Очаги деструкции при остеомиелите
Классификация
Этиология и патогенез
В большинстве случаев заболевание вызывается банальной гноеродной бактериальной флорой, но в последние годы в качестве возбудителя стала преобладать облигатно-анаэробная флора. В отдельную группу принято выделять остеомиелиты, обусловленные специфической инфекцией: туберкулезной, сифилитической и актиномикотической.
Хронический одонтогенный остеомиелит чаще является исходом острого остеомиелита, однако может развиваться без острой стадии — первично-хронический остеомиелит. Заболевание характеризуется выраженной длительностью процесса, который может протекать годами. Периодически под влиянием переохлаждения, инфекционных заболеваний и других неблагоприятных воздействий возникает обострение хронического процесса, выражающееся в появлении симптомов острого воспаления: повышения температуры тела до 38 С, боли, припухлости мягких тканей, окружающих пораженную кость, с возможным формированием абсцессов и флегмон.
В основе хронического гнойного воспаления кости лежат деструктивные изменения в костном веществе, заключающиеся в расплавлении костных элементов и образовании участков некроза кости. Наряду с процессами разрушения костного вещества происходят репаративные изменения, способствующие эндостальному и периостальному восстановлению костной ткани.
Клинические признаки и симптомы
Деструктивная форма хронического остеомиелита развивается после предшествующей тяжелой острой стадии остеомиелита. Симптомы острого воспаления стихают, состояние улучшается, температура тела снижается до субфебрильной, в очаге воспаления стихает боль. Отек и воспалительная инфильтрация мягких тканей уменьшаются, иногда полностью исчезают. Лимфатические узлы остаются увеличенными и болезненными. На слизистой оболочке альвеолярного отростка появляются свищи с гнойным отделяемым и выбухающими грануляциями. Свищи могут располагаться на коже лица. На рентгенограммах определяются обширные участки рассасывания губчатого вещества.
Границы поражения устанавливаются к концу 2-го, началу 3-го месяца от начала заболевания. Деструктивная форма сопровождается формированием крупных секвестров. Периостальное построение кости выражено слабо, эндостальное практически не определяется. В детском возрасте имеется высокая способность костной ткани к восстановлению. При небольшой давности процесса (1—1,5 месяца) наличие секвестров, свищей и пораженных зачатков постоянных зубов не всегда является показанием к секвестрэктомии.
Деструктивно-продуктивная форма развивается также после предшествующей острой стадии заболевания, при этом процессы гибели и построения костного вещества находятся в равновесии. Расплавление костного вещества протекает диффузно в виде отдельных небольших очагов разрежения и сопровождается образованием множества мелких секвестров. В периосте происходит активное построение костного вещества, определяющееся на рентгенограммах в виде слоистого напластовывания кости.
Продуктивная (гиперпластическая) форма развивается медленно, незаметно для больного, без предшествующих острых явлений. Обнаруживается при появлении асимметрии лица. В развитии заболевания наблюдается цикличность, что выражается в увеличении или уменьшении припухлости. Объем кости постепенно увеличивается, кожные покровы над пораженным участком не изменены, свищи отсутствуют. Регионарные лимфатические узлы увеличены, подвижны, могут быть болезненны.
Рентгенологическая картина характеризуется увеличением объема кости за счет выраженных процессов эндостального и периостального построения костной ткани. Секвестров не бывает. В пораженном участке отмечается чередование очагов разрежения со смазанными нечеткими границами и зон остеосклероза, имитирующих костные опухоли. Характерной особенностью этой формы остеомиелита является наличие вторичных очагов инфекции в виде ретроградно инфицированных зубов, клинически интактных, вокруг корней которых появляются очаги разрежения с нечеткими контурами, расширение периодонтальной щели, возможна резорбция корней.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз ставится на основании результатов клинико-рентгенологического обследования. Следует обратить внимание на анамнез, жалобы пациента. Рентгенологические снимки выполняют в нескольких проекциях.
Дифференциальный диагноз
Клинические рекомендации
Хирургическое лечение
Иммунотерапия
Стафилококковый антифагин вызывает формирование противостафилококкового иммунитета. Проводится 9 инъекций п/к в область плеча или в подлопаточную область ежедневно:
Стафилококковый антифагин п/к 0,2 мл 1 р/сут, затем ежедневно увеличивают дозу на 0,1 мл/сут, всего 9 инъекций.
Хороший противовоспалительный, противоотечный и иммуномодулирующий эффект оказывает также гомеопатическое средство траумель С (применяют сублингвально, парентерально и местно в течение 10—30 суток).
Местное лечение
Применяется в виде компресса ежедневно до полного очищения раны от гнойно-некротических масс:
Хлорамфеникол/метилурацил, мазь, местно на пораженные участки 1 р/сут, до клинического улучшения.
Физиотерапия
Оценка эффективности лечения
Осложнения и побочные эффекты лечения
Прогноз
При своевременно начатом рациональном лечении прогноз благоприятный. В исходе возможна адентия при гибели зачатков зубов, требующая ортодонтического лечения и протезирования, деформация костей лица и нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава при распространении процесса на ветвь нижней челюсти, требующие оперативного лечения.
Остеомиелит челюсти — это процесс воспалительного характера инфекционного типа, чаще всего сопровождается серьезными нагноениями. Нередко проявляется и в лицевой части. По сути, негативному воздействию подвергаются все остеоидные компоненты (костные), что в дальнейшем приводит к достаточно быстрому некрозу кости.
Остеомиелит челюсти на текущий момент считается одним из самых распространенных заболеваний стоматологического характера, несет в себе серьезную опасность, так как развитие болезни приводит к инфицированию и деструкции различных компонентов челюсти. Кроме костной ткани также поражается мозг костного типа и надкостница.
Такое локальное воспаление может привести к возникновению очагов во всем организме. Именно по этой причине картина заболевания сочетается с общим повышением температуры и интоксикации, а также проявлением слабости и недомогания.
- Одонтогенный – связан непосредственно с различными патологиями зубов.
- Гематогенный – развивается на основании инфекций, которые заносятся посредством тока крови из различных очагов.
- Травматические – связаны с повреждением челюсти.
Течение заболевания очень тяжелое, так как инфекция распространяется достаточно быстро, проникает в кровяное русло, постепенно формируется сепсис и септикопиемия. Температура повышается до сорока градусов, появляется опухлость в области щек, полости носа, а также неба.
Ограничивается подвижность верхней губы, формируется асимметрия лица, железы лимфатического типа увеличиваются и уплотняются. Отек интенсивно нарастает. Возникает нагноение около зубов.
Встречается достаточно часто. Причиной становятся различные заболевания зубов, инфицирование после определенных ранений и травм. Происходит поражение диффузного типа. Чаще всего процесс воспаления дополняется определенными образованиями гнойного типа, а также абсцессами мягких тканей.
Зачастую такой процесс затрагивает и канал нижнечелюстного типа. Это провоцирует формирование покраснения десен, серьезный отек, пульсирующую боль и онемение. Гнойник прорывает, в челюсти образуется участок кости, который омертвел, он и поддерживает воспаление. Результатом может стать потеря определенных зубов и суставная недвижимость (бывает полной), серьезная деформация челюсти.
Диагностика остеомиелита
Острая фаза из-за отсутствия или не выраженности рентгенологических признаков устанавливается стоматологом-хирургом или травматологом. Основа для постановки диагноза – лабораторные и клинические данные. Гемограмма показывает такие отклонения, как увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Биохимический анализ крови показывает большое количество С-реактивного белка, также отмечается гипоальбуминемия. Общий анализ мочи показывает цилиндры, эритроциты, белковые следы. Чтобы определить, возбудитель заболевания, необходимо провести бактериологический посев вещества, которое отделяется из воспаленного очага.
Хроническая и подострая фаза характеризуется динамикой костных изменений. Это выявляется с помощью рентгенограммы, томографии челюстей. Такое исследование показывает участки остеосклероза и остеопороза, очаги секвестрации.
Выявить заболевание с помощью рентгеноскопии на первых порах очень сложно. Только к концу первой недели на снимке можно заметить немного прозрачное и размытое пятно. Оно свидетельствует о том, что костная структура изменяется под влиянием гнойного экссудата.
Причины и факторы возникновения
Одонтогенный остеомиелит челюсти возникает более часто, чем иные типы. Чаще всего основой возникновения становятся различные стоматологические проблемы – зубная гранулема, киста, альвеолит, кариес и пр.
Развитие гематогенного варианта основано на:
- Возникновении различных фурункулов, а также карбункулов на лице, при отсутствии своевременного лечения.
- Отит гнойного характера.
- Омфалит и тонзиллит.
- Сепсис новорожденных (пупочный).
- Различные инфекции при скарлатине или же дифтерии.
Течение заболевания связано с поражением кости челюстного типа, после чего поражаются ткани зубов (но симптом вторичен).
Травматический остеомиелит формируется на основании перелома челюсти, повреждения носа (слизистой оболочки), других травм.
Серьезное значение для развития заболевания имеет сниженный иммунитет, часто проявляются сопутствующие заболевания полиартрита, ревматизма, заболевания почек, диабет.
Случаи проявления болезни
Картина развития болезни, вызванная кариозным поражением тканей зуба, следующая: патогенные бактерии попадают из полости, пораженной кариесом, в зубной канал. Оттуда они свободно проникают в костную воронку. Из нее патогенные бактерии поступают в систему капилляров и костные трабекулы (балки), стремительно размножаясь на всем пути следования.
Кроме золотистого стафилококка, возбудителем инфекции могут быть другие стафилококки, анаэробные бактерии и стрептококки.
Еще одним примером возникновения одонтогенной формы заболевания может служить неправильный рост зуба, например, это может быть обычный зуб мудрости. При этом десна, скорее всего, будет иметь глубокое воспаление и даже могут образовываться кисты. Описанная картина является прямым показанием для ликвидации больного зуба.
Симптомы
- Достаточно серьезные проявления боли локального характера в области зубов, постепенно эффект становится невыносимым.
- Проявляется пульсирующая боль в области виска, в глазах и ушах (возникает вследствие распространения инфекции по нервным окончаниям).
- Зубы в луках могут быть подвижными, возникает гиперемия десны, проявляется серьезная отечность.
- Из кармана зуба выделяется гной, во рту все время присутствует неприятный гнилостный запах, формируется ограничение подвижности рта, нарушается функция жевания и даже глотания.
- Снижается чувствительность, немеет подбородок, воспаляются лимфатические узлы, проявляется серьезная асимметрия лица.
При остром проявлении заболевания возникают абсцессы, флегмоны. При подостром постепенно все проявления снижаются, боль утихает, но подвижность зубов становится еще более выраженной. При хроническом течении процесс может протекать достаточно медленно, проявление симптомов не яркое.
Хронический
Может быть как первичным (атипичным, который развивается постепенно без острого периода) и вторичным (как последствие острого процесса).
Хроническая форма заболевания у взрослых людей наиболее часто является исходом острого процесса. Причин вторичной хронизации воспаления может быть несколько:
- Несвоевременное обращение пациента за врачебной помощью, длительное самостоятельное лечение народными средствами.
- Ослабление иммунной защиты организма вследствие перенесенных инфекционных заболеваний, операций, травм, стрессов.
- Неправильная диагностика патологии с последующей ошибкой в лечебной тактике в острую стадию.
По статистике хронический остеомиелит чаще поражает нижнюю челюсть.
Патогенез заболевания связан со стиханием (но не полным угасанием) острого воспалительного процесса, в результате которого в костной ткани происходит преимущественно разрушение внутричелюстных структур и формирование секвестров (очагов некротизированной кости). Диагноз хронического остеомиелита можно выставить только 3-4 недели от появления первых признаков болезни.
Некоторые авторы также выделяют подострую стадию остеомиелита, которая является переходной. Ее симптомы заключаются в постепенном улучшении состояния пациента, снижению лихорадки до субфебрильных показателей, облегчению боли. Но рентгенологически в этот период можно выявить прогрессирование деструкции костных тканей и начало формирование секвестров.
Диагностика основывается на жалобах пациента, а также на основании рентгенологического обследования. Для такой патологии характерны следующие лучевые признаки:
- наличие в ткани челюсти очагов разрежения кости, в которых определяются секвестры;
- уплотнение костной ткани по краю гнойных полостей;
- при проведении фистулографии на снимке отчетлива видна связь свища с внутренней полостью.
Лечение такой формы остеомиелита заключается в правильном подборе антибактериального препарата, проведении качественной противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии. В период обострения, а также при наличии секвестров больших размеров пациентам показано оперативное вмешательство.
Первично хронический остеомиелит челюстей представлен атипичными формами болезни. Часто такие заболевания развиваются у детей и имеют нетипичную клиническую картину. При этом челюстные кости поражаются крайне редко.
Такой вариант заболевания выявляется преимущественно у детей раннего возраста. Кости челюстей поражаются крайне редко. Этиология и патогенез патологии не известны. При этом в костной ткани формируются множественные очаги деструкции без нагноения или секвестрации. В микропрепаратах обнаруживаются типичные воспалительные признаки, но без бактериальной инфекции. Течение болезни обычно длительное с периодами ремиссии и обострения.
Вялотекущее воспаление костной ткани, основные причины которого — малокативная инфекция на фоне сниженной реактивности организма. Для такой патологии характерно длительное течение с периодами обострения. Общие и местные симптомы выражены не ярко, в костной ткани имеются признаки гнойного воспаления и некроза, однако формирования полостей с секвестрами не происходит. Одновременно происходит активное уплотнение кости. Диагностируется склерозирующий остеомиелит на основании рентгенологических снимков, на которых выявляется отчетливый остеосклероз.
Редкий вариант заболевания, причиной которого является стафилококк. При нем воспаление кости не сопровождается нагноением, а в самой ткани образуются небольшие полости, заполненные серозной жидкостью с повышенной концентрацией белка. Клинические симптомы при такой болезни выражены слабо. Лечение заключается во вскрытии таких полостей с последующей обработкой их антибактериальными препаратами.
Характеризуется наличием в костной ткани четко ограниченной полости, заполненной грануляциями и жидким гноем. Заболевание чаще носит первично хронический характер и может продолжаться годами. Больные редко имеют какие-то особенные жалобы, поэтому диагностика его может быть затруднена. Обычно лечение такой патологии является консервативным с использованием антибиотиков и противовоспалительных средств. Лишь в случае частых обострений и при больших размерах полости показано оперативное вмешательство.
Особая форма заболевания, которая встречается исключительно у инъекционных наркоманов. Характеризуется медленно прогрессирующей гнойной деструкцией челюстной кости, которая вызывается как негативным воздействием наркотического вещества, так и сниженным кровоснабжением костной ткани на фоне низкого иммунитета. Часто деструкция затрагивает обширные участки челюсти и приводит к обезображиванию лица.
Особенности лечения
Лечение данного заболевания основано в первую очередь на устранении очага гнойного типа. С учетом этимологии заболевания подбирается комплекс мероприятий лечебного характера.
При однотогенном остеомиелите производится процесс устранения очага посредством экстракции зуба. При гематогенном типе проводится санирование, при травматическом – хирургическая обработка раны, после чего, начинается лечение процесса воспаления.
Костная полость промывается антисептиками, а рана дренируется.
- Дезинтоксикация организма.
- Витаминные группы для укрепления иммунитета.
- Противовоспалительные средства нестероидного типа.
- Курс антибиотиков, антибактериальная терапия.
Обязательно применяются физиотерапевтические процедуры – ультразвук и УВЧ.
При остеомиелите челюсти хронического типа, в случае наличия секвестров применяется вариант удаления секвестров кости, полость далее промывается антисептиками, заполняется остеопластическими материалами (дополняется антибиотиками).
Ответы на вопросы
Почему необходимо протезирование после удаления зубов?
Удаление зуба приводит к ускоренной резорбции костной ткани челюсти, особенно в первые месяцы после манипуляции. Затем процесс замедляется, но неуклонно прогрессирует. Поэтому протезирование необходимо. Перед постановкой импланта пациент должен быть обследован на наличие остеопороза челюстной области, так как иначе имплантация будет безуспешной и, возможно, ускорит разрушение кости.
Кто диагностирует остеопороз челюсти?
Обычно определяющую роль играет стоматолог. Диагноз основывается на результатах осмотра ротовой полости и рентгеновских снимках.
Стоматологи часто способствуют выявлению системной резорбции костей, увидев на рентгенограмме проявления остеопороза челюсти.
Какой доктор лечит заболевание?
Патологией занимается целая бригада врачей. В зависимости от этиологии терапию назначает эндокринолог, ревматолог, ортопед. Местное лечение осуществляют стоматолог и челюстно-лицевой хирург. Посещая зубного доктора, пациент должен сказать, что наблюдается по поводу остеопороза.
Как долго нужно лечить патологию?
Заболевание требует постоянного лечения, часто со сменой препаратов. Продолжительность приема и кратность повторения в течение года определяет доктор, ориентируясь на клинику и результаты проведенной терапии.
Профилактика и прогноз
Правильная диагностика, а также грамотно подобранное лечение обеспечивают позитивный прогноз. Чаше всего в такой ситуации пациент быстро выздоравливает и восстанавливается.
- Посещения стоматолога раз в полгода для контроля состояния полости рта.
- При возникновении стоматологических заболеваний – оперативное лечение.
- При возникновении травм – обращение к специалисту сразу же после их получения.
- Потребление витаминных комплексов для общего укрепления организма.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017
Общая информация
Остеомиелит челюсти – это воспалительное заболевание в области челюсти, которое характеризуется деструкцией и инфицированием костной ткани челюстей. Хронический остеомиелит челюстей – эта фаза характеризуется завершением отторжения секвестров и одновременным усилением регенеративных процессов.
NB! При хроническом остеомиелите наблюдается параллельное развитие двух процессов: разрушения и регенерации. Если репаративные процессы протекают активно, преобладая над деструкцией кости, то развиваются гиперостозные формы остеомиелита. Они наблюдаются у 2-3% больных и протекают как первичное хроническое заболевание, без острой стадии.
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| М86.6 | Другой хронический остеомиелит |
| М86.9 | Остеомиелит неуточненный |
Дата разработки: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| ACT | аспартатаминотрансфераза |
| AЛT | аланинаминотрансфераза |
| в/в | внутривенно |
| в/м | внутримышечно |
| ВИЧ | вирус иммунодефицита человека |
| КТ | компьютерная томография |
| ЛФК | лечебная физкультура |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| р/д | раз в день |
| УВЧ | ультравысокие частоты |
| УД | уровень доказательности |
| УФО | ультрафиолетовое облучение |
| ЭКГ | электрокардиограмма |
| ЭП УВЧ | электромагнитное поле ультра высокой частоты |
| Er | эритроциты |
| Hb | гемоглобин |
| Ht | гематокрит |
| Le | лейкоциты |
| Tr | тромбоциты |
| ППН | придаточные пазухи носа |
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, челюстно-лицевые хирурги, врачи-стоматологи, хирурги.
Категория пациентов: взрослые и дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика |
Классификация
| По характеру клинического течения три стадии остеомиелита: | • острая • подострая • хроническая |
| По распространенности процесса различают: | • ограниченный • очаговый • разлитой (диффузный)остеомиелит |
| По клинико-рентгенологической форме остеомиелита (М.М. Соловьев и И. Худояров, 1979г.): | • гнойный одонтогенный • деструктивный одонтогенный • деструктивно – одонтогенныйгиперостозный • хронический деструктивный одонтогенный • хронический деструктивно-гиперостозный |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии [1,2,4,6,9,10,12,13]
| Жалобы и анамнез у пациентов с хроническим остеомиелитом челюстей: | ||
| Жалобы при хроническом остеомиелите челюстей: | болевой синдром | стихает |
| наличие свищевых ходов на слизистой оболочке альвеолярного отростка, коже лица. | из свища выделяется гной, выбухают пышные кровоточащие грануляции. Ряд свищей рубцуется и втягивается внутрь. | |
| подвижность зубов | в области остеомиелитического процесса | |
| изменение конфигурации лица | в результате инфильтрации окружающих челюсть мягких тканей и периостального утолщения кости. Кожа над утолщенной костью несколько истончена и натянута. | |
| открывание рта ограничено | при поражении угла и ветви нижней челюсти | |
| Анамнез заболевания при хроническом остеомиелите челюстей: | Длительность заболевания с момента проявления первых клинических симптомов до установления диагноза | может составлять от 3-4 недель на верхней челюсти и 6-8 недель, а иногда несколько месяцев и даже лет на нижней челюсти. |
| Инструментальные исследования: | ||
| Рентгенография челюстей | При хроническом остеомиелите в области альвеолярного отростка верхней челюсти сроки формирования секвестров 3-4 недели. | |
| При хроническом остеомиелите в области тела и ветви нижней челюсти сроки формирования секвестров 6-8 недель. | ||
| При гнездной форме хронического остеомиелита имеется множество мелких очагов деструкции, которые располагаются не сплошным массивом, а чередуются со здоровыми участками костной ткани. На рентгенограмме видно, что в одних случаях секвестры располагаются рядом, а в других - на значительном расстоянии один от другого. | ||
| При ползучей форме хронического остеомиелита в процесс вовлекаются новые участки кости. При этой форме заболевания у больных после стихания острых явлений постепенно возникают новые очаги деструкции, которые распространяются все далее от первичного очага. | ||
Лабораторные исследования: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация узких специалистов – по показаниям.
Диагностический алгоритм: на амбулаторном уровне хронических одонтогенных остеомиелитов челюстей:
Дифференциальный диагноз
Лечение
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Линкомицин (Lincomycin) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Этамзилат (Etamsylate) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ[2,4,6,10,12,13]:
Основные лечебные мероприятия направлены на предупреждение дальнейшего распространения гнойно-некротического процесса. В этой фазе необходимо предупредить образование новых некрозов и ускорить формирование секвестров в местах уже образовавшихся некрозов. Необходимо создать покой пораженному органу. Нужно снизить сосудистую проницаемость и интенсивность нейро- гуморальных сдвигов, а также уменьшить число патологических рефлексов, поступающих к очагу воспаления.
Немедикаментозное лечение:
Режим: IV (свободный, активный);
Диета: стол № 15, назначение диетической терапии – по показаниям.
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств:
| № | Лекарственные средства | Способ применения | УД | ||
| Опиоидные анальгетики | |||||
| 1 | Трамадол* 100мг/2мл по 2 мл или 50 мг перорально | Взрослым и детям в возрастестарше 12 лет вводят в/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 мин. возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. Противопоказан детям до 12 лет. | А [4,6,7,12,14] | ||
| NB! * по показаниям, препарат противопоказан детям до 12 лет. Перечень дополнительных лекарственных средств: | |||||
| № | Препараты | Способ применения | УД | ||
| Антибиотико-профилактика | |||||
| 1 | цефазолин 500 мг и 1000 мг | 1 г в/в (детям из расчета 50 мг/кг однократно) | А 18 | ||
| 2 | цефуроксим 750 мг и 1500 мг +метронидазол 0,5% - 100 мл | цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в (детям из расчета 30 мг/кг однократно) + метронидазол (детям из расчета 20-30 мг/кг однократно) 500 мг в/в | А А 18 | ||
| При аллергии на β-лактамные антибиотики | |||||
| 3 | ванкомицин 500мг и 1000 мг | 1 г. в/в (детям из расчета 10-15 мг/кг однократно); 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин, с целью профилактики воспалительных реакций | В [20-22,24] | ||
| Нестероидные противоспалительные средства | |||||
| 6 | кетопрофен 100 мг/2мл по 2 мл или перорально 150мг пролонгированный 100мг. | суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные внутрь 150мг 1 р/д, 100 мг 2 р/д | B [4,6,7,12,14] | ||
| 7 | ибупрофен 100 мг/5 мл100мл или перорально 200 мг; внутрь 600 мг | Для взрослых и детей с 12 лет ибупрофен назначают по 200 мг 3–4 раза в сутки. Для достижения быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки. Суспензия - разовая доза составляет 5-10 мг/кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки. | A [4,6,7,22] | ||
| 8 | ацетаминофен 200 мг или 500мг; для приема внутрь 120 мг/5 мл или ректально 125 мг, 250 мг, 0,1 г | ацетаминофен 200 мг или 500мг; для приема внутрь 120 мг/5 мл или ректально 125 мг, 250 мг, 0,1 г Взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 40 кг:разовая доза - 500 мг – 1,0 г до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г. Детям от 6 до 12 лет: разовая доза – 250 мг – 500 мг по 250 мг – 500 мг до 3-4 раз в сутки. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 1,5 г - 2,0 г. | A [4,6,7,22] | ||
Хирургическое вмешательство: удаление причинного зуба.
Дальнейшее ведение:
· гигиена полости рта;
· санация полости рта.
Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие болевого синдрома в области челюсти;
· отсутствие признаков воспаления в области лунки удаленного причинного зуба;
· отсутствие свищевого хода.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
Тактика лечения заключается в удалении сформировавшихся секвестров, иссечении некрозов, свищей, а также резекции остеомиелитического обширного очага.
Немедикаментозное лечение:
· режим – III (палатный, полупостельный);
· диета: стол №15, назначение диетической терапии – по показаниям.
Медикаментозное лечение:
| № п/п | Лекарственные средства | Способ применения | УД | |
| Опиоидные анальгетики | ||||
| 1 | трамадол* 100мг/2мл, по 2 мл или 50 мг перорально | Взрослым и детям в возрастестарше 12 лет вводят в/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 мин. возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. | А [4,6,7,12,14] | |
| NB! * по показаниям, препарат противопоказан детям до 12 лет. | ||||
Хирургическое вмешательство:
Названия оперативного вмешательства:
· Секвестрэктомия;
Показания:
· полное формирование секвестра в секвестральной коробке;
Названия оперативного вмешательства:
· Фистулосеквестрнекротомия.
Показания:
· удаление некрозов, секвестров, грануляций, рубцов и свищей в пределах здоровой ткани;
Названия оперативного вмешательства:
· Резекция остеомиелитического очага.
Показания:
· удаление обширного очага некроза с целью замещения дефекта кости (при необходимости);
Противопоказания:
· сердечно-сосудистые заболевания (прединфарктное состояние и время в течение 3-6 месяцев после перенесённого инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь II и III степени, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.);
· острые заболевания паренхиматозных органов (инфекционный гепатит, панкреатит и др.);
· геморрагические заболевания (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз, острый лейкоз, агранулоцитоз);
· острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания; рожистые заболевания, пневмония);
· заболевания центральной нервной системы (нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит);
· психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия).
Дальнейшее ведение:
· динамическое наблюдение челюстно-лицевым хирургом 2 раза в год;
· контрольная рентгенография боковой проекции нижней челюсти или панорамная томография (в зависимости от локализации процесса (верхняя или нижняя челюсть);
· зубное протезирование.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· стойкое заживление раны (отсутствие свищей);
· восстановление анатомической целостности кости, определяемое при рентгенологическом обследовании (отсутствие секвестров);
восстановление нарушенных функций челюстей.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
наличие сформировавшихся секвестров;
наличие длительно функционирущего свища (-ей).
Показания для экстренной госпитализации:
обострение хронического остеомиелита челюстей;
патологические переломы челюстей.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Читайте также:
