Гвоздь интрамедуллярный для большеберцовой кости

По анатомическим, биологическим и техническим причинам интрамедуллярный гвоздь редко применяют для остеосинтеза диафизарных переломов верхней конечности. AO/ASIF поэтому ограничила применение интрамедуллярного гвоздя диафизарными переломами бедренной и большеберцовой костей. В связи с возможным повреждением зоны роста у детей не рекомендуется использовать интрамедуллярный гвоздь. При наличии тяжелой множественной травмы у детей остеосинтез бедренной кости интрамедуллярным гвоздем может быть проведен лишь по жизненным показаниям. В случае тяжелых открытых переломов, особенно большеберцовой кости, повышенный риск инфекционных осложнений ограничивает показания к применению интрамедуллярного гвоздя в сочетании с предварительным рассверливанием. Использование интрамедуллярного гвоздя без рассверливания в сочетании с блокированием можно рассматривать в качестве альтернативы.

Мы различаем типичные и расширенные показания к остеосинтезу интрамедуллярным гвоздем. Поперечные и короткие косые переломы середины диафиза бедренной и большеберцовой костей считаются хорошими показаниями, для которых обычное использование гвоздя является методом выбора. Этот метод также применим для лечения замедленной консолидации и псевдоартрозов в этих анатомических зонах.

Переломы метафиза, сегментарные или многооскольчатые переломы требуют блокирования гвоздя или других методов фиксации. Динамическое блокирование лишь с одной стороны гвоздя улучшает ротационную стабильность и позволяет осевую компрессию при нагрузке весом тела. Статическое блокирование с обоих концов гвоздя обеспечивает оптимальное восстановление ротационного положения и длины, однако нагрузка весом может быть рискованна до возникновения костной мозоли и „динамизации" гвоздя посредством удаления одного из подходящих блокирующих болтов. Послеоперационное лечение зависит от осевой и ротационной стабильности, достигнутых средствами внутренней фиксации.

Открытая методика использования интрамедуллярного гвоздя заключается в обнажении перелома и его репозиции под прямым визуальным контролем. При использовании закрытой методики для репозиции перелома используют травматологический операционный стол или дистрактор. Для интраоперационного контроля и блокирования гвоздя используют ЭОП. Закрытая методика блокирования интрамедуллярного гвоздя сводит до минимума повреждение мягких тканей и кровоснабжения надкостницы и мышц, а также делает мини мальнной кровопотерю. По этим причинам данный метод является преимущественным; он тем не менее технически более сложен степень необходимого рассверливания зависит от типа перелома и его локализации.

Первоначально АО разработала тонкостенный гибкий частично расщепленный интраме-дуллярный бедренный гвоздь с поперечным сечением в форме листа клевера и слегка изогнутый по оси. Прорезь располагалась на выпуклой стороне. Более 600.000 гвоздей этой модели было распространено и большинство из них было имплантировано. В 1987 году был создан новый универсальный бедренный гвоздь. Он был разработан на основе значительного клинического опыта использования старого, частично расщепленного гвоздя, создавал возможность эффективного блокирования (рис. 4.1) и более подходил к анатомической форме бедренной кости.

Оригинальный гвоздь АО для большеберцовой кости был создан исходя из концепции, что при использовании гибкого гвоздя можно не принимать во внимание индивидуальный осевой изгиб медуллярного канала. Тем не менее, необходимость достижения ротационной стабильности вскоре привела к созданию изгиба Герцога (Herzog's bend) - угла вблизи проксимального конца гвоздя (рис. 4.2). Идея блокирования для предотвращения ротации гвоздя относительно его длинной оси и для стабилизации коротких дистальных фрагментов была заложена в первых гвоздях, созданных АО. Они имели два овальных отверстия, медиальное и латеральное, позволяющих введение антиротационных спиц. Ротацию коротких проксимальных фрагментов предотвращали посредством введения кортикальных шурупов поперек проксимального конца большеберцового гвоздя. Ранние издания данного руковоства содержат детальное описание старого большеберцового гвоздя, который все еще доступен для использования, а также описание хирургической методики его применения.

1 С 1980 года до конца 1988 года в компьютерную базу данных центра документации АО в Берне, Швейцария были заложены более чем 3300 клинических случаев использования интрамедуллярного гвоздя АО.

Рис. 4.1 Универсальный бедренный гвоздь АО (AO/ASIF).

Рис. 4.2 Большеберцовый гвоздь АО (AO/ASIF).

Характерной особенностью гвоздя является изгиб Герцога около его проксимального конца.

Рис. 4.3 Универсальный большеберцовый гвоздь АО.

А Вид спереди показывает характерное расположенное в передне-заднем направлении отверстие для блокирования на дистальном конце.

B Вид сбоку, показывающий 5 характерных боковых отверстий для блокирования.

ГОСТ Р ИСО 15142-1-2017

НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Имплантаты для хирургии

МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ ДЛЯ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ВНУТРИКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

Гвозди для остеосинтеза

Implants for surgery. Metal intramedullary nailing systems. Part 1. Intramedullary nails

ОКС 11.040.40
ОКП 93 9300

Дата введения 2018-01-01

Предисловие

1 ПОДГОТОВЛЕН Обществом с ограниченной ответственностью "ЦИТОпроект" (ООО "ЦИТОпроект") на основе собственного перевода на русский язык англоязычной версии стандарта, указанного в пункте 4

2 ВНЕСЕН Техническим комитетом по стандартизации ТК 453 "Имплантаты в хирургии"

3 УТВЕРЖДЕН И ВВЕДЕН В ДЕЙСТВИЕ Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 22 февраля 2017 г. N 62-ст

4 Настоящий стандарт идентичен международному стандарту ИСО 15142-1:2003* "Имплантаты для хирургии. Металлические системы для интрамедуллярного внутрикостного остеосинтеза. Часть 1. Гвозди для остеосинтеза" (ISO 15142-1:2003 "Implants for surgery - Metal intramedullary nailing systems - Part 1: Intramedullary nails", IDT).
________________
* Доступ к международным и зарубежным документам, упомянутым в тексте, можно получить, обратившись в Службу поддержки пользователей. - Примечание изготовителя базы данных.


При применении настоящего стандарта рекомендуется использовать вместо ссылочных международных стандартов соответствующие им национальные и межгосударственные стандарты, сведения о которых приведены в дополнительном приложении ДА

5 ВВЕДЕН ВПЕРВЫЕ


Правила применения настоящего стандарта установлены в статье 26 Федерального закона от 29 июня 2015 г. N 162-ФЗ "О стандартизации в Российской Федерации". Информация об изменениях к настоящему стандарту публикуется в ежегодном (по состоянию на 1 января текущего года) информационном указателе "Национальные стандарты", а официальный текст изменений и поправок - в ежемесячном информационном указателе "Национальные стандарты". В случае пересмотра (замены) или отмены настоящего стандарта соответствующее уведомление будет опубликовано в ближайшем выпуске ежемесячного информационного указателя "Национальные стандарты". Соответствующая информация, уведомление и тексты размещаются также в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет (www.gost.ru)

Введение

Настоящий стандарт устанавливает, что интрамедуллярный остеосинтез - это метод фиксации для временной стабилизации длинных костей с пониженной прочностью, вызванной переломами, заболеваниями или и тем и другим. Из-за большого разнообразия таких устройств часть иллюстраций представлена в настоящем стандарте. Медицинские и инженерные аспекты влияют на дизайн различных устройств и выбор устройства для конкретной клинической ситуации.

Часто, но не всегда интрамедуллярные гвозди извлекают после того, как достигнута цель временной стабилизации.

1 Область применения

Настоящий стандарт устанавливает требования для интрамедуллярных гвоздей и для металлических медицинских устройств, используемых для временной интрамедуллярной стабилизации длинных костей с помощью хирургической имплантации, и определяет термины. Этот стандарт применим ко всем металлическим интрамедуллярным фиксирующим устройствам, используемым для временной фиксации длинных костей в человеческом организме.

2 Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использованы нормативные ссылки на следующие стандарты*, которые необходимо учитывать при использовании настоящего стандарта. В случае ссылок на документы, у которых указана дата утверждения, необходимо пользоваться только указанной редакцией. В случае, когда дата утверждения не приведена, следует пользоваться последней редакцией ссылочных документов, включая любые поправки и изменения к ним:
________________
* Таблицу соответствия национальных стандартов международным см. по ссылке. - Примечание изготовителя базы данных.


ISO 965-1 ISO general-purpose metric screw threads - Tolerances - Part 1: Principles and basic data (Резьбы метрические. ИСО общего назначения. Допуски. Часть 1. Общие положения и основные данные)

ISO 965-2 ISO general purpose metric screw threads - Tolerances - Part 2: Limits of sizes for general purpose external and internal screw threads - Medium quality (Резьбы метрические. ИСО общего назначения. Допуски. Часть 2. Предельные размеры резьб для внешних и внутренних болтов и гаек общего назначения. Средний класс точности)

ISO 5832 (all parts) Implants for surgery - Metallic materials (Хирургические имплантаты. Металлические материалы)

ISO 14602 Non-active surgical implants - Implants for osteosynthesis - Particular requirements (Неактивные хирургические имплантаты. Имплантаты для остеосинтеза. Частные требования)

ISО 14630 Non-active surgical implants - General requirements (Неактивные хирургические имплантаты. Общие требования)

ISO 15142-3 Implants for surgery - Metal intramedullary nailing systems - Part 3: Connection devices and reamer diameter measurements (Имплантаты для хирургии. Металлические системы для интрамедуллярного остеосинтеза. Часть 3. Измерение диаметров соединительных устройств и сверл для наложения отверстий)

3 Термины и определения

В настоящем стандарте применены следующие термины с соответствующими определениями. На рисунках 1-4 представлены примеры разных типов интрамедуллярных гвоздей, для которых приведены определения.

3.1 ангулированный гвоздь: Гвоздь, изогнутый по продольной оси под углом.

3.2 Пучковые стержни

3.2.1 соединенный пучковый стержень: Стержень, состоящий из пучка параллельных спиц, соединенных друг с другом в одном или нескольких местах по длине имплантата.

3.2.2 несоединенный пучковый стержень: Стержень, применяющийся в параллельных группах; как правило, при этом несколько стержней вводят в интрамедуллярную полость.

Примечание - Отдельные стержни не соединены друг с другом, но могут контактировать.

3.3 канюлированный гвоздь: Интрамедуллярный гвоздь, имеющий полость по продольной оси по всей его длине.

Примечание - Внутренний или внешний контур либо оба контура полого гвоздя могут быть круглыми, многоугольными, в форме клеверного листа, звездообразными и т.д.

3.4 гвоздь с замкнутым сечением: Канюлированный гвоздь, поперечные сечения которого, перпендикулярные продольной оси гвоздя, не имеют разрывов вдоль наружной стенки, помимо тех, что предусмотрены для соединительных элементов с целью размещения фиксирующих компонентов или устройств установки/удаления.

3.5 соединительный элемент: Составная часть гвоздя, предназначенная для подсоединения его к составной части замка или устройству установки/удаления.

Пример - Отверстие, канал, слот (см. рисунок 5 ) или резьба.

3.6 поперечина: Вспомогательный компонент, который использован для фиксации в головке бедренной кости или метафизе и предназначен для обеспечения дополнительной стабильности перелома в поперечном направлении.

3.7 интрамедуллярный гвоздь с поперечиной: Интрамедуллярный гвоздь, функция которого зависит от использования поперечины.

3.8 изогнутый гвоздь: Гвоздь, продольная ось которого изогнута на протяжении, по меньшей мере, части его длины.

3.9.1 внутренний диаметр: Диаметр наибольшей окружности в пределах контура поперечного сечения полого гвоздя (см. рисунок 4).

Примечание - В том случае, если диаметр гвоздя не одинаков по всей его длине, указывают место измерения.

3.9.2 минимальный внутренний диаметр: Максимально возможный диаметр проводника кругового диаметра, через который можно провести гвоздь, который может иметь переменный диаметр.

3.9.3 внешний диаметр: Диаметр наименьшей окружности, содержащей наружное поперечное сечение гвоздя.

Примечание - В том случае, если диаметр гвоздя не одинаковый по всей его длине, указывают место измерения.

3.10 устройство установки/удаления: Внешнее устройство, которое временно присоединено к гвоздю соединительным(-и) элементом(-ами) для того, чтобы облегчить установку и/или удаление гвоздя.

Пример - Направляющая рукоятка, направитель сверла, экстрактор болта или крюк-экстрактор.

3.11.1 эффективная длина: Длина гвоздя, измеренная по кратчайшему расстоянию между его концами.

3.11.2 общая длина: Длина гвоздя, измеренная вдоль центральной оси гвоздя от начала и до конца.

3.12 блокируемый интрамедуллярный гвоздь: Интрамедуллярный гвоздь, который позволяет применять блокирующие элементы для улучшения временной фиксации в кости (см. рисунки 1-3).

Примечание - Эти вспомогательные компоненты используют не всегда.

3.13 блокирующие компоненты: Устройство или компонент, которые контролируют либо минимизируют относительное движение между интрамедуллярным гвоздем и костью и конструкция которых приспособлена к соединительным элементам соответствующего гвоздя.

Пример - Винт, болт или поперечина.

3.14 многокомпонентная система для остеосинтеза: Система для остеосинтеза, состоящая из нескольких основных компонентов для временной фиксации, таких как поперечная конфигурация или пучковые стержни.

3.15 гвоздь с открытым сечением: Канюлированный гвоздь, поперечные сечения которого, перпендикулярные продольной оси гвоздя, имеют один или несколько разрывов вдоль наружной стенки.

3.16 однокомпонентная система для остеосинтеза: Система для остеосинтеза, состоящая из одного основного компонента для временной фиксации, за исключением блокирующих компонентов, таких как болты/винты.

3.17 литой гвоздь: Гвоздь с литым поперечным сечением по всей его длине, за исключением соединительных компонентов.

Примечание - Контур может быть круглым, многоугольным, в форме клеверного листа, звездообразным и т.д.

3.18 прямой гвоздь: Гвоздь, продольная ось которого является прямой по всей его длине.

3.19 неблокируемый гвоздь: Гвоздь, который не позволяет применять фиксирующие замки (см. рисунок 4).

4 Материалы

Выбор металлических материалов для интрамедуллярных гвоздей следует производить согласно ИСО 14602 и соответствующей части ИСО 5832.

5 Требования к поверхности

Качество обработки поверхности не должно отрицательно влиять на биосовместимость используемого металла. Влияние качества обработки поверхности на биосовместимость следует учитывать в анализе рисков для данного устройства (см. ИСО 14602).

Примечание - Обработку поверхности имплантата, как правило, выбирают таким образом, чтобы она не способствовала росту костной ткани на поверхности, что может сделать удаление имплантата трудным или даже невозможным.

6 Маркировка

Маркировку следует наносить на поверхность имплантата в соответствии с ИСО 14630. Если устройство обладает анатомической формой или ориентацией (левый или правый), маркировка должна быть уникальной, чтобы избежать неправильного позиционирования.

7 Этикетка изделия

Этикетку следует наносить на упаковку в соответствии с требованиями ИСО 14630. На этикетке должна быть указана, как минимум, специальная информация о гвозде, а именно длина и диаметр.

8 Конструктивные требования для установки и извлечения

Конструкция гвоздя должна отражать способ выполнения установки/извлечения.

Слоты должны быть такими, как изображено на рисунке 5, и соответствовать крюкам, как указано в ИСО 15142-3.

Стандартные резьбы гвоздей должны соответствовать метрическим размерам, как указано в ИСО 965-1 и ИСО 965-2.

Примечание - Во многих существующих конструкциях гвоздей используют резьбы, соответствующие обозначениям ANSI В1.1: 1/4-28, 5/16-24, 3/8-24, 7/16-20 и 9/16-18. Резьбы, соответствующие этим обозначениям, также можно использовать. Эти обозначения приведены для справки в приложении А.

Рисунок 1 - Пример блокируемого полого гвоздя с поперечиной для перелома проксимальной части бедра

Рисунок 2 - Пример блокируемого литого ангулированного гвоздя для большеберцовой кости и бедра

Рисунок 3 - Пример блокируемого литого прямого гвоздя для плечевой кости и дистальной части бедра

1 - наружный диаметр; 2 - минимальный внутренний диаметр

Рисунок 4 - Пример гвоздя Кюнчера - открытого, канюлированного, неблокируемого

а - Дополнительный линейный слот под крюк-экстрактор

Поперечное сечение гвоздя

Расстояние до слота X

Форма клеверного листа: прямой, изогнутый или двусторонний

Форма клеверного листа: прямой, изогнутый или двусторонний

Полезная модель относится к травматологии, а именно к интрамедуллярным гвоздям с блокированием, и предназначена для остеосинтеза высоких околосуставных переломов большеберцовой кости. Интрамедуллярный гвоздь содержит стержень из титанового сплава с проксимальным концом цилиндрической формы на котором выполнены три круглых отверстия под углом 45 градусов к фронтальной плоскости и под 90 градусов друг к другу на разных уровнях и овальное отверстие и дистальный скругленный конец с овальным отверстием во фронтальной плоскости, и двумя круглыми отверстиями в переднезадней и фронтальной плоскостях. Проксимальный изгиб выполнен на расстоянии 65 мм от проксимального конца гвоздя рядом с овальным отверстием. В проксимальный конец гвоздя можно вводить до 5 винтов: два в овальное и по одному в три круглых. Статические винты (до 4 винтов) вводятся в 45-градусные отверстия и по нижнему краю овального отверстия. Динамический - по верхнему краю овального отверстия. В дистальный отдел большеберцовой кости можно ввести до 4 винтов в различных комбинациях. Достигаемый эффект - улучшение фиксации высоких проксимальных переломов большеберцовой кости.

Полезная модель относится к травматологии, а именно к интрамедуллярным гвоздям с блокированием, и предназначена для остеосинтеза как околосуставных, так и диафизарных переломов большеберцовой кости.

Известен интрамедуллярный большеберцовый гвоздь для околосуставных переломов (патент на полезную модель №63211, 2007), представляющий собой стержень с проксимальным изгибом из титанового сплава, имеющий на проксимальном и дистальном концах круглые и овальные отверстия под винты: два круглых и овальное отверстия на дистальном скругленном конце и одно овальное отверстие и два круглых, выполненных под углом 45-градусов во фронтальной плоскости - на проксимальном конце со скосом, при этом проксимальный изгиб выполнен рядом с овальным отверстием.

Однако известный интрамедуллярный гвоздь может обеспечить стабильность фиксации отломков при длине проксимального отломка более 35 мм, а при более высоких проксимальных переломах большеберцовой кости, довольно трудно достичь анатомического сопоставления отломков, а при динамизации сохранить стабильность фиксации отломков практически невозможно. Кроме того из за формы проксимального конца стержня существует риск усталостного перелома гвоздя, а скос снижает надежность фиксации гвоздя с кондуктором.

Техническая задача - улучшение фиксации высоких проксимальных переломов большеберцовой кости: повышение усталостной прочности фиксатора, улучшение сопоставления отломков при высоких переломах, улучшение возможности динамизации при обеспечении стабильности фиксации решается следующим образом.

В интрамедуллярном гвозде для большеберцовой кости, содержащем

стержень из титанового сплава с проксимальным изгибом, на концах которого выполнены круглые и овальные отверстия под винты, а проксимальный изгиб стержня расположен рядом с овальным отверстием, согласно технического решения проксимальный конец гвоздя имеет цилиндрическую форму и на нем расположены овальное и три круглых отверстия, выполненных под углом 45 градусов к фронтальной плоскости и 90 градусов друг к другу на разных уровнях.

Выполнение проксимального конца стержня цилиндрической формы повышает усталостную прочность интрамедуллярного гвоздя, что снижает риск его перелома, кроме того появляется место для выполнения более проксимального круглого отверстия. Кроме того, цилиндрическая форма проксимального конца стержня позволяет более надежно соединить гвоздь с кондуктором (необходим при введении гвоздя). Три круглых отверстия, расположенные под углом 45 градусов к фронтальной плоскости и под углом 90 градусов друг к другу на разных уровнях, обеспечивают при введении блокирующих винтов стабильность фиксации перелома при высоких проксимальных переломах большеберцовой кости (длина проксимального отломка от 25 мм), максимально расширяя возможность использования гвоздя при околосуставных переломах.

Таким образом, предлагаемый интрамедуллярный гвоздь, позволяет расширить возможность его использования при высоких околосуставных переломах большеберцовой кости, с обеспечением стабильности фиксации, при этом уменьшается риск перелома гвоздя.

На Фиг.1 - представлена схема предлагаемого интрамедуллярного гвоздя.

Предлагаемый интрамедуллярный гвоздь для большеберцовой кости представляет собой стержень из титанового сплава с проксимальным концом (1) цилиндрической формы и двумя пазами (2) для присоединения к рукоятке-кондуктору (на фиг. не показана) и дистальным (3) скругленным концом. Диаметр стержня может быть 13 мм, 11,5 мм и 10 мм. На

проксимальном (1) конце выполнены три круглых (4) отверстия и ниже них - одно овальное (5) отверстие. Три круглых (4) отверстия выполнены под углом 45 градусов к фронтальной плоскости и под 90 градусов друг к другу на разных уровнях. Центр первого круглого отверстия расположен на расстоянии 14 мм от верхнего края стержня, центр второго круглого отверстия расположен на расстоянии 22 мм от проксимального конца гвоздя, центр третьего круглого отверстия расположен на расстоянии 32 мм от проксимального конца гвоздя, центр скругления верхнего овального отверстия - на расстоянии 42 мм от проксимального конца гвоздя. В отверстия вводят винты (диаметром 6 мм) в круглые отверстия (статические винты) и по обоим краям овального отверстия (статические или динамические). Проксимальный изгиб выполнен на расстоянии 65 мм от проксимального конца гвоздя рядом с овальным (5) отверстием. В проксимальный конец гвоздя можно вводить до 5 винтов: два в овальное и по одному в три круглых. Статические винты (до 4 винтов) вводятся в 45-градусные отверстия и по нижнему краю овального отверстия. Динамический - по верхнему краю овального отверстия.

На дистальном конце (3) гвоздя выполнено овальное (6) отверстие во фронтальной плоскости, и круглые отверстия (7, 8) в переднезадней и фронтальной плоскостях. Диаметр отверстий 5 мм при диаметре гвоздя 10 мм и 11,5 мм, и 6 мм в гвоздях диаметром 13 мм. Нижний край овального отверстия находится на расстоянии 3 мм от скругленного конца гвоздя; в это отверстие винт может быть введен ближе к верхнему краю - как статический, ближе к нижнему краю, как динамический; можно ввести в это отверстие два винта, что заклинивает их, создает угловую стабильность, то есть позволяет стабилизировать самые дистальные переломы. Таким образом, в дистальный отдел большеберцовой кости можно ввести до 4 винтов в различных комбинациях.

По возрастанию длины проксимального отломка возможны следующие основные варианты запирания:

- два винта в проксимальные 45 градусные отверстия (при длине отломка 25 мм),

- три винта в 45 градусные отверстия (длина отломка 35 мм),

- три винта в 45 градусные отверстия и один винт по верхнему краю овального отверстия (длина отломка 45 мм),

- три винта в 45 градусные отверстия и один винт по нижнему краю овального отверстия (длина отломка 55-60 мм и более).

При более дистальных переломах (диафизарных, переломах дистального суставного конца) запирание проксимального конца стержня выполняется традиционно введением одного динамического винта по верхнему краю овального отверстия, и одного статического в любое круглое отверстие или по нижнему краю овального.

Введение большего числа винтов обеспечивает большую стабильность при низких переломах, когда канал в дистальном отломке короткий и широкий.

В зависимости от длины дистального отломка возможны следующие основные варианты дистального запирания (по возрастанию длины дистального отломка):

- два винта в овальное отверстие (длина отломка 15-25 мм),

- два винта овальное отверстие и винт в круглое отверстие в передне-заднем направлении (25-35 мм),

- два винта в овальное отверстие, винты в круглые отверстия в сагиттальной и фронтальной плоскости (более 35 мм).

При более проксимальных переломах (диафизарных, проксимального отдела) возможны следующие варианты:

- два статических винта (один в круглое отверстие, во фронтальной плоскости, другой по верхнему краю овального),

- два винта во фронтальной плоскости - один статический, другой динамический,

- один статический винт в любом из трех отверстий,

- один динамический винт в овальном отверстии.

Возможна динамизация гвоздя не только за счет удаления статического винта в проксимальном, но и в дистальном конце гвоздя, так как динамическое (овальное) отверстие есть и на проксимальном, и на дистальном конце стержня, что позволяет выполнять динамизацию при высоких переломах.

Таким образом, использование предлагаемого интрамедуллярного большеберцового гвоздя обеспечивает лучшее качество сопоставления фрагментов при достаточной стабильности фиксации при высоких околосуставных переломах большеберцовой кости, имеет более высокую усталостную устойчивость, не препятствует сближению отломков по оси после динамизации, что значительно расширяет возможности его применения.

Клинический пример. Пациентка М. поступила с переломами проксимального метафиза и дистального отдела диафиза большеберцовой кости. Длина проксимального отломка составляла по латеральной стороне 15 мм, по медиальной - 35 мм.

На Фиг.2 представлена рентгенограмма больной при поступлении (проксимальный перелом показан стрелками).

Выполнен остеосинтез предложенным интрамедуллярным гвоздем. Введение трех статических винтов с перекрестом между ними позволило обеспечить надежную трехплоскостную фиксацию (Фиг.3, Фиг.4). Через 3 месяца Достигнуто сращение в проксимальном отделе, проксимальные винты удалены для динамизации на уровне дистального перелома (Фиг.5)

Интрамедуллярный гвоздь для большеберцовой кости, содержащий стержень из титанового сплава с проксимальным изгибом, на концах которого выполнены круглые и овальные отверстия под винты, а проксимальный изгиб стержня расположен рядом с овальным отверстием, отличающийся тем, что проксимальный конец гвоздя имеет цилиндрическую форму и на нем расположены овальное и три круглых отверстия, выполненные под углом 45° к фронтальной плоскости и под углом 90° друг к другу на разных уровнях.

Блокируемый интрамедуллярный штифт для остеосинтеза бедренной кости без рассверливания, предложен AO/ASIF (UFN) (рис. 2-12). Штифты изготовлены из титанового сплава и имеют диаметр 9, 10, 11 и 12 мм и длину от 300 до 480 мм с прибавлением по 2 мм. Штифт имеет изгиб, соответствующий среднему анатомо-физиологическому изгибу бедренной кости, радиус которого составляет 1500 мм.

Рис. 2-12. Блокируемый штифт для остеосинтеза бедра (UFN).

Как для проксимального, так и для дистального блокирования применяются самонарезающие винты наружным диаметром резьбы 4,9 мм и внутренним диаметром резьбы 4,3 мм (рис. 2-13). После рассверливания в кости отверстия сверлом диаметром 4 мм вводят блокирующий винт. Этим обеспечивается адекватная статическая и динамическая прочность. Винты выпускаются из того же сплава титана, что и штифт, с шагом длины 2 мм.

Рис. 2-13. Блокирующий винт.

Для введения блокируемого бедренного штифта используют следующие инструменты. Для вскрытия костномозгового канала используют шило или трубчатое (полое) сверло в сочетании с центрирующей спицей и защитной втулкой (рис 2-14).

Штифт и направляющее устройство соединяют между собой сочленяющим блоком. Угол между осью штифта и направляющим устройством — сочленяющим блоком — равен 20°. Такая конструкция позволяет максимально щадить мягкие ткани и снижает силу напряжения, действующую на шейку бедренной кости во время операции (рис. 2-15). После первоначального ручного введения дистального конца штифта для дальнейшего его продвижения использовали либо обычный молоток из нержавеющей стали, либо скользящий.

Направляющее приспособление (рис. 2-16) содержит приставку с направляющими отверстиями для статического и динамического блокирования проксимальных винтов. Приставка соединяется с направляющим устройством при помощи сочленяющего блока; причем направляющие и блокирующие отверстия в проксимальном конце штифта становятся соосными.

После остеосинтеза и снятия направляющего устройства на его место ввинчивали защитный колпачок. Такое закупоривание предотвращает врастание тканей во внутреннюю резьбу проксимального конца штифта, облегчая последующее его удаление после срастания перелома. В наборе имеется 3 вида конечных колпачков различной длины (0, 10, 20 мм), для того чтобы при необходимости удлинять проксимальный конец штифта. Перемещение колпачков осуществляли с помощью головки, которая имеет внутреннюю и наружную форму шестигранника.

Положение больного на ортопедическом столе может быть как на спине, так и на боку. Каждое положение имеет свои преимущества и недостатки. При тяжелых, многооскольчатых переломах остеосинтез в положении на спине позволяет легче определять длину и ротационное несоответствие поврежденной конечности, а также лучше рентгенологически визуализировать проксимальный отдел бедра. Кроме того, при таком положении больного облегчается введение дистальных блокирующих винтов.

Рис. 2-14. Шило и полое сверло для вскрытия костно-мозгового канала.

Рис. 2-15. Штифт и направляющее устройство, соединенные между собой сочленяющим блоком.

Рис. 2-16. Направляющее приспособление.

Главным недостатком положения больного на спине является затрудненный доступ к месту перфорации кости — грушевидной ямке вертельной области.Это особенно актуально для тучных больных с хорошо развитой мускулатурой. В этих случаях нога должна быть максимально приведена во избежание защемления шила или штифта костями таза. Положение больного на боку позволяет легко достичь грушевидной ямки. Однако укладка больного длится дольше. Кроме того, при оскольчатых переломах в средней и нижней трети диафиза влияние силы тяжести (гравитации) часто приводит к вальгусной деформации в месте перелома. Также технически затруднено дистальное блокирование.

В подавляющем большинстве сочетанных травм мы использовали укладку больного на спине (рис. 2-17). Это обусловлено наличием сопутствующих повреждений, при которых поворачивание больного на бок может привести к смещению переломов костей таза, позвоночника и вызвать отягощение общего состояния тяжелопострадавшего. Положение больного на спине также наиболее удобно для анестезиолога.

Рис. 2-17. Положение больного на спине при закрытом блокирующем остеосинтезе.

Для облегчения доступа к большому вертелу приводили поврежденную конечность, а туловище отклоняли в противоположную сторону. Перед разрезом производили закрытую репозицию отломков, применяя тракцию за скобу и ротацию конечности через стоподержатель. Предоперационное вправление основных отломков желательно.

Такое вправление практически гарантировало удачный исход операции. Делали разрез кожных покровов по линии диафиза бедренной кости на 5-10 см проксимальнее верхушки большого вертела длиной около 2-5 см. Разводили большую ягодичную мышцу по ходу ее волокон. Определяли интервал между прикреплениями сухожилия грушевидной мышцы и задней частью сухожилия средней ягодичноймышцы к большому вертелу. Независимо от положения больного на ортопедическом столе точкой введения имплантата должна быть грушевидная ямка, совпадающая с осью костномозгового канала (рис. 2-18). Отсюда под контролем ЭОП вводили шило в костномозговой канал бедренной кости. Эта точка находится на самом медиальном краю верхушки большого вертела и сзади от центральной оси шейки бедра, в области грушевидной ямки. Вместо шила для вскрытия костномозгового канала чаще использовали центрирующую спицу диаметром 3,2 мм (рис 2-19). После контроля ЭОП правильного расположения направляющей спицы по ней канюлированным (полым) сверлом диаметром 13 мм при помощи дрели вскрывали костномозговой канал. Затем удаляли оба инструмента и вводили штифт.

Рис. 2-18. Точка введения направляющей спицы (грушевидная ямка). A-anterior, P-posterior.

Рис. 2-19. Введение направляющей спицы.

Далее соединяли штифт с направляющим устройством при помощи сочленяющего блока и руками продвигали его к месту перелома. Под контролем ЭОП в двух проекциях уточняли правильное сопоставление отломков, после чего штифт продвигали за линию перелома (рис. 2-20), ощущая его соприкосновение со стенками костномозгового канала дистального отломка. Дальнейшее продвижение штифта не представляет затруднений.

Рис. 2-20. Введение штифта в дистальный отломок под контролем ЭОПа.

Дистальное блокирование невозможно без контроля ЭОП. Механические направляющие приспособления, соединенные с проксимальным концом штифта, не позволяют точно локализовать дистальные отверстия для блокирования из-за деформации штифта при его введении. Для проксимального участка штифта скручивающая деформация незначительна, поэтому удается легко произвести блокирование по направителю без контроля ЭОП.

С-образную дугу ЭОП располагали таким образом, чтобы отверстия для блокирования штифта выглядели на мониторе в виде полных кругов по их оси. Сверло вводили через разрез кожи на уровне блокирующих отверстий до кости. Дрель под визуальным контролем передвигали до тех пор, пока конец сверла не оказывался точно в центре отверстия для блокирования (рис. 2-21). Затем острие сверла прижимали к поверхности кости и придавали дрели перпендикулярное к ее оси положение. Просверливали кость, проводя сверло через оба кортикальных слоя и отверстие в штифте. Затем определяли длину образовавшегося канала с помощью измерителя и вводили в него соответствующий винт. Аналогичным методом вводили второй винт.

Проксимальное блокирование. Для введения блокирующих винтов в проксимальный конец штифта (см. рис.2-26) использовали направляющее приспособление (приставку), соединенное с направляющим блоком. Блокирование осуществляли без рентгенологического контроля. В направляющее отверстие вставляли защитную втулку с внутренним диаметром 8 мм с троакаром и делали соответствующий им разрез, через который продвигали втулку с троакаром до контакта с кортикальным слоем кости. Затем удаляли металлический троакар и вводили втулку сверла с внутренним диаметром 4,5 мм.

Просверливали отверстие сверлом диаметром 4—4,5 мм. После удаления 4,5 мм втулки сверла определяли длину блокирующего винта при помощи измерителя глубины, добавляя как минимум 2 мм. Вводили выбранный винт через 8-миллиметровую защитную втулку. Повторяли манипуляцию для второго блокирующего винта.

Операцию завершали ввинчиванием предохранительного колпачка в проксимальный конец (в месте крепления направляющего устройства) штифта и зашиванием операционной раны.

Необходимо остановиться на некоторых технических особенностях. Закрытый блокируемый остеосинтез бедра у пострадавших с сочетанной травмой производили в подавляющем большинстве случаев в положении больного на спине на ортопедическом столе. Для облегчения вскрытия костномозгового канала и введения штифта необходимо максимально приводить оперируемую ногу. Репозиция перелома бедра наиболее трудная при простых переломах (тип А), наиболее простая при сложных (тип С) переломах. Для облегчения заведения U FN в костномозговой канал дистального отломка необходимо создавать максимальную тракцию на ортопедическом столе. При этом оперирующий хирург манипулирует проксимальным отломком с помощью направляющего устройства для введения UFN, а ассистент — дистальным отломком. После того как UFN заведен в дистальный отломок на 3—4 см, необходимо исправить угловые смещения костных отломков путем отведения или приведения конечности и мануального давления на область дистального отломка. В 2 случаях мы встретились с ситуацией, когда в костномозговой канал дистального отломка внедрился небольшой костный фрагмент, препятствующий заведению гвоздя, что потребовало открытой репозиции перелома. При сложных переломах в 7 случаях UFN был заведен в костномозговой канал, выполнено дистальное и проксимальное блокирование гвоздя, проксимальный и дистальный отломки заняли правильное положение, а большие промежуточные костные фрагменты оказались развернутыми и стояли с большим смещением. В этих случаях отмечали замедленную консолидацию перелома, как это показано на рис. 2-22. Но лучше открыть область перелома и устранить большое смещение этих костных фрагментов, дополнительно фиксировав их винтами.

После проведения дистального блокирования при простых и оскольчатых переломах (типы А и В) обязательным считаем создать компрессию костных отломков. Для этого отпускали тракцию, созданную ортопедическим столом и легкими ударами молотка в проксимальном направлении подтягивали дистальный отломок.

Рис. 2-22. Замедленная консолидация оскольчатого перелома бедра (тип С2) при неудовлетворительной закрытой репозиции.

После компрессии костных отломков выполняли проксимальное блокирование, которое в случае оскольчатых и сложных переломов (типы В и С) всегда было статическим, т.е. вводили 2 проксимальных винта. При простых переломах (тип А) выполняли динамическое блокирование, вводили один проксимальный винт в овальное отверстие.

Закрытый блокируемый интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости

Операцию производили в положении больного на ортопедическом столе на спине при согнутой в коленном суставе под углом 90° поврежденной конечности (рис. 2-23). Для этого опору стола располагали по задней поверхности нижней трети бедра. Ранее наложенное скелетное вытяжение за пяточную кость, сохраняли, а скобу крепили на месте стоподержателя. Техника закрытого блокируемого остеосинтеза большеберцовой кости показана на рис. 2-24. Производили продольный разрез кожи от нижнего полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости. Продольно рассекали собственную связку надколенника по ее середине. Точка введения лежит на продолжении длинной оси костномозгового канала, т.е. несколько медиальнее и на 1— 2 см проксимальнее центра бугристости большеберцовой кости. Поэтому мы чаще использовали альтернативный доступ, т.е. разрез длиной 1— 2 см производили по внутренней поверхности собственной связки надколенника.

Рис. 2-23. Положение больного на операционном столе при закрытом остеосинтезе большеберцовой кости штифтом UTN.

Рис. 2-24. Блокируемый остеосинтез перелома большеберцовой кости штифтом UTN. а — место введения штифта; б — вскрытие костно-мозгового канала; в — проксимальное блокирование.

Кортикальный слой вскрывали при помощи шила. Штифт и направляющее устройство соединяли между собой при помощи винта—стяжки. Для введения штифта последний располагали под углом 160—165° к продольной оси голени и легко, руками или скользящим молотком вводили его в костномозговой канал. Далее, соскальзывая по задней стенке, продвигали его в дистальном направлении. Под контролем ЭОП производили репозицию и введение штифта в дистальный отломок.

У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой ОДА не всегда можно использовать стандартную укладку на ортопедическом столе для выполнения операции блокирующего остеосинтеза. Поэтому для предварительной репозиции и фиксации отломков перед введением блокирующего штифта мы использовали большой дистрактор. В этих случаях после обработки операционного поля в верхней и нижней трети сегмента конечности вводили 2 винта Шанца, к которым крепили большой дистрактор. Затем под контролем ЭОП с помощью большого дистрактора производили закрытую репозицию отломков.

Таким образом, применение большого дистрактора дает возможность производить закрытый остеосинтез в удобном положении для больного и оперирующего хирурга без использования специального ортопедического стола.

Рис. 2-25. Дистальное блокирование штифта UTN.

Направитель для дистального блокирования работает следующим образом. По описанной выше методике в костномозговой канал большеберцовой кости вводили интрамедуллярный блокирующий гвоздь без рассверливания костномозгового канала. К рукоятке направите ля для проксимального блокирования гвоздя посредством установочного средства крепили дистальный направитель, который имеет вид удлиненной штанги с изгибом в сагиттальной плоскости, повторяющий изгиб интрамедуллярного гвоздя.

Рис. 2-26. Направитель для дистального блокирования штифта UTN.

На проксимальном конце удлиненной штанги имеются овальные отверстия, через которые удлиненная штанга крепится к рукоятке направителя для проксимального блокирования, при этом имеется возможность отклонить ось удлиненной штанги кпереди от оси гвоздя, т.е. в направлении, куда отклоняется гвоздь при введении в костномозговой канал кости. На дистальном конце удлиненной штанги имеются отверстия в виде втулок, соответствующие различным типоразмерам гвоздей.

Поворачивая удлиненную съемную штангу вокруг поперечной оси прижимного элемента, устанавливали штангу вдоль большеберцовой кости так, чтобы боковые края штанги и кости были параллельны, после чего это положение закрепляли прижимным элементом.

Благодаря тому что удлиненная съемная штанга устанавливается параллельно интрамедуллярному гвоздю и повторяет его изгиб в сагиттальной плоскости, блокировочные отверстия гвоздя располагаются напротив отверстий, выполненных в виде втулок на конце удлиненной штанги. Возможное отклонение от их соосности устраняется при дальнейшей работе с кондуктором (направителем сверла). Сверление осуществляли через рабочий канал кондуктора сверлом диаметром 4 мм. При этом формировали отверстие в ближайшем кортикальном слое кости. После этого кондуктор снимали, а сверло диаметром 3,2 мм вводили через просверленное отверстие и, основываясь на тактильных ощущениях, производили сверло через блокировочное отверстие гвоздя и сверлили второй кортикальный слой кости. После этого в сформированный канал вводили самонарезающийся блокирующий винт диаметром 3,9 мм, у которого головка изготовлена в виде конуса.

Это необходимо для плотной посадки винта в ближайшем кортикальном слое кости. Аналогично первому устанавливали второй блокирующий винт. Положение блокирующих винтов контролировали с помощью переносного рентгеновского аппарата.

Остеосинтез спицами типа Киршнера наиболее часто мы применяем для трансартикулярной фиксации нестабильных вывихов и подвывихов локтевого, лучезапястного и голеностопного суставов, суставов костей стопы, вывихов и подвывихов пальцев кисти и стопы. Метод очень прост и при закрытых повреждениях может быть выполнен прямо в реанимационном зале. Остеосинтез тонкими спицами хорошо себя зарекомендовал при открытых переломах пястных, плюсневых костей и переломах фаланг пальцев кисти и стопы. Остеосинтез канюлированными винтами мы производили у пожилых больных с политравмой для остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра. Это было достаточно редкое вмешательство. Канюлированные винты мы также использовали для закрытого остеосинтеза переломов таранной кости.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы