Инструменты при трепанации сосцевидного отростка

Показания: гнойное воспаление средн.уха, при распространении гн.восп из полости средн.уха на клетки сосц. Отростка и дальше в полость средн.и задн. Чер.ямок и поперечн.синус

Осложнения: опасность повреждения сигм.синуса, лиц.нерва, полукружн.каналов и верхн.стенки бараб.полости. Во избежании осложнений трепанацию в границах треугольника Шипо и строго параллельно задн.стенке нар.слух.прохода. Выше горизонт.линии, проведенной через верхн.край наружн.слух.прохода вскрыть сосц.отросток нельзя, т.к.можно попасть в средн.черепн.ямку и инфицировать еее состороны сосц.отростка. кпереди от бараб-сосц.щели тоже опасно – м.повредить вертик.часть лиц.нерва. Трепанировать сосц.отросток кзади от пер. края сосц.бугристости, тоже не рекомендуют – м. вскрыть S образный синус.

Техника: дугообразным разрезом рассекают мягк.ткани с надкостницей, отступив 1 см кзади от линии прикрепления ушной раковины. Надкостницу отслаивают в стороны и обнажают нар.пов-ть сосц.отростка. В пределах треуг. Шипо при помощи долота и молотка удаляют кортикальный слой кости. Трепанационное отверстие постепенно расширяют, уходя вглубь. Необходимоо широко вскрыть осн.ячейку сосц.отростка(сосц.пещеру) и все прилеж. к ней ячейки, сод.гной. После вскрытия сосц.пещеры ложкой Фолькмана выскабливают грануляции из полости, костную рану тампонируют, кожн рану не зашивают. В случаях распространения гн.процесса из клеток сосц. отростка на средн.ухо через вход в сосц.пещеру к трепанации сосц.отростка добавляют вскрытие полости средн.уха, главным образом верхн.его части – надбарабанного углубления и входа в пещеру. На кожу накладывают 2-3 шва, а в нижн.угол раны вводят дренаж.

Границы треугольника Шипо: спереди: задн край наружн слух отв-ия, сзади: сосц. гребешок, сверху: гориз.линия, явл. продолжением скул.дуги

63. Топографическая анатомия височной области: границы, слои, сосуды и нервы, клетчаточные пространства, техника вскрытия флегмон височной области.

2.Жировые отложения (panniculus adiposus) слабо выражены. В этом слое заключены по­ верхностные сосуды и нервы(а)Поверхностная височная артерия (a. temporalis supeificialis) — одна из конечных ветвей наружной сонной артерии (a. carotis com­munis), вступает в височную область кпере­ди от козелка ушной раковины и делится на лобную и теменную ветви (rr. frontalis et parietalis). Рядом с артерией располагаются и повторяют её ход поверхностная височная вена (v. temporalis supeificialis), а также уш-новисочный нерв <п. auriculotemporalis) — чувствительная ветвь нижнечелюстного не­рва (п. mandibularis). Б)Скуловисочный нерв <п. zygomaticotemporalis) — ветвь скулового нерва (п. zygomaticus), выходит через скуловисочное отверстие (foramen zygomaticotemporale), разветвляется в коже переднего отдела височной области.в)Лимфатические сосуды, направляясь книзу,вступают в предушные лимфатические узлы (nodi lymphatici preauriculares).

3.Поверхностная фасция (fascia supeificialis) — продолжение сухожильного шлема (galea aponeuroiica

4. Височная фасция (fascia temporalis) пред­ставлена двумя плотными пластинками — по­верхностной и глубокой (lamina supeificialis et lamina profunda). Поверхностная пластинка прикрепляется к наружному краю, а глубо­кая — к внутреннему краю скуловой дуги. Между этими пластинками заключено височ­ное межапоневротическое пространство (spati-ит interaponeuroticum), содержащее жировую клетчатку.В ней проходит в горизонтальном направлении над скуловым отростком средняя височная артерия (a. temporalis media).

5. Височная мышца (т. temporalis) заполняет собой височную ямку.В ее толще а) Глубокие височные артерии (аа. Temporales profundae) — ветви верхнечелюстной артерии (a. maxillaris).б)Глубокие височные нервы (пп. temporales profundi) отходят от нижнечелюстного нерва (п. mandibulars) в)Лимфатические сосуды

Надкостница (pericranium) черепа в височ­ной области тонка и прочно приращена к кости.

Показаниями к антротомии является гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка (мастоидит). Дополнительно к общехирургическим инструментам нужны долота и стамески из набора Воячека, пуговчатый зонд, костная ложечка Фолькмана. Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины, отступив кзади на 1 см. Проекция трепанационного треугольника Шипо должна находиться в середине оперативного доступа. Границами треугольника Шипо являются: сверху – продолжение скуловой дуги и область сосцевидного отверстия (место впадения вены в сигмоидальный синус), спереди – задний край наружного слухового прохода и костный выступ (spina supra meatum), сзади – сосцевидный гребешок (crista mastoidea). Трепанация сосцевидного отростка выполняется строго параллельно задней стенки наружного слухового хода!

Отделяют распатором надкостницу в области трепанационного треугольника. Долотом снимают наружный слой кости, затем долотом углубляются в направлении параллельно слуховому проходу. При вскрытии пещеры ее полость обследуют пуговчатым зондом, проходя через aditus ad antrum в барабанную полость. Полость пещеры выскабливают острой костной ложечкой, промывают антисептиками и ушивают рану, оставляя дренаж.

3. Колостома и противоестественный задний проход: показания, техника наложения.

Показания: кишечная непроходимость в целях отведения кишечного содержимого (кал и газы), в случае, если радикальная операция для устранения причины, вызвавшей непроходимость в данный момент невозможна. Положение больного на спине. Обезболивание: местная ифильтрац анастезия. Техника операции: брюшную полость вскрывают косым переменным разрезом в левой подвздошной области. Края раезреза париет брюшины для защиты жиров клетчатки брюшн стенки от ифекций соеден непрерынв швом с краями кожного разреза. В рану выводят участок сигмов кишки 8 см и вшивают его в отверстие, соед стенку кишки частыми узлов шелков швами с пристеночн брюшиной. Просвет кишки вскрывают, если позволяет состояние больного через 2-3 суток, т.е. постле того как образовалось спаяние с висцер и париет брюшиной.Если треб немедлен вскрытие кишки, стенку рассек через все слои в продольн направлении и края ее разреза соед узловыми швами с краями разреза кожи. Цекостомия-наложение калового свища на слепую кишку. Показания:предвар операция перед операцией резекции толст(сигмов) кишки по поводу рака; дополнит операция при резекции сигмов кишки по поводу остр непроходимости-для отведения кала (разгрузочн свищ). Наложени искусст зад прохода. Показания: при опухолях, закрыв просвет нижележащ отделы кишки. Он постоянный если, невозможно удалить прямую кишку или восстановить заднепроход отверстие после радик операции.Техника операции. Обезболивание местное. Брюшную полость вскрывают косым переменным разрезом в левой подвздошной области. Края разреза париет брюшины для защиты жиров клетчатки брюшн стенки от ифекций соеден непрерывн швом с краями кожного разреза.В рану выводят часть петли сигмов кишки с брыжейкой. Брыжеечн края обоих колен соед друг с другом узлов шелк швами;привод и отвод колено ложаться параллельно друг другу образуя двустволку. Их стенки соед швами предст собой раздел их перегородку(шпору). Серозн покров кишечн петли по всей окружности соед частыми узлов шелк швами с париет брюшиной, изолируя брюшн полость. Через несколько дней стенку этой петли рассекают поперечн разрезом от одного края до другого. В результате образ 2 отверстия разделен шпорой, кот препятствует переходу кала из центральн колена в периф.

Билет №9

Виды трансплантации тканей и органов. Пересадка почки, сердца, печени.

В мире наиболее часто производят трансплантацию почек (до 50% всех пересадок органов). Показаниями к пересадке почки является: терминальная стадия ХПН, вызванная хроническим гломерулонефритом или инсулинзависимым диабетом; поликистоз почек; гипертензивный нефросклероз; системная красная волчанка. Преимущества пересадки почек перед хроническим гемодиализом очевидны. Наилучшие результаты трансплантации почки наблюдаются, когда реципиент и живой родственный донор имеют идентичные HLA-антигены. Риск для живого донора во время нефрэктомии минимальный, оставшаяся почка умеренно гипертрофируется и полностью замещает функцию удалённой. Донорскую почку обычно пересаживают в подвздошную ямку внебрюшинно. Сосуды почки сшивают с наружными подвздошными артерией и веной. Кососрезанный мочеточник имплантируют в мочевой пузырь. Нормализациядеятельности почки происходит в течение нескольких суток, а явления почечной недостаточности купируются спустя несколько недель. Пересадка сердца занимает второе место после пересадки почек. В качестве донора для пересадки сердца должен быть подобран человек со здоровым сердцем с клинически установленной смертью мозга. Пересадку сердца выполняют в отделениях сердечной хирургии, располагающих опытом проведения искусственного кровообращения с холодовой кардиоплегией. Оперативный доступ – срединная стернотомия. После вскрытия перикарда вводят канюли в нижнюю и верхнюю полые вены для подключения аппарата искусственного кровообращения. Сердце донора и реципиента иссекают почти полностью, оставляя участки задних стенок обоих предсердий (места впадения полых вен в правое предсердие и место впадения лёгочных артерий в левое предсердие). Сердце донора соединяют швами с оставшейся задней стенкой левого предсердия, перегородкой между ними, остатком правого предсердия, аортой и лёгочной артерией реципиента. В специальных центрах пересадки органов применяется трансплантация печени, одна из наиболее сложных и длительных операций. Показанием к пересадке печени является: терминальная стадия цирроза печени, вызванная алкоголем, гепатитом В и С, аутоиммунным гепатитом. Применяют в основном ортотопическую, реже гетеротопическую трансплантации. При ортотопической трансплантации печень реципиента удаляют, на её место пересаживают аллогенную печень донора. Выделенные сосуды печени донора соединяют с нижней полой веной, воротной веной и печёночной артерией реципиента. Желчный проток донорской печени соединяют анастомозом с выключенной по Ру петлёй тощей кишки реципиента. При гетеротопической трансплантации печень реципиента не удаляют.

Трепанация (вскрытие полости черепа) – оперативный доступ, позволяющий произвести хирургическое вмешательство на мозге и его оболочках. Вскрытие полости черепа и обнажение различных участков больших полушарий осуществляют двумя методами: костнопластическим и резекционным. При костнопластическом методе костный лоскут целиком или частично укладывают на место после операции на мозге; при резекционном методе костную пластинку удаляют, а дефект свода черепа остается незакрытым.

Костнопластическую трепанацию черепа можно осуществить двумя способами:

а) раздельным выкраиванием кожно-апоневротического лоскута с широким основанием с последующим скальпированием его и выпиливанием отдельного костно-надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке (способ Оливекрона);

б) одновременным выкраиванием подковообразного кожно-надкостнично-костного лоскута, висящего на узкой кожно-надкостничной ножке (способ Вагнера-Вольфа).

Преимущество способа Оливекрона заключается в возможности широкого вскрытия черепной полости на лобном участке независимо от ширины ножки кожно-апоневротического лоскута, в то время как выкраивание единого (Вагнер-Вольфовского) кожно-надкостнично-костного лоскута связано с узкими размерами кожной питающей ножки, что затрудняет технику образования костного лоскута.

Доступы к различным отделам головного мозга избираются преимущественно на местах ближайших проекций опухоли или инородных тел по отношению к своду черепа. К основанию мозга, например, избирается боковой доступ через височную область, по гребню крыла основной кости, где имеется возможность оттеснить лобную и височную доли и подойти к основанию мозга.

Для обнажения лобных долей рекомендуется разрез, идущий от верхнего края глазницы, окаймляющий сверху лобный бугор и заканчивающийся на уровне верхнего края ушной раковины. Для обнажения обеих центральных извилин и теменной доли лоскут выкраивают между лобным и теменным буграми с основанием, расположенным на уровне верхнего края ушной раковины, и вершиной, находящейся у стреловидного шва.

Для обнажения височной доли кожный лоскут выкраивают в области виска разрезом, проходящим от скулового отростка лобной кости вверх по краю проекции чешуи височной кости и далее спускающимся позади ушной раковины к основанию сосцевидного отростка.

Техника костнопластической трепанации черепа

Линию разреза намечают в зависимости от локализации патологического процесса (рис. 6). С целью уменьшения кровотечения при разрезе мягких тканей ассистенты кончиками пальцев обеих рук плотно придавливают кожу к костям черепа вдоль наружной границы разреза, а хирург в это время пальцами сдавливает участок кожи по внутренней границе разреза и оттягивает ее кнутри, т.е. к основанию лоскута. Лоскут выкраивают или сразу, 1-2 движениями ножа, или по частям. Глубина разреза должна достигать слоя рыхлой клетчатки, располагающейся между надкостницей и galea aponeurotica. Последнюю рассекают вместе с кожей, после чего края раны легко расходятся. Далее захватывают пальцами с марлевой салфеткой верхушку кожно-апоневротического лоскута и отслаивают его (скальпируют) ножницами, скальпелем или тупо до самого основания. Лоскут отводят книзу и приступают к остановке кровотечения из раны наложением шелковых лигатур или электрокоагуляцией. После остановки кровотечения кожно-апоневротический лоскут обертывают марлевой салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором, и фиксируют его цапками к операционному белью.

Орошают рану теплым физиологическим раствором из резинового баллона, После этого скальпелем рассекают надкостницу по линии намеченной границы надкостнично-костного лоскута.

Распатором отслаивают в обе стороны надкостницу и мышцу на небольшом расстоянии. На освобожденной от надкостницы полоске кости ручным коловоротом или электрической фрезой делают ряд трепанационных отверстий (в среднем 5-6) по границе намеченного костного лоскута. Поскольку череп имеет сферическую поверхность, по которой тупой конец фрезы скользит, рекомендуется сначала сделать небольшое углубление в кости остроконечным сверлом до появления кровавой стружки.

В дальнейшем тонкую фрезу заменяют более толстой шаровидной. Шаровидной фрезой сверлят до ощущения ее задержки и появления тонкого слоя треснувшей lamina vitrea, чтобы избежать опасности повреждения мозгового вещества. Осторожными движениями острой ложечки несколько расширяют трепанационные отверстия и проводят через них проволочную пилу Джильи или же приступают к удалению костных перемычек между трепанационными отверстиями щипцами Дальгрена или Борхардта. Проволочная пила образует более узкую щель, чем щипцы Дальгрена, и выкраивание лоскута производится быстрее. Поэтому в практике нейрохирургов чаще применяются проволочные пилы. Удобство использования проволочной пилы заключается еще и в том, что пилой можно сделать косые срезы костной пластинки, в результате чего костный лоскут может быть уложен после операции более точно. Чтобы проволочная пила не повредила твердую мозговую оболочку, сначала проводят через два трепанационных отверстия желобоватую металлическую пластинку (проводник), которая отслаивает оболочку, и по ней продвигают конец пилы.

Кровотечение из костных краев (vv. diploe, emissaria) при трепанации может достигать значительных размеров, особенно вблизи поперечного и сагиттального синуса твердой мозговой оболочки. Для остановки кровотечений из губчатого вещества кости применяют орошение костного пропила 3% раствора перекиси водорода и плотное втирание стерильного воска по костному краю. Ножку выпиленного кожного лоскута надпиливают изнутри пилой Джильи (концы пилы надо сильно развести) почти до надкостницы. После этого ножка костного лоскута легко ложится и удерживается только мышцей и надкостницей. Лоскут отводят книзу. Следует помнить о том, чтобы острыми краями надлома не поранить a. meningea media. Если же это произошло, на кровоточащий сосуд необходимо быстро наложить кровоостанавливающий зажим и перевязать шелковой лигатурой вместе с твердой мозговой оболочкой. Операционное белье в окружности раны меняют, моют руки и приступают к рассечению твердой мозговой оболочки.

Разрез твердой мозговой оболочки производят только после предварительного уменьшения ее напряжения путем удаления 30-40 мл ликвора из поясничного прокола. Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным разрезом или выкраивают из нее лоскут, основание которого обращено к сагиттальному синусу или в другом направлении в зависимости от места операции. Необходимо следить за тем, чтобы линия разреза твердой мозговой оболочки была проведена не у самого края костного отверстия, а отступя от него на 0,5-1,0 см. Это позволяет наложить швы на твердую мозговую оболочку. После окончания операции в полости черепа сшивают края твердой мозговой оболочки отдельными швами и укладывают на место надкостнично-костный, а затем кожно-апоневротический лоскут. Накладывают швы на кожную рану.

Декомпрессивная трепанация черепа

Показания. Повышение внутричерепного давления при опухолях, водянке и других заболеваниях мозга в случаях невозможности удалить основной патологический очаг, нарастающий отек и набухание мозга. При операции удаляют участок одной из костей черепа и рассекают твердую мозговую оболочку, в результате чего под лоскутом, состоящим из мягких тканей, образуется дополнительное пространство для выбухания мозгового вещества.

Декомпрессионую трепанацию производят непосредственно над очагом поражения (если диагноз установлен) или в правой височной области по Кушингу (если локализация очага неизвестна).

Техника операции по Кушингу. Соответственно линии прикрепления височной мышцы к кости производят подковообразный разрез кожи основанием книзу (к скуловой дуге). Перевязав кровоточащие сосуды (в т.ч. a.temporalis superficialis), кожный лоскут отсепаровывают от подлежащей височной фасции и откидывают книзу. Рассекают фасцию и височную мышцу по ходу ее волокон. При помощи распатора скелетируют чешую височной кости на протяжении 6x7 см. Просверливают фрезой одно отверстие в центре обнаженной кости и затем через него костными щипцами постепенно резецируют участок височной кости размером 6x7 см, по возможности ближе к основанию ее. Производят поясничный прокол для уменьшения напряжения твердой мозговой оболочки, что определяется появлением пульсации мозга. После этого крестообразным разрезом рассекают твердую мозговую оболочку. При большом напряжении твердой мозговой оболочки рассечение ее может быть сопряжено с резким пролабированием мозга, кровотечением и другими осложнениями. Дефект твердой мозговой оболочки закрывают фибринной пленкой. Рану зашивают наглухо.

9. Способы остановки кровотечения при повреждении синусов твердой мозговой оболочки и диплоических вен.

Крючками или небольшим ранорасширителем растягивают края раны мягких тканей. Удаляют свободно лежащие костные отломки, а связанные надкостницей с неповреждёнными участками кости сохраняют, чтобы после обработки уложить их на место. Обильное кровоснабжение мягких тканей и костей свода черепа обеспечивает их последующее приживление. Если отверстие костной раны мало и не даёт возможности осмотреть рану твёрдой мозговой оболочки до пределов неповреждённой ткани, то костными кусачками Люэра скусывают края кости. Сначала скусывают наружную пластинку, а затем внутреннюю. Через трепанационный дефект удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия (рис. 5.35).

Такое расширение отверстия костной раны или пробного фрезевого отверстия называют резекционной трепанацией черепа. После неё в кости черепа остаётся дефект, который в последующем необходимо закрыть. Для этого предложено множество способов краниопластики.

Остановку кровотечения из диплоических вен производят несколькими способами. Для этого или втирают в губчатую часть кости специальный костный воск, или с помощью кусачек Люэра сдавливают наружную и внутреннюю пластинки кости, ломая таким образом трабекулы. К срезу кости прикладывают марлевые тампоны, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Кровотечение из поврежденных эмиссарных вен останавливают втиранием воска в костное отверстие, для обнаружения которого отслаивают надкостницу.

После остановки кровотечения отверстие постепенно расширяют до неповрежденной твердой мозговой оболочки. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. Напряжённая, непульсирующая твёрдая мозговая оболочка тёмно-синего цвета свидетельствует о субдуральной гематоме. Твёрдую мозговую оболочку крестообразно рассекают. Кровь отсасывают, разрушенную мозговую ткань, поверхностно расположенные костные отломки и остатки крови осторожно смывают струёй тёплого изотонического раствора хлорида натрия, который затем отсасывают.

Отыскивают источник кровотечения (чаще всего это средние менингеальные сосуды или повреждённый синус твёрдой мозговой оболочки). Кровотечение из артерии и её ветвей останавливают, прошивая артерию вместе с твёрдой мозговой оболочкой. Так же обрабатывают среднюю менингеальную вену.

Повреждение стенки синуса твёрдой мозговой оболочки — очень серьёзное и опасное осложнение. Оптимальным способом является сосудистый шов на линейную рану синуса или пластика его стенки наружным листком твёрдой мозговой оболочки с фиксацией сосудистым швом. Однако технически это сделать бывает трудно. Более просты, но и менее надёжны способы искусственного тромбирова-ния синуса кусочком мышцы или пучком коллагеновых волокон с расчётом на последующую реканализацию. Чаще, однако, тромб перекрывает кровоток, как и в случае прошивания синуса лигатурой, что ведёт к более или менее выраженному отёку мозга. Чем ближе к confluens sinuum произведена перевязка, тем хуже прогноз.

После остановки кровотечения и тщательной очистки раны края рассеченной твердой мозговой оболочки укладывают на поверхность раны мозга, но не зашивают ее для декомпрессии в случае отека мозга и повышения внутричерепного давления. На мягкие ткани свода черепа накладывают частые швы, чтобы предотвратить ликворею.

10. Антротомия (топографо-анатомическое обоснование операции, возможные осложнения).

Трепана́ция сосцеви́дного отро́стка (также антротоми́я, лат. mastoidotomia, antrotomia) — хирургическая операция вскрытия воздухоносных ячеек сосцевидного отростка височной кости, в том числе сосцевидной пещеры (лат. antrum mastoideum) с целью удаления гнойного экссудата и грануляций с последующим дренированием раны.

Гнойное воспаление ячеек сосцевидного отростка (гнойный мастоидит) как осложнение гнойного воспаления среднего уха (гнойный средний отит).

Дополнительно к общехирургическим инструментам нужны долота и стамески из набора Воячека, распаторы Фарабефа, костная ложечка Фолькмана, пуговчатый зонд для ориентировки при вскрытии пещеры и входа в неё из барабанной полости.

Операция требует общего обезболивания (внутривенный наркоз) или местной инфильтрационной анестезии 0,5 % раствором новокаина.

На спине, голова повернута в здоровую сторону и хорошо фиксирована, ушная раковина оттянута кпереди.

Трепанационный треугольник Шипо, в пределах которого выполняется антротомия

Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины, отступив от него кзади на 1 см. Предварительно определяют проекцию трепанационного треугольника Шипо (по spina suprameatum, пальпируемой на стыке верхней и задней стенок костной части наружного слухового прохода). Проекция треугольника должна находиться в середине оперативного доступа.

Растянув края кожного разреза ранорасширителем, обнажают на передней поверхности верхневнутреннего квадранта сосцевидного отростка трепанационный треугольник, имеющий гладкую поверхность. Трепанацию сосцевидного отростка в пределах этого треугольника начинают с отделения надкостницы распатором. Вначале более широким желобоватым долотом снимают наружный слой кости, ставя долото сверху, а затем — снизу от верхушки сосцевидного отростка и спереди, параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Сбив поверхностный слой кости, переходят на более узкое долото и им углубляются в направлении кнутри и кпереди — параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Достаточное вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зондом, которым обследуют стенки пещеры, и осторожно выходят из неё через вход (лат. aditus ad antrum) в барабанную полость. Содержащиеся в пещере и других ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой, объединяя при этом всё в одну полость. Рану ушивают выше и ниже

Если при вскрытии пещеры отклонить долото кверху, то через верхнюю стенку пещеры легко можно ошибочно попасть в среднюю черепную яму; при направлении долота назад оно может оказаться в венозной пазухе (на месте перехода поперечного синуса в сигмовидный); при отклонении инструмента кпереди можно повредить лицевой нерв, проходящий через толщу височной кости в собственном канале.

Мастоидит

Рассмотрим теперь одно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха — мастоидит.

Мастоидит — это заболевание сосцевидного отростка. Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита.

Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

Переходу процесса на кость отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты:
1) высокая вирулентность инфекции;
2) общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.;
3) затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; 4) нерациональное лечение острого отита (в частности, запоздалый парацентез).

Патологоанатомически при мастоидите имеет место:
1) воспаление мукопериоста клеток отростка — мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом;
2) остеит — в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются.

Позвольте продемонстрировать нашего пациента С. И. И-ва, 58 лет. Он обратился в клинику 3 нед назад с жалобами на наличие болезненной припухлости на шее справа, затрудненное глотание, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,5—38°С. Больным себя считает около месяца. Началось заболевание с сильной боли в правом ухе, из-за которой не спал всю ночь. Утром знобило, повысилась температура тела. За несколько дней до этого был насморк, потом появилась заложенность правого уха. Обратился к врачу, который назначил тетрациклин и этазол для приема внутрь и обезболивающие капли в ухо, УВЧ. Через несколько дней боль в ухе прошла, температура тела стала нормальной. Однако здоровым пациент себя не чувствовал: беспокоили общая слабость, головная боль. Гноетечения из уха не отмечал.

На шее справа имеется большая плотная припухлость, начинающаяся под верхушкой сосцевидного отростка и распространяющаяся до ключицы. Инфильтрат болезненный при пальпации, не флюктуирует. При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии отмечается выпячивание боковой стенки глотки справа, слизистая оболочка и миндалины без признаков острого воспаления. На рентгенограмме височных костей отмечаются завуалированность рисунка сосцевидного отростка справа, очаги разрежения, свидетельствующие о деструкции костной ткани. Гемограмма: число эритроцитов без изменений, лейкоцитов — 8,3-109/л, СОЭ 37 мм/ч.

На исходе острого отита (через 2—3 нед от его начала) вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и в моче.

Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди.

При отоскопии можно видеть, что вновь усилилось гноетечение, возобновилась пульсация гноя, он стал густым; барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Имеется очень ценный объективный симптом при отоскопии — написание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.

Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке но Шюллеру. На рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость.

Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. При этом развивается субпериостальный абсцесс. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. В частности, если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (бецольдовский). При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, распространяющаяся на боковую поверхность шеи. Эта форма мастоидита очень опасна, так как гной может спуститься в средостение.

Антрит

Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. Однако уже у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость — антрум. Поэтому распространение воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите у маленьких детей на сосцевидную часть называется не мастоидитом, а антритом.

Антрит — это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелит периантральной области. У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. Существует точка зрения, принятая многими авторами, о том, что отоантрит чаще является осложнением токсической диспепсии, хотя иногда он может быть ее этиологическим и патогенетическим фактором.

По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при котором местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиатром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию — прокол пещеры сосцевидного отростка.

Различают консервативное и xиpypгическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную aнтибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства.

Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2—3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство — трепанация сосцевидного отростка.

Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2— 3 нед.

Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2—6 ч с момента госпитализации больного.

В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее па 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость, верхушка сосцевидного отростка.

Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепанации — при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех нор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5—2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного капала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы.

Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха.

В заключение хочется еще раз напомнить вам о значении и возможности профилактики острого воспаления среднего уха и мастоидита.

Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды.

Существенная роль в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Правильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха.