-берцовой мышцы (ПББС) на 3 клиновидную кость для уменьшения дисбаланса между про-наторами и супинаторами стопы. В двух случаях при лечении рецидивов транспозиция сухожилия была дополнена локальным медиальным релизом и в одном случае - артродезом пяточ-но-кубовидного сустава.
Пациент К. Находится под наблюдением в нашей клинике с 3-летнего возраста. До этого по месту жи-
тельства неоднократно оперировался. В 3 года проведен курс гипсования по Понсети и выполнена пересадка сухожилия дистальной инсерции сухожилия передней большеберцовой мышцы на 3-ю клиновидную кость (рис. 1). Полная коррекция деформации стопы сохранялась 1 год (рис. 2). Но на фоне скачка в росте в возрасте 5 лет выявлен рецидив всех элементов косолапости, что потребовало провести повторный курс гипсования по Понсети, пластику амниотической перетяжки голени и задний релиз (рис. 3). В 6-летнем возрасте коррекция стопы сохраняется (рис. 4).
Рис. 1. Тяжелая левосторонняя ригидная косолапость после различных вариантов оперативного лечения в возрасте 3 лет, выполнено трехкратное гипсование и транспозиция сухожилия ПББС на 3-ю клиновидную кость
Рис. 3. Рецидив косолапости в 5 лет на фоне интенсивного роста, потребовавший провести курс повторного гипсования, задний релиз и пластику амниотической перетяжки голени
Рис. 4. Полная коррекция стопы в возрасте 6 лет сохраняется, признаков рецидива нет
Результаты и обсуждение
Рецидивы в сроки наблюдения до 5 лет наблюдались в 19,3% случаев. Мы видим основную причину рецидивов в нарушении режима ношения брейсов, которое встретилось в указанной группе в 86% случаев. Но были и два пациента (14%), имеющие рецидив косолапости, потребовавший коррекции при соблюдении протокола
ношения брейсов. Использование брейсов никак не отражалось на физическом развитии ребенка. По всей вероятности программа роста мягких тканей деформированной стопы и голени оказалась сильнее эффекта от ортопедических устройств. При этом навыки сидения и самостоятельной ходьбы при своевременно начатом лечении появлялись соответственно графику нормального развития ребёнка. Привыкание к брейсам (пер-
Лечение зачастую заканчивалось в первые 3-5 месяцев, когда сложно точно определить исходный неврологический статус и, с точки зрения неврологии, эти дети не до конца ясны, что является еще одной причиной рецидивов. Ортопедическая составляющая и возможные рецидивы эквино-ва-русной деформации напрямую связаны с возможным неврологическим дефицитом (перинатальной патологией ЦНС, врожденными заболеваниями терминальных отделов спинного мозга и конского хвоста и т.д.). В нашем случае одному ребенку после года поставлен диагноз ДЦП. Тем не менее, большинство указанных рецидивов не проявлялись тяжелыми степенями деформации. Как правило, незначительное ортопедическое вмешательство помогало вновь полностью исправить деформацию стопы и вернуться к прежнему протоколу ношения брейсов. Это, в свою очередь, кардинально отличает рецидивы косолапости после метода Понсети от рецидивов после оперативных способов коррекции. Отсутствие послеоперационных рубцов и мобильная стопа, легко выводящаяся в правильное положение за несколько гипсований - это неосуществимая мечта хирурга, регулярно оперирующего косолапость.
Рецидивы косолапости встретились нам в 19.3% наблюдений. Сохраняя высокую эффективность лечения в группе пациентов в возрасте до 3-х лет, несоблюдение протокола ношения
брейсов приводит к увеличению числа рецидивов и требует активной ортопедической тактики. Повторное ортопедическое лечение в возрасте до 3-х лет заключается в гипсовании, нередко с ахил-лотомией, а в возрасте старше 3-х лет дополняется пересадкой ПББС. В случае послеоперационных рецидивов на фоне роста у детей старшей группы в программу лечения добавляются локальные релизы и артродезы. Всем детям с рецидивами косолапости рекомендуется углубленный неврологический осмотр. Пациенты с косолапостью, лечившиеся по методу Понсети, нуждаются в ношении брейсов до 5-летнего возраста.
1. Кузнечихин Е.П., Ульрих Э.В., Хирургическое лечение детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательной системы. М.: Медицина; 2004, 483 с.
Kuznechikhin E.P., Ul'rikh EH.V., Khirurgicheskoe lechenie detej s zabolevaniyami i deformatsiyami oporno-dvigatel'noj sistemy [Surgical treatment of children with diseases and deformations of musculoskeletal system]. M.: Meditsina; 2004, 483 s.
2. Beyaert C., Haumont T., Paysant J. et al. The effect of intuming of the foot on knee kinematics and kinetics in children with treated idiopathic clubfoot. Clin. Biomech. (Bristol). 2003; 18:670.
3. Davies T.C., Kiefer G., Zernicke R.F. Kinematics and kinetics of the hip, knee, and ankle of children with clubfoot after posteromedial release. J. Pediatr. Orthop. 2001; 21:366.
4. Hee H.T., Lee E.H., Lee G.S. Gait and pedobarographic patterns of surgically treated clubfeet. J. Foot Ankle Surg. 2001; 40:287.
5. Huber H., Dutoit M. Dynamic foot-pressure measurement in the assessment of operatively treated clubfeet. J. Bone Joint Surg. Am. 2004; 86:1203.
6. Karol L.A., Concha M.C., Johnston C.E. 2nd Gait analysis and muscle strength in children with surgically treated clubfeet. J. Pediatr. Orthop. 1997; 17:790.
7. Karol L.A., O'Brien S.E., Wilson H. et al. Gait analysis in children with severe clubfeet: Early results of physiotherapy versus surgical release. J. Pediatr. Orthop. 2005; 25:236.
8. Noonan K.J. Richards B.S. Nonsurgical management of idiopathic clubfoot. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2003; 11:392.
9. Ponseti I.V. Congenital clubfoot. Fundamentals of treatment Ponseti. Oxford; New York: Oxford University Press; 1996.140 p.
10. Swann M., Lloyd-Roberts G.C., Catterall A. The anatomy of uncorrected club feet. A study of rotation deformity. J. Bone Joint Surg. Br. 1969; 51:263.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Валерий Федорович Бландинский - д.м.н. профессор, заведующий кафедрой детской хирургии ЯГМА E-mail: vfblandinsky@mail.ru;
Громов Илья Валерьевич - врач-интерн кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ЯГМА
Читайте также:
