Hla drb1 ревматоидный артрит

Полный текст:

• Аннотация
• Об авторах
• Список литературы
• Cited By

Евсеева И.В, Болдырева М.Н., Грудакова Е. и др. Им- муногенетическая характеристика коренных народностей Севера европейской территории России. Иммунология. 2001, 5, 22-26.

Клинико-генетические аспекты ревматических заболеваний. Л.И. Беневоленская. В.А. Мякоткин, М.Ондра- шик, Б.Гемер. - М., Медицина, 1989, 99-141,

Яковлева Д.Б., Беневоленская Л.И., Орлов-Морозов А.В., Калинина Н.М. HLA-DR при ревматоидном артрите. Тер. архив.,1981.,184.

Boyum A. Separation of leukocytes from blood and bone marrow. Scand. J. Clin. Lab. Invest., 1968, 21, 97, 7782.

Brown J.N., Jardelzky T.S., Gorga J.C. el al. Three-dimensional structure of the human class 2 histocompatibility antigen HLA-DRI. Nature, 1993, 364, 33-39.

Combe B., Dougados М., Goupille P. et al. Prognostic factors for radiographic damage in early rheumatoid arthritis: a multiparameter study. Arthr, Rheum., 2001, 44, 1736-43.

Combe B, Eliaou J-F, Daures J-P. et al. Prognostic factors in rheumatoid arthritis. Comparative study of two subsets of patients according to severity of articular damage. Br, J. Rheumatol., 1995, 34, 529-534.

Crilly A., Maiden N. Capell H.A., Madhok R. Genotyping for disease associated HLA-DR beta I alleles and the need for early joint surgery in rheumatoid arthritis: a quantitative evaluation. Ann. Rheum. Dis,, 1999, 58, 114-117.

Del Rincon I., Escalante A. HLA-DRBI alleles associated with susceptibility or resistance to rheumatoid arthritis, articular deformities, and disability in Mexican Americans. Arthr. Rheum., 1999,42, 1329-1338.

Fries J.F., Wolfe F., Apple R. et al.HLA-DRBI genotype associations in 793 white patients from a rheumatoid arthritis inception cohort: frequency, severity and treatment bias. Arthr. Rheum., 2002, 40, 2320-2329.

Gao X., Gazit E., Livneh A,. Sasny P. Rheumatoid arthritis in Israeli Jews: Shared sequences in the third hypervariable region of DRBI alleles are associated with susceptibility. J. Rheumatol., 1991. 18. 801-803.

Gonzalez-Gay M.A., Hajeer A.H., Garcia-Porrua C. et al. Patients chosen for treatment with cyclosporine because of severe rheumatoid arthritis are more likely to carry HLA- DRBI shared epitope alleles, and have earlier disease onset. J. Rheumatol., 2002, 29, 271-275.

Gregerson P.K., Silver J., Winchester R.J. The shared epitope hypothesis: An approach to understanding the molecular genetics of susceptibility to rheumatoid arthritis. Arthr. Rheum,, 1987, 30, 1205-12013.

Harris E.D. Jr. Rheumatoid arthritis. Pathophysiology and implications for therapy. N. Engl. J. Med., 1990, 322, 12771289.

Khani-Hanjani A., Horne C., Lacaille D. et al. HLA-classgene frequencies and disease severity In rheumatoid arthritis [abstact], J. Rheumatol., 1998. 25, suppl. 52, 45.

Khani-Hanjani A., Lacaille D., Horne C. et al. Expression of QK/QR/RRRAA or DERAA motifs at the third hypervariable region of HLA-DRBI and disease severity in rheumatoid arthritis. J. Rheumatol., 2002, 29, 1358-1365.

Larsen B.A., Alderdice C.A., Hawkin D., et al. Protective HLA-DR phenotypes in rheumatoid arthritis. J. Rheumatol., 1989, 16, 455-458.

Larsen A., Dale K., Eek M. Radiographic evaluation of rheumatoid arthritis and realted cinditions by standard reference films. Acta Radiol. Diagn. 1977, 45, 491-497.

MacGregor A., Oilier W., Thomson W., el al. HLA- DRBI*401/404 genotype and rheumatoid arthritis: increased association in men, young age at onset and disease severity. J. Rheumatol., 1995, 22, 1032-1036.

Masi A.T., Maldonado-Cocco J.A., Kaplan S,B. et al. Prospective study of the early coutse of rheumatoid arthritis in young adults: comparison of patients with and without rheumatoid factor positivily at entry and identification of variables correlating with outcome. Semin. Arthr. Rheum., 1976, 4, 299-326.

Matley D.L., Hassel A.B., Dawes РЛГ. et al. Independent association of rheumatoid factor and the HLA-DRBI shared epitope with radiographic outcome in rheumatoid arthritis. Arthr. Rheum., 2001, 44, 1529-1533.

Mattey D.L., Hassel A.B., Plant M.J. The influence of HLA-DRBI alleles encoding the DERAA amino acid motif on radiological outcome in rheumatoid arthritis. Rheumatol., 1999, 38. 1221-1227.

Meyer J.M., Evans Т.1., Small R.E. et al. HLA-DRBI genotype influences risk for and severity of rheumatoid arthritis. J. Rheumatol., 1999, 26, 1024-1034.

Mody G.M., Hammond M.G. Dilferences in HLA-DR association with rheumatoid arthritis among migrant Indian communities in South Africa. Br. J. Rheumatol. 1994, 33, 425-427.

Moreno 1., Valenzuela A., Garcia A. el al. Association of the shared epitope with radiological severity of rheumatois arthritis. J. Rheumatol., 1996, 23, 6-9.

Morgan G.J., Chow W.S. Clinical features, diagnosis and prognosis in rheumatoid arthritis. Cure. Opin. Rheumatol., 1993, 5, 184-190.

Nelson J.L., Boyer G., Templin D. ct al. HLA antigens and Tlingit Indians with rheumatoid arthritis. Tissue Antigens, 1992, 40, 57-63.

Nepom G.T., Gersuk V. Nepom B.S. Prognostic implications of HLA genotyping in the early assessment of patients with rheumatoid arthritis. J. Rheumatol., 1996, 23, suppl. 44, 5-9.

O'Dell J.R., Nepom B.S., Haire C. et al. HLA-DRBI typing in rheumatoid arthritis: predicting response to specific treatments. Arthr. Rheum., 1998, 57, 209-213.

Ohta N. Nishimura Y.K., Tanimoto K. et al. Association between HLA and Japanese patients With rheumatoid arthritis. Hum. Immunol., 1982, 5, 123.

Oilier W.E.R., Hajeer A. Does the HLA-DRBI shared epitope really contribute that much to the development or severity of rheumatoid arthritis? In: lsenberg D.A, Tucker L.B., editors. Controversies in Rheumatology. London, Marhn Dunitz, 1997, 1-12.

Oilier W. Thomson W. Population genetics of rheumatic diseases. Rheum. Dis. Clin. North. Am., 1992, 741-759.

Penzotti J.E., Doherty D., Lybrand T.P., Nepom G.T. A structural model for TCR recognition of the HLA class 2 shared epitope sequence implicated in susceptibility to rheumatoid arthritis. J. Autoimmuii., 1996, 9, 287-293.

Perdgriger A., Charles G., Semana G. et al. Role of HLA- DR-DR and DR-Dq associations in the expression of extraarticular manifestations and rheumatoid factor in rheumatoid arthritis, J. Rheumatol., 1997, 24, 1272-1276.

Pincus Т., Callachan L.F., Vaugh W.K. Questionnaire, walking time and button test measures of functional capacity as predictive markers for mortality in rheumatoid arthritis. J. Rheumatol., 1987, 14, 240-251.

Proceedings of the Twelth International Hystocompatibility Workshop and the Confrence, V.11, 1997, EDK, Paris, France. Ed. By D. Charron., 584-595.

Rau R., Herborn G., Zueger S., Fenner H. The effect of HLA-DRBI genes, rheumatoid factor, and treatment on radiographic disease progression in rheumatoid arthritis over 6 years. J. Rheumatol., 2000, 27, 2566-2575.

Reveille J.D. Alarcon C.S., Fowler S.E. et al. HLA-DRBI genes and disease severity in rheumatoid arthritis. Arthr. Rheum. 1996, 39, 1802-1807.

Reviron D., Perdriger A., Toussirot E. el al. Influence of shared epilope-negarive HLA-DRBI alleles on genetic susceptibility to rheumatoid arthritis. Arthr. Rheum. 2001, 44, 535-540.

Salvarini C., Macchioni P., Mantovani W. et al. Extraarticular manifestations of rheumatoid arthritis and HLA antigens in northern Italy. J, Rheumatol., 1992, 19, 242-246.

Sattar M.A., Al-SafTar М. Guindi RT. et al. Association between HLA_DR antigens and rheumatoid arthritis in Arabs. Ann. Rheum. Dis., 1990,49, 147-149.

Scott D.L., Symmons D.P., Couton B.L., Popert A.J. Long-term outcome of treating rheumatoid arthritis: results after 20 years. Lancet, 1987, I, 1108-1111.

Seglias J., Li E.K., Cohen M.G. et al. Linkage between rheumatoid arthritis susceptibility and the presence of HLA-DR4 and DR beta allelic third hypervariable region sequences in southern Chinese petsons. Arthr. Rheum., 1992, 35, 163.

Seidl C., Koch U., Buhleier T. et al. Association of (Q)R/KRRAA positive HLA-DRBI alleles with disease progression in early active and severe rheumatoid arthritis. J. Rheumatol., 1999. 26. 773-776.

Seidl С., Korbitzer J. Badenhoop К. et al. Protection against severe disease is conferred by DERAA-bearing HLA-DRBI alleles among HLA-DQ3 and HLA-DQ5 positive rheumatoid arthritis patients. Hum. Immunol., 2001,62, 523-529.

Sellick K., Littlejohn G., Wallace C. Over R. Identifying subclasses of patients with rheumatoid arthritis through cluster analysis. J. Rheumatol., 1990, 17, 1613-1619.

Singal D.P., Reid B., Green D. et al. DNA restriction fragment length polymorphism of HLA-DR2 haplotypes in normal individuals and in patients with rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis. 1990, 49, 143-146.

Suarez-Almazor M.E., Tao S., Moustarah F. et al. HLA- DRI, DR4 and DRB I disease related subtypes in rheumatoid arthritis. Association with susceptibility bur not severity in a city wide community based study. J, Rheumatol., 1995, 22. 2027-2033.

Thomson W„ Harrison B., Oilier B. et al. Quantifying the exact role of HLA-DRBI alleles in susceptibility to inflammatory polyarthritis: results from a large, population-based study. Arthr. Rheum., 1999, 42, 757-762.

Thomson W., Pepper L., Payton T. et al. Absence of an association between HLA-DRB I*04 and RA in newly diagnosed cases from the community. Ann. Rheum. Dis., 1993, 52, 539-541.

Toussirot E., Auge B., Tiberghien P. et al. HLA-DRBI alleles and shared amino acid sequences in disease susceptibility and severity in patients from eastern France J. Rheumatol., 1999, 26, 1446-1451.

Van der Heijde D.M.F.M., van Riel P.L.C.M., van Leuween M.A. et al. Prognostic factors for radiographic damage and physical disability in early rheumatoid arthritis: a prospective follow-up study of 147 patients. Br. J. Rheumatol., 1992, 31, 519-525.

Van Zeben D., Hazes J.M.W., Zwindernian A.H. Association of HLA-DR4 with a more progressive disease course in patients with rheumatoid arthritis. Arthr. Rheum., 1991, 34, 822-830.

Van Zeben D., Hazes J.M.W., Zwinderman A.H. et al. Factors predicting outcome of rheumatoid arthritis: results of a follow-up study. J. Rheumatol., 1993, 20. 1288-1296.

Wagner U., Kaltenliauser S., Sauer H. et al. HLA markers and prediction clinical course and outcome in rheumatoid arthritis. Arthr. Rheum., 1997, 40, 341-351.

Weyand C.M., Goronzy JJ. Inherited and noninherited risk factors in rheumatoid arthritis. Curr. Opin. Rheumatol., 1995, 7, 206-213.

Weyand C.M., Hicok K.C., Conn D.L., Goronzy J.J. The influence of HLA-DRBI genes on disease severity in rheumatoid arthritis. Ann. Intern. Med., 1992, 117, 801806.

Weyand C.M., Xie C., Goronzy J.J. Homozygosity for the HLA-DRBI allele selects for extraarticular manifestations in rheumatoid arthritis. J. Clin. Invest. 1992, 89, 20332039.

Zanelli E., Gonzalez-Gay M.A., David C.S. Could HLA- DRBI be the protective locus in rheumatoid arthritis? Immunol. Today. 1995. 16, 274-278.

Zanelli E., Vos Koen, Visser H. et al. HLA-DQ-associaled predisposition to and dominant HLA-DR-associated protection against rheumatoid arthritis. Rheumatol., 2001, 40, 133-139.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Гены гистосовместимости (тканевой совместимости), или гены HLA II класса - могут определять развитие некоторых заболеваний (гепатит В, инсулинзависимый сахарный диабет ( I типа), ревматоидный артрит), а также риск невынашивания (ранней потери) плода при беременности.

Типирование генов комплекса тканевой совместимости, локусы генов HLADR, DQ, комплекс человеческих лейкоцитарных антигенов II класса.

Синонимы английские

HLA- DRB1, DQA1, DQB1, HLA II - human leukocyte antigen II, MHC – major histocompatibility complex II.

Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Буккальный (щечный) эпителий, венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Специальной подготовки к исследованию не требуется.

Общая информация об исследовании

Исследование выполняется с использованием полимеразной цепной реакции с аллельспецифическими праймерами. Учет результатов реакции проводится с автоматически использованием детектирующих амплификаторов в режиме реального времени ( RealTime ).

Гены гистосовместимости (тканевой совместимости), или гены HLA II класса, расположены на коротком плече 6-й хромосомы и локализованы в несколько генетических кластеров: DRA , DRB , DQA , DQB , DPA , DPB и т.д. Эти гены крайне полиморфны в популяции, например, для локуса DP В описано около 124 алелей, а для локуса DRB – более 440. Каждый аллель имеет собственный номер в классификации, который идентифицируется при типировании. У каждого человека каждый локус представлен парой генов. Продуктами работы генов являются полипептидные цепи – альфа (от генов с маркером А) и бета (от генов с маркером В). Альфа- и бета-цепи формируют единую функционально активную структуру на поверхности клеток – HLA- молекулу II класса. Эти молекулы преимущественно экспрессированы на так называемых профессиональных антигенпрезентирующих клетках, к которым относятся макрофаги, дендритные клетки и В-лимфоциты. Эти клетки, используя HLA- молекулы II класса, участвуют в генетическом контроле практически всех иммунных реакций, способствуя их развитию или нарушая их. Нарушение функций иммунной системы является важнейшей составляющей большого количества заболеваний (онкологических, воспалительных и дистрофических). Выраженные нарушения реализуются в патологическое состояние с клиническими признаками. Таким образом, спектр и специфичность HLA молекул II класса определяют развитие определенных заболеваний. Необходимо отметить, что спектр этих молекул не является "гарантией" проявления патологического процесса, а только лишь определяет риск его развития.

В клинической практике существуют два показания для данного исследования.

1. Расчет риска развития заболеваний в группах риска. Например, носители аллеля HLA-DRB1*1302 имеют повышенную способность к элиминации вируса гепатита В. Высокий риск развития инсулинзависимого сахарного диабета ( I типа) связан с наличием аллелей DQ8 и DQ2. Причем наличие обоих этих аллелей увеличивает риск развития заболевания. Наличие в генотипе аллеля DR4 является фактором риска развития ревматоидного артрита, а наличие у этих пациентов аллеля DR2, наоборот, оказывает защитный эффект.

2. Оценка риска невынашивания (ранней потери) плода при беременности.

HLA-типирование используют для диагностики причин невынашивания беременности и бесплодия. При репродуктивных нарушениях важно количество совпадений вариантов генов HLA II класса у супругов: чем их меньше, тем выше вероятность наступления беременности.

Согласно последним данным, исследование совпадений генотипов локусов HLA не входит в перечень рекомендаций при привычной потере беременности в связи с противоречивой информацией и отсутствием прогнозирования в лечении. Оценка значимости данного анализа в конкретной паре должна проводиться врачом-специалистом.

Выбор метода лечения осуществляется только врачом-иммунологом или репродуктологом на основании результатов полноценного обследования супружеской пары на все иммунологические причины нарушения фертильности.

Существуют также и другие показания к данному исследованию, например поиск донора при трансплантации костного мозга или поиск донора крови и ее компонентов для гипериммунизированного пациента. Однако эти исследования проводятся специализированными клиническим учреждениями.

Стоит также отметить, что заключение по степени риска развития заболевания или степени риска нарушения репродуктивной функции должно осуществляться только совместно с врачом-генетиком.

Для чего используется исследование?

• Для выявления предрасположенности к развитию заболеваний:
  • аутоиммунный тиреоидит,
  • сахарный диабет 1 типа,
  • системная красная волчанка,
  • аутоиммунный гепатит,
  • первичный билиарный цирроз,
  • целиакия,
  • хроническая идиопатическая крапивница
• При планировании семьи (оценка риска бесплодия).

Когда назначается исследование?

• Однократно, в комплексной диагностике заболеваний.

Что означают результаты?

Полученные результаты не являются диагнозом, но необходимы для расчета степени риска развития патологии. Степень риска может рассчитать только специалист-генетик. На основании полученной информации лечащий врач может сделать клинические заключения в отношении диагноза, дальнейшего обследования и коррекции терапии.

Что может влиять на результат?

Лейкопения ниже 0,5х10 9 , вызванная гематологическим заболеванием или приемом лекарственных препаратов (цитостатиков).

Важные замечания

Для данного маркера не существует понятия "норма" и "патология", т. к. исследуется полиморфизм гена.

Дополнительные исследования могут быть назначены врачом после постановки клинического диагноза.

Кто назначает исследование?

Врач-генетик, акушер-гинеколог, репродуктолог.

Литература

1. Болдырева М. Н., Барцева О. Б., Курило Л. Ф., Ткаченко Э. Р., Алексеев Л. П., Адамян Л. В. Связь HLA-DRB1-генотипа с репродуктивными неудачами. Проблемы репродукции, 2010, № 6. Стр. 59-63.
2. Барковский Д. HLA-система и нейроиммуноэндокринные факторы. Влияние на беременность и роды. Издательство Медпрактика-М, 2014. Стр. 374.

Ревматоидный артрит (РА) представляет собой наиболее частое воспалительное заболевание суставов. В северо-европейской популяции его встречаемость достигает более 1%. Ревматоидный артрит представляет собой системное аутоиммунное заболевание, основным признаком которого является воспаление синовиальных оболочек суставов. В отсутствии специфической терапии он характеризуется неумолимым прогрессирующим течением, хотя периоды ярких клинических проявлений чередуются с периодами относительного улучшения. Последствиями ревматоидного артрита является деградация суставного хряща, с последующей эрозией кости, приводящие к значительному разрушению сустава с потерей его функции. Кроме клиники деформирующего артрита, у 20% больных отмечаются внесуставные проявления заболевания.

Иммунологическое обследование особенно актуально на ранних стадиях болезни, когда серологическое обследование явлется единственным доступным методом объективизации клинических предположений Часто нетипичная клиническая картина в начале заболевания, например олигоартрит и отсутствие костных эрозий, несмотря на длительность жалоб пациента, а также тот факт, что применение активной терапии в дебюте заболевания может замедлить быстрое развитие деформаций суставов, делают лабораторные тесты чрезвычайно ценным инструментом дифференциальной диагностики в дебюте РА. Важно подчеркнуть, что корректный диагноз РА, поставленный на раннем этапе является основной проведения эффективной иммуносупрессивной терапии.

Ревматоидный фактор.

Дешевизна и доступность определения ревматоидного фактора (РФ) делают его первым серологическим тестом в обследовании пациентов с заболеваниями суставов. Выявление РФ в клинических лабораториях основано на использовании методов латекс-агглютинации и турбидиметрии. Хотя турбидиметрия представляет более чувствительный метод, однако ее сравнительно высокая чувствительность снижает специфичность обследования. Считаем целесообразным использовать в качестве скрининга латексный метод определения РФ, что значительно удешевляет обследование больных. При этом чувствительность латексного теста должна составлять не более 20-25 МЕ/мл. Положительные результаты латексных тестов может быть подтвержден количественными турбидиметрическими методами.Дополнительным методом серологической диагностики ревматоидного артрита является определение ревматоидного фактора (РФ) класса IgA, методом иммуноферментного анализа.

Отсутствие РФ при первом обследовании не исключает диагноза серонегативного РА. Однократное определение РФ на ранней стадии РА, принесшее отрицательный результат, недостаточно для того чтобы исключить ранний РА. Если диагноз РА подозревается или даже клинически подтвержден при отрицательном результате теста по определению РФ, требуются повторное определения его титра через 12 месяцев для определения серопозитивной формы этого заболевания. Этот срок приблизительно соответствует времени обновления пула плазматических клеток, способных синтезировать аутоантитела. Если же будет получен положительный результат, то нет реальных предпосылок повторять определение РФ с течением времени, если только не проводится биологическая терапия. В случае длительной ремиссии заболевания титры РФ снижаются ниже детектируемых. Надо отметить, что большое время полужизни сывороточного иммуноглобулина, а также постоянство иммунных ответов не позволяет использовать серологические маркеры для мониторинга течения заболевания, поэтому для мониторинга рекомендуется использовать острофазовые реактанты (СОЭ и/или СРБ), а также маркеры деструкции костной и хрящевой ткани.

Антицитруллиновые антитела.

В диагностике раннего РА необходимо всегда дополнять выявление РФ выявлением антицитруллиновых антител (АЦА). Среди антицитруллиновых антител наилучшими клинико-лабораторными параметрами обладают антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП/anti-CCP) и антитела к модифицированному цитруллиннированному виментину (АМЦВ/anti-MCV) .

Наибольшей чувствительностью при обследовании пациентов всех категорий обладает совместное выявление ревматоидного фактора и антител к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ/MCV) — скрининг ревматоидного артрита. АМЦВ/MCV более чувствительный маркер ревматоидного артрита и чаще отмечается у пациентов РА серонегативных по ревматоидному фактору. При использовании сочетания РФ и анти-MCV у 85-95% больных РА удается выявить, по крайней мере, одну из разновидностей этих антител, а отсутствие всех маркеров свидетельствует об исключении диагноза РА на любом этапе этого заболевания.

Благодаря высокой специфичности наилучшими параметрами для ранней диагностики обладают антитела к циклическому цитруллиновому петиду( АЦЦП/ССР), так как их выявление имеет высокий фактор риска, т.е. его обнаружение повышает вероятность заболевания в 15 раз и обладает очень высоким предсказательным значением положительного результата. Рекомендуется использовать определение АЦЦП при проведении дифференциального диагноза ревматоидного артрита и других ревматических заболеваний (СКВ, псориатического артрита и других сернегативных артропатий, подагры).

Для оценки прогноза мы используем выявление антикератиновых антител (АКА). Ряд исследований, проведенных в нашей лаборатории, указывает на то, что АКА предсказывают развитие деструктивного процесса в суставах и пациенты с высокими титрами АКА требуют более активной иммуносупрессивной терапии. Высокоспецифическим маркером РА являются антиперинуклеарные антитела, также относящиеся к группе АЦА, выявляемые с помощью непрямой иммунофлюоресценции на субстрате пищевода крысы.

HLA генотипирование при ревматоидном артрите.

Нужно отметить, что РА ассоциирован с определенными аллелями HLA. HLA гены являются частью главного комплекса гистосовместимости и принимают активное участие в формировании иммунного ответа. Эти гены представлены в организме в гаплоидном наборе и, соответственно, могут являться гомо- или гетерозиготой. Для ранней диагностики РА необходимо выявление генов локуса HLA-DRB1. Наиболее значимыми среди них являются гены из групп DRB1*01 и DRB1*04, т.к. в экспрессированных молекулах содержат SE (общий эпитоп), презентирующий циклический цитруллинированный пептид клеткам иммунной системы. У больных РА, несущих гены группы DRB1*01, а именно аллельный ген DRB1*01:01, который составляют 86% от аллельной группы чаще развивается серопозитивный РА с быстрой деструкцией суставов. Наличие этого гена в геноме обязательно, однако недостаточно для развития серопозитивного РА у человека. Группа аллельных генов HLA-DRB1*01 отмечается у 29% пациентов с серопозитивным РА, сопровождающимся антителами к цитруллированным антигенам и ревматоидному фактору.

Степень деструкции хряща.

Определение концентрации хрящевого олигомерного белка (СОМР) позволяет оценить степень деструкции хряща. Сывороточная концентрация СОМР может использоваться как ранний и перспективный маркер ремоделирования суставного хряща. Высокие концентрации COMP указывают на быструю деструкцию хрящевой ткани при остеартрите и других хронических артритах. Исследование уровня СОМР следует использовать при мониторинге эффективности терапии ревматоидного артрита и остеоартроза. Одновременное определение маркеров хрящевой деструкции и воспаления позволяет проводить адаптировать терапию заболеваний суставов с учетом варианта поражения и скорости разрушения суставного хряща.

В качестве дифференциального диагноза диагноза РА часто рассматриваются серонегативные спондилоартропатии.

Серонегативные спондилоартропатии.

Продукты генов системы HLA (человеческие лейкоцитарные антигены), расположенной на 6 хромосоме, захватывают и представляют чужеродные антигены в иммунной системе, что приводит к запуску специфических иммунных ответов. Гены этой системы отличаются разнообразием, что обеспечивает контроль всех иммунных ответов, в том числе аутоиммунных. Причиной индукции ряда аутоиммунных заболеваний являются определенные аллели (варианты) генов системы HLA, которые перекрестно презентируют экзогенные анитигены аутореактивным лимфоцитам.

Кристаллопатии и подагра.

Нарушение обмена пуриновых оснований в организме при подагре приводит к повышению содержания мочевой кислоты в крови и синовиальной жидкости. Острый приступ подагрического артрита сопровождается кристаллизацией солей с образованием кристаллов моноурата натрия. Прямое обнаружение кристаллов возможно при проведении исследования суставной жидкости. Тонкие игловидные кристаллы моноурата натрия могут быть расположены внутри и внеклеточно. При исследовании в поляризованном свете они могут быть идентифицированы благодаря характерному отрицательному двойному лучепреломлению.

Другой формой микрокристаллического артрита является псевдоподагра, которая сопровождается формированием кристаллов пирофосфата кальция. Кристаллы образуются под действием фермента нуклеозидтрифосфат пирофосфорилазы, который при остеоартрозе синтезируется в суставном хряще. В отличии от моноурата натрия, кристаллы пирофосфота кальция при пирофосфатной артропатии, толще и короче, ромбовидной формы и обладают положительным двойным лучепреломлением.

Ревматоидный артрит (РА) – наиболее распространенное хроническое воспалительное заболевание суставов, характеризующееся формированием опухолеподобной гиперплазии синовиальной оболочки (паннус), которой свойственен инвазивный рост с разрушением суставного хряща и подлежащей кости.

Этиология

Какой-либо единственный этиологический фактор, ответственный за развитие РА, не установлен. Считается, что заболевание развивается у генетически предрасположенных лиц под воздействием различных внешних или внутренних возмущающих воздействий – вирусной или бактериальной инфекции, травмы, в том числе операционной, психо-эмоционального стресса, медикаментозного вмешательства, возрастной гормональной перестройки и т. п. К настоящему времени накопилось достаточно доказательств значения генетической предрасположенности к РА.

Генетические факторы

Установлен факт семейной агрегации этого заболевания. У близких родственников больных РА заболевание развивается в 3-8% случаев, что в несколько раз выше, чем в популяции. Относительный риск развития РA у монозиготных близнецов в 12-62 раза выше, чем у несвязанных индивидуумов, а у дизиготных близнецов с разделенными только на 50% генами риск РА выше в 2-17 раз. Однако, в отличие от классических генетических болезней, РA – полигенное и генетически гетерогенное заболевание. То есть множество различных генов и их комбинаций предрасполагает к РA, и они могут отличаться у разных пациентов. Кроме того, некоторые гены скорее влияют на тяжесть, чем на возникновение РА. Учитывая эту сложность и множественность внешних пусковых моментов заболевания, неудивительно, что небольшое количество генов надежно ассоциируется с РА.

Главный комплекс гистосовместимости – единственная генетическая область, последовательно связанная с РA. Это – большой генетический регион на коротком плече 6 хромосомы. Большая часть главного комплекса гистосовместимости включает гены HLA. Кодируемые этими генами белки играют определяющую роль в реактивности иммунной системы индивидуума. HLA гены участвуют в иммунной функции, представляя антигены T-клеткам и стимулируя их активацию. Они также регулируют тимусную селекцию незрелых T-клеток. Самую сильную связь с РА имеют гены ІІ класса HLA региона и, в частности, HLA-DRB1. Молекулы HLA-DR включают альфа цепь (HLA-DRA) и высоко полиморфную бета цепь (HLA-DRB1), и составляют платформу, на которой представлены антигенные пептиды для рассмотрения иммунной системой. На европейском континенте РА ассоциируется с носительством генов HLA-DR4 и HLA-DR1. Так, у больных с позитивным по ревматоидному фактору (РФ) РА ген HLA-DR4 выявляется в среднем в 50-55% случаев, в то время как при РФ-негативном РА и в популяции – в 20-25%. Более того, оказалось, что различные подтипы HLA-DR4 имеют корреляцию с клиническими проявлениями и течением заболевания. Например, для больных с быстрым появлением костных эрозий и внесуставными проявлениями характерен HLA-DRB1*0401 подтип, а пациенты с HLA-DRB1*01 подтипом имеют более благоприятное течение болезни. Другой аспект HLA аллелей при РА – возможные добавочные, усиливающие влияния гаплотипов. Так, лица с HLA-DRB1*0401/0404 имеют более высокий риск развития одной из наиболее тяжелых форм РА – синдрома Фелти. Выявлена также корреляция между аминокислотными последовательностями HLA-DRВ1 и выработкой РФ: у РФ-позитивных пациентов в 71 позиции представлен лизин, в то время как у РФ-негативных это положение занято аргинином [9, 10].

Имеются некоторые данные в пользу вовлечения в ассоциацию с РА и других генов, регулирующих иммунный ответ. Сюда относятся ген, кодирующий фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α), который также находится в пределах главного комплекса гистосовместимости, специфические гены иммуноглобулинов, в том числе иммуноглобулина, связывающего Fc-рецепторы. Есть сведения о генетических ассоциациях и с другими локусами цитокинов – интерлейкина-1 (ИЛ-1), ИЛ-3, ИЛ-4 и ИЛ-10, а также кортикотропин-рилизинг фактора. Белковый продукт последнего гена играет важную роль в гипоталамо-питуитарно-адреналовой оси, которая также может участвовать в местной воспалительной реакции в суставе.

Впрочем, считается, что генетический вклад в этиологию РА относительно мал – в пределах 15-30% [10, 25].

Триггерная роль инфекции

Предположение о вероятной роли инфекции как пускового механизма развития РА базируется на том, что многие микроорганизмы участвуют в возникновении сходных с РА воспалительных артропатий у людей или у животных. Например, адъювантный артрит у животных может быть вызван иммунизацией экстрактами микобактерий. Вирус иммунодефицита способен индуцировать у человека суставную патологию, а парвовирус В19 вызывает преходящую артропатию, имеющую черты сходства с РА. Наиболее очевидный пример – реактивные артриты, в развитии которых доказана роль различных микроорганизмов. У больных РА с повышенной частотой обнаруживают патологические титры антител к вирусу Эпштейна-Барра, Proteus mirabilis. Однако по сегодняшний день никаких доказательств взаимосвязи между РА и любым инфекционным агентом не представлено. Более частое обнаружение антител к некоторым микроорганизмам у лиц с РА (как правило, на поздней стадии), возможно, является следствием системной патологии иммунной реактивности, а не отражает этиологическую роль инфекции. К тому же не наблюдается никаких эпидемиологических черт РА, свойственных инфекционным заболеваниям – увеличения его частоты в скученных коллективах или сезонности. Теоретически же нельзя исключить, что РА вызывается хронической пока не идентифицированной инфекцией.

Другие этиологические факторы

В последние годы активно обсуждается роль средовых факторов, курения, характера питания, уровня доходов, однако представленные данные больше свидетельствуют о влиянии на течение заболевания, но не на его возникновение [13, 16, 20]. Хотя кажется высоко вероятным, что факторы окружающей среды должны вызывать развитие РА у генетически предрасположенных индивидуумов, однако фактических доказательств этого предположения пока нет.

Суммируя имеющиеся данные, можно предположить, что в организме генетически восприимчивого индивидуума вследствие нарушений регуляции иммунного ответа происходит задержка разрешения острого воспалительного процесса в суставах (клинически явного или скрытого), вызванного любым из триггерных факторов (травма, инфекция, пищевой антиген и т. п.). Таким образом, острое воспаление трансформируется в хроническое, протекающее далее по аутоиммунному механизму, в отличие от не предрасположенных к РА субъектов, у которых острый процесс в условиях нормальной иммунорегуляции заканчивается полным выздоровлением.

Патогенез

Основной патологический процесс при РА – разрушение суставного хряща и субхондральной кости эктопической гиперплазированной синовиальной тканью. В отличие от этиологии, патогенез заболевания изучен достаточно фундаментально и в сведениях о нем гораздо меньше противоречий. РА рассматривается как иммунозависимое заболевание с аутоиммунным компонентом. В пользу этого свидетельствуют: генетическая связь с комплексом HLA; инфильтрация синовиальной оболочки иммунокомпетентными клетками; наличие в полости сустава и циркулирующих в крови различных типов РФ; В-клеточно-зависимый механизм внесуставных поражений; эффективность иммуносупрессивной терапии.

Установлено, что определяющая роль в патогенезе ревматоидного воспаления суставов принадлежит Т-клеткам. В частности, формирование в синовиальной мембране сложных лимфоидных структур, определяющих деструктивную природу синовита, протекает с обязательным участием Т-клеток с хелперной функцией (Th). Все современные гипотезы патогенеза РА сконцентрированы вокруг двух концепций – Т-клеточно-цитокиновой и неиммунной. Согласно первой из них, активированные специфическим антигеном Т-клетки ответственны за формирование клеточной кооперации, состоящей из лимфоцитов, макрофагов, моноцитов, фибробластов, дендритных и других клеток, которая путем выработки цитокинов индуцирует развитие паннуса и контролирует весь ход хронического воспаления в суставе. Вторая концепция предполагает центральную роль в деструкции суставного хряща неиммунных механизмов, а именно трансформированного, генетически измененного синовиоцита, ответственного за опухолеподобный рост паннуса и обеспечивающего автономность этого процесса. По-видимому, речь идет о взаимодополняющих концепциях, отражающих соответственно раннюю и позднюю стадии РА [6, 16, 24].

Т-клетки, макрофаги и цитокины

Инициирующим этапом патологического процесса является проникновение в полость сустава экзогенного или эндогенного антигена. Он поглощается и обрабатывается макрофагами и дендритными клетками, и затем его активные пептиды выводятся на поверхность этих клеток. Там, находясь в связи с генами HLA-DR, антиген презентируется Т-лимфоцитам CD4+. Сенсибилизированные Т-клетки путем прямых межклеточных взаимодействий и выработки цитокинов активируют макрофаги, фибробласты, которые в свою очередь продуцируют провоспалительные цитокины, стимулирующие рост и пролиферацию тех же Т-лимфоцитов, а также моноцитов, синовиоцитов, хондроцитов, эндотелиальных клеток.

Центральными провоспалительными цитокинами, ответственными за формирование деструктивного клеточно-гуморального потенциала в синовиальной оболочке, являются ФНО-α и ИЛ-1. Они вырабатываются активированными Т-клетками, моноцитами, макрофагами, фибробластами и эндотелиоцитами. ФНО-α способствует высвобождению других провоспалительных цитокинов, включая ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8, высвобождению и активации разрушающих хрящ матриксных металлопротеиназ, экспрессии молекул адгезии, которые обеспечивают миграцию клеток в воспаленную ткань. ИЛ-1 и ИЛ-2, обладая и собственной провоспалительной активностью, стимулируют выработку других провоспалительных (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, гранулоцито-макрофагальный колониестимулирующий фактор – ГМ-КСФ и др.) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10, растворимый рецептор ФНО, растворимый рецептор и антагонист ИЛ-1 и др.) со смещением баланса в пользу первой группы. Связующим звеном между активацией клеточного и гуморального иммунитета является ИЛ-6, который играет важную роль в дифференциации В-клеток в клетки, секретирующие антитела. Показано, что уровни ИЛ-6 положительно коррелируют с уровнями РФ. Хотя в последние годы спектр приписываемых ФНО-α и ИЛ-1 биологических эффектов несколько сузился за счет рассредоточения их функций среди других интерлейкинов и интерферона-гамма (ИФ-γ) (см. таблицу), однако они по-прежнему считаются ключевыми фигурами цитокинового каскада. Это подтверждается клинической эффективностью лекарственных препаратов, нейтрализующих активность ФНО-α и ИЛ-1 (этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб, анакинра и др.) [5, 15, 19, 26].

Синовиальная оболочка при раннем РА представляет собой классическую картину иммунного ответа по Th1 типу, который опосредуется вырабатываемыми активированными Т-клетками цитокинами, особенно ИЛ-2, ИФ-γ, ФНО-α и ГМ-КСФ. Фактически, развитие ревматоидного синовита обеспечивается провоспалительными Th1 клетками, которые характеризуются продукцией ИЛ-2, ИФ-γ и лимфотоксина-α, в условиях нарушенной дифференцировки Th2 клеток, вырабатывающих противовоспалительные цитокины ИЛ-4 и ИЛ-5. Поэтому изменение баланса Th1/Th2 клеток в пользу противовоспалительных Th2 клеток рассматривается как клинически выгодное [7, 8]. Действительно, базисные препараты для лечения РА типа лефлюномида, сульфасалазина, метотрексата и циклоспорина демонстрируют способность модулировать Th1/Th2 баланс [3, 4, 12]. Подобным образом глюкокортикоиды способствуют секреции цитокинов Th2 клетками, вероятно, путем воздействия на активацию моноцитов [2].

Доминирующий в синовиальной оболочке потенциал провоспалительных цитокинов обеспечивает реализацию и других звеньев хронического ревматоидного синовита, в том числе новообразование сосудов (неоангиогенез), миграцию лейкоцитов, активацию циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и продукцию простагландинов, высвобождение факторов комплемента.

Ангиогенез, миграция лейкоцитов

Важную роль в ангиогенезе и пролиферации фибробластов играют вырабатываемые макрофагоподобными и фибробластоподобными синовиоцитами факторы роста эндотелиоцитов, тромбоцитов, фибробластов. Стимулами роста эндотелиальных клеток и неоваскуляризации являются также гипоксия и молекулы адгезии сосудистой клетки (VCAM-1). На сосудистом эндотелии представлено также много и других молекул адгезии, включая Е-селектин и межклеточные молекулы адгезии (ICAM). Их экспрессия стимулируется провоспалительными цитокинами ИЛ-1, ФНО-α и ИЛ-8 и приводит к прилипанию нейтрофилов и моноцитов к активированному эндотелию с участием лейкоцитарных рецепторных белков – интегринов. Дальнейшее продвижение клеток воспаления через межэндотелиальные промежутки в сустав происходит с помощью хемокинов – низкомолекулярных регуляторных пептидов типа моноцитарных хемотаксических белков (МСР-1 и МСР-2), которые широко представлены в воспаленной синовиальной оболочке. Миграция лейкоцитов через сосудистую стенку идет по градиенту концентраций хемокинов и управляется взаимодействием интегринов с соединительнотканными лигандами [17, 21, 22].

Апоптоз

Физиологической гиперплазии ткани и пролиферации лимфоцитов в процессе иммунного ответа обычно противодействует запрограммированная смерть клеток, или апоптоз, предотвращающая избыточное накопление клеточных популяций. Однако в ревматоидной синовиальной оболочке присутствуют относительно немного клеток в состоянии апоптоза, несмотря на наличие таких мощных стимулов смерти клетки, как гипоксия и ФНО-α. Происходит активная ингибиция апоптоза, обусловленная изобилием антиапоптотических молекул, которые вырабатываются синовиоцитами и синовиальными лимфоцитами. Известно, например, что продуцируемый фибробластами ИФ-γ предотвращает апоптоз Т-клеток. Принципиальное значение для понимания неиммунной концепции патогенеза РА имеет нарушение апоптоза синовиоцитов, которое может быть следствием обнаруженной мутации гена р53, ответственного за подавление опухолевого роста. Генные мутации синовиоцитов, вероятно, вторичны по отношению к гипоксической внутрисуставной среде, поскольку выявляются только на поздних стадиях заболевания. Они могут происходить вследствие разрушительного влияния свободных кислородных радикалов, перекисных соединений, оксида азота и других генотоксических факторов микросреды воспаленного сустава на ДНК [16].

Воспаление и деструкция тканей

Непосредственно деструктивное действие на внутрисуставные ткани оказывает паннус, который формируется из новообразованных сосудов, обеспечивающих приток новых клеток и питательных веществ, а также активированных синовиоцитов и других типов клеток. Паннус, клеточно-соединительнотканный массив которого в десятки раз превышает массу нормальной синовиальной оболочки, обладает признаками опухолеподобного роста и пенетрирует в хрящ, субхондральную кость и связочный аппарат. Полагают, что напоминающие злокачественную опухоль свойства паннуса – длительное поддержание высокой активности клеток даже в отсутствие стимулов, неконтролируемое размножение, отсутствие контактного угнетения роста – обусловлены наличием в его составе упоминавшихся генотипически измененных фибробластоподобных синовиоцитов. Составляющие паннус клетки, в первую очередь синовиоциты, секретируют множество деструктивных ферментов. Наибольшее значение среди них имеют металлопротеиназы (коллагеназа, стромелизин, желатиназа), а также сериновые и цистеиновые протеазы, такие как катепсины. Эти ферменты действуют на коллаген и протеогликановый матрикс, разрушая основное внеклеточное вещество суставного хряща. ИЛ-1 и ФНО-α также синергически участвуют в этом процессе, повышая продукцию матричных металлопротеиназ хондроцитами, а также стимулируя резорбцию кости путем активации остеокластов. Кроме того, ИЛ-1 повышает выработку индуцибельной NO-синтетазы и содержание оксида азота. Высокий уровень оксида азота способствует гибели хондроцитов – клеток, ответственных за ремоделирование хряща. Недавно описаны и другие важные медиаторы деградации хряща и резорбции кости – фактор дифференциации остеокластов, активатор рецептора ядерного фактора (В, экспрессируемые на остеобластах и стромальных клетках, а также в растворимом виде секретируемые активированными Т-клетками. Комбинированное воздействие этих медиаторов, ИЛ-1 и ФНО-α вносит весомый вклад в развитие периартикулярного и системного остеопороза, свойственного РА [8].

Воспалительный процесс протекает при непосредственном участии мигрировавших в сустав лейкоцитов. Под действием ИЛ-8 и при фагоцитозе иммунных комплексов и продуктов деградации повышается функциональная активность нейтрофилов с образованием активных форм кислорода, высвобождением лизосомальных ферментов и продукцией простагландинов и лейкотриенов. Активированные синовиоциты, макрофаги и другие клетки также экспрессируют ЦОГ-2 и вырабатывают провоспалительные простаноиды. Накопление мембранотоксичных реактивных форм кислорода связывают еще и с реперфузионным повреждением тканей, ишемизированных вследствие хронически повышенного внутрисуставного давления (подобно тому, как это описано для ишемизированного миокарда) [22, 24].

Таким образом, развитие РА инициируется активированными Т-клетками и макрофагами, которые посредством продукции цитокинов вовлекают в патологический процесс многие типы клеток внутрисуставного происхождения и мигрирующих из крови, повышают их функциональную активность и выработку медиаторов воспаления. Ключевыми цитокинами в патогенезе ревматоидного воспаления являются ФНО-α и ИЛ-1, которые в конечном итоге способствуют инфильтрации мононуклеарными клетками синовиальной оболочки, ее гиперплазии и фиброзу, разрушению хряща и резорбции кости. Процесс становится необратимым, очевидно, на этапе образования генных мутаций в фибробластоподобных синовиоцитах, участвующих в образовании паннуса.