История болезни по хирургии пупочная грыжа status localis

Пупочная грыжа.

Пациентка предъявляет жалобы на выпячивание в области пупка,

увеличивающееся в размерах при физических нагрузках, натуживании и

уменьшающееся во время отдыха; деформацию пупка. Иногда, при

нагрузках, появляется болезненность в области выпячивания. Больную

беспокоит появившаяся мацерация кожи с мокнущей поверхностью в

области складки под выпячиванием.

Считает себя больной около 1 года, когда впервые появилось

опухолевидное образование в пупочной области. Выпячивание сначала

имело небольшие размеры и проходило при отдыхе, постепенно

увеличивалось. Стала появляться болезненность во время нагрузки. В

последнее время (около 1 месяца) образование не стало полностью

проходить во время отдыха, участились случаи появления боли в

пупочной области. Последние 2 недели появилась мацерация кожи в

области складок на животе. Обратилась к хирургу по месту жительства,

была предложена плановая госпитализация по поводу пупочной грыжи.

1.09.1997 г. пациентка поступила в хирургическое отделение МСЧ-2.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, редкие ангины. Работа

не связана с физическим трудом, профессиональных вредностей

нет. Состоит в браке, имеет троих здоровых детей.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Не курит,

алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает.

Аллергологически спокойна. Гемотрансфузий не проводилось. Травм и

операций не было. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит

отрицает. Сан-эпид анамнез не отягощен.

Гинекологический анамнез: 3 родов, около 15 абортов, обследовалась у

гинеколога в сентябре 1996 г. — здорова, период менопаузы.

Родители: у отца паховая грыжа, у матери пупочная грыжа. Нервных и

психических заболеваний в семье нет.

Общее состояние больного: удовлетворительное

Тип телосложения: гиперстенический, повышенного

Температура тела: $36,6^ circ$

Положение пациента: активное

Выражение лица: нормальное

Кожа и видимые слизистые оболочки

Кожа розовая. Тургор сохранен, эластичная. Влажность достаточная.

Кожа пупочной области мацерирована, мокнущая.

Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые,

чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.

Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не

выявлено. Нарушений роста волос не обнаружено.

Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.

Подкожная жировая клетчатка

Подкожная жировая клетчатка выражена, распределена неравномерно,

преимущественно на животе. Пастозности, отеков нет.

Патологического локального скопления жира не найдено.

Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно.

Костная система сформирована правильно.

Позвоночник нормальной конфигурации, подвижность его

отделов не изменена, болезненности при движениях нет, при перкуссии

остистых отростков боль не беспокоит. Осанка

правильная. Плоскостопия нет. Пальпация и перкуссия трубчатых костей

Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и

активных движений, болезненности при движениях, хруста,

изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих

При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение

единичных шейных узлов до 3 мм в диаметре — безболезненные,

эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы —

множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные,

неподвижные. Другие лимфатические группы (подключичные, локтевые,

подмышечные, бедренные, подколенные) не прощупываются, что

Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин.

Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие.

Зубная формула — 6:7/7:7, кариеса нет.

Десны не изменены. Язык нормальных размеров и строения,

покрыт белым налетом. Небо, зев, без особенностей. Миндалины

выходят за пределы передних дужек.

Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.

Набухания и пульсации яремных вен нет.

Ограничений подвижности нет.

Органы дыхания и грудная клетка

Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического

секрета нет. Гортань не изменена.

Грудная клетка гиперстеничной конфигурации.

Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное — 16 в минуту.

Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.

Пальпация грудной клетки инфо -р -мации о болевых точках не дает.

Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в

симметричных участках. Хруста и крепитации нет.

При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в

симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный,

гамма звучности сохранена.

Топографическая перкуссия легких без особенностей.

При аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом

положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется

физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и

задними отделами легких.

При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка,

выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также

эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не

обнаружено. При пальпации сердечной области верхушечный толчок

определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 1

см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не

определяется. Пальпация основания сердца и детальная пальпация

области аорты и области легочного ствола инфо -р -мации не дает.

При перкуссии сердца абсолютная и относительная тупость определяются

в пределах физиологических границ.

Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще

у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.

Размеры сердца: поперечник — 14 см, длинник — 15 см.

Ширина сосудистого пучка — 6.5 см.

Сердце имеет нормальную конфигурацию.

При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом

положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются

нормальные тоны сердца.

Пульсации аорты не обнаружено.

Извитости и видимой пульсации области височных

артерий, , симптома Мюссе и капиллярного пульса нет.

Вены конечностей не переполнены. Венный пульс не определяется.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую

величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота — 60 в

минуту, дефицита нет, пульс напряженный, твердый (pulsus

durus), полный (pulsus plenus), равномерный по наполнению

(pulsus al -qu -a -lis), скорый по форме (pulsus celer). Пульсовая

волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и

артериях стопы. Аритмии нет.

Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба на обеих руках.

Пульсовое давление — 40 мм рт. ст.

Живот увеличен за счет выраженной подкожно-жировой клетчатки.

Жидкость в брюшной полости не определяется. Признаков расстройства

портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et

inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной

стенке не обнаружено. Имеется грыжевое выпячивание в области

пупка (см. Status localis).

метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время

исследования не обнаружено. Симптом Щеткина — Блюмберга

Осмотр области желудка не дает инфо -р -мации. При перкуссии

нижняя граница определяется на 3 см выше пупка.

Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка

ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.

При поверхностной легкой пальпации болезненности нет.

Все отделы кишечника расположены правильно, обычного диаметра,

эластичные, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,

Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки

Перкуторные границы в норме. Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см.

При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.

При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под

края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis

dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,

Осмотр области желчного пузыря не инфо -р -мативен. Пальпация

безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси,

Границы в норме.

Поперечник селезенки — 6 см, длинник —12 см.

Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.

Почки и мочевыводящие пути

Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не

пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не

определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в

сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и

аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные,

уверенные. При пальпации позвоночника болезненности нет.

При обследовании в положении лежа симптом натяжения (Ласега)

рефлексов не выявлено, сухожильные рефлексы без особенностей.

Болевая, тактильная и термическая чувствительность сохранена. В позе

Ромберга устойчива. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.

В области пупка визуально определяется опухолевидное образование,

размером $12 times 7 см$; умеренной плотности, болезненное при

пальпации. Размеры и очертания выявленной припухлости легко

изменяются при осторожном сдавливании ее и в лежачем положении,

однако полностью образование вправить в брюшную полость не удается.

При натуживании отмечается симптом толчка — увеличение и уплотнение

грыжи. Кожа складок живота мацерирована, мокнет.

Диагноз. Приобретенная полная невправимая пупочная грыжа.

Учитывая жалобы пациентки и объективные признаки в виде припухлости в

пупочной области, ее изменчивости в зависимости от давления,

положения тела, натуживания, наличия феномена толчка выставляется

диагноз пупочной грыжи. Из анамнеза известно, что данные изменения

появились около 1 года назад, что говорит о приобретенной грыже.

Грыжа является полной, так как выходит под кожу. Поскольку не удается

вправить полностью содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, то

грыжа классифицируется как невправимая.

Кожа складок пупочной области мацерирована и увлажнена серозной

жидкостью, что говорит о микробной экземе, развившейся, по-видимому,

вследствие недостаточного соблюдения гигиены.

Учитывая избыточную массу тела более 35 % выставляется диагноз

ожирения III степени, что предрасполагает к развитию грыжи.

Основное заболевание. Приобретенная полная невправимая

Сопутствующие заболевания. Микробная экзема пупочной

Ожирение III степени.

Учитывая явность диагноза нет необходимости проводить

дифференциальную диагностику (имеется нехарактерная для опухоли

изменчивость формы и объема).

План обследования и лечения

В результатах общих исследований (анализы клинические крови и мочи,

анализ кала на яйца глистов, биохимическое исследование крови, ЭКГ,

флюорография грудной клетки) патологических изменений нет.

Единственный способ лечения в данном случае является операция.

Однако, учитывая имеющуюся экзематизацию в пупочной области,

откладывается оперативное вмешательство до полной ликвидации

воспалительного очага на планируемом операционном поле.

Режим общий, активный.

Диета No 9 с целью ограничения поступления углеводистой пищи для

нормализации массы тела.

Ежедневная гигиеническая ванна.

Tactivini 0,01 под кожу ежедневно No 6.

Sol. Ac. ascorbinici 5 %—5мл в мышцу No 6.

Обработка воспаленной кожи 70 % этиловым спиртом ежедневно 1 раз в

день. 6-кратная обработка кожи раствором фурацилина 1:5000.

Лечебная физкультура No 6.

УФО пупочной области No 5.

После стихания воспалительных явлений провести операцию герниотомию.

Подготовка к операции. Накануне вечером после л «егкого ужина

пищу больше не принимать. В 20 и 21 час. сделать очистительные

клизмы. Принять гигиеническую ванну. Дать на ночь 1 таблетку

седуксена 0.0005. Утром сделать очистительную клизму, побрить

операционное поле и обработать спиртовыми шариками. Перед подачей в

операционную ввести в мышцу Sol. Atropini sulfatis 0.1 %—1 ml,

Sol. Dimedroli 1 %—1ml, Sol. Promedoli 2 %—1ml.

Послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием с учетом

топографоанатомических взаимоотношений в данной области.

Полулунный разрез кожи, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу

и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота.

Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделить кожу с подкожным

жиром от грыжевого мешка. Выделить его до тех пор, пока не будут

четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим

краем пупочного кольца.

Рассечение грыжевых ворот.

Между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый

зонд и по нему рассекают в поперечном направлении или по белой линии

Выделение грыжевого мешка.

Грыжевой мешок окончательно выделяют.

Вскрытие мешка и ревизия его содержимого.

Перевязка и отсечение мешка у его шейки.

Грыжевой мешок отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым

Пластическое закрытие грыжевых ворот. Возможно провести

один из двух видов пластики.

Пластика по Мейо. Производится при поперечных рассечениях

пупочного кольца. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут

апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь, отступя от края

на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае

апоневроза снаружи внутрь и изнутри наружу, отступя от края его лишь

на 0,5 см, и выходят на верхнем крае его на том же уровне. Таких швов

накладывают три: один в центре и два по бокам. При завязывании нижний

край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде

дупликатуры. Свободный край верхнего лоскута

апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узлами

швов (второй ряд швов).

Пластика по Сапежко.

Производится при продольном рассечении

пупочного кольца. На зажимах Кохера ассистент левый край апоневроза

оттягивает и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его

внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает

отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край

апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный

левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают

отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной

Показано применение аллопластики в виду врожденной слабости

соединительной ткани и ожирения, что предрасполагает к развитию

В послеоперационный период показаны дыхательная гимнастика,

раннее вставание (на 5—6 день).

Дневник течения болезни

Дата t, П, Д. Течение болезни Назначения head

2.09. 1997. $36,6^ circ C$, пульс 60, 120/80 мм

Состояние больной удовлетворительное, жалобы на выпячивание в области

пупка, изменяющее размеры, болезненное; раздражение области пупочных

складок с мокнущей поверхностью.

Объективно: избыточная масса тела, в области пупка грыжевое

выпячивание, невправимое, экзематизация кожи складок живота, в

остальном status communis не изменен. Стул 1 раз. Диурез без

Режим стационарный. Диета No 9. Гигиеническая

Tactivini 0,05 под кожу.

Sol. Ac. ascorbinici 0,05 %—5мл

Обработка пупка спиртом и фурацилином.

3.09. 1997. $36,6^ circ C$, пульс 60, 120/80 мм

Состояние больной удовлетворительное. Изменений характера жалоб и

объективных данных нет. Стул 1 раз. Диурез без особенностей.

Режим, диета без изменений. Лечение тоже.

1. Пациентка отпущена домой для подготовки к

операции (лечение ожирения, экземы). Конец курации.

В домашних условиях продолжает лечение.

Подпись куратора : САВЮК В.Я.

Соколович Г. Е. Диагностика и хирургическое лечение грыж

живота/(Практическое руководство для врачей). — Томск: Сибирский

Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред.

В.В. Кованова. — 3-е изд., с исправл. — М.: Медицина, 1995. —

С. 314—315, 322—324.

Хирургические болезни Под ред. А.В. Смирнова. — Медгиз,

Ленинградское отделение, 1961. — С. 218—221, 226—228.

Дифференциальная диагностика кожных болезней. Под ред. Б. А.

Беренбейна, А. А. Студницина — 2-е изд., перераб. и доп. — М.:

Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях.

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Пупочная грыжа

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Паспортная часть

Ф.И.О.
Возраст: 29.07.1950 (63 г.)
Профессия: На пенсии.
Адрес:
Дата поступления: 16.12.2013
Кем направлен: поликлиника
Диагноз направившего учреждения: пупочная грыжа
Диагноз при поступлении: пупочная грыжа

Жалобы при поступлении: на боли в области пупка, грыжевого выпячивания.
Жалобы на момент осмотра: жалоб не предъявляет.

Anamnesis Morbi. Больна в течении 12 лет, когда впервые заметила появление выпячивания в области пупка, увеличивающегося при кашле и физической нагрузке. В больницу ранее не обращалась. Последнее обострение в течении 2 недель, когда появились сильные боли в области пупка, после физической нагрузки (ухаживает за больным мужем). Боли носили острый характер. Боли не купировались приемом анальгина и Но-Шпа. Обратилась в поликлинику, госпитализирована в хирургическое отделение.

Anamnesis Vitae. Родилась первым ребенком из двух детей. На момент рождения мать и отец здоровы. Жилищные условия – хорошие. Росла и развивалась по возрасту.
Перенесенные заболевания: Ветрянка, ОРЗ, язвенная болезнь 12-перстной кишки. О проводимых профилактических прививках не помнит.
В школу пошла с семи лет, закончила девять классов средней школы. Менструация с 13 лет регулярные безболезненные. Имеет двоих здоровых детей Вредных привычек – отрицает.
Наследственный анамнез – не отягощён.
Сопутсвующие заболевания: Артериальная гипертензия 2 ст.
Психические заболевания, венерические болезни, болезни крови, туберкулёз, травмы, операции отрицает.
Аллергологический анамнез – отрицает
Материально обеспечена. Условия жизни – хорошие

Данные объективного обследования

Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение: активное, t тела 36,7 С
Режим: постельный
Конституционный тип: нормостенический.
Питание: нормальное, рост 170 см, вес 75 кг.
Кожные покровы: обычной окраски, сухие, эластичность кожи снижена, тургор ткани снижен.
Подкожно-жировая клетчатка: выражена хорошо, наибольшее отложение жира отмечается на животе и бедрах.
Лимфатические узлы: не увеличены.
Костно-мышечный аппарат: развит нормально.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Жалобы: жалоб не предъявляет.
Осмотр. Дыхание через нос, свободное. Голос звучный. Грудная клетка конусовидной формы. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — грудной. ЧДД 17 в мин.
Перкуссия

Правое легкое Левое легкое
Нижние границы:
• среднеключичная линия
• средняя подмышечная линия
• лопаточная линия
• околопозвоночная линия

VIII м/р.
IX м/р. - X м/р. Остистый отросток 11 грудного позвонка

IX м/р.
X м/р.Остистый отросток 12 грудного позвонка
Подвижность нижних краев легких по средней подмышечной линии 2 см 2см

Сравнительная перкуссия: над симметричными участками легких перкуторно определяется ясный легочной звук.
При аускультации дыхание везикулярное на всем протяжении легких.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Жалобы: на головную боль, тошноту, рвоту, не связанную с приемом пищи, слабость. Недомогание. Последние несколько лет принимает гипотензивные средства (дибазол, капотен) в случаях повышения артериального давления. Рабочее АД 150/80.
Осмотр: область сердца не изменена.
При палпации: верхушечный толчек определяется в 5 межреберье на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии. Пульс симметричный, частота 80 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения.
При перкуссии: границы относительной сердечной тупости. Правая- в 4 межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины. Лева- в 5 межреберье на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии. Верхняя- на уровне 3-его ребра.
При аускультации: тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 80 в минуту.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Осмотр: область почек не изменена. Почки пропальпировать не удалось. Симптом Постернатского отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, жалоб на боль при мочеиспускании, изменении цвета мочи, чувство не полного опорожнения мочевого пузыря не предъявляет.
Перкуторно: мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением.

На основе жалоб, анамнеза, объективных данных выставлен предварительный диагноз: пупочная грыжа.

Общий анализ крови:
Hb – 130,0
Эр – 5,6
Цветовой показатель – 0,9
Тр – 180,0
Leu – 14,7

Анализ крови на Групповую и резус принадлежность
Группа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены.

Лечение.
1.Перевязка области послеоперационной раны.
2.Баралгин 5,0 мг., в/м при болях.
3.При появлении признаков воспаления назначить антибиотики широкого спектра действия.

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России)

Кафедра общей хирургии

д.м.н., профессор, Алиев Ф.Ш.

к.м.н., доцент, Комарова Л.Н.

Пациент: Васенина Тамара Николаевна

Диагноз: Пупочная грыжа

Куратор: Наджафова Ш.Ф.

Дата курации:7.05.2019 г.

ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ: Группа крови I(0) Rh +

Непереносимость лекарственных веществ -----

ФИО: Васенина Тамара Николаевна

Возраст: 62 года

Семейное положение: не замужем

Место постоянного жительства : г. Тюмень ул. Прокопия Артамонова д №13, кв. 181

Место работы : директор общественного питания

Профессия (должность) : директор

Дата поступления в клинику: 6.05.19

Пациентка предъявляет жалобы на выпячивание в области пупка,

увеличивающееся в размерах при физических нагрузках, натуживании и

уменьшающееся во время отдыха; деформацию пупка. Иногда, при

нагрузках, появляется болезненность в области выпячивания. Больную

беспокоит появившаяся мацерация кожи с мокнущей поверхностью в

области складки под выпячиванием.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ – Anamnesis morbi

Больная считает, что с рождения в области пупка было обнаружено шаровидное выпячивание. Выпячивание сначала имело небольшие размеры и проходило при отдыхе, постепенно увеличивалось. Стала появляться болезненность во время нагрузки. При дискомфортном положении грыжевого мешка самостоятельно меняла его положения, тем самым облегчая свое состояние, ограничивала физические нагрузки.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО- Anamnesis vitae

Место рождения: город Тюмень. Росла в полной семье, есть сестра. Бытовые условия детства удовлетворительные. Питание было регулярным-3-4 раза.

Трудовой анамнез: с 23 лет работала директором общественного питания. Трудовая деятельность не сопровождалась значительными физическими нагрузками. Перепады температуры, сквозняки, сырость и контакт с вредными веществами отрицает.

Рабочий день нормированный, регламентированный, перерывы на отдых и прием пищи присутствуют.

Материально-бытовые условия: удовлетворительные, живет в квартире с дочерью.

Питание регулярное, разнообразное. Исключения из анамнеза каких-либо определенных продуктов нет.

На настоящий момент не замужем, есть дочь и сын.

Перенесенные заболевания: В детском возрасте пневмония, детские инфекции, редкие ангины. Аллергологически спокойна. Гемотрансфузий не проводилось. Была травма ключицы. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает. Гинекологический анамнез: 2 родов, около 4 абортов, обследовалась у гинеколога— здорова, период менопаузы. Сан-эпид анамнез не отягощен. Имеется варикозное расширение вен нижних конечностей.

Вредные привычки: стаж курения 20 лет

Наследственность: отец умер от инфаркта

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (STATUS OBJECTIVUS)

Настоящее состояние больного - (Status praesens)

Общее состояние: удовлетворительное

Выражение лица: спокойное, доброжелательное

Телосложение: правильное- пропорциональное. Вес 78 кг., рост 179 см. Индекс Кетле -24,3 кг/м2. Походка – правильная. Осанка - прямая. Конституция: нормостеническая. Кожные покровы: бледно-розовые, гиперпигментации, депигментации не наблюдалось, тургор или эластичность неизменены. Видимые опухоли не обнаруживаются. Умеренно влажная кожа, сыпи, геморрагические явления, рубцы наблюдались, когда питалась шоколадом, при этом наблюдался стаз желчи, раздражение нервных волокон, соответственно появлялись расчесы на коже рук. Сосудистые звёздочки присутствуют. Дериваты кожи (волосы, ногти) нормального развития. Форма ногтей правильная. Ногтевая пластинка прозрачная, исчерченностей нет. Цвет ногтевого ложа - розовый.

Рост волос парвильный. Волосы темного цвета. Участки аллопеции отсутсвуют.

Подкожно –жировая клетчатка умеренно развита, равномерно. Толщина складки -3 см во втором межреберье.

Кости при пальпации безболезненны, искривления, деформация костей отсутствует

Суставы: нормальная конфигурация, без припухлости, гиперемии. Ощупывание: местная температура нормальная, болезненность, флюктуация не наблюдалась. Шумов при движениях нет. Объем активных и пассивных движений в суставах полный.

Система дыхания:

Осмотр. Дыхание через нос, свободное. Голос звучный.

Грудная клетка : нормостеническая, симметричная , безболезненная, эластичная. Обе половины симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания, вспомогательные мышцы не принимают участия в акте дыхания. Деформации не выявлены. Дыхание нормальной глубины, грудной тип, ритмичное. ЧДД – 17 в минуту.

Пальпация. Пальпация грудной клетки: пальпаторно подтверждается нормостеническая форма грудной клетки, правая и левая половина симметричны в акте дыхания

болезненность отсутствует, при сдавлении грудная клетка упругая, податливая, особенно в боковых отделах. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая, голосовое дрожание выражено умеренно, в целом одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Окружность грудной клетки – 103 см. Экскурсия грудной клетки – 5 см. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия: Нижние границы лёгких. Правое лёгкое: l. parasternalis – 6 ребро; l. medioclavicularis – 7 ребро; l. axillaris anterior – 7 ребро; l. axillaris media – 8 ребро; l. axillaris posterior – 8 ребро; l. scapularis – 9 ребро; l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 10. Левое лёгкое: l. parasternalis – 6 ребро; l. medioclavicularis – 6 ребро; l. axillaris anterior – 7 ребро; l. axillaris media – 8 ребро; l. axillaris posterior – 9 ребро; l. scapularis – 10 ребро; l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 11. Границы верхнего края лёгких: Правое лёгкое: Спереди на 3,5 см выше ключицы. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Левое лёгкое: Спереди на 3 см выше ключицы; Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Сравнительная перкуссия: Над симметричными участками лёгких перкуторно определяется ясный лёгочный звук. Аускультация Дыхание везикулярное на всём протяжении лёгочных полей.
Аускультация: над правым и левым легким определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония не изменена с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр: Пульсации у основания сердца, в области верхушечного толчка, надчревной области не наблюдается. “сердечный горб”, верхушечный и сердечный толчки, пульсации в области основания сердца, яремной ямке, подложечной области не наблюдаются.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется по 5-му межреберью 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Нормальной высоты, умеренной силы, нерезистентный. Пульс симметричный, частотой 75 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения.

Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости: Правая - в 4-м межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Левая - в 5-м межреберье, на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сосудистый пучок выходит за пределы грудины в 2-м межреберье на 1.5 см. Поперечник сосудистого пучка – 8 см.
Контуры сердца:

Правый контур сердца

-4 межреберье на 1.5 см кнаружи от правой грудинной линии, на 4.5 см от передней срединной линии тела.

-3 межреберье на 1 см кнаружи от правой грудинной линии.

Левый контур сердца

-5 межрубурье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, на 8 см от передней срединной линии тела

-4 межреберье на 2.5 см кнутри от левой срединно-ключисной линии.

-3 межреберье по левой окологрудинной линии.

Поперечник сердца=12.5 см (4.5+8)

Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см. Длинник сердца-14 см. Конфигурация сердца номральная. Границы абсолютной сердечной тупости: парвая по левому краю, верхняя на уровне 4 ребра на 1 см латеральнее края грудины, левая на урвоне 5 межреберья на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Митрильный клапан-1 тон более громкий, продолжительный, низкий, возникает длительная пауза.

Аортальный клапан-2 тон более громкий, после короткой паузы не совпадает с пульсацией сонных артерий и верхушечным толчком. 1 тон тихий.

Клапан легочного ствола-2 тон более громкий, возникает после короткой паузы

Трехстворчатый клапан-1 тон более громкий, продолжительный, совпадает с пульсацией сонной артерии и верхушечным толчком. –акцент 1 тона.

Точка Боткина-Эрба-1 тон более громкий.

Система пищеварения

Полость рта: запаха нет, слизистая бледно-розового цвета, без изъязвлений. Язык: физиологического цвета, без налета. Слизистая оболочка губ и щек бледно-розового цвета. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета. Миндалины увеличены, выходят за небные дуги.

Пальпация и аускультация не были проведены, так как пациентка была в бандаже после операции.

Мочевыделительная система

Выпячиваний, покраснений, припухлости, отечности в поясничной области нет.

Перкуссия: симптом поколачивания в 2 точках отрицательный.

Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении: не пальпируются, пальпация безболезненна.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена. Симптомы гипотиреоза и гипертиреоза отсутствуют. Глазные симптомы отрицательные. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

Нервная система и органы чувств

Состояние памяти и сна не изменены. Жалоб нет. Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая D=S. Грубой неврологической сиптоматики нет.
Status localis:

После операции осталась небольшой операционный шов, которая располагается под пупочным кольцом, длиной в 3 см Кожа над раной обычной окраски. Повязка чистая, кровавых выделения нет. Признаков воспаления в области шва не наблюдается.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Кровь на RW(Реакция Вассермана)

4. Биохимический анализ крови

5. Исследование крови на содержание глюкозы.

6. Кал на яйца гельминтов

7. Исследование крови на HВsAg, HCV

8.Исследование крови на группу и резус-фактор

9. УЗДГ глубоких и поверхностных вен нижних конечностей

Инструментальная диагностика: ЭКГ, КТ органов брюшной полости

Предварительный диагноз

Основной диагноз: пупочная грыжа

Сопутствующие заболевания: варикозное расширение вен нижних конечностей, артериальная гипертензия 2 степени, нарушение толерантности к глюкозе, нарушение оттока желчи.

Сразу после удаления пупочной грыжи больному разрешено употреблять лишь жидкую пищу. Далее, можно дополнять меню мясом, рыбой (приготовленными на пару), супами и пюре. Существует 4 принципа диетического меню, следование которым в течение первых недель после операции грыжи помогает быстрее восстановиться. Исключение алкогольных напитков, консервантов. Устранение жирной, острой и богатой углеводами пищи. Ограничение употребления молока и кофе, обильное питье чистой воды. Включение в ежедневный рацион свежих фруктов, супов, овощей и каш. Необходимо исключить продукты, которые повышают вероятность формирования грыжи.
Проведение ежедневных перевязок и пункции с целью удаления серозно-
геморрагического отделяемого из подкожной клетчатки, плотное
бандажирование живота; парентеральное применение антибиотиков;