Этиология клиника и лечение парафункций жевательных мышц

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сапронова О. Н., Рыжих В. В.

В представленной статье авторы приводят обзор специальной литературы по проблеме лечения парафункции жевательных мышц при помощи ортопедических аппаратов капп различных конструкций.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сапронова О. Н., Рыжих В. В.

188 НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ |;'V Серия Медицина. Фармация. 2011 .№ 16 (111).

ПРИМЕНЕНИЕ КАПП ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАРАФУНКЦИИ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ

О.Н. САПРОНОВА В.В. РЫЖИХ

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

В представленной статье авторы приводят обзор специальной литературы по проблеме лечения парафункции жевательных мышц при помощи ортопедических аппаратов - капп различных конструкций.

Ключевые слова: парафункция жевательных мышц, каппы.

Как известно, парафункция жевательных мышц - это нецелесообразная деятельность, выражающаяся в самопроизвольных привычных движениях нижней челюсти или сжатии зубов, не связанных с жеванием, глотанием, речью и другими естественными актами [15].

Парафункция жевательных мышц встречается весьма часто. По данным ряда авторов, эта патология обнаруживается у 5,2-76,2% пациентов [6; 9; 5; 12; 1; 7; 8].

Частота встречаемости указанной патологии зависит от возраста больного, а также его соматического и психического статуса. Так, парафункции жевательных мышц обнаруживаются у 35% детей, 21% подростков, 5-6% взрослых. При этом у студентов во время сессии и солдат первого года службы могут наблюдаться в 40-70% [15].

Проблема этиологии парафункции жевательных мышц изучалась многими авторами. Анализируя результаты многочисленных исследований, можно утверждать, что заболевание имеет полиэтиологический характер. Причиной возникновения парафункций жевательных мышц могут быть стрессовые ситуации, инфекционные заболевания (в том числе - детские инфекции), черепно-мозговая травма, внутричерепные родовые травмы, зубочелюстные аномалии и деформации, вредные привычки [11; 23; 21;22].

Постоянно увеличивающийся темп жизни и, как следствие, возникновение большого количества стрессовых ситуаций, депрессий и других расстройств психики делает проблему парафункции жевательных мышц чрезвычайно актуальной для пациентов различных возрастных групп [3; 4; 20; 24].

Одной из распространенных форм парафункций жевательных мышц является сжатие, стискивание зубов в сочетание с боковыми движениями нижней челюсти, приводящее к скрежетанию зубами во время сна (бруксизм). Для устранения пара-функций жевательных мышц используется комплексная терапия, содержащая психотерапию, физиотерапию, медикаментозное и ортопедическое лечение.

Последнее, как правило, включает применение ортопедических аппаратов -капп, накладывающихся на весь зубной ряд верхней или нижней челюсти. Действие этих капп направлено на нормализацию положения и движений нижней челюсти, тонуса жевательной мускулатуры и перестройку динамического стереотипа жевательных мышц, включающую угасание миостатического рефлекса и полную адаптацию к новому положению нижней челюсти.

Существующие классификации капп весьма условны. Так, В.А. Хватова (1999) подразделяла каппы на две большие группы - релаксационные, применяющиеся при преобладании мышечных нарушений, и разобщающие (стабилизирующие), используемые преимущественно при лечении внутрисуставных нарушений. В ряде случаев каппы подразделяли по материалу, из которого они были выполнены: жесткие (из базисной пластмассы), комбинированные (из жесткой и эластичной пластмасс), силиконовые и т. д. [14].

Серия Медицина. Фармация. 2011. № 16 (111). Выпуск 15/1

Один из методов лечения парафункции жевательных мышц предусматривает применение капп из жесткой пластмассы, разобщающих зубные ряды. Данные каппы фиксируются на имеющихся у пациента зубах. При этом каппа может иметь гладкую окклюзионную поверхность [17] и предназначаться для лечения всех форм парафункции, в том числе - при латеральных и дистальных сдвигах нижней челюсти.

В то же время, Л.А. Скориковой с соавт. (2000) разработана каппа из жесткой пластмассы, предназначенная для верхней челюсти пациента и имеющая отпечатки зубов-антагонистов нижней челюсти. При боковых сдвигах последней указанная каппа снабжена наклонным пелотом с оральной стороны, противоположной смещению, а при дистальных сдвигах - с оральной, в области верхних передних зубов.

Предложен способ лечения парафункции жевательных мышц при помощи съемной комбинированной нижнечелюстной каппы, состоящей из эластичной и жесткой пластмасс и разобщающей прикус на 2,5-4,0 мм. При этом применение каппы преследовало цель снизить тонус жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть, и постепенно прервать патологическую нервно-рефлекторную связь жевательных мышц с головным мозгом [19; 2].

Создание вышеуказанной каппы включало следующие этапы. По оттискам из эластических оттискных масс отливали модели челюстей из высокопрочного гипса. Затем эти модели фиксировали в артикулятор, с учетом предварительно определенной величины разобщения зубных рядов. При этом она должна превышать величину свободного межокклюзионного пространства на 1-2 мм. В артикуляторе проводилось моделирование восковой композиции будущей каппы с учетом индивидуальных движений нижней челюсти.

Гипсование восковой конструкции каппы в кювету осуществлялось обратным способом, далее следовало выплавление воска. Заполнение гипсовой формы пластмассовым тестом производилось в следующем порядке: сначала паковали жесткую пластмассу (Этакрил, Фторакс, Синма и т.п.), а затем - эластичную (ПМ-01, Эладент и т.п.) - как при создании двойного базиса съемного протеза. После полимеризации каппу отделывали и полировали обычным способом.

Ю.А. Петросов с соавт. (2007) считали целесообразным применение каппы аналогичной конструкции у детей. При этом на весь верхний зубной ряд накладывалась двуслойная каппа (из жесткой базисной и эластичной пластмасс). Лечение проводилось в течение 3-4 месяцев и включало также массаж в области проекции височ-но-нижнечелюстного сустава.

Лечение больных в возрасте от 25 до 64 лет с парафункцией жевательных мышц (бруксизмом) Ю.А. Петросов с соавт. (2007) осуществляли при помощи жесткой пластмассовой каппы нижней челюсти. При этом при дистальных сдвигах нижней челюсти создавалась жесткая каппа на верхний зубной ряд, имеющая наклонную плоскость в переднем отделе и окклюзионные накладки в боковых отделах.

Интенсивное развитие стоматологического материаловедения, особенно заметное в последние два десятилетия, привело к пополнению арсенала ортопеда-стоматолога новыми основными протетическими материалами (термопластическими, силиконовыми и др.), используемыми при создании ортопедических аппаратов различных конструкций, в том числе - капп для лечения парафункции жевательных мышц [16].

Так, разработана конструкция каппы BRUXI®pZus, для которой использовался ги-поаллергенный силиконовый материал [18]. Данные каппы накладывались на нижнюю челюсть пациента и были предназначены для лечения бруксизма у детей и взрослых. BRUXI®pZus создавалась на базе стандартной силиконовой шины, по форме напоминающей оттискную ложку. Коррекция внутренней поверхности стандартной заготовки проводилась при помощи двухфазного силиконового материала DIRECT.

Химическое соединение двух силиконовых материалов осуществлялось с помощью специально разработанного адгезива SILCO/ix®. При этом на внутреннюю поверхность стандартной шины-заготовки равномерно наносили слой адгезива. Затем шина наполнялась силиконовым материалом и накладывалась на зубной ряд нижней челюсти пациента. После полимеризации материала излишки последнего удаля-

Серия Медицина. Фармация. 2011. № 16 (111). Выпуск 15/1

лись при помощи ножниц, а окончательная обработка (шлифование и полирование каппы) проводилась при помощи абразивных и силиконовых полировочных головок.

Рельеф окклюзионной поверхности вышеуказанной каппы создавался путем его индивидуального моделирования. С этой целью на гладкую окклюзионную поверхность наложенной на зубной ряд нижней челюсти каппы наносили сначала адге-зив, а затем - слой силиконового материала. После этого пациента просили сомкнуть зубы на одну минуту (время, необходимое для полимеризации слоя силикона). Результатом данной манипуляции являлось создание окклюзионной поверхности каппа, в точности соответствующей зубам-антагонистам.

Следует отметить, что проведенное подобным образом индивидуальное моделирование окклюзионной поверхности каппы позволяло обеспечить равномерную нагрузку на пародонт всех имеющиеся у пациента зубов, предотвратив тем самым его функциональную перегрузку.

Таким образом, широкое применение капп в практической деятельности ортопеда-стоматолога обусловлено не только высокой частотой встречаемости парафунк-ции жевательных мышц и выраженным лечебным эффектом вышеуказанных ортопедических аппаратов, но и появлением современных и более совершенных аппаратурных материалов, способных придать каппе необходимые терапевтические свойства. Все вышеперечисленное, в свою очередь, указывает на актуальность дальнейшего изучения и совершенствования капп различных конструкций, применяемых при лечении парафункции жевательных мышц.

1. Баданин, В.В. Нарушение окклюзии - основной этиологический фактор в возникновении дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / В.В. Баданин // Стоматология. - 2000. -№ 1. - С. 51-54.

2. Брагин, Е.А. Парафункции жевательных мышц. Бруксизм. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика / Е.А. Брагин, О.Ю. Хореев, К.Г. Караков, О.В. Агранович,. - Ставрополь: Изд-во СГМА, 2004. - 84 с.

3. Булычева, Е.А. Обоснование психосоматической природы расстройств височно-нижнечелюстного сустава, осложненных парафункциями жевательных мышц, и их комплексное лечение / Е.А. Булычева / / Стоматология. - 2007. - Т. 86, №6. - С. 58-61.

4. Булычева, Е.А. Дифференцированный подход к разработке патогенетической терапии больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, осложненной гипертонией жевательных мышц / Е.А. Булычева : автореф. дис. . д-ра мед. наук. - СПб., 2010. - 31 с.

5. Гаврилов, Е.И. Особенности ортопедической стоматологической помощи больным с парафункциями жевательных мышц / Гаврилов, Е.И., Пантелеев, В.Д. // Стоматология. -1990. - №3. - С. 80-81.

6. Залигян, А.П. Бруксизм, его лечение и профилактика осложнений пародонта : дис. . канд. мед. наук / А.П. Залигян. - Казань, 1987. - 231 с.

7. Мирза, А.И. Диагностика и лечение болевого синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: дис. . д-ра мед. наук / А.И. Мирза. - Киев, 2009. - 304 с.

8. Мирза, А.И. Эффективность применения авторского метода лечения бруксизма и профилактики осложнений / А.И. Мирза, И.В. Михеева, А.В. Штефан, / / Современная стоматология. - 2010. - №1. - 129-133.

9. Пантелеев, В.Д. Особенности протезирования дефектов зубных рядов у лиц с па-рафункциями жевательных мышц : дис. . канд. мед. наук / В.Д. Плетнев. - Калинин, 1989. -202 с.

10. Петросов, Ю.А. Диагностика и ортопедическое лечение заболеваний височно-нижечелюстного сустава / Ю.А. Петросов. - Краснодар: Совет. Кубань, 2007. - 304 с.

11. Семкин, В.А. Дисфункция височно-нижнечелюстных суставов (клиника, диагностика и лечение) / В.А. Семкин, Н.А. Рабухина. - М. - 2000. - 183 с .

12. Сеферян, Н.Ю. Клиника и комплексное лечение парафункций жевательных, мимических мышц и мышц языка: дис. . канд. мед. наук / Н.Ю. Сеферян. - Тверь, 1998. - 150 с.

13. Скорикова, Л.А., Лапина, Н.В., Скориков, Ю.В. Пат. РФ 2154440 А61С13/00, А61С13/007 оп. 20.08.2000.

Серия Медицина. Фармация. 2011. № 16 (111). Выпуск 15/1

14- Статовская, Е.Е. Особенности применения окклюзионных капп (сплинт-терапии) / Е.Е. Статовская // LAB. - 2007. - №4. - С. 3-6.

15. Трезубов, В.Н. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса: учеб. для мед. вузов / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, ; под ред. з.д.н. России, проф. В.Н. Трезубова. - 4-е изд., испр. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 416 с.

16. Трезубов, В.Н. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение : учебник для студ. / В.Н. Трезубов, , Мишнев, Л.М., Жулев, Е.Н., Трезубов, В.В. ; под ред. з.д.н. России, проф. В.Н. Трезубова. - 5-е изд., испр. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 384 с.

17. Хватова, В.А. Лечебно-диагностические аппараты // Новое в стоматологии. - 1999. - №3. - С. 3-14.

19. Хореев, О.Ю. Этиология, клиника и лечение бруксизма у детей и подростков: Ав-тореф. дис. . канд. мед. наук. - Ставрополь, 1996. - 19 с.

21. Akamatsu Y., Minagi S., Sato T. A new method for recording mandibular position during noctumal brusism // J. of Oral Rehabilitation. - 1996. - Vol. 23, N 9. - P. 622-626.

22. Anderson D.J., Hestor M.P., Linden R.W. The effects of unilateral and bilateral chewing, empty clenching and simulated bruxism, on the masticatory-parotid salivary reflex in men / / Experimental Physiology. - 1996. - Vol. 81, N 2. - P. 305-312.

23. Dawson P.E. New definition for relating occlusion to varying conditions of the temporomandibular joint // J. Prosthet. Dent. - 1995. - Vol. 74, N 6. - P. 619-627.

24. Pierce C.J., Chrisman K., Benhetl Me., Close J.M. Stress, anticipatory stress, and psychologic measures related to sleep bruxism // Journal of Orofacial. - 1995. - Vol. 9. - P. 51-56.

APPLICATION OF KAPPS AT TREATMENT OF PARAFUNCTION OF CHEWING MUSCLES (THE REVIEW OT LITERATURE)

O.N. SAPRONOVA V.V. RYZHIKH

In submitted article authors result the review of the literature on a problem of treatment of parafunction of chewing muscles by means of prosthetic devices - kapps of various designs.

St Petersburg State Medical University named bu I.P.Pavlov

Key words: parafunction of chewing muscles, kapps.

Долгое время считалось что заболевание вызывают различные окклюзионные факторы (окклюзионные препятствия), но в эксперименте с созданием исскуственных окклюзионных препятствий было доказано, что нарушение окклюзии в этиологии бруксизма не играет ключевую роль, а является следствием этого заболевания, более того коррекция окклюзионных взаимоотношений не излечит от данного заболевания.

Впоследствии распространилось мнение о большом значение типа личности и степени психологического стресса для развития бруксизма.

В настоящее время ведущая роль отводится: психосоциальным и психопатологическим факторам, а нарушение окклюзии и аномалии развития относят к второстепенным или периферическим факторам.

Психосоциальные факторы: давно известно, что при постоянном действии на организм стрессовых факторов может развиваться та или иная соматическая патология, так и в исследованиях пациентов с бруксизмом было отмечено увеличение мышечной активности при влиянии стрессового агента на организм.

Психопатологические факторы:

Доказано, что состояние тревоги (стресса) психопатологические факторы играют ведущую роль в этиологии бруксизма, который часто представляет собой ответную реакцию организма на психологическую нагрузку.

С учетом ведущего симптома, динамики и тяжести заболевания Е.И. Гаврилов и В.Д. Пантелеев (1987) выделили следующие клинические формы парафункций жевательных мышц:

2. Безпищевое жевание характеризуется размалывающими боковыми движениями нижней челюсти с очень малой амплитудой. Зубы при этом, как правило, сомкнуты. Обычно эта привычка свойственна людям пожилого возраста и может быть связана с неудовлетворительной фиксацией съемных зубных протезов. Путем сжатия зубных рядов они стараются фиксировать съемный протез к тканям протезного ложа. Вначале безпищевое жевание обнаруживается только по вечерам во время отдыха, а затем вредная привычка прогрессирует и наблюдается и в дневное время.

3. Скрежетание зубами характеризуется боковыми движениями нижней челюсти при сжатых зубных рядах, что сопровождается типичным звуком. Чаще скрежетание зубов возникает ночью, поэтому об этой вредной привычке обычно узнают от окружающих, но иногда замечают ее и сами, неожиданно просыпаясь. У всех пациентов с бруксизмом (скрежетание зубов) отмечается нарушение ночного сна: неспокойный, недостаточно продолжительный. Именно этот вид парафункций у военнослужащих летного состава наиболее распространен.

Результаты обследований больных бруксизмом и клинические наблюдения позволили Л.М. Демнеру и АП. Залигяну (1986) выделить следующие формы бруксизма:

1) начальная, или компенсированная, форма, для которой характерны функциональные нарушения в виде скрежета зубами или сжатия без морфологических изменений и осложнений. Как правило, больные жалоб не предъявляют;.

2) острая форма, при которой отмечается внезапное сжатие зубов, сопровождающееся болью. Такие пациенты обращаются к врачу, связывая начало заболевания с определенными причинами;.

3) хроническая форма, которая характеризуется длительным течением, повышенной нервной возбудимостью и осложнениями (заболевания пародонта, патологическая стертость зубов, снижение межокклюзионной высоты, поражения ВНЧС и др.), что заставляет больных обращаться к врачу.

Чаще отмечается сочетание указанных клинических форм парафункций жевательных мышц с преобладанием какой-либо одной из них. При этом они могут сочетаться с постукиванием зубами [Е.И. Гаврилов, В.Д.Пантелеев, 1987].

Н.Ю. Сеферян (1998) разработана и предложена расширенная клиническая классификация заболеваний при нарушении нейромышечного комплекса зубочелюстно-лицевой области.

В предлагаемой этим автором рабочей классификации парафункции подразделяются на шесть групп:

1) Парафункция жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть (т. masseter, т. temporalis, т. pterygoideus medialis):

-Бруксизм (ночной, дневной, сочетанный).

-Гипертрофия мышц (односторонняя, двусторонняя).

-Гипертонус латеральной крыловидной мышцы (односторонний, двусторонний).

2) Парафункция жевательных мышц, опускающих нижнюю челюсть (т. digastricus, т. geniohyoideus, mylohyoideus).

- Гиперкинез этих мышц.

- Атония указанных мышц.

3) Парафункция жевательных мышц в сочетании с дисфункциональным состоянием височно-нижнечелюстных суставов.

- Парафункция жевательных мышц в сочетании с нейромускулярным дисфункциональным синдромом ВНЧС.

- Парафункция жевательных мышц в сочетании с привычными вывихами и подвывихами нижней челюсти.

-Парафункция жевательных мышц в сочетании с вывихами внутрисуставного мениска ВНЧС.

4) Парафункция мимических мышц.

- Беспорядочные хаотические движения губ и щек.

- Резкое периодическое сжатие губ и щек.

5) Парафункция мышц языка.

- Беспорядочные движения языка.

- Периодический упор кончиком языка в щеку.

6) Сочетание парафункций жевательных, мимических и мышц языка.

За рубежом используют следующие классификации парафункций:

1) Парафункции, связанные с действием жевательных мышц.

2) Парафункции, вызываемые действием губ, языка, щек.

3) Гипофункциональные парафункции (Бренстедт, 1962), либо а) статические; б) динамические (Ахт, 1962)

Классификация Kato, он делит бруксизм на две большие группы:

Идиопатический(первичный) - это дневной и ночной бруксизм проявлющийся без наличия соматической патологии.

Ятрогенный(вторичный) - это психологическая аномалия вызванная нарушением сна либо приемом лекарственных препаратов.

Так же бруксизм делится по времени проявления:

Ночной (наблюдается у детей и у взрослых).

Дневной (у взрослых людей в моменты эмоционального напряжения).

Этот вид патологии зубочелюстной системы возникает в результате нарушения функции нейромышечного комплекса. Впервые эту патологию описал М. Karoly в 1901 г. и назвал ее травматической невралгией. Дален появился ряд статей о данной патологии, но с различной терминологией. М. Marie, M. Piefriwich в 1907 г. применили термин "bruxomania", В. Tishlor (1928) — "привычный окклюзионный невроз", S. Miller (1936) — "бруксизм", Zangen (1967) — "орофасциальная дискинезия', Graber (1982)

— "мандибулярная диссфункция", А. П. Залигян (1987)
— "бруксизм", В. Д. Пантелеев (1977), Ю. А. Петросов (1982), Л. А. Скорикова (1992) считают целесообразным применять термин "парафункция жевательных мышц".

Под этим термином понимается нарушение деятельности жевательных мышц, мышц языка в самопроизвольных привычных движениях нижней челюсти и языка, сжатие зубов, не связанных жеванием, речью, глотанием и другими естественными актами. Авторы определяют ночное и дневное с жатие зубов, утомляемость мышц, беспищевое (мнимое) жевание, В изложении данной патологии мы будем пользоваться термином "парафункция жевательных мышц".

Парафункция жевательных мышц встречается весьма часто. По данным Vrodzhi (1973), бруксизм в юношеском возрасте встречается в 21,4%, и преклонном возрасте 6,3%.
Согласно исследованиям А. П. Залигян (1987), бруксизм у взрослых составляет 5,3%, у детей в возрасте от 3 до 7 лет — 27,6%. A. G. Glaros (1981) выявил парафункция жевательных мышц у 21%.

Исследования, проведенные Л. А. Скориковой (1992) в отделении неврозов Краснодарской краевой психиатрической больницы, показали, что из числа обследованных 1018 человек у 7 76 (7 6,2%) выявлена парафункция жевательных мышц. У женщин эта патология встречается в 2 раза чаще. Это объясняется тем, что женщины в большинстве случаев более подвержены эмоциональным перегрузкам, особенно в возрасте от 40 до 4 9 лет. Кроме того, в этот возрастной период определенную роль играют гормональные факторы, связанные с развитием климакса.

Под нашим наблюдением находились 86 больных с парафункцией жевательных мышц (57 женщин, 2 9 мужчин). Больные были в возрасте от 29 до 64 лет. Из числа больных, находящихся под наблюдением, у 16 человек отмечалась одновременно и парафункция языка.

Этиологическими факторами были: травма черепа — 1 6 чел., травма нижней челюсти — 18 чел., заболевания ЖКТ — 4 чел., остеохондроз шейных позвонков — 19 чел., снижающийся прикус — 6 чел., ошибки протезирования с наличием преждевременных контактов на отдельных буграх в зубных рядах — 6 чел., профессиональный фактор (игра на скрипке) — 1 чел., стрессовые ситуации — 2 чел., гримасы — 2 чел., введение большого предмета в рот — 4 чел., психогенный фактор — 5 чел., неясной этиологии — 3 чел.

Обследование больных с парафункцией жевательных мышц и мышц языка имеет свои особенности. Кроме общей схемы опроса больных с патологией ВНЧС, следует по возможности выявить этиологический фактор и предрасполагающие факторы возникновения пара функций.

Необходимо выяснить характер сжатия челюстей, их продолжительность (постоянный или с интермиссиями), время возникновения (днем, ночью), во время физической нагрузки, во время сна, после сна, во время приема пищи или после приема пищи. Особенно обращается внимание на наличие болевых ощущений, локализацию боли (точечная, разлитая), характер боли (острая, тупая, ноющая, стреляющая, участок иррадиации боли). Выясняется время возникновения чувства тяжести и утомляемости мышц (после сна, приема пищи, разговора).

Обращается внимание на характер движений нижней челюсти (плавные, зигзагообразные, круговые, толчкообразные, СО смещением в сторону). Наличие беспищевого жевания. Фиксируется внимание на разговорную речь, вредные привычки: облизывание губ, упор кончика языка слизистой оболочки щеки во время покоя челюсти. Обращается внимание на смещение челюсти при широком открывании рта, незначительном открывании, при смыкании челюстей.

Уточняются стрессовые ситуации, психо-эмоциональные нагрузки, перенесенные общие заболевания, длительность течения, эффективность проведенного лечения. Уточняются условия жизни и труда.

Регуляция жевательного цикла запрограммирована в ЦНС. Ритмический цикл жевания зависит от консистенции пищи, состояния зубных рядов, пародонта и других факторов. Типичным примером расстройства такой регуляции являются различные парафункции, которые широко распространены как у взрослых, так и у детей.

Парафункции — стереотипно с той или иной частотой повторяющаяся активность определенных групп мышц вне акта жевания и обычных физиологических функций, которая осуществляется неосознанно и не поддается самоконтролю.

Бруксизм — одна из разновидностей парафункции, обозначает скрип зубов в ночное время.

Бруксиомания — скрип зубов в дневное время.

В настоящее время нет единого мнения об этиологии парафункции. С одной стороны, признается, что парафункции могут быть следствием недостаточной припасовки, фиксации и стабилизации съемных протезов, преждевременных контактов зубов, а с другой стороны, рассматривают соматические заболевания, стрессовые психологические нагрузки как важнейшие этиологические факторы.

Преобладает мнение, что местные неблагоприятные факторы полости рта (например, нарушения окклюзии) в сочетании с психологическим стрессом — основная причина возникновения симптомов бруксизма. Одним из возможных этиологических факторов является шейный остеохондроз (рис. 5.20).

Рис. 5.21. Характерные изменения твердых и мягких тканей зубов при хроническом бруксизме.
а — резкая стертость зубов; б, в — клиновидные дефекты, рецессия десневого края, маргинальный гингивит.

Соматические заболевания и психосоциальные условия уменьшают толерантность к местным факторам в полости рта. Имеется связь между оральными парафункциями и определенными личностными особенностями, высокой способностью сдерживать агрессию и др. [Kluge A.M., 1990].

Зубы участвуют в таких поведенческих реакциях человека, как ярость, агрессия, страх, боль. У животных это средство защиты и нападения. Этим, очевидно, можно объяснить кратковременное сжатие зубов в экстремальных ситуациях (страх). Если такие ситуации повторяются, со временем возникает бессознательное хроническое программирование парафункции жевательных мышц.

Влияние парафункции на зубочелюстно-лицевую систему описаны следующие парафункции (приведены по убывающей частоте:

• стискивание зубов (наиболее часто наблюдаемая парафункция);
• движения нижней челюсти вперед или в какую-либо сторону;
• прокладывание языка между зубами, прикусывание языка и щек;
• прикусывание губ;
• скрип зубов;
• ритмические движения языка и подчелюстных мышц (см. ниже пример из практики).

Парафункции встречаются почти у всех пациентов с мышечно-суставной дисфункцией. Один вид парафункции встречается редко.

Парафункции могут привести к тяжелым последствиям для пациента и проблемам для его лечащего врача. Изменения наступают во всех участках зубочелюстно-лицевой системы. Образуются стертые площадки на зубах, клиновидные дефекты, трещины и сколы эмали (рис. 5.21), гиперцементоз, ложные пульпиты, переломы коронок и корней зубов, повышенная чувствительность зубов на механические, химические и термические раздражители. Изменения в пародонте: подвижность зубов, их смещение, рецессия десневого края, краевой валик маргинального пародонта. В жевательных мышцах наблюдаются повышение тонуса и связанные с ним нарушения кровоснабжения, обмена веществ в мышечной ткани, воспаление и фиброзные изменения.

Гипертрофия преимущественно в области собственно жевательной мышцы возникает в результате изометрических сокращений мышцы при стискивании зубов.

Кроме того, могут быть обнаружены: красный плоский лишай, фибромы слизистой оболочки полости рта, фестончатый язык (рис. 5.22), намины под съемными протезами.

Изменения ВНЧС: нарушение взаимного расположения дисков и головок, щелчки в суставе. Дислокация дисков обусловлена гипертонусом верхней части наружной крыловидной мышцы, которая прикрепляется к диску [Klett R., 1988].

Часто бывают жалобы на эстетическую недостаточность (короткие передние зубы).

Осложнением бруксизма является боль в ВНЧС, голове, различных областях лица как следствие длительного нарушения функции мышц. При ночном бруксизме тризм и боль больше выражены по утрам, при дневном проявлении парафункции они усиливаются к вечеру, при психоэмоциональных напряжениях. У многих пациентов ночной бруксизм возникает периодически, сопровождается незначительной стертостью отдельных зубов, легким напряжением жевательных мышц при пробуждении, щелчками в ВНЧС.

Нередко наблюдается значительная стертость зубов, прежде всего верхних клыков на той стороне, в направлении которой совершаются бруксирующие движения. Если такие движения совершаются в пе-реднезаднем направлении, то стираются и передние зубы (рис. 5.23).

Рис. 5.22. Фистончатый язык как и валики на слизистой оболочке щек в проекции контакта зубных рядов — признаки бруксизма [Kluge A.M., 2000].

Возможна стертость всех зубов с образованием острых краев, травмирующих щеки, язык и губы. Гипертрофия альвеолярного отростка, сопровождающая генерализованную стертость зубов, значительно затрудняет восстановление длины и формы зубов.

Вредная привычка одностороннего жевания, бруксирующие движения проявляются большей стертостью зубов на соответствующей стороне.

Если выявлен бруксизм, то до и после изготовления пломб, вини-ров, протезов необходимо применять релаксационные шины. Если произошел отлом фасеток, нужно дать пациенту в руки зеркало, попросить поставить нижнюю челюсть в определенное положение и показать причину отлома.

Рис. 5.24. Разрушение мостовидных протезов через 2 года после их изготовления у пожилого мужчины с дневным бруксизмом [Rugh J., Ohrbach R., 1990].
а — на верхней челюсти металлокерамические коронки, на нижней — цельнолитой мостовидный протез с пластмассовой облицовкой; б — полное разрушение протеза на нижней челюсти, вторичный кариес, отлом облицовок.

На рис. 5.24 показано разрушение мостовидных протезов через 2 года после фиксации у пациента 65 лет с дневным бруксизмом. Нижний протез в результате имеющейся парафункции полностью разрушен, окклюзионная поверхность опорных зубов обнажена, имеется вторичный кариес.

Бруксизм может быть в любом возрасте. Стертые молочные зубы заменяются постоянными, но и при этом рано обнаруживаются признаки повышенной стертости (сглаженность зубчиков на режущих краях резцов).

Бруксизм в сменном прикусе и в прикусе молочных зубов обусловлен психологическими стрессами, напряжением мышц, травмами и т.д. Он проявляется следующими симптомами:
• стискиванием зубов (больше после сна и при умственном напряжении;
• плаксивостью, раздражительностью, плохими сном и аппетитом, головными болями;
• вредными привычками: прикусыванием щек, языка, кусанием инородных предметов, злоупотреблением жевательными резинками;
• отпечатками зубов на языке (фистончатый язык), губах, щеках, гребнем слизистой оболочки по ли нии смыкания зубов;
• низкими клиническими коронками зубов;
• болью при пальпации собственно жевательных мышц, иногда щелканьем в суставе.

С помощью ЭМГ-исследований обнаружены активность мышц в физиологическом покое и при максимальном сжатии зубов, преобладание процессов возбуждения [Хватова В.А., 1985].
Пациент, 17 лет, с бруксизмом, обратился с жалобами на припухлость в области левой жевательной мышцы. Пальпаторно обнаружен участок уплотненной мышцы у ее передненижнего края, особенно заметный при стискивании зубов. Лечение было эффективно и состояло в ортодонтической коррекции прикуса, физиотерапии.