Історія хвороби ревматоїдного артриту
Освіта: середня спеціальна
Професія: інспектор по кадрах
Місце роботи: не працює (інвалід ІІ групи, посвідчення №187602)
Дата поступлення в стаціонар:
ІІ Скарги хворої
При поступленні у стаціонар хвора скаржиться болі в кульшових, колінних, гомілково-ступневих, променево-зап*ястних, ,міжфалангових суглобах, деформацію вищеперелічених суглобів, набряк м*яких тканин над ними, ранкову скутість в суглобах, що триває близько 1 години до повного зникнення, обмеження рухів в суглобах, що призвело до зниження працездатності аж ло повної втрати . Також хвора скаржиться на незначне підвищення температури, зниження апетиту, погіршення загального стану.
ІІІ Історія даного захворювання
Костюк Марія В¢ячеславівна вважає себе хворою з 1993 року , коли вперше відмітила появу вищеперелічених скарг. Звернулася в ревматологічне відділення ТОКЛ, ле було проведено відповідне обстеження і поставлено діагноз ревматоїдний поліартрит. Після проведення адекватного лікування хвору виписано додому в задовільному стані. Амбулаторно продовжено лікування диклофенаком натрію. Скаржиться на періодичні погіршення загального стану, що трапляються приблизно 1-2 рази на рік. Під час погіршення майже повністю втрачає працездатність, пересувається при допомозі милиць. Періводично 1 раз на рік потрапляє на стаціонарне лікування в ревматологічне відділення ТМЛ №2 .В даний час перебуває на черговому лікуванні у звўязку з погіршенням загального стану з метою досягнення компенсації захворювання і покращення здоров¢я.
ІV Розпитування по органах та системах
Система органів дихання:
Самопочуття хворого задовільне. Дихання через ніс вільне. Відчуття сухості в носі немає. Виділення з носа та носові кровотечі відсутні. Біль в гортані при розмові не турбує. Голос тихий. Болю в ділянці грудної клітки немає. При незначному фізичному навантаженні виникає задишка змішаного характеру, яка у стані спокою зникає. Кашель не турбує, кровохаркання не спостерігалось, харкотиння не виділяється.
Система органів кровообігу:
Серцебиття і перебої в роботі серця не відмічається. Болі в ділянці серця та за грудиною відсутні. Відчуття пульсації в різних частинах тіла та набряків немає.
Система органів травлення:
Апетит задовільний. Відчуття смаку не порушене. Сухість в роті, спрага, слинотеча відсутні. Болю та втомлюваності при пережовування немає. ковтання твердої і рідкої їжі не утруднене. Відрижка, печія та нудота не турбують. Блювання і болі в животі заперечує. Відходження газів вільне. Дефекація самостійна, щоденна. Стілець оформлений, звичайного кольору, без домішок слизу та крові. Тенезми, нетримання калу, болі в ділянці анального отвору під час акту дефекації не турбують.
Сечостатева система:
Болі в поперековій ділянці та над лобком відсутні. Сечоспуск вільний, неболючий, 6-7 разів на день. Нетримання сечі, сечоспуск вночі заперечує. Сеча солом’яно-жовтого кольору, без осаду, звичайного запаху. Болі в ділянці зовнішніх статевих органів відсутні.
Опорно-руховий апарат
Турбують болі в м’язах, суглобах. Найбіле поражені кульшові, колінні, гомілково-ступневі, променево-зап¢ястні суглоби. Спостерігається обмеження рухів, зміна конфігурації суглобів, набряк м¢яких тканин над ними. Переміжної кульгавості та викривлень хребта немає.
Нервова система та органи відчуття
Характер врівноважений, пам’ять відмінна, сон спокійний, поверхневий. Хвора адекватно реагує на співрозмовника та оточуючих його людей. Безсоння не турбує. Зір, слух, нюх, тактильна чутливість в нормі. Головні болі, головокружіння та шум у вухах не відмічаються.
Шкіра та її придатки
Скарги на сухість шкіри, появу вогнищ депігментації.Підвищена пітливість не відмічається .Волосся розвинуте по жіночому типу, не ламке, не випадає. Нігті зтоншені, ламкі, поперечно покреслені.
Маса тіла не змінюється і становить 68 кг.
V Анамнез життя
Костюк Марія В¢ячеславівна народилася 26.2.1957р. в сім¢ї селянина. Росл та розвивавалася у задовільних матеріально-побутових умовах. У фізичному та розумовому розвитку від ровесників не відставала. Закінчивши середню школу, продовжила навчання в Тернопільському коперативному технікумі.
Трудову діяльність розпочала у двадцять один рік. До недавнього часу працювала інспектором по кадрах Тернопільського ощадного банку. Санітарні умови праці задовільні.
Захворювань дитинства не пам’ятає.
Часто хворіє простудними захворюваннями. Хворобу Боткіна, туберкульоз, цукровий діабет, венеричні захворювання, психічні захворювання в себе та членів сім’ї заперечує. Травм, поранень не відмічалось. Алергічних реакцій на харчові продукти, побутові речовини та після приймання лікарських препаратів не відмічав. Спадковий анамнез не обтяжений. Одружена. Було дві вагітності, що завершились терміновими фізіологічними пологами. Шкідливі звички заперечує. Сучасні умови проживання задовільні.
VIОб¢єктивний стан хворого
1. Загальний огляд
Загальний стан середньої важкості, вигляд хворої відповідає вікові. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Осанка пряма. Хода рівна. Будова тіла нормостенічна. Ріст-166см, вага – 68 кг.
Суха, блідо-рожевого кольору на тілі, яскраво-рожевого кольору з ціанотичним відтінком на долонях, з ділянками пігментації і депігментації, без висипань і крововиливів. Новоутворень на шкірі не виявлено.
Шкіра на дотик зниженої вологості. Еластичність та тургор знижені.
Волосяний покрив по жіночому типу.
Нігті звичайної форми, зтоншені, ламкі, з поперечною покресленістю
Підшкірно-жирова клітковина помірно виражена по всьому тілу. Товщина жирової складки в ділянці реберної дуги та під ребрами становить 1,4 см. Набряків не виявлено.
Лімфатичні вузли: шийні, підщелепні, пахові та пахвові ,пахові та пахвові , підключичні, надключичні, ліктьові не збільшені, не пальпуються.
Голова відповідає пропорціям тіла, симетрична, мезоцефалічної форми.
Вираз обличчя спокійний, зосереджений, лице симетричне.
Вуха без особливостей, блідого кольору.
Очі симетричні, екзофтальм, енофтальн, ністагм при огляді очних яблук не виявлено. Крововиливи відсутні.
Щитовидна залоза нульового ступеня, не пальпується.
Порожнина рота: слизова оболонка блідо-рожевого кольору, волога, без виразок, тріщин та рубців. Крововиливів та герпетичних висипань не виявлено. Язик блідо-рожевого кольору, чистий, вологий, сосочковий апарат збережений. Запах з рота відсутній.
Мигдалики блідо-рожевого кольору, не виступають за межі піднебінних дуг, вологі, чисті.
Зубна формула: 8 7 6 5 4 3 2 1 / 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 / 1 2 3 4 5 6 7 8
Шия симетрична, пропорційна, не потовщена .Пульсації сонних і яремних вен не відмічається.
2. Серцево-судинна система
При огляді шиї пульсації і набухання яремних вен, потиличної пульсації сонних артерій не відмічається. При огляді ділянки серця патологічна пульсація не виявлена. Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер’ї на 1 сантиметр медіальніше від лівої середньоключичної лінії. Площа верхівкового поштовху складає 2 х 2 см.
Пальпаторно-систолічного чи діастолічного тремтіння грудної клітки під час серцевої діяльності не виявлено.
Перкуторні межі відносної тупості серця
Права межа розміщується на один сантиметр назовні від правого краю грудини у IV міжребер¢ї. Ліва – на 1 см до середнини від лівої середньоключичної лінії у V міжребер¢ї. Верхня розміщена по верхньому краю ІІІ ребра.
Подібні реферати з розділу "Медицина"
Історія ювенільний ревматоїдний артрит має давнє походження, на початку його відносили до системних захворювань, таких як склеродермія, червоний вовчак, дерматоміозит. Лише наприкінці минулого століття він був виділений в окреме захворювання. У розвитку захворювання відзначається три фази:
1. Початок захворювання ураження суглобів, поєднується з ураженням внутрішніх органів в захворювання.
Порушення функції на даній стадії не відзначається.
2. Є стійке порушення функції уражених суглобів, руйнування хрящової тканини. Ураження внутрішніх органів з порушенням їх функції.
3. Подальше прогресування руйнування суглобів і їх зрощення.
Є кілька видів течії ювенального ревматоїдного артриту. Самий не ускладнений варіант, коли уражається тільки один або два суглоба.
Захворювання починається з болю в суглобах, що з'являється тільки при русі їх функція не порушена. Якщо їх помацати то болі зазвичай немає, вона є тільки в тих випадках, коли захворювання починається дуже агресивно.
Суглоб може бути гарячим. Найхарактернішою ознакою є те, що у всіх випадках є ранкова скутість, тривалість від 10 хв до декількох годин.
Болі так само можуть залежати від часу доби.
Близько половини вперше захворілих дітей мають вік від двох до чотирьох років. І чим більше суглобів було порушено на початку захворювання, тим важче протікає хвороба. Найперша ознака, на який звертають увагу батьки це те, що дитина в ранкові години гірше пересувається, а до середини дня майже повністю руху відновлюються.
Найчастіше на першому етапі при ювенальної ревматоїдному артриті у дітей уражаються один або кілька суглобів, в основному це великі суглоби, в основному колінний. Потім приєднуються гомілковостопні.
Внутрішні органи, не часто вражаються. В основному ока у вигляді иридоциклита, і тільки в тих випадках, коли активність процесу не велика.
Але виявити дуже складно, тільки при регулярному спостереженні. Скарги діти пред'являють на зниження зору, відчуття застряглого піску в очах.
При більш агресивному перебігу уражаються кілька суглобів, за розмірами можуть бути, як дрібними так великими. Діти хворіють гостро.
З підвищення температури тіла до високих цифр, загальний стан важкий, ознаки інтоксикації, відсутність апетиту. Цим типом ревматоїдного артриту захворюють в основному школярі або підлітки.
Протягом не сприятливий, протягом наступних 5 6 років захворювання може призвести до зрощення суглобів і різке зменшення обсягу рухів кінцівок.
І вона ділиться на дві форми:
I. Хвороба або синдром Стілла. Протікає дуже важко. Характерно, що разом з суглобами до процесу залучаються і внутрішні органи.
Захворювання починається з підвищення температури тіла до 39- 40 градусів, збільшуються печінка і селезінка і майже всі лімфатичні вузли. Нирки в процес втягуються у вигляді гломерулонефриту, легені - пневмонія, серце-міокардит, перикардит.
Шкіра - висипи на шкірі різної форми. Біль у суглобах з'являється різко і дуже сильна, настільки, що діти іноді потрапляють на прийом до хірурга з підозрою на остеомієліт.
Вона може з'явитися, як разом з температурою, так і через 2 - 3 тижні після початку захворювання. Тоді біль не така сильна.
Ця форма ювенільного ревматоїдному артриту має саме важкий перебіг у дітей. Дуже погано піддається лікуванню.
Суглоби і кістки при прогресуванні захворювання можуть руйнуватися. Найчастішим ураженням внутрішніх органів, є ураження нирок, амілоїдоз.
Все це веде до інвалідності або смерті від розвитку ускладнень. Тому ці діти не знімаються з диспансерного обліку у ревматолога.
II. Хвороба Вільсона - Фанконі, розвивається у вигляді субсепсіса. При даній формі дуже виражений алергічний компонент.
Захворювання, так само починається з підвищення температури тіла до високих цифр. Поява болю в суглобах.
Дуже характерна висип на тілі. Вона з вигляду буває різноманітним від плям, дрібної висипки, до появи пухирців або кілець.
На шкірі тулуба, руках, рогах, або тільки над хворими суглобами. Перебіг захворювання більш сприятливий, після двох трьох загострень, може виникнути одужання, але у 30% дітей переходить у хронічний процес, що вимагає довічного лікування.
Внутрішні органи уражаються: нирки у вигляді нефриту, амілоїдозу нирок Серце так само втягується в процес, виникають міокардити або перикардити. В аналізах сечі лейкоцити, еритроцити, білок.
Печінка уражається рідше, частіше це ускладнення проведеного лікування, у вигляді токсичного ураження.
Критерії постановки діагнозу ювенільний ревматоїдний артрит у дітей.
1. Тривалість артриту три місяці і більше.
2. Приєднання другого суглоба до першого, після закінчення трьох місяців, після початку
3. Ураження дрібних суглобів, з обох сторін.
4. Наявність рідини в суглобі.
5. Запалення оболонок суглоба.
6. Атрофія м'язів навколо ураженого суглоба.
7. Зрощення суглобів.
8. Скутість вранці.
9. Аналіз крові. Збільшення швидкості осідання еритроцитів, підвищення лейкоцитів (
білі кров'яні тільця) поява ревматоїдного фактора і С- реактивного білка.
10. Підтвердження ураження суглобів і кісток рентгенологічно.
Діагноз ювенільний ревматоїдний артрит повинен виставляється тільки в лікарні, де буде заведена історія хвороби, необхідна для подальшого спостереження та лікування хвороби.
У висновку два слова в плані лікування захворювання. На перший план виступає нестероїдних протизапальних терапія (аетртал, диклофенак, індометацин, ацетилсаліцилова кислота), вони призначаються тривало, гормональна - глюкокортикоїди (преднізолон, метилпреднізолон) спочатку лікувальна доза, потім підтримуюча протягом декількох місяців або років, при необхідності цитостатики (метотрексат, Аравії , делагіл, плаквініл, D- пенициламин).
Якщо перебіг захворювання дуже важке, то в такому випадку комбінуються гормони і цитостатики. Під прикриттям препаратів захищають від руйнування печінку, і суглоби.
Лікування повинне контролюватися досвідченим лікарем ревматологом і при необхідності змінюватися.
ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ
Хронічне системне захворювання сполучної тканини імунного ґенезу та невідомої етіології, яке характеризується неспецифічним симетричним артритом, позасуглобовими змінами та системними симптомами, та призводить до інвалідності і передчасної смерті. Залежно від наявності чи відсутності у сироватці аутоантитіл (ревматоїдного фактору класу IgM і/або антитіл до циклічних цитрулінованих пептидів [АЦЦП]) розрізняють серопозитивну або серонегативну форми захворювання.
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
Жінки хворіють втричі частіше, ніж чоловіки. Пік захворюваності — 4-та і 5-та декади життя. У ≈70 % пацієнтів спостерігаються періодичні загострення і відносні ремісії, з прогресуючою деструкцією суглобів; у ≈15 % пацієнтів — м’який перебіг, із помірною активністю захворювання, олігоартритом та повільно прогресуючою деструкцією суглобів; у ≈10 % пацієнтів — довготривалі ремісії, навіть кількарічні; дуже рідко — епізодичний (т. зв. паліндромний), або самообмежуючий перебіг захворювання. Спонтанні ремісії — частіше у чоловіків та хворих старшого віку. Зазвичай хвороба розвиваться підступно, протягом кількох тижнів; у 10–15 % хворих раптова поява симптомів – протягом кількох днів (у цих випадках ураження суглобів може бути несиметричним). У >70 % хворих із активним серопозитивним РА (в сироватці РФ класу IgM і/або АЦЦП) та поліартритом впродовж 2 років розвивається значне пошкодження суглобів. Під час вагітності у 3/4 пацієнтів симптоматика зменшується вже під час І триместру, однак після пологів наростає. Сам РА не асоціюється з ризиком розвитку ускладнень у вагітної жінки і плоду.
В осіб з артралгією без інших симптомів запалення та без іншого захворювання, яке б могло бути причиною такого болю, ризик прогресії до РА є високим, якщо присутні ≥3 з 7 критеріїв:
1) при суб’єктивному обстеженні
a) суглобові сиптоми виникли недавно ( 1. Характерні симптоми: симетричний біль і набряк суглобів кистей і стоп, рідше — також і великих суглобів (напр., колінних або плечових); ранкова ригідність різної тривалості, зазвичай >1 год.
2 . Загальні симптоми: субфебрилітет, міалгія, втомлюваність, відсутність апетиту, втрата маси тіла.
3 . Зміни в опорно-руховому апараті: артрит, переважно, симетричний; на ранній стадії захворювання — уражені суглоби зап'ястя, кистей і стоп. Найчастіше уражаються проксимальні міжфалангові, п'ястно-фалангові та плюснофалангові суглоби. У подальшому може розвинутись ураження колінних, плечових, ліктьових та кульшових суглобів. Суглоби верхньої кінцівки (особливо зап'ястя) уражаються набагато частіше, ніж суглоби нижньої кінцівки. Також можливий нетиповий початок — у формі моноартриту або паліндромного ревматизму. На ранній стадії захворювання виявляють: незначну гіпертермію (без гіперемії шкіри!), болючість суглобу під час стиснення, набряк суглобу та навколосуглобових тканин, ексудат у суглобі. Можуть бути супутніми: тендовагініт і бурсит; зміни в сухожиллях і зв'язках.
1) суглоби кистей (→розд. 1.32.1, розд. 1.32.2) — на ранній стадії веретеноподібний набряк проксимальних міжфалангових та п'ястково-фалангових суглобів, атрофія міжкісткових і червоподібних м'язів та пальмарна еритема ділянки тенара першого пальця і гіпотенара; у подальшому — деформації, найчастіше ліктьова девіація пальців, при запущеній хворобі — пальмарний підвивих фаланг, пальці зігнуті у вигляді шиї лебедя, у формі запонок (внаслідок змін у зв'язках, сухожиллях та контрактури м'язів) → значне обмеження рухливості пальців. Внаслідок кісткових змін, звуження міжсуглобової щілини і руйнування сухожильно-зв'язкового апарату зап'ястя може розвинутись його анкілоз. Гіпертрофована синовіальна оболонка може стискати серединний нерв, спричиняючи розвиток синдрому зап'ясткового каналу;
2) ліктьовий суглоб — біль та обмеження розгинання, може розвинутись тривала згинальна контрактура;
3) плечовий і ключично-акроміальний суглоб — синовіт обох суглобів, запалення дзьобо-ключичної зв'язки, бурсити, запалення ротаторної манжети плеча (→підвивих суглобу), прилеглих м'язів та сухожиль;
4) плесно-фалангові суглоби — дуже часто є ураженими вже на початку захворювання, деформації пальців схожі, як у кистях;
5) гомілково-стопний суглоб — буває ураженим при тяжкій, прогресуючій формі РА, може розвинутись нестабільність та супінація стопи;
6) кульшовий суглоб — біль у пахвинній ділянці, наростаючі труднощі при ходьбі;
7) колінний суглоб — рідко є ураженим на початку захворювання; ексудат у суглобі призводить до появи симптому балотування колінної чашечки або випуклості на зовнішній стороні суглобу, яка наростає під час натискання на ділянку вище колінної чашечки. Може розвинутись кіста Бейкера (відчувається у вигляді випуклості у підколінній ділянці) → розрив кісти та проникнення рідини до тканин гомілки, значний набряк гомілки, посилення болю і контрактура в колінному суглобі (вимагає диференціювання з тромбозом глибоких вен гомілки →розд. 2.33.1);
8) суглоби хребта — зміни в шийному відділі є типовими і присутні у більшості хворих; призводять до підвивихів, мікропереломів, деструкції фіброзного кільця міжхребцевого диску та випадіння пульпозного ядра. Небезпечним є підвивих в атланто-осьовому суглобі, симптомами якого є біль, що іррадіює до потилиці, парестезії плечового поясу та верхніх кінцівок, спастичний парез кінцівок при компресії спинного мозку;
9) інші суглоби — скронево-нижньощелепні (біль у скронево-нижньощелепній ділянці та труднощі при відкриванні рота і прийомі їжі), персне-черпакуваті (охриплість) i, рідше, грудинно-ключичні.
4. Позасуглобні зміни: часто поліорганні, в основному при серопозитивній формі РА з тяжким та довготривалим перебігом:
1) ревматоїдні вузлики (РВ) — підшкірні, неболючі, на розгинальній поверхні, переважно на передпліччях, також в ділянках з вищим ризиком стиснення (напр., сідниці), у зв'язках, над суглобами; також виникають у внутрішніх органах;
2) зміни в серцево-судинній системі — перикардит (на пізній стадії захворювання; ексудат часто клінічно асимптомний), зміни в серцевому м'язі та на клапанах (РВ, кардіоміопатія), легенева гіпертензія, атеросклероз та тромбоемболічні епізоди (серцево-судинні інциденти становлять найчастішу причину смерті хворих з РА);
3) зміни в дихальній системі — плеврит (ексудат часто клінічно асимптомний), РВ в легенях (може виникати їх фіброзування, кальцифікація або інфікування), облітеруючий бронхіоліт та фіброз легень;
4) зміни в органі зору — сухий керато-кон'юнктивіт з десквамацією при вторинному синдромі Шегрена, склерит та епісклерит;
5) зміни в нирках (пов’язані головним чином з небажаними ефектами призначених ЛЗ) — інтерстиційний нефрит, пієлонефрит, вторинний амілоїдоз (ускладнення довготривалого активного запального стану);
6) інші — васкуліт судин малого та середнього калібру (може призводити до некрозу дистальних частин пальців, шкіри, внутрішніх органів), зміни в нервовій системі: синдром зап'ясткового каналу,полінейропатія (в основному при васкуліті), множинний мононеврит, асоційованй з васкулітом, компресія корінців спинно-мозкових нервів внаслідок деструкції суглобів шийного відділу хребта, лімфаденопатія підщелепних, шийних, пахових і ліктьових лімфовузлів; спленомегалія (з лейкопенією [нейтропенією] спостерігається при синдромі Фелті).
1 . Лабораторні дослідження: ШОЕ >30 мм/год, підвищена концентрація фібриногену і СРБ, нормоцитарна і гіпохромна анемія, незначний лейкоцитоз із незміненою лейкограмою, тромбоцитоз (при дуже активній формі захворювання) або тромбоцитопенія (як медикаментозне ускладнення), підвищена концентрація α 1 і α 2 глобуліну в плазмі; у крові ревматоїдний фактор (РФ) класу IgM у ≈75 % хворих (високий титр корелює з швидкою деструкцією суглобів та розвитком позасуглобових змін), АЦЦП (при РА чутливість >50 %, специфічність 98 %; присутні у ≈40 % хворих без РФ IgM; погіршують прогноз, подібно як і РФ; являються передвісниками швидкої деструкції суглобів).
2 . Дослідження синовіальної рідини: запальна рідина →розд. 27.7, РФ (його ще може не бути в крові), можливі рагоцити (нейтрофіли, макрофаги, моноцити або синовіоцити, які фагоцитували імунні комплекси).
3 . Візуалізаційна діагностика: РГ суглобів — зміни, що спостерігаються при РГ, залежать від стадії захворювання →табл. 16.1-1. УЗД дає можливість виявити синовіт і наявність рідини в дрібних та великих суглобах, дозволяє раніше, ніж за допомогою РГ, виявити ерозії суглобових поверхонь; у сухожиллях можна візуалізувати втрату волокнистої архітектури, кисту або розрив сухожилля. МРТ дає можливість рано виявити синовіт, суглобові ерозії та набряк кісткового мозку, який може випереджувати синовіт. КТ дозволяє значно раніше, ніж за допомогою РГ, виявити деструктивні зміни в суглобах, є найкращим методом візуалізації субхондральних кист (геод) при збереженій безперервності кіркового шару або із незначним його перериванням (при МРТ спостерігається незмінений МР-сигнал, внаслідок чого зміни можуть залишитись невиявленими); дуже ефективна при проведенні оцінки змін у шийному відділі хребта.
Ревматоїдний артрит, суглобова форма — історія хвороби
Міністерство охорони Здоров’я РФ
Алтайский державний медичний університет
Кафедра клінічної імунології та алергології
Зав. кафедри: проф. д. м. н …
Адреса: м. Барнаул
Місце роботи: пенсіонер
Термін курації: 3.12.08-5.12.08
Клінічний діагноз: Ревматоїдний артрит, суглобова форма
Скарги боляче го на момент надходження
1. біль, що посилюється вранці, обмеження рухливості в дрібних суглобах кистей, стоп (міжфалангові, пястнофалангових, променезап’ясткових, плюснефалангових, гомілковостопних), періодично у плечових, колінних суглобах.
2. набряклість в області дрібних суглобів кистей і стоп.
3. ранкова скутість у суглобах до обіду.
4. виражену загальну слабкість, млявість.
5. субфебрильна температура. На момент курації скарг немає.
Вважає себе хворим з 2003 року, захворів гостро. Перші симптоми, припухлість, біль, скутість у суглобах кистей обох рук (міжфалангові, пястнофалангових), з’явилися зранку. Звернувся до терапевта. Був направлений на консультацію до ревматолога. Був виставлений діагноз поліартрит. Отримував ГКС за схемою (які саме не пам’ятає), метотриксат спочатку в/м, потім per os. Спостерігався гарний клінічний ефект. Через деякий час після відміни ГКС виникало загострення суглобового синдрому, прийом ГКС поновлювався. Дане лікування проводилося до січня 2007 р, потім самостійно скасував метотриксат, приймав ГКС. У вересні 2007 р. самопочуття погіршилося, біль, припухлість, скутість з’явилися і в дрібних суглобах стоп. Консультирован ревматологом, рекомендовано: найз, делагіл, преднізолон 15 мг на добу з подальшим зниженням дози підтримуючої. Відзначалося поліпшення самопочуття. Через 4 місяці самостійно скасував делагіл (зі слів хворого погіршення зору), В березні 2008 р знову погіршення самопочуття. Консультирован ревматологом, рекомендовано: сульфасалазин, ГКС, НПЗП. Сульфасалазин брав 2 місяці, відзначав поліпшення, потім самостійно скасував. У листопаді 2008 р знову погіршення(різко з’явилася болючість спочатку в правій кисті,потім лівою,пізніше біль розлилася на плечові,ліктьові суглоби;) -госпіталізований в крайову лікарню.
Народився р. в Магадані. Єдина дитина в сім’ї. Ріс і розвивався нормально. Закінчив середню школу, інститут. Початок трудової діяльності 24 років. Працював викладачем в інституті. На даний момент пенсіонер. Матеріально-побутові умови задовільні.
Туберкульоз, гепатити заперечує. Страждає хронічним гастритом, гайморитом. Травм, гемотрансфузій не було. Операції — тонзилектомії, гайморотомія 1960. Алергії немає. Хронічні інтоксикації: не курить, алкоголь не вживає. Спадковість не обтяжена.
Загальний стан хворого На момент огляду задовільний, положення в ліжку активне, свідомість ясна, вираз обличчя стурбоване, очні симптоми відсутні. Поведінка звичайне, статура правильне.
Шкірні покриви і слизові оболонки: Забарвлення блідо-рожева. Ціанозу, иктеричности не спостерігається. Шкірні покриви сухі, тургор тканин та еластичність знижена. Слизові чисті, жовтяничного фарбування вуздечки мови і склер немає. Набряки на кінцівках та обличчі відсутні.
Підшкірна жирова клітковина: виражена помірно.
Периферичні лімфатичні вузли: не пальпуються.
М’язи: ступінь розвитку середня, атрофичны, не болючі, без ущільнень.
Кістково-суглобовий апарат: Є незначне викривлення хребта у поперековому відділі. Суглоби без видимої патології. При пальпації злегка болючі.Об’єм активних і пасивних рухів обмежений у всіх площинах.
Органи дихання: ЧД-20 хв. ритм правильний, тип змішаний. Носове дихання не утруднене. Болів самостійних або при тиску і поколачивании біля кінчика носа, на місцях лобових пазух і гайморових порожнин не спостерігається. Гортань нормальної форми, обмацування безболісно. Болю при розмові, ковтанні немає. Права і ліва половини грудної клітини симетричні. Рух обох половин грудної клітки синхронно, без відставання. Пальпація грудної клітки безболісна. При пальпації грудної клітини: голосове тремтіння ослаблено, резистентність — помірна. При порівняльній перкусії легень на симетричних ділянках грудної клітки звук з коробковим відтінком.
Топографічна перкусія легень: Нижня межа легень:
Парастернальная: 6 м/р
Среднеключичная: 7 м/р.
Перед. пахвова: 8 м/р. 8 м/р
Середовищ. пахвова: 9 м/р. 9 м/р
Задня пахвова: 10 м/р. 10 м/р
Лопаткова: 11 м/р. 11 м/р
Околопозвоночная: 12 м/р. 12 м/р
Рухливість легеневого краю: 3 див.
При аускультації на симетричних ділянках грудної клітини дихання ослаблене везикулярне.
Органи кровообігу. Дослідження серця: При огляді області серця патологічних пульсацій не виявлено. Верхівковий поштовх локалізується в 5-му межьреберье на 1.5 см. досередини від среднеключичной лінії, S=2.0*1.5 див. високий, сильний, резистентний.
Межі відносної та абсолютної тупості серця в межах норми.
Ширина судинного пучка: права — в 2-му міжребер’ї по правому краю грудини, ліва — в 2-му міжребер’ї по лівому краю грудини.
Поперечний розмір відносної тупості серця — 3+8,5=11,5 див. кут Боткіна — тупий.
При аускультації серця тони: ясні, аритмичные, патологічних шумів не виявлено.
Дослідження судин: При огляді патологічних пульсацій не виявлено. Стінки артерій — гладкі, еластичні. Пульс: частота 60 уд/хв. ритм неправильний, високого наповнення, твердий, синхронний на обох руках. Дефіцит пульсу відсутній, пульсації на нігтьових фалангах не відзначається. ПЕКЛО — 130/70 на обох руках. При аускультації периферичних судин патологічних шумів не виявлено. Вени ніг без змін.
Органи травлення: Губи блідо-рожеві, вологі. Мова рожевого кольору, нормальної форми і величини, сосочки добре виражені. Слизова мови волога, без видимих дефектів. Десни рожеві, кровотеч і дефектів немає. Зів чистий, не набряковий, трохи червонуватий, мигдалики не збільшені, не виступають з — за піднебінних дужок. Зуби постійні, стан задовільний. Ротова порожнина санирована. Слинні залози не збільшені, безболісні. Апетит гарний, зригування і блювоти немає.
Огляд. Живіт звичайної форми, симетричний. Колатералі на передній поверхні живота і його бічних поверхнях не виражені. Рубців та інших змін шкірних покривів не відзначається. М’язи черевної стінки не беруть участь в акті дихання. Грижового випинання в положенні стоячи не виявлено.
Поверхнева орієнтовна пальпація. При поверхнево — орієнтовною пальпації зон шкірної гіперальгезіі немає. Діастаз прямих м’язів живота відсутня. Живіт не напружений. Симптом Щоткіна — Блюмберга негативний.
При глибокої методичної ковзної пальпації по Образцову — Стражеско — Василенко патології не виявлено.
При перкусії визначається кишковий тимпаніт різного ступеня вираженості, хворобливості і вільної рідини не виявлено.
Аускультація. Перистальтика кишечника збережена, патологічні шуми відсутні.
Підшлункова залоза: не пальпується.
Дослідження печінки і жовчного міхура:
Жовчний міхур не пальпується, болючість при пальпації в точці жовчного міхура відсутня, перкуторно не визначається. Симптоми Ортнера, Карвуазье, френікус-симптом — негативні.
Печінка. Пальпується на рівні краю реберної дуги. Край м’який, гострий, безболісний. Розміри по Курлову: 10*9*7 див.
Селезінка: Не пальпується.
Стілець 1 раз на день, оформлений, коричневого кольору.
Органи сечовиділення: Скарги відсутні. Розвиток I і II статевих ознак відповідає віку.
Дослідження нирок. При огляді області нирок патологічних змін не виявлено. Нирки не пальпуються (в 3-х положеннях), пальпована область безболісна. Симптом поколачивания негативний. Болючість при пальпації по ходу сечоводів відсутня. Діурез 3-4 рази на день.
Нервова й ендокринна система. Стан задовільний. Скарг немає. Хворий в повній свідомості. Інтелект відповідає рівню розвитку. Порушення пам’яті, уваги не відзначено. Настрій рівне, пацієнт адекватно реагує на все, що його оточує, контактний, товариський, має правильної і розвиненою промовою. Патологічних проявів з боку ендокринної системи не виявлено. Щитовидна залоза не пальпується. При перкусії і аускультації патологічних змін в області щитовидної залози не виявлено.
Предварите льний діагноз і його обгрунтування
На підставі скарг хворого на:
— сильний біль, ломоту в суглобах (міжфалангові, променезап’ясткових, ліктьових, плечових, гомілковостопних, колінних).
— припухлості в області суглобів.
— ранкова скутість говоримо, що в патологічний процес втягнута кістково-суглобова система.
Виходячи з анамнезу захворювання:
З’явилися скарги на припухлість, почервоніння суглобів правої кисті. Потім з’явилося обмеження рухливості в цих суглобах. Через місяць приєдналася біль і ломота в суглобах інший кисті, ліктьових і плечових суглобах. Потім протягом місяця з’явилися аналогічні симптоми з боку гомілковостопних і колінних суглобів.
вранці хворий відчував скутість у суглобах, обмеження їх функції. Все це час у хворого була субфебрильна температура.
А також спираючись на діагностичні критерії ревматоїдного артриту (Американська ревматологічна асоціація, 1987).
Діагноз ревматоїдного артриту ставлять при наявності не менше чотирьох з перерахованих нижче критеріїв:
— Ранкова скутість протягом і год і більше, що зберігається принаймні 6 тижнів
— Збільшення обсягу трьох і більше суглобів протягом принаймні 6 тижнів
— Збільшення обсягу променезап’ясткових, п’ястково-фалангових і проксимальних міжфалангових суглобів протягом принаймні 6 тижнів
— Симетричність ураження суглобів
— Типові зміни, які виявляються при рентгенографії кистей: ерозії суглобових поверхонь і остеопороз
— Наявність ревматоїдного фактора в сироватці, можна поставити попередній діагноз:
Ревматоїдний артрит з переважним ураженням дистальних міжфалангових суглобів кисті. Н.Ф.С. 2 ст.
1) Загальний аналіз крові + формула
2) Загальний аналіз сечі
3) БАК (сечовина, білірубін з фракціями, формоловая проба, АсАТ/АлАТ, креатинін сироватки)
4) Аналіз білкових фракцій електрофорезом.
5) Латекс-тест на ревматоїдний фактор.
Короткий опис статті: ревматоїдний артрит історія хвороби: Ревматоїдний артрит, суглобова форма | історія хвороби: Ревматоїдний артрит, суглобова форма | історія хвороби
Читайте также:
