Грыжа с некрозом тонкой кишки

Здравствуйте. В нашем небольшом хирургическом отделении за последние три недели прооперировано около 10 человек с паховыми грыжами. Это нас радует. Почему? Да потому, что останется меньше людей, которых приведут или принесут в отделение, с ущемленными грыжами.

Смертность после операций по поводу ущемленной грыжи остается очень высокой. И поверьте мне, если бы все грыженосители, хотя бы немного знали об осложнениях, то уж, наверное, 90% из них было бы прооперировано.

Скажите, как с такой грыжей человеку жилось? Чего он ждал?

Существует очень много видов грыж: паховые, бедренные, пупочные, послеоперационные и т.д. Различаются они месторасположением, а вот осложнения у них практически одни и те же.

У некоторых людей она болит, у других – не болит. У одних вправляется, у других – уже не вправляется.

Если грыжа не болит, не мешает и не причиняет беспокойства, то зачем ее оперировать? Так думают многие.

На плановое оперативное лечение соглашаются, как правило, люди с большими или даже огромными грыжами. С такими грыжами значительно снижается качество жизни.

Но вернемся к тому с чего начали, а точнее к осложнениям, которые могут возникнуть при данном заболевании.

В принципе, самое грозное осложнение одно – это ущемление грыжи, а само ущемление уже может привести к развитию других, порой непоправимых, осложнений.

Не буду касаться анатомии грыж и причин их возникновения, ущемления. Об этом Вы можете прочитать в моей книге, если подпишитесь на рассылку. Вот тогда Вы будете первыми получать новые статьи, выходящие на моем сайте.

Ущемленная грыжа белой линии живота. Перед операцией

Ущемиться может практически любой орган брюшной полости, но чаще всего это тонкая кишка, большой сальник, мочевой пузырь, толстая кишка.

А теперь давайте разберемся, что будет, если ущемился к примеру:

Некроз тонкой кишки. И это все надо удалять

Если кишка черного цвета, да еще и с перфорацией стенки (т.е. признана нежизнеспособной), хирург принимает решение об удалении (резекции) части ущемленной кишки. Но, по правилам хирургии, удаляется значительно больший отрезок кишки, т.к. нарушение кровообращения в кишке распространяется и выше и ниже места ущемления. На практике мне однажды пришлось резецировать около 2,5 метров тонкой кишки у мужчины с огромной паховой грыжей. Проходимость кишечника восстанавливается посредством наложения анастомозов, конец в конец или бок в бок.

Иногда во время проведения экстренной операции происходит повреждение элементов семенного канатика, что в дальнейшем грозит развитием орхита (воспаление яичка), при неэффективности лечения которого, приходится это яичко удалять.

При запущенных формах ущемленной грыжи часто присоединяется вторичная инфекция с вовлечением в воспалительный процесс подкожно-жировой клетчатки, кожи, мышц, т.е. возникает флегмона грыжевого мешка, которая очень трудно поддается лечению, особенно если это инфекция неклостридиальная, анаэробная.

В большом проценте случаев при ущемлении кишки может произойти перфорация стенки с развитием перитонита, как правило, калового. Смертность при данной патологии достигает 80-100% и это даже несмотря на высокий уровень развитии медицины в мире.

Уважаемые грыженосители, вот Вы и прочитали данную статью. Выводы я никакие делать не буду, делайте их сами. По-моему и так все понятно.

Ваше здоровье в Ваших руках, а мы Вам поможем.

Здоровья Всем. А. С. Подлипаев

PS! Если кому-то интересно, что случилось с человеком, у которого я удалил 2,5 метра кишок, то результат плачевный – он умер от тромбоэмболических осложнений. А надо было всего-то просто прийти на плановую операцию.

Сейчас в небольшом видео Вы сможете увидеть основные этапы проведения операции грыжесечения.

Рекомендации даются исключительно в справочных целях и носят предварительно-информативный характер. По итогам полученной рекомендации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний! Прием рекомендуемых медикаментов возможен ТОЛЬКО ПРИ УСЛОВИИ ИХ ХОРОШЕЙ ПЕРЕНОСИМОСТИ БОЛЬНЫМ, С УЧЕТОМ ИХ ПОБОЧНОГО ДЕЙСТВИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ!

Вы успешно присоединились к нашему списку подписчиков! Перейдите в свой почтовый ящик, откройте письмо от меня и подтвердите подписку. Подарок близко!

Ущемление грыжи – сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах, вызывающее нарушение кровоснабжения и некроз образующих грыжевое содержимое органов. Ущемление грыжи характеризуется резкой болью, напряжением и болезненностью грыжевого выпячивания, невправимостью дефекта. Диагностика ущемления грыжи основывается на данных анамнеза и физикального обследования, обзорной рентгенографии брюшной полости. Во время грыжесечения по поводу ущемленной грыжи нередко требуется проведение резекции некротизированной кишки.

• Виды ущемления грыжи
• Причины ущемления грыжи
• Симптомы ущемления грыжи
• Диагностика ущемления грыжи
• Лечение ущемления грыжи
• Прогноз и профилактика ущемления грыжи
• Цены на лечение

Общие сведения

Ущемление грыжи – наиболее частое и грозное осложнение абдоминальных грыж. Ущемленные грыжи являются острым хирургическим состоянием, требующим неотложного вмешательства, и уступают по частоте возникновения только острому аппендициту, острому холециститу и острому панкреатиту. В оперативной гастроэнтерологии ущемление грыжи диагностируется в 3-15% случаев.

Ущемление грыжи связано с внезапным сдавлением содержимого грыжевого мешка (сальника, тонкой кишки и др. органов) в грыжевых воротах (дефектах передней брюшной стенки, от­верстиях диафрагмы, карманах брюшной полости и т. д.). Ущемлению могут подвергаться любые абдоминальные грыжи: паховые (60%), бедренные (25%), пупочные (10%), реже - грыжи белой линии живота, пищеводного отверстия диафрагмы, послеоперационные грыжи. Ущемление грыжи связано с опасностью развития некроза сдавленных органов, кишечной непроходимости, перитонита.

Виды ущемления грыжи

В зависимости от сдавленного в грыжевых воротах органа различают грыжи с ущемлением кишечника, сальника, желудка, моче­вого пузыря, матки и ее придатков. Степень перекрытия просвета полого органа при ущемлении грыжи может быть неполной (пристеночной) и полной. В ряде случаев, например, при ущемлении дивертикула Меккеля или червеобразного отростка, перекрытия просвета органа не наблюдается совсем. По особенностям развития выделяют антеградное, ретроградное, ложное (мнимое), внезапное (в случае отсутствия грыжевого анамнеза) ущемление грыжи.

Существует два механизма ущемления грыжи: эластический и каловый. Эластическое ущемление развивается в случае одномоментного выхождения через узкие грыжевые ворота большого объема грыжевого содержимого. Внутренние органы, заключенные в грыжевой мешок, не могут вправиться в брюшную полость самостоятельно. Их ущемление узким кольцом грыжевых ворот приводит к развитию ишемии, выраженного болевого синдрома, стойкого мышечного спазма грыжевых ворот, еще более утяжеляющего ущемление грыжи.

Каловое ущемление развивается при резком переполнении приводящей петли кишечника, попавшей в грыжевой мешок, кишечным содержимым. При этом отводящий отдел кишки уплощается и ущемляется в грыжевых воротах вместе с брыжейкой. Каловое ущемление часто развивается при длительно существующих невправимых грыжах.

Ущемление грыжи может быть первичным и вторичным. Первичное ущемление встречается реже и возникает на фоне одномоментного чрезвычайного усилия, в результате которого происходит одновременное образование ранее не существовавшей грыжи и ее сдавление. Вторичное ущемление происходит на фоне имевшейся ранее грыжи брюшной стенки.

Причины ущемления грыжи

Основным механизмом ущемления грыжи служит резкое одномоментное или периодически повторяющееся повышение внутрибрюшного давления, которое может быть связано с чрезмерным физическим усилием, запорами, кашлем (при бронхите, пневмонии), затрудненным мочеиспусканием (при аденоме простаты), тяжелыми родами, плачем и пр. Развитию и ущемлению грыжи способствует слабость мускулатуры брюшной стенки, атония кишечника у пожилых людей, травматические повреждения живота, оперативные вмешательства, похудание.

После нормализации внутрибрюшного давления грыжевые ворота уменьшаются в размерах и ущемляют вышедший за их пределы грыжевой мешок. При этом вероятность развития ущемления не зависит от диаметра грыжевых ворот и величины грыжи.

Симптомы ущемления грыжи

Главным сигналом ущемления грыжи служит боль, развивающаяся на высоте физического усилия или напряжения и не стихающая в покое. Боль настолько интенсивная, что пациент зачастую не может удержаться от стонов; его поведение становится беспокойным. В объективном статусе отмечается бледность кожных покровов, явления болевого шока - тахикардия и гипотония.

В зависимости от вида ущемленной грыжи боль может иррадиировать в эпигастральную область, центр живота, пах, бедро. При возникновении кишечной непроходимости боль принимает спастический характер. Болевой синдром, как правило, выражен в течение нескольких часов, до тех пор, пока не разовьется некроз ущемленного органа и не произойдет гибель нервных элементов. При каловом ущемлении болевой синдром и интоксикация выражены слабее, медленнее развивается некроз кишки.

При ущемлении грыжи может возникать однократная рвота, которая вначале имеет рефлекторный механизм. С развитием кишечной непроходимости рвота становится постоянной и приобретает каловый характер. В ситуациях частичного ущемления грыжи явления непроходимости, как правило, не возникают. В этом случае, кроме боли, могут беспокоить тенезмы, задержка газов, дизурические расстройства (учащенные болезненные мочеиспускания, гематурия).

Длительно существующее ущемление грыжи может приводить к образованию флегмоны грыжевого мешка, которая распознается по характерным местным симптомам: отеку и гиперемии кожных покровов, болезненности грыжевого выпячивания и флюктуации над ним. Это состояние сопровождается общей симптоматикой - высокой лихорадкой, усилением интоксикации. Исходом вовремя не устраненного ущемления грыжи служит разлитой перитонит, вызванный переходом воспаления на брюшину или перфорацией растянутого отдела ущемленной кишки.

Диагностика ущемления грыжи

При наличии грыжевого анамнеза и типичной клиники диагностика ущемления грыжи не представляет сложности. При физикальном обследовании пациента обращают внимание на наличии напряженного болезненного грыжевого выпячивания, которое не исчезает при смене положения тела. Патогномоничным признаком ущемления грыжи служит отсутствие передаточного кашлевого толчка, что связано с полным отграничением грыжевого мешка от брюшной полости ущемляющим кольцом. Перистальтика над ущемленной грыжей не выслушивается; иногда отмечаются симптомы непроходимости кишечника (симптом Валя, шум плеска и др.). Нередко наблюдается асимметрия живота, положительные перитонеальные симптомы.

При наличии кишечной непроходимости обзорная рентгенография брюшной полости выявляет чаши Клойбера. С целью дифференциальной диагностики проводится УЗИ органов брюшной полости. Ущемление бедренной и паховой грыжи следует отличать от гидроцеле, сперматоцеле, орхиэпидидимита, пахового лимфаденита.

Лечение ущемления грыжи

Независимо от разновидности, локализации и сроков ущемления, осложненные грыжи подлежат немедленному хирургическому лечению. На догоспитальном этапе категорически недопустимы попытки вправления ущемленной грыжи, самостоятельное введение спазмолитиков и анальгетиков, прием слабительных. Операция при ущемлении грыжи проводится по жизненным показаниям.

Хирургическое вмешательство при ущемлении грыжи преследует цели освобождения сдавленных органов, обследования ущемленного органа на предмет его жизнеспособности, резекции некротизированного участка, проведения пластики грыжевых ворот (герниопластики местными тканями или с помощью синтетических протезов).

Наиболее ответственным моментом операции является оценка жизнеспособности ущемленной петли кишечника. Критериями жизнеспособности кишки служат восстановление ее тонуса и физиологической окраски после освобождения из ущемляющего кольца, гладкость и блеск серозной оболочки, отсутствие странгуляционной борозды, наличие пульсации брыжеечных сосудов, сохранность перистальтики. При наличии всех указанных признаков, кишка признается жизнеспособной и погружается в брюшную полость.

Прогноз и профилактика ущемления грыжи

Летальность при ущемлении грыжи среди пациентов пожилого возраста достигает 10%. Позднее обращение за медицинской помощью и попытки самолечения ущемления грыжи приводят к диагностическим и тактическим ошибкам, значительно ухудшают результаты лечения. Осложнениями операций по поводу ущемления грыжи могут являться некроз измененной кишечной петли при неверной оценке ее жизнеспособности, несостоятельность кишечного анастомоза, перитонит.

Профилактика ущемления заключается в плановом лечении любых выявленных абдоминальных грыж, а также исключении обстоятельств, способствующих развитию грыжи.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — О. О. Кучкаров, Б. К. Алтыев, Б. И. Шукуров

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — О. О. Кучкаров, Б. К. Алтыев, Б. И. Шукуров

INFRINGEMENT AND NECROSIS OF A OMENTUM MAJOR AND SMALL INTESTINE AT POST-TRAUMATIC DIAPHRAGM HERNIA

The case of infringement and necrosis of a omentum major and small intestine at posttraumatic diaphragm hernia at the patient of 26 years is presented. Clinic of internal hernia and its infringement arose suddenly after physical activity in 9 years after the wound of the left half of a thorax got chipped cut when not was damage of a diaphragm is established. To the patient the emergency operation is executed: “Laparotomy. Bringing down of contents of a hernial bag in an abdominal cavity. Resection of a omentum major. Drainage of the left pleural cavity. Suture of defect of a diaphragm. A resection of a small intestine with EEA a side sideways”. Tactics of maintaining this category of patients is in detail described, measures for improvement of early diagnostics of damages of a diaphragm before development of terrible complications are proposed.

УЩЕМЛЕНИЕ И НЕКРОЗ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА И ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖЕ

0.0. КУЧКАРОВ, Б.К. АЛТЫЕВ, Б.И. ШУКУРОВ

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

INFRINGEMENT AND NECROSIS OF A OMENTUM MAJOR AND SMALL INTESTINE AT POSTTRAUMATIC DIAPHRAGM HERNIA

Republican Research Center of Emergency Medicine

Ключевые слова: посттравматическая диафрагмалъная грыжа, диагностика, осложнения, ущемление, некроз кишки.

The case of infringement and necrosis of a omentum major and small intestine at posttraumatic diaphragm hernia at the patient of 26 years is presented. Clinic of internal hernia and its infringement arose suddenly after physical activity in 9 years after the wound of the left half of a thorax got chipped cut when not was damage of a diaphragm is established. To the patient the emergency operation is executed: "Laparotomy. Bringing down of contents of a hernial bag in an abdominal cavity. Resection of a omentum major. Drainage of the left pleural cavity. Suture of defect of a diaphragm. A resection of a small intestine with EEA a side sideways". Tactics of maintaining this category of patients is in detail described, measures for improvement of early diagnostics of damages of a diaphragm before development of terrible complications are proposed. Keywords: posttraumatic diaphragm hernia, diagnostics, complications, infringement, intestine necrosis.

При закрытых травмах груди и живота частота повреждения диафрагмы составляет 0,8-4,7%, при этом летальность в зависимости от характера повреждений может достигать 54,5-66,7% [1,3,4]. Как показывает опыт американских военных врачей в период корейских и вьетнамских военных конфликтов, повреждения диафрагмы диагностировались у 9% пострадавших. Примерно такие же цифры (8-12%) давали советские военные врачи во время военных конфликтов в Афганистане [4, 10].

Нередко из-за преобладания симптомов повреждения других органов, отсутствия клинических и рентгенологических признаков разрыва и ранения диафрагмы, сложности диагностики небольших дефектов в остром периоде травмы повреждения диафрагмы выявляются в поздние сроки [1,3]. При этом выявить ее удается, как правило, лишь в случае странгуляции и перфорации ущемленных в ней органов, когда она протекает под маской различной ургентной абдоминальной патологии. Послеоперационная летальность при данной патологии составляет от 30 до 50% [1,8].

В настоящем сообщении представлен случай поздней (через 9 лет после колото-резаного ранения левой половины грудной клетки) диагностики повреждения

диафрагмы после наступления ущемления и некроза дислоцированных в плевральную полость внутриабдо-минальных органов.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Больной Р., 26 лет (история болезни № 24154), обратился самотеком 19.06.2013 г. в 23:00 ч в РНЦЭМП с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, одышку, вздутость живота, неотхождение газов и стула, тошноту и рвоту.

Из анамнеза выяснено также, что в 2004 г. по поводу проникающего колото-резаного ранения левой половины грудной клетки в Бухарской областной больнице было выполнено дренирование левой плевральной полости. На 4-е сутки плевральный дренаж удален, больной был выписан на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Общее состояние больного при поступлении в РНЦЭМП средней степени тяжести. Ножные покровы бледной окраски, на задне-боковой поверхности левой половины грудной клетки на уровне V и VI ребер имеются линейные рубцы длиной до 3,5 и 1,0 см. Периферические лимфоузлы не увеличены. Перкуторно справа ясный легочной звук, слева - притупление и укорочение перкуторного звука. ЧДД-22/мин. Аускультативно в легких справа везикулярное дыхание, слева дыхание не проводится. Сердечные тоны приглушены. Пульс 110 уд/мин, нормального наполнения и напряжения. АД 110/60 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, симметричный, в акте дыхания участвует. При пальпации отмечается умеренная болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Печень не увеличена, желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный во всех отделах живота. Симптом Склярова, Валя отрицательный. Печеночная тупость сохранена, притупление перкуторного звука в боковых отделах живота не определяется. Периль-статика кишечника вялая. Поколачивание в проекции обеих почек безболезненное. Стула и отхождения газов не было в течение 6 суток. Мочеиспускание самостоятельное, обычной окраски.

В анализах крови отмечается лейкоцитоз до 12,2x109 без сдвига формулы влево. В биохимических анализах крови, в общем анализе мочи без особенностей. На ЭКГ синусовая тахикардия.

На обзорной рентгенографии грудной клетки (рис. 1) отмечается тотальное средней интенсивности

Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки больного Р. в прямой и боковой проекциях.

тянутые по одной линии). Дан глоток бариевой взвеси. Пищевод резко отклонен вправо. Контраст свободно поступает через кардию в желудок. Размеры желудка значительно не изменяются. Поступление контраста из желудка в 12 п.к. не отмечается. Вывод: признаки тонкокишечной непроходимости.

Рис. 2. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости больной Р.

На УЗИ левой плевральной полости обнаружены петли кишечника (рис. 3).

Рис. 3. УЗИ: петли кишечника в левой плевральной полости.

Рис. 5. Интраоперационная картина: общий вид ущемленной кишки.

Рис. 6. Резецированный большой сальник.

Рис. 7. Интраоперационная картина: дефект диафрагмы после низведения всех пролабированных органов.

Рис. 8. Дефект диафрагмы ушит однорядными узловыми швами.

Рис. 9. Резецированный участок тонкой кишки.

Течение послеоперационного периода гладкое, больной 01.07.2013 г. выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Грозные осложнения и последствия постравматиче-ских диафрагмальных грыж, развивающиеся преимущественно у лиц с недиагностированными в остром периоде травмы повреждениями диафрагмы, многократно описаны в литературе [4, 13, 16, 22]. Основной рентгено-

логический признак таких повреждений - пролабирова-ние органов брюшной полости в плевральную полость через травматический дефект диафрагмы - в более чем половине случаев не проявляется на снимках грудной клетки, выполненных в первые дни после травмы [2, 11]. Поэтому хирургам, имеющим дело с травмой грудной клетки и живота, необходимо иметь постоянную настороженность относительно повреждения диафрагмы. Так как последние не имеют патогномоничных симптомов, в нашей клинике эту проблему решаем расширением показаний к инициальной МСКТ грудной клетки и живота, экстренной видеоторакоскопии и видеолапароскопии [2, 13, 14]. В последние годы подобная хирургическая тактика приобретает все большее распространение [6-8, 17, 21, 26].

Своевременной диагностике повреждений диафрагмы (до развития клинически значимого висцеро-торакса и ущемления) способствует также контрольное рентгенологическое и МСКТ-исследование пациентов с травмами торакоабдоминальной зоны через 2-3 месяца после выписки из стационара [16]. Этот подход нами используется у пострадавших с травмой груди, которым, по разным причинам, не была выполнена торакоскопия, а лечебные мероприятия были ограничены только дренированием плевральной полости.

Посттравматические грыжи диафрагмы значительно чаще развиваются слева, чем справа. Это объясняется тем, что большая часть правого купола диафрагмы защищена печенью и ее связочным аппаратом, которые препятствуют пролабированию органов брюшной полости в грудную [4]. Мы обладаем опытом хирургического лечения 51 больного с посттравматическими диафраг-мальными грыжами (состоявшимся висцеротораксом), в том числе 14 (27,5%) пациентов были оперированы по поводу ущемления диафрагмальных грыж. Из общего числа больных с висцеротораксом (п=51) только у 3 (5,9%) была правосторонняя локализация [13].

При ущемленных диафрагмальных грыжах довольно часто возникают дифференциально диагностические сложности, обусловленные наличием растянутого газом желудка и/или толстой кишки в плевральной полости, что физикально и рентгенологически дает картину напряженного пневмоторакса и чревато ятрогенным повреждением внутригрудной части полого органа с не-

избежным инфицированием плевральной полости при попытке ее дренирования [15,23]. В нашем наблюдении после рентгенологического исследования возникла диагностическая дилемма между напряженным гидротораксом и диафрагмальной грыжей, правильному решению которой способствовало выявление на УЗИ петель кишечника в левой плевральной полости.

В связи с вышесказанным следует подчеркнуть необходимость пересмотра большинства клинических руководств, стандартов и протоколов ведения больных с синдромом внутриплеврального напряжения, особенно тех, которые предназначены для парамедиков, среднего медицинского персонала, а также врачей общей практики и службы скорой помощи, где среди причин этого ургентного состояния не всегда указана ущемленная диафрагмальная грыжа [9]. Часто в качестве одного из положений оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе предусмотрена незамедлительная декомпрессия напряженного пневмоторакса без предварительного рентгенологического обследования пациента. Чтобы избежатьятрогении в подобных ситуациях в протокол сбора анамнеза необходимо включить вопросы о перенесенных травмах грудной клетки и живота, что позволит заподозрить наличие у больного напряженного висцероторакса. При наличии обоснованных сомнений и, если состояние пациента позволяет, необходимо воздержаться от дренирования плевральной полости до выполнения рентгеноскопии грудной клетки. После подтверждения диафрагмальной грыжи с дислокацией желудка и/или острой кишечной непроходимостью, необходимо установить назогастральный зонд, что позволит уменьшить внутриплевральное напряжение и несколько улучшить состояние больного [23]. В нашем случае зондирование желудка позволило опорожнить до 1 л темно-коричневой зловонной жидкости. Однако при ущемленных диафрагмальных грыжах не всегда удается провести зонд в желудок, а повторные попытки выполнения этой крайне неприятной для пациента процедуры могут привести к резкому ухудшению показателей гемодинамики вплоть до остановки сердца [15]. В некоторых случаях провести зонд в желудок, перекрученный в дефекте диафрагмы, удается с помощью эндоскопа. В крайнем случае, допускается выполнить декомпрессию путем чрескожной пункции желудка под контролем УЗИ [25].

Дискутабельным остается вопрос выбора оптимального хирургического доступа при посттравматических диафрагмальных грыжах, особенно при их ущемлении. Как правило, абдоминальные хирурги предпочтение отдают лапаротомии, а торакальные хирурги - торако-томии [5,19,20,24]. Выбор доступа зависит также от наличия признаков повреждения органов грудной клетки или брюшной полости и времени от момента травмы. В остром периоде травмы чаще выполняется лапаротомия с целью оценки состояния внутрибрюшных органов, а в сроках позднее 2-х месяцев считается целесообразным выполнение торакотомии, которая является идеальным

для ушивания дефекта диафрагмы и необходимым для выделения спаек между содержимым грыжи и органами грудной клетки [8, 12, 18].

В нашем случае мы использовали верхнесрединную лапаротомию по нескольким соображениям:

1) у больного имело место яркая клиника острого развития висцероторакса слева и острой кишечной непроходимости за 4 дня до поступления к нам, что практически исключало наличие спаечного процесса между содержимым грыжи и органами плевральной полости;

2) клиника ущемления требовала выполнения полноценной ревизии органов брюшной полости на предмет оценки их жизнеспособности, что невозможно выполнить через торакотомный доступ;

3) рентгенологическая картина субтотального висцероторакса указывала на большой объем дислоцированных в плевральную полость органов, обратное вправление которых в брюшную полость не представлялось возможным через торакотомный доступ.

Таким образом, вопросы профилактики, ранней дифференциальной диагностики и своевременного оперативного лечения этой категории пациентов сохраняют свою актуальность. У всех больных с клиникой синдрома внутриплеврального напряжения при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на перенесенные торакоабдоминальные травмы. Тщательная интерпретация результатов рентгенологических, ультразвуковых и МСКТ исследований, выбор оптимального хирургического доступа индивидуально для каждого пациента, скрупулезное соблюдение хирургических правил по устранению последствий ущемления внутрибрюшных органов, а также адекватное проведение периоперационной интенсивной терапии является залогом успеха в лечении этой тяжелой категории пациентов.

1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Повреждения живота при сочетанной травме. М. Медицина 2005; 176.

2. Алтыев Б.К., Шукуров Б.И., Кучкаров 0.0. Выбор тактики хирургического лечения торакоабдоми-нальных ранений. Вестник неотложной и восстановительной хирургии 2016; 1(1):18-25

3. Аскерханов Г.Р., Халилов А.Х., Магомедов М.И. Осложнения поздних проявлений ранения левого купола диафрагмы. Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р.П. Аскерханова. Махачкала 2005; 259.

4. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н., Трофимов В.М., Шалаев С.А., Ищенко Б.И. Неотложная хирургия груди и живота: рук-во для врачей. СПб СпецЛит 2015; 574.

5. Васютков В.Я. Хирургическое лечение травматических диафрагмальных грыж. Хирургия 1991; 7:85-90.

6. Гончарук Э.В. Лечение больного с сочетанной травмой и разрывом диафрагмы (случай из практики). Гений ортопедии 2012; 2:144-147.

7. Кубачев К.Г., Кукушкин А.В. Повреждения диафрагмы при открытой и закрытой торакоабдоминаль-ной травме. Сиб мед журн 2009; 8:145-149.

8. Плеханов А.Н. Эпидемиология, диагностика, лечение травматических диафрагмальных грыж (обзор литературы). Бюллетень ВСНЦ СО РАМН 2011; 1-2:237-242.

9. Руководство по скорой медицинской помощи. Под ред. Багненко С.Ф., Верткина А.Л., Мирошниченко А.Г., Хубутия М.Ш. ГЭОТАР-Медиа 2012; 155-159.

11. Тулупов А. Н., Дворецкий С. Ю., Ивченко Д. Р. Правосторонняя травматическая диафрагмаль-ная грыжа. Вестн хир им. И.И. Грекова 2008; 167(5):87-90.

12. Флорикян А.К. Хирургия повреждений груди. Харьков Основа 1998; 437.

13. Хаджибаев A.M., Алтыев Б.К., Шукуров Б.И., Куч-каров О.О. Диагностика и хирургическое лечение ущемленных посттравматических диафрагмальных грыж. Вестник экстренной медицины 2015; 3: 5-9

14. Хаджибаев A.M., Алтыев Б.К., Шукуров Б.И., Куч-каров О.О. Хирургическая тактика при разрывах диафрагмы. Вестник экстренной медицины 2014; 4: 5-8.

15. Ahn S., Kim W„ Sohn C.H., Seo D.W. Tension viscerothorax after blunt abdominal trauma: a case report and review of the literature. J Emerg Med 2012; 43(6):e451-453.

16. A1 Skaini M.S., Sardar A., Haroon H„ A1 Ghamdi S.M., Homran A., Rabie M.E. Traumatic diaphragmatic hernia: delayed presentation with tension

viscerothorax-lessons to learn. Ann R Coll Surg Engl 2013; 95(2):e27-e29.

17. Bagheri R., Tavassoli A., Sadrizadeh A. et al. The role of thoracoscopy for the diagnosis of hidden diaphragmatic injuries in penetrating thoracoabdominal trauma. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009; 9:195-197.

18. Ebert P.A., Gaertner R.A., Zuidema G.D. Traumatic diaphragmatic hernia. Surgery Gynecology and Obstetrics 1967; 125(l):59-65.

19. Fibla J.J., Gómez G., Farina C. Corrección de una hernia diafragmática por via torácica. Cir Esp 2009; 74:242-244.

20. Hoffman E. Strangulated diaphragmatic hernia. Thorax 1968; 23(5):541-549.

21. Kamiyoshihara M., Ibe T., Takeyoshi I. Chilaiditi's sign mimicking a traumatic diaphragmatic hernia. Ann Thorac Surg 2009; 87: 959-961.

22. Lee W.J., Lee Y.S. Traumatic diaphragmatic rupture: a diagnostic challenge in the emergency department. Emerg Med J 2007; 24(8):601.

23. McCann B., O'Gara A. Tension viscerothorax: an important differential for tension pneumothorax. Emerg Med J 2005; 22:220-221.

24. Onakpoya U., Ogunrombi A., Adenekan A., Akerele W. Strangulated tension viscerothorax with gangrene of the stomach in missed traumatic diaphragmatic rupture. ISRN Surg 2011; 2011:458390.

25. Slater R.G. Tension gastrothorax complicating acute traumatic diaphragmatic rupture. J Emerg Med 1992; 10: 25-30.

26. Thai E.R., Friese R.S. Traumatic Rupture of the Diaphragm. In: FischerJ.E., Bland K.I., eds. Masteryof Surgery. 5th edn. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins 2006; 634-641.

ДИАФРАГМАНИНГ ПОСТТРАВМАТИК ЧУРРАСИДА KATTA ЧАРВИ BA ИНГИЧКА ИЧАКНИНГ

ЦИСИЛИШИ BA НЕКРОЗИ

О.О. Кучкаров, Б.К. Алтыев, Б.И. Шукуров Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази