История болезни по контрактуре дюпюитрена

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Болезнь Дюпюитрена 4-5 пальцев правой кисти

Паспортная часть
Ф.И.О. ___________
Возраст: 58 лет
Дата поступления в больницу: 04.03.2014
Пол: мужской
Гражданство: гражданин РБ
Профессия: зубной техник

I. Жалобы больного

Жалобы на момент поступления: нарушение функции разгибания/сгибания 4-5 пальцев правой кисти.
Жалобы на момент курации: нарушение функции разгибания/сгибания 4-5 пальцев правой кисти.

II. Анамнез жизни

Родился в срок. Рос и развивался согласно возрасту.
Простудные, болезнь Боткина, вирусный гепатит, туберкулез, сифилис, ВИЧ отрицает.Операций не было.
Травм и переломов не было.
Гемотрансфузий не было.
Аллергоанамнез не отягощен.

III. Течение заболевания

Со слов пациента болен около 2х лет. Травм не получал. Переломов в течении 2х лет не было. Заболевание началось постепенно,нарушались функции сгибания/разгибания 4-5 пальцев правой кисти, заболевание прогрессировало,в итоге пальцы согнуты под 90 градусов, пациент не может разогнуть 4-5 палец, в течение двух лет не лечился. Обратился в Миорскую ЦРП, был выставлен диагноз Болезнь Дюпюитрена, где был направлен в плановом порядке в ВОКБ отделение травматологии.

IV. Данные объективного исследования

На момент курации (06.03.13):
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Телосложение: правильное, рост 178, вес 70 кг
Кожные покровы: обычной окраски, кожной сыпи нет, кожного зуда нет, отеков, пастозности нет.
Видимые слизистые: без изменений
Лимфоузлы: не изменены

Органы кровообращения
Пульс 70 ударов в мин., ритмичный
Артериальное давление 120/80 мм рт. ст.
Тоны сердца: ясные, ритмичные, шумов нет.

Органы дыхания
Число дыханий 16 в минуту.
Перкуторно: звук ясный легочной с обеих сторон.
Дыхание: везикулярное с обеих сторон, хрипов нет.

Органы пищеварения
Рвота: нет
Язык: влажный не обложен.
Зев: не гиперемирован.
Печень: не увеличена.
Желчный пузырь: не определяется
Живот: мягкий, безболезненный.
Стул: ежедневный, обычный.
Мочеиспускание: свободное, безболезненное, диурез в норме.

V. Локальный статус на день курации

Положение больного активное. Кожные покровы бледно-розового цвета, теплые, отека нет. Под кожей ладони появились узелки, уплотнения и тяжи. Пальцы правой кисти, которые ими стянуты,мизинец и безымянный, не разгибаются,согнуты под 90 градусов. Их чувствительность снижена.
VI. Предварительный диагноз

На основании жалоб больного (на момент поступления нарушение функции разгибания/сгибания 4-5 пальцев правой кисти), на основании течения заболевания (со слов пациента болен около 2х лет. Травм не получал. Переломов в течении 2х лет не было. Заболевание началось постепенно,нарушались функции сгибания/разгибания 4-5 пальцев правой кисти, заболевание прогрессировало,в итоге пальцы согнуты под 90 градусов, пациент не может разогнуть 4-5 палец, в течение двух лет не лечился. Обратился в Миорскую ЦРП, был выставлен диагноз Болезнь Дюпюитрена, где был направлен в плановом порядке в ВОКБ отделение травматологии.), на основании локального статуса( положение больного активное. Кожные покровы бледно-розового цвета, теплые, отека нет. Под кожей ладони появились узелки, уплотнения и тяжи. Пальцы правой кисти, которые ими стянуты,мизинец и безымянный, не разгибаются,согнуты под 90 градусов. Их чувствительность снижена)
Можно поставить предварительный диагноз:
Болезь Дюпюитрена 4-5 пальцев правой кисти.

VII. Результаты лабораторного и других специальных методов обследования.
1. Лабораторные исследования:
Общий анализ крови от 4.03.2014
эритроциты - 5,0 х 1012/л
гемоглобин - 165 г/л
лейкоциты – 6,5х 109/л
палочкоядерные - 4%
сегментоядерные - 70%
лимфоциты - 18%
моноциты - 6%
эозинофилы.-2%
СОЭ - 6 мм/час
Заключение: анализ в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 4.03.2014
цвет - соломенно-желтый
реакция - кислая
удельный вес - 1015
прозрачность - прозрачная
белок – нет
сахар - нет
эпителий - 1-2 в поле зрения
лейкоциты –2-3 в поле зрения
Заключение: анализ в пределах нормы.

Группа крови по системе АВО:
AВ(4), Rh+
Биохимический анализ крови от 4.03.2014
Общий белок - 73 г/л
Глюкоза – 4,0 ммоль/л
Общий билирубин 14,5 мкмоль/л
Мочевина - 5,2 ммоль/л
Заключение: анализ в пределах нормы
Коагулограмма 5.03.2013
АЧТВ - 28 сек.
ПТИ -1,04
Фибриноген А -3,2 г/л.

2. ЭКГ 4.03.2014 Ритм синусовый 65 в мин., нормальное положение ЭОС.

VIII. обоснование диагноза:
На основании жалоб больного (на момент поступления нарушение функции разгибания/сгибания 4-5 пальцев правой кисти), на основании течения заболевания (со слов пациента болен около 2х лет. Травм не получал. Переломов в течении 2х лет не было. Заболевание началось постепенно,нарушались функции сгибания/разгибания 4-5 пальцев правой кисти, заболевание прогрессировало,в итоге пальцы согнуты под 90 градусов, пациент не может разогнуть 4-5 палец, в течение двух лет не лечился. Обратился в Миорскую ЦРП, был выставлен диагноз Болезнь Дюпюитрена, где был направлен в плановом порядке в ВОКБ отделение травматологии.), на основании локального статуса( положение больного активное. Кожные покровы бледно-розового цвета, теплые, отека нет. Под кожей ладони появились узелки, уплотнения и тяжи. Пальцы правой кисти, которые ими стянуты,мизинец и безымянный, не разгибаются,согнуты под 90 градусов. Их чувствительность снижена). Результаты лабораторных данных в пределах нормы.
Можно поставить окончательный диагноз:
Болезь Дюпюитрена 4-5 пальцев правой кисти.

IX. Лечение
Ление в стационаре:
05.03.2014 Была проведена операция: Частичное иссечение измененных тяжей ладонного апоневроза на ладони и на пальцах.
Пациент получал далее консервативное лечение:
Р-р цефепим 2,0 мл в/в 2 раза в день
Р-р кеторолак 2,0 мл в/м 3 раза в день
Таб. Омепразол 20 мг внутрь 2 раза в день
Лечение контрактуры Дюпюитрена(реферат)
1. Частичное иссечение измененных тяжей ладонного апоневроза на ладони и на пальцах

Хирургическое вмешательство при этой методике иссечения ладонного апоневроза (перерожденных тяжей его) включа¬ет локальное вмешательство в пределах здоровых участков ладонного апонев¬роза. Как правило, иссечение ладонного апоневроза хирургами производится, начиная с проксимальной части с переходом на пальцы, причем не только про¬дольных и вертикальных тяжей (перегородок), но и поперечных волокон ладон¬ного апоневроза в дистальной части кисти.

Оперативные вмешательства этим больным в основном проводятся под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина.

Кожные разрезы на ладони делаются полуовальные или S-образные с переходом на палец (по показаниям) продольным разрезом по локтевому или лучевому краю пальца (пальцев). При наличии дефицита кожи на ладони размерами 1,5x2 см и более проводилась свободная кожная пластика полнослойным перфорированным лоскутом с предплечья или лоскутная кожная пластика на ножке с передней брюшной стенки. Однако, ВСЕ случаи выполнения данного вмешательства закончились неудачей, т.к. в итоге функция кисти после операции не улучшается.

Частичное иссечение только измененных участков ладонного апо¬невроза при контрактуре Дюпюитрена у всех больных в послеоперационном пе¬риоде может привести к распространению патологического процесса на другие оставшиеся тяжи, особенно на тяжи ульнарного края апоневроза. Такое же рас-пространение на тяжи ульнарного края с последующим развитием контрактуры пальцев возможно даже после экзартикуляции пальца в пястнофаланговом сус¬таве. При послеоперационном распространении патологического процесса про¬явление распространения заболевания по частоте поражения пальцев идет как и при клиническом проявлении контрактуры Дюпюитрена в типичной убываю¬щей последовательности, характерной для этой патологии: IV палец, затем V па¬лец, далее III палец, II палец и I палец. Следует помнить также, что послеопераци¬онное распространение контрактуры Дюпюитрена у некоторых больных может сочетаться с рецидивом заболевания.

Итак, частичное иссе¬чение только измененных тяжей ладонного апоневроза в пределах здоровых тканей позволяет сделать заключение, что в каждом конкретном случае необходи¬мо избрать обоснованный для данного больного объем хирургического вмеша¬тельства (иссечения ладонного апоневроза). Поэтому хирургу следует помнить и предвидеть прогноз оперативного вмешательства у каждого больного, а для этого необходимо тщательное обследование больного до операции и установле¬ние полного диагноза.

^ 2. Тотальное иссечение апоневроза на ладони и измененных тяжей на пальцах

Оперативные вмешательства (иссечение ладонного апоневроза) проводи¬лись, начиная с проксимальной части кисти, т.е. от карпальной связки, после чего наступало полное обнажение всего подапоневротического пространства (анатомически важных для кисти образований, расположенных под ладонным апоневрозом).

Операции проводились под местной инфильтрационной анестезией при обес-кровливании операционного поля на плече или предплечье, а также под внутривенной анес¬тезией 2% новокаином или микстом (5% раствор новокаина в сочетании с белко¬вым раствором), или местной анестезией 0,5% раствором новокаина.

Рецидивы контрактуры Дюпюитрена на пальцах возможно и не связаны с объемом иссечения апоневроза на ладони, а техническими погрешностями по ходу операции, т.е. нерадикальностью иссечения пораженных тяжей II порядка в пределах пальца.

Как показывают множество клинических наблюдений, период восстановления фун¬кции оперированной кисти после тотального иссечения ладонного апонев-роза занимает длительное время, что указывает на важнейшие функции это¬го анатомического образования для кисти и подсказывает о нецелесообраз¬ности выполнения данной операции у больных с контрактурой Дюпюитрена пальцев кисти.

^ 3. Иссечение верхушки - проксимальной части ладонного апоневроза и измененных тяжей на пальцах.

Иссечение только верхушки - проксимальной части ладонного апоневроза (или трапециевидного лоскута в конусе ладонного апоневроза) проводятся под внутривенной местной анестези¬ей новокаином или микстом. Кожные разрезы делаются по проксимальной ладон¬ной складке длиной до 4-х см или же поперечные разрезы между возвышениями тенара и гипотенара. Для удобства иссечения проксимальной части ладонного апоневроза эта поперечная рана дополнительно расширялась по углам кверху и книзу. На пальцах – Г-образные разрезы. Причем всем больным пос¬ле иссечения ТОЛЬКО верхушки апоневроза, через две недели со дня операции (т.е. после снятия кожных швов) на дистальную часть ладонного апоневроза - на об¬ласть оставшихся узлов и тяжей рекомендовано проводить ультразвуковую терапию (12 сеансов в дозировке 0,6-0,8 вт/см2 ежедневно).

Однако, как показывается большинством клинических наблюдений, в течение года и позже пос¬ле иссечения только проксимальной части апоневроза и дополнительной ультразвуковой терапии на дистальный отдел ладонной поверхности кисти наблюда¬ется дальнейшее распространение патологического процесса на продольные тяжи дистального отдела апоневроза и далее на пальцы. Это можно объяснить тем, что после подобной операции сохраняются участки ладонного апоневроза, излюбленно поражаемые патологическим процессом - продольные тяжи ульнарного края в дистальном отделе ладонного апоневроза.

^ 4. Иссечение проксимальной и средней частей ладонного апоневроза и измененных тяжей на пальцах.

1. Подготовка к операции:
• Обескровливание:
Операцию проводят на обескровленной руке, чтобы гарантировать оптимальные условия видимости и ограничить опасность повреждения важных структур (нервов, кровеносных сосудов, сухожилий).
Оперируемую руку оборачивают резиновым бинтом и на время операции пережимают в плече манжетой под давлением.
• Дезинфекция кожи и покрытие стерильной тканью:
Чтобы избежать инфекции, кожу дезинфицируют, а поле операции покрывают стерильной тканью.
• Увеличительные очки:
Операцию проводят с применением увеличительных очков, помогающих хорошо различать и тем самым оберегать важные функциональные структуры руки.
2. Последовательность проведения операции:
• Нанесение линии разреза (рис. 4)

• Кожный разрез
• Осторожное препарирование кожи как можно толще, чтобы не повредить ее кровоснабжение и избежать некроза (омертвения участков кожи).
• Отделение болезненно измененного ладонного апоневроза на высоте запястья.
• Удаление ладонного апоневроза в направлении от запястья к пальцам с постоянным высвобождением сосудисто-нервного пучка, ведущего к пальцам.
• В области пальцев препарирование сосудисто-нервного пучка сложнее, хотя нервы при первичной операции не сращены с тяжами, но они могут ими спиралевидно обвиты (т. н. Iselin-нерв).
• Контрактуры, в большинстве случаев средних суставов, изчезают, как правило, после иссечения рубцовых тяж сами или под давлением. Иногда необходимо оперативное выпрямление сустава, в зависимости от тяжести контрактуры.
• После удаления контрактурных тканей перепроверяется целостность сосудисто-нервного пучка.
• Успех операции можно проверить визуально и на ощупь.
• Прокладка дренажа по методу Редона для отвода послеоперационного кровотечения, чтобы избежать возникновения гематом в области ладони.
• Удаление обезкровливающей манжеты, остановка кровотечения сначала давлением на рану, затем электрокоагуляцией (прижиганием) еще кровоточащих сосудов.
• Наложение шва
• Давящая повязка со стальной ватой
• Иммобилизация с помощью гипсовой шины
Послеоперационное лечение
• После операции пациент возвращается домой, его незагипсованные суставы должны оставаться в движении, но не перетруждаться.
• 1-ый день после операции: контроль гипса и мягких тканей, по-возможности удаление дренажа Редона (или на 2-ой, 3-ий день после операции).
• 5-7-ой день после операции: снятие гипсовой шины и смена повязки, начало физио- и эрготерапии (ежедневно!).
• 14-ый день после операции: смена повязки и снятие швов.
• Через один день после снятия швов повязка больше не нужна. Начало проведения регулярных (3-4 раза в день) упражнений в холодной воде (при необходимости добавляют лед). Холод снимает опухоль и боль. Пациенты, которые не переносят холод, берут теплую воду.
• Через пять дней после снятия швов начинают лечение послеоперационного рубца. В рубец втирают 4-5 раз в день мазь календулы (или другие жирные мази), он смягчается, становится эластичным, менее болезненным и чувствительным. Также помогает похлопывание рубца, например, мягкой щеткой.
• Длительность нетрудоспособности пациента составляет, как правило, 4-6 недель.
Процесс заживания после операции
После выхода на работу и окончания курса физио- и эрготерапии пациент должен дальше самостоятельно выполнять выученные упражнения в течение нескольких недель и даже месяцев, чтобы избежать возникновения рубцовых контрактур. Если ему было предписано ношение вытягивающей шины, то он должен носить ее дальше и только через несколько недель, если не будет замечено никаких изменений в области рубца, ее можно надевать реже и затем совсем не носить.
Отрицательные ощущения в послеоперационном рубце в значительной степени исчезают после первых 6-8 недель, после 3-6 месяцев пациенты больше не жалуются на боль в рубце. Однако только после 12-ти месяцев можно сказать, что рубец полностью зажил.
Мое отношение к лечению пациента: с произведенным лечение в стационаре согласна, лечение оказано квалифицированными работниками, новое оборудование.
X. ДНЕВНИК

5.03.14
Состояние удовлетворительное. Т 36,6⁰С АД 130/85 мм рт. ст. Жалобы на слабые боли в левом голеностопном суставе. Кожные покровы обычной окраски, чистые, сухие. В легких дыхание везикулярное. ЧД 16 в мин.
Cor тоны ясные, ритмичные. Ps 70уд. в мин., удовлетворительных свойств. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул, диурез в норме.
St.Localis:умеренная боль по ходу п/о раны.

06.03.14
Состояние удовлетворительное. Т 36,6⁰С АД 120/80 мм рт. ст. Жалобы на слабые боли в левом голеностопном суставе. Кожные покровы обычной окраски, чистые, сухие. В легких дыхание везикулярное. ЧД 15 в мин.
Cor тоны ясные, ритмичные. Ps 72 уд. в мин., удовлетворительных свойств. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул, диурез в норме.
St.Localis: умеренная боль по ходу п/о раны.

07.03.2014
Состояние удовлетворительное. Т 36,6⁰С АД 135/80 мм рт. ст. Жалобы на слабые боли в левом голеностопном суставе. Кожные покровы обычной окраски, чистые, сухие. В легких дыхание везикулярное. ЧД 16 в мин.
Cor тоны ясные, ритмичные. Ps 68 уд. в мин., удовлетворительных свойств. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул, диурез в норме.
St.Localis: умеренная боль по ходу п/о раны.

ЛИТЕРАТУРА
1. Диваков М.Г. Повреждения кисти и их лечение. Витебск,ВГМУ, 1994г.
2. Травматология и ортопедия под редакцией Г.С. Юмашева, 1990 г. (
3. Диваков М.Г. Курс лекций по травмотологии, ортопедии и военно-полевой хирургии. Витебск, ВГМУ, 2001 г.

Министерство Здравоохранения Республики Беларусь

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Зав. кафедрой: к.м.н. Аскерко Э. А.

Пациент: Мордвин Вячеслав Иванович,58 лет

Клинический диагноз: Болезнь Дюпюитрена 4-5 пальцев правой кисти

Даты курации: 05.03.2014-07.03.2014

Куратор: студентка 41 группы 5 курса

Паспортная часть

Ф.И.О. Мордвин Вячеслав Иванович

Дата поступления в больницу: 04.03.2014

Гражданство: гражданин РБ

Профессия: зубной техник

I. Жалобы больного

Жалобы на момент поступления: нарушение функции разгибания/сгибания 4-5 пальцев правой кисти.

Жалобы на момент курации: нарушение функции разгибания/сгибания 4-5 пальцев правой кисти.

II. Анамнез жизни

Родился в срок. Рос и развивался согласно возрасту.

Простудные, болезнь Боткина, вирусный гепатит, туберкулез, сифилис, ВИЧ отрицает.Операций не было.

Травм и переломов не было.

Гемотрансфузий не было.

Аллергоанамнез не отягощен.

III. Течение заболевания

IV. Данные объективного исследования

На момент курации (06.03.13):

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Телосложение: правильное, рост 178, вес 70 кг

Кожные покровы: обычной окраски, кожной сыпи нет, кожного зуда нет, отеков, пастозности нет.

Видимые слизистые: без изменений

Лимфоузлы: не изменены

Органы кровообращения

Пульс 70 ударов в мин., ритмичный

Артериальное давление120/80 мм рт. ст.

Тоны сердца: ясные, ритмичные, шумов нет.

Органы дыхания

Число дыханий16 в минуту.

Перкуторно: звук ясный легочной с обеих сторон.

Дыхание: везикулярное с обеих сторон, хрипов нет.

Органы пищеварения

Рвота: нет

Язык: влажный не обложен.

Зев: не гиперемирован.

Печень: не увеличена.

Желчный пузырь: не определяется

Живот: мягкий, безболезненный.

Стул: ежедневный, обычный.

Мочеиспускание: свободное, безболезненное, диурез в норме.

V. Локальный статус на день курации

VI. Предварительный диагноз

Можно поставить предварительный диагноз:

БолезьДюпюитрена 4-5 пальцев правой кисти.

VII. Результаты лабораторного и других специальных методов обследования.

1. Лабораторные исследования:

Общий анализ крови от 4.03.2014

эритроциты - 5,0 х 10 12 /л

гемоглобин - 165 г/л

лейкоциты – 6,5х 10 9 /л

Заключение: анализ в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 4.03.2014

удельный вес - 1015

эпителий - 1-2 в поле зрения

лейкоциты –2-3 в поле зрения

Заключение: анализ в пределах нормы.

Группа крови по системе АВО:

Биохимический анализ крови от 4.03.2014

Общий белок - 73 г/л

Глюкоза – 4,0 ммоль/л

Общий билирубин 14,5 мкмоль/л

Мочевина - 5,2 ммоль/л

Заключение: анализ в пределах нормы

Фибриноген А -3,2 г/л.

2. ЭКГ4.03.2014 Ритм синусовый 65 в мин., нормальное положение ЭОС.

VIII. обоснование диагноза:

На основании жалоб больного (на момент поступления нарушение функции разгибания/сгибания 4-5 пальцев правой кисти), на основании течения заболевания (со слов пациента болен около 2х лет. Травм не получал. Переломов в течении 2х лет не было. Заболевание началось постепенно,нарушались функции сгибания/разгибания 4-5 пальцев правой кисти, заболевание прогрессировало,в итоге пальцы согнуты под 90 градусов, пациент не может разогнуть 4-5 палец, в течение двух лет не лечился. Обратился в Миорскую ЦРП, был выставлен диагноз Болезнь Дюпюитрена, где был направлен в плановом порядке в ВОКБ отделение травматологии.), на основании локального статуса( положение больного активное. Кожные покровы бледно-розового цвета, теплые, отека нет. Под кожей ладони появились узелки, уплотнения и тяжи. Пальцы правой кисти, которые ими стянуты,мизинец и безымянный, не разгибаются,согнуты под 90 градусов. Их чувствительность снижена). Результаты лабораторных данных в пределах нормы.

Можно поставить окончательный диагноз:

БолезьДюпюитрена 4-5 пальцев правой кисти.

IX. Лечение

Ление в стационаре:

05.03.2014 Была проведена операция: Частичное иссечение измененных тяжей ладонного апоневроза на ладони и на пальцах.

Пациент получал далее консервативное лечение:

Р-р цефепим 2,0 мл в/в 2 раза в день

Р-р кеторолак 2,0 мл в/м 3 раза в день

Таб. Омепразол 20 мг внутрь 2 раза в день

Лечение контрактуры Дюпюитрена(реферат)

Дата добавления: 2018-08-06 ; просмотров: 185 ;

Контрактура Дюпюитрена [КД] (болезнь Дюпюитрена) - это хроническое прогрессирующее (возможно как медленно, так и быстро прогрессирующее) рубцовое перерождение ладонного апоневроза, сопровождающееся сгибательной контрактурой пальцев кисти (чаще поражаются III - V пальцы как левой, так и правой кисти) и утратой функции кисти. Заболевание относят к фиброматозам неясной этиологии (согласно классификации ВОЗ, 1974). Нередко КД становится причиной инвалидности лиц как физического, так и умственного труда, особенно тех, профессия которых требует выполнения тонких манипуляций кистью.

КД является мультифакторным заболеванием. Предложены разнообразные теории генеза КД - травматическая и атравматические. Последние включают неврогенную, эндокринную, дистрофическую, интоксикационную и инфекционную теории, теорию наследственного предрасположения, врожденно-конституциональную, конституционально-атавистическую. Перечень теорий отражает как эволюцию представлений о заболевании в результате научно-технического прогресса, так и сложность самой проблемы.

Согласно мнению многих авторов, контрактура Дюпюитрена часто имеет наследственный характер. Болезнь может передаваться генетически, по атоусомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью и частичным ограничением пола. Это значит, что ген, отвечающий за развитие данного заболевания, расположен ни на Х, ни на У хромосоме (половые хромосомы), а на одной из 44 аутосом. Одной версии этого гена вполне достаточно для развития данной патологии (он доминирует), но не все люди, у которых есть данный вид гена, наследуют эту болезнь (ген не полностью пенетрантен), и чаще она проявляется у мужчин. Однако этиопатогенез заболевания до настоящего времени полностью не изучен, нет патогенетически обоснованных методов консервативного лечения, как нет и альтернативы хирургическому лечению.

Клиника и классификация. На клиническом уровне КД ассоциирована с большим числом параметров и клинических состояний, среди которых механическая травма, чувствительность адренореактивных систем, остеохондроз шейного отдела позвоночника, язвенная болезнь желудка, туберкулез легких, диабет, курение, эпилепсия, алкоголизм, нарушение обмена соединительной ткани, наследственная отягощенность, иногда с ревматоидным артритом. Не подтвердилась связь между КД и воздействием вибрации. Выявлено достоверное влияние курения, сахарного диабета и злоупотребления алкоголем. КД нередко сочетается с аналогичными патологическими изменениями подошвенного апоневроза (болезнь Леддероуза), иногда с фибробластической индурацией кавернозныхтел полового члена ( болезнь Пейрони).

Лечение. Адекватный подход к методу, объему и тактике операции, должен основываться на том факте, что КД является доброкачественной фиброзной опухолью, по МКБ-10 - фасциальным фиброматозом неизвестной этиологии (М 720). Проблема ранней диагностики и лечения КД остается актуальной и сегодня. Консервативное лечение эффективно в 10% случаев (так например, введение стероидов в узлы уменьшает частоту случаев, нуждающихся в хирургическом лечении). В ранней стадии заболевания, когда появляются плотные безболезненные узелки на ладонной поверхности кисти без признаков фиброматоза соответствующих участков кожи и сухожильных стволов, можно попытаться затормозить прогрессирование фибротических процессов с помощью подкожных инъекций лидазы в область узелков и теплового воздействия (ванночки с подогретой водой, парафиновые аппликации).

Большинство специалистов отдают предпочтение оперативному методу лечения (причем некоторые авторы подчеркивают важность раннего вмешательства), а именно тотальная апоневрэктомия (фасциоэктомия) - сложная микрохирургическая операция с использованием рациональных доступов и обязательным пластическим замещением дефектов кожи (однако на сегодняшний день среди хирургов нет единогласия в вопросах оперативных доступов при различных формах контрактуры Дюпюитрена, объемов иссечения патологически измененного ладонного апоневроза - частичное или полное, - не разработаны способы оптимальной анестезии; данные о рациональной тактике послеоперационного ведения и последующей реабилитации больных очень разноречивы). В тяжелых случаях, когда иссечение пораженного апоневроза не останавливает патологический процесс или не дает желаемого эффекта, могут возникнуть показания к ампутации того или иного пальца.

Профилактика. Важной мерой является выявление КД на ранних стадиях при профилактических осмотрах. Оперированные больные нуждаются в диспансерном наблюдении хирурга (травматолога) поликлиники для выявления ранних признаков рецидива. Индивидуальная профилактика состоит в соблюдении техники безопасности при работе с ручным инструментом, использовании различных средств защиты для предупреждения травм кисти.

В отечественной литературе первая работа о контрактуре Дюпюитрена появилась в 1925 году (В.Недохлебов). Несколько позднее, в 1926 г., большое внимание этиопатогенезу этого заболевания и его лечению уделял А.П.Беюл.

Прошло более 170 лет со времени появления сообщения Г.Дюпюитрена. За этот период в литературе появились многочисленные работы и теории относительно этиологии этого заболевания.

Наиболее распространенными из них являются: травматическая, наследственная, нейрогенная. Однако ни одна из перечисленных теорий не получила всеобщего признания, нельзя считать также, что они полностью отвергнуты.

Одни авторы полагают, что рубцовое перерождение ладонного апоневроза происходит при заживлении микротравматических разрывов ладонного апоневроза, другие же считают, что контрактура Дюпюитрена может возникнуть в результате местного расстройства питания тканей кисти, зависящего не только от хронической травмы, но и от длительного напряженного состояния кисти, как например, у пианистов, скрипачей и т.д. Вместе с тем В.Недохлебов считает, что возникновение контрактуры Дюпюитрена при условиях приблизительно одинаковой травматизации зависит от наследственного предрасположения.

При наблюдении за больными с контрактурой Дюпюитрена многими авторами независимо от предполагаемой причины выявлено, что это заболевание в 10-15 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Правая кисть поражается чаще, чем левая, однако двустороннее поражение всегда превалирует и наибольшую группу составляют больные в возрасте от 30 до 60 лет. Независимо от пола и возраста больного как на правой, так и на левой кистях наиболее чаще контрактурой Дюпюитрена поражаются пальцы ульнарного края, то есть IV-V пальцы кистей.

Диагностика сгибательной контрактуры пальцев кисти – контрактуры Дюпюитрена не представляет трудностей. Данные анамнеза, наличие четко вырисовывающегося одного или нескольких подкожных уплотнений (узлов) на ладонной поверхности кисти и пальцев, из которых постепенно формируются подкожные тяжи, приводящие к сгибательной контрактуре пальцев, дают возможность безошибочно ставить диагноз.

Ранним признаком контрактуры Дюпюитрена является образование уплотнения в виде узла в среднем отделе ладони или на уровне головок пястных костей, чаще в проекции IV или V пястной кости. Эти уплотнения почти безболезненны, функция пальцев обычно не страдает и поэтому большинство больных вначале эти узлы принимают за мозоли и к врачам не обращается.

В дальнейшем обращает на себя внимание медленное развитие контрактуры. В течение нескольких месяцев или даже лет плотный узел на ладонной поверхности кисти увеличивается в размерах и, превращаясь в тяж, переходит на основную, а затем на среднюю фаланги соответствующего пальца. Последний стойко сгибается в пястно-фаланговом и первом межфаланговом суставах. В редких случаях плотный узел появляется на уровне первого (проксимального) межфалангового сустава и тогда сгибание происходит в первую очередь средней фаланги.

В большинстве случаев контрактура Дюпюитрена развивается без каких-либо субъективных ощущений, поэтому больные обращаются к врачу через много лет после начальных признаков деформации и чаще всего тогда, когда согнувшийся палец создает значительные трудности при работе и самообслуживании.

Американский хирург Х.Мейердинг в 1936 г. предложил классификацию, по которой следует различать пять стадий дюпюитреновской контрактуры:

0 стадия – узлы на ладони

1 стадия – появляется сгибание одного пальца

2 стадия – сгибается несколько пальцев, но меньше чем на 60 градусов

3 стадия – сгибательная контрактура превышает 60°

4 стадия – большее или меньшее сгибание всех пальцев.

Указанной классификации придерживаются и другие зарубежные авторы.

В литературе встречаются авторы, которые придерживаются классификации этого заболевания на четыре стадии. Как уже было указано выше, многие отечественные авторы придерживаются деления контрактуры Дюпюитрена на три степени, однако в более запущенных случаях, когда наступают вторичные изменения в суставах пальцев, выделяют еще и четвертую стадию заболевания.

И.Н.Шинкаренко в 1961 г. выделяет две основные стадии заболевания:

1. Начальная стадия (без контрактур) – появление узелков или тяжей в области ладони;

2. Стадия контрактур, которая характеризуется тремя степенями контрактуры пальцев:

Первая степень – угол сгибания в пястно-фаланговом или первом межфаланговом суставе – 160 градусов

Вторая степень – угол сгибания – не более 90 градусов

Третья степень – угол в 90° и до полного приведения пальцев к ладони.

Приемлемой классификацией, отражающей клинику и этиопатогенез заболевания, считается классификация А.П. Беюл (1926), более детализированной Л.Н.Брянцевой в 1963 г., учитывающая в оценке тяжести заболевания и степень поражения кожи ладони. Несомненно, что исправление тяжелых контрактур затруднено не только потому, что имеются изменения сумочно-связочного аппарата пястно-фалангового и межфаланговых суставов, но также потому, что этому препятствует сморщенная и потерявшая эластичность кожа ладони. По этой классификации выделяются три основные степени деформации.

При ПЕРВОЙ степени заболевания имеется ограниченное поражение ладонного апоневроза, которое проявляется наличием уплотнений на ладонной поверхности кисти, чаще всего в области дистальной ладонной борозды на уровне пястно-фаланговых суставов. Такие уплотнения могут приобретать характер продольного тяжа по направлению к одному или нескольким пальцам, соответственно одному или нескольким апоневротическим лучам (тяжам). Функция пальцев в этой стадии еще не страдает. При первой стадии отсутствует сколько-нибудь значительное поражение кожи. На отдельных ограниченных участках возможно ее вовлечение в патологический процесс, однако такие участки не многочисленны. Клинически такое поражение проявляется в виде отдельных воронкообразных втяжений кожи.

ВТОРАЯ степень характеризуется распространением заболевания и вовлечением в процесс более глубоких образований ладони. Помимо ладони в процесс вовлекается основная фаланга одного или нескольких пальцев, появляется сгибательная контрактура пальцев в пястно-фаланговом суставе до угла 100 градусов. В этой стадии возможны артрогенные изменения в пястно-фаланговых суставах, возникающие из-за сморщивания связочного аппарата и сумок суставов в результате длительного вынужденного сгибательного положения пальцев. Патологические изменения кожи для этой стадии постоянны и выражены довольно глубоко. Наряду с воронкообразными втяжениями появляются грубые морщины, глубокие поперечные складки, на отдельных участках можно видеть интимное спаяние кожи с апоневротическим тяжом. Сморщенная и патологически измененная кожа сама становится серьезным компонентом в формировании контрактуры. Функция пальцев нарушается – становится невозможным активное и пассивное разгибание.

При ТРЕТЬЕЙ степенипроисходит распространение патологического процесса и на среднюю фалангу пальца. Отдельные тяжи ладонного апоневроза прощупываются как плотные мощные образования, идущие по направлению к одному или нескольким пальцам, при этом происходит сгибание основной фаланги пальца до угла более чем 90° и средней фаланги под тупым, прямым или острым углом. В случае поражения нескольких пальцев участки неизмененного ладонного апоневроза между отдельными тяжами становятся все меньше и уже, а тяжи как бы приближаются друг к другу, приобретают характер разлитого уплотнения в области ладони, стягивают ладонь таким образом, что она становится вогнутой. Соседние пальцы, если даже нет изменения в соответствующем апоневротическом луче (тяже), могут частично согнуться в пястно-фаланговых суставах вследствие подтягивания кожных межпальцевых складок. Для этой стадии характерны тяжелые патологические изменения ладонной кожи. Глубокие складки и сморщивание кожи имеются на всем протяжении измененного ладонного апоневроза. Выражены явления гиперкератоза, иногда на коже встречаются трещины, нередко она мацерируется, уход за нею затруднен. При третьей стадии обязательно имеются изменения в связочно-сумочном аппарате пястно-фаланговых и особенно межфаланговых суставов. Иногда наблюдается гиперэкстензия ногтевой фаланги, реже сгибание ее до полного приведения к ладони. Разгибание пальца даже при значительном насилии невозможно.

Следует отметить, что, несмотря на относительно длительное время развития контрактуры Дюпюитрена, степень её выраженности в одни и те же сроки у разных больных может быть различна.

Читайте также: