Эндопротезирование височного нижнечелюстного сустава

Титановый протез височно-нижнечелюстного сустава устанавливают при развитии артрита, артроза или других заболеваний, которые ухудшают подвижность челюсти. Этот вид операции используется при тяжелом течении и неэффективности консервативных методов. С помощью протеза заменяется весь сустав или некоторые его составные части.

К причинам замены сустава можно также отнести его травматическое повреждение.

Зачем нужен?

С помощью височно-челюстного сустава осуществляются жевательные и другие движения нижней челюсти. Он образован головкой и ямкой, которая расположена на височной кости. Замена височно-челюстного сустава происходит в случае, когда из-за болезни или травмы собственное сочленение не может нормально функционировать. При этом пациенты ощущают звон или заложенность в ушах, боль в висках и затылке. Кроме этого, развиваются отеки лица, могут выпадать зубы и нарушается прикус.

Можно выделить такие причины, которые приводят к проблемам в суставе и его протезированию:

• ревматоидный или остеоартрит;
• неверно подобранные протезы;
• отсутствие некоторых зубов;
• воспалительные болезни нижней челюсти;
• остеопороз;
• возрастные изменения;
• наследственность;
• эндокринные и метаболические нарушения;
• неправильный прикус;
• стискивание зубов.

Вернуться к оглавлению

Что собой представляет протез?

Изготовление головки нижней челюсти при ее протезировании проводят персонально для каждого пациента, так как имеются индивидуальные особенности строения скелета. Для этого используют высокопрочный титаново-никелевый сплав, который совместим с тканями пациента и не вызовет развитие отторжения. Наилучшим способом, который поможет правильно подобрать протез, является магнитно-резонансная томография.

Виды протезов сустава

Искусственное сочленение может быть представлено только одним элементом, чаще всего заменяется головка нижней челюсти. При этом остальные составляющие части остаются. Этот вид вмешательства показан при незначительном распространении патологического процесса. Достаточно часто височно нижнечелюстной сустав (ВНЧС) заменяется полностью вместе с мыщелком височной кости.

Как проводится протезирование височно-челюстных суставов?

Операция под названием кондилэктомия включает следующие этапы:

Для проведения оперативного вмешательства выполняется небольшой разрез.

1. Косметический разрез в месте проведения вмешательства.
2. Резекцию поврежденной головки нижней челюсти вместе с хрящевыми элементами.
3. Установку импланта, который соответствует нормальному строению сочленения.
4. Прикрепление искусственных конструкций винтами к наружной стороне.
5. Присоединение костным цементом суставной впадины на височной кости.
6. Укрепление конструкции с помощью отрезков цилиндрических титановых трубок.
7. Вшивание раны.

Вернуться к оглавлению

Побочные эффекты

Для предотвращения отдаленных нежелательных эффектов необходима длительная реабилитация больного.

Основные осложнения после операции связаны с невосприятием организмом имплантата. При этом развивается аллергическая реакция на чужеродное тело. Кроме этого, подобный эффект может вызвать введенная перед процедурой анестезия. Существует также вероятность занесения инфекции в операционной. К отдаленным последствиям относятся контрактуры замененного сустава и другие факторы, нарушающие его подвижность.

Вход Регистрация

• Главная →
• Новости и статьи по стоматологии →
• Хирургия →
• Реконструкция ВНЧС аллопластическим протезом (анализ 4 клинических случаев)

Повреждения анатомических структур височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) могут возникнуть в результате травмы, неопластического поражения, резорбции или анкилоза, которые, таким образом, аргументируют потребность в хирургическом вмешательстве, направленном на удаление пораженных тканей и реконструкцию сустава. Последняя манипуляция может проводиться с целью улучшения формы и функции нижней челюсти, уменьшения болевых ощущений и восстановления пораженной области, с целью реализации оптимального подхода к реабилитации в диапазоне обоснованных финансовых затрат, а также для профилактики возможных осложнений.

Тотальная реконструкция ВНЧС с использованием аллопластических материалов является вариантом лечения, направленным на восстановление анатомически и патологически скомпрометированных клинических случаев. Для реализации данной процедуры доступны такие хирургические системы как TMJ Concepts (Вентура, Калифорния, США), TMJ Implants (Golden, CO, США) и Biomet (Джексонвиль, Флорида, США). В отличие от индивидуально спроектированного протеза по типу TMJ Concepts, Biomet представляет собой стандартизированную систему, состоящую из двух компонентов: суставной ямки и компонентов нижней челюсти, которые доступны в нескольких размерах. Используя шаблоны, хирурги могут выбирать компоненты подходящего размера прямо во время операции. Стандартные протезы характеризуются более низкой стоимостью, обеспечивая еще и сокращение общего времени лечения, а также являются более универсальными в использовании. В последнее время значительно возросло использование именно аллопластической системы TMJ (Biomet), которая, по данным проведенных клинических исследований, демонстрирует стабильные и удовлетворительные результаты.

В данной статье представлены результаты лечения четырех пациентов, которым провели реконструкцию ВНЧС посредством системы Biomet в случаях травмы, опухоли, резорбции и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.

Клинический случай 1

52-летний мужчина обратился за помощью по причине нарушения прикуса после кондилэктомии. Он упал вниз по лестнице и сломал нижнюю челюсть в области шейки суставного отростка. В больнице ему провели открытую редукцию поврежденной области с фиксацией частей сустава. После операции произошло инфицирование области правого ВНЧС, из-за чего пришлось провести удаление суставного отростка. Через месяц после оперативного вмешательства он обратился за помощью в стоматологическую клинику Университета Йонсей. В состояние покоя его нижняя челюсть была смещена вправо, а окклюзионное соотношение челюстей было нарушено вследствие кондилэктомии (фото 1а).

Фото 1.
а) Смещение нижней челюсти вправо (зеленая линия) в результате кондилэктомии (желтый круг).
b) Панорамная рентгенограмма, полученная через 1 день после операции, продемонстрировала восстановление окклюзионного соотношения (зеленая линия). Для стабилизации окклюзии во время операции были использованы межчелюстные фиксационные винты.

Диапазон раскрытия рта был ограничен расстоянием в 30 мм. После назначения пероральных антибиотиков с целью обеспечения инфекционного контроля была запланирована операция по реконструкции правого ВНЧС с использованием суставного протеза. Во время операции хирурги обеспечивали стабилизацию окклюзии путем межчелюстной фиксации для восстановления первоначального соотношения верхней и нижней челюстей. Установку суставного протеза проводили через два разреза: один – в околоушной области, другой – в подчелюстной по Risdon. Панорамная рентгенограмма, полученная через день после операции, подтвердила восстановление нормального окклюзионного соотношения (фото 1b). Через 3 дня пациента выписали без каких-либо осложнений послеоперационных осложнений, обеспечивая наблюдение на протяжении одного года. Протез функционировал достаточно хорошо, а восстановленная окклюзия оставалась стабильной, хотя максимальное открытие полости рта так и не удалось увеличить более чем до 30 мм.

Клинический случай 2

34-летнему мужчине был поставлен диагноз аденоидной кистозной карциномы правого внешнего слухового канала. Ему была проведена операция по удалению карциномы с кондилэктомией правого суставного отростка в отделении отоларингологии (фото 2а). После операции окклюзия стабилизировалась посредством межчелюстных фиксационных винтов и эластичных лент. Ограничений при открытии рта у данного пациента не наблюдалось, однако при открытии рта наблюдалось смещение челюсти в правую сторону. Для поддержки стабильной окклюзии без использования фиксационных межчелюстных винтов через 8 месяцев после первичного вмешательства планировалось провести реконструкцию ВНЧС. После хирургической коррекции сустава межчелюстные винты были удалены, а у пациента было подтверждено стабильное состояние межчелюстного соотношения (фото 2b).

Фото 2.
а) Правый мыщелок был удален (желтый круг) из-за карциномы наружного слухового канала. Для поддержания окклюзии в течение 8 месяцев использовались межчелюстные фиксационные винты и эластичные ленты.
b) Через 1 месяц после реконструкции TMJ фиксационные винты были удалены, а окклюзия оставалась в стабильном состоянии.

Через три месяца в области вмешательства появились болевые ощущения и развилась небольшая припухлость. Несмотря на использование антибиотиков и НПВП, симптомы продолжали сохранятся. Была проведена компьютерная томография (КТ) интересующей области, однако из-за имеющихся артефактов, спровоцированных металлическим протезом, никаких нарушений обнаружить не удалось. Спустя четыре месяца магнитно-резонансная томография (МРТ) помогла диагностировать рецидив опухоли вдоль височной мышцы. В ходе дополнительных операций были удалены и опухоль, и протез, однако у пациента продолжают проявляться рецидивы неопластического поражения в височной области и на участке правого ВНЧС.

Клинический случай 3

53-летняя женщина с ревматоидным артритом руки, запястья и плеча, обратилась за помощью по причине болевых ощущений в обоих ВНЧС. Она страдала от ревматоидного артрита в течение 1 года и принимала противовоспалительные препараты. КТ-диагностика подтвердила ревматоидное поражение обоих ВНЧС (фото 3а). У пациентки отмечалось ограниченное открывание полости рта (максимально до 23 мм), а болевые ощущения усиливались при движениях нижней челюсти. Для облегчения болевых симптомов было начато изготовление шины и проведен артроцентез обоих ВНЧС. Симптомы улучшились, однако у пациентки медленно начал развиваться передний прикус. Вертикальное перекрытие изменилось от начальных -6 мм до 0 мм (фото 3b).

Фото 3.
а) КТ-срезы, демонстрирующие сплющивание суставных головок, нерегулярность суставной поверхности и сужение суставных пространств.
b) Передний открытый прикус, который раздвинулся во время лечения с использованием шины.
с) Закрытие переднего открытого прикуса без прогрессирования нарушения в будущем.

Чтобы предотвратить прогрессирование патологии, была запланирована реконструкция ВНЧС. Во время операции было выполнено заднее перемещение верхней челюсти посредством остеотомии по Le Fort I, поскольку верхние передние зубы пациентки находились в состоянии протрузии. После резекции обоих мыщелков реконструкция ВНЧС с использованием протеза проводилась посредством вращения нижней челюсти против часовой стрелки для закрытия переднего открытого укуса (фото 3с). С момента операции на данный момент прошло уже 2 года, и в данный период не было отмечено никаких признаков воспалительного поражения области вмешательства. Симптомов прогрессирования открытого прикуса также не наблюдалось.

Клинический случай 4

41-летний мужчина, страдающий анкилозирующим спондилитом с 31-летнего возраста, обратился за помощью по причине болевых ощущений в области правого ВНЧС и ограниченного открывания рта (до 25 мм), при котором также наблюдалось отклонение нижней челюсти вправо. В ходе анализа КТ-изображений был заподозрен анкилоз правого ВНЧС, вторичный по отношению к анкилозирующему спондилиту (фото 4).

Фото 4. Корональный КТ-срез, демонстрирующий анкилоз правого ВНЧС.

Для профилактики повторного анкилоза ВНЧС была запланирована реконструкция сустава. Во время операции удалили волокнистую ткань и анкилозированный суставной отросток, обрезали суставную ямку и провели установку протеза. Спустя три месяца после операции открывание рта увеличилось до 36 мм, но челюсть при этом все еще продолжала отклонятся в правую сторону. Ни симптомов воспаления, ни признаков гетеротопического формирования костной ткани в области правого ВНЧС в течение последующего года не отмечалось. Пациент находился под периодическим наблюдением с учетом риска развития анкилоза вокруг установленного протеза, а также вероятности появления патологического очага с левой стороны челюсти из-за анкилозирующего спондилита.

Обсуждение

Реконструкция ВНЧС с использованием аллопластических протезов показана в случаях специфического поражения и при патологиях, которые провоцируют необоротное повреждение суставов. В данной статье представлен анализ четырех случаев реконструкции ВНЧС при различных патологиях.

В клиническом случае 1 пациент перенес травму, и после хирургического вмешательства с целью фиксации элементов зубочелюстного аппарата у него произошло инфицирование области вмешательства. Данный факт стал причиной проведения кондилэктомии. Перед установкой протеза обеспечили необходимое фоновый прием антибиотиков, что помогло снизить риск инфицирования участка операции, а значит – повысило успешность проводимых хирургических процедур. Основной жалобой пациента в данном случае было нарушение прикуса после кондилэктомии. Благодаря реконструкции ВНЧС, удалось восстановить нужное межоклюзионное соотношение, хотя открытие рта так и осталось ограниченным. Возможно, такой исход был спровоцирован инфицированием области вмешательства после первичной кондилэктомии.

В клиническом случае 2 ВНЧС был резецирован по причине карциномы наружного слухового прохода. Хотя реконструктивная хирургия сустава и прошла успешно, пациент продолжал страдать от рецидивов опухоли. Из-за металлических артефактов врачу не удалось провести первичную диагностику рецидива опухоли с помощью КТ.

Аллопластический протез является вариантом восстановления ВНЧС после резекции опухоли в смежных областях, но он не подходит пациентам, которым может понадобиться повторное проведение КТ или МРТ для диагностики дальнейших патологических изменений. Тяжелое воспалительное заболевание суставов является еще одним показателем для восстановления сустава с использованием аллопластических материалов.

В клиническом случае 3 тяжелое воспаление ВНЧС вызвало резорбцию суставов на фоне ревматоидного артрита. Планировалось, что аллопластическая реконструкция ВНЧС прекратит прогрессирование заболевания, которое усугубилось и проявилось в виде переднего открытого прикуса. Проведенные ранее исследования указывают на то, что аллопластическая реконструкция ВНЧС при тяжелых воспалительных заболеваниях суставов демонстрирует весьма успешные и прогнозируемые результаты реабилитации. Ротация нижней челюсти против часовой стрелки считается дестабилизирующим фактором в ортогенетической хирургии, однако, использование протеза помогает достичь стабилизации функции суставов с минимальным риском рецидива. В ходе двухгодичного мониторинга у пациента не отмечалось никаких признаков повторного поражения. Анкилоз ВНЧС также является одним из показаний для проведения реконструкции сустава, особенно у пациентов с рецидивирующим фиброзом и костным анкилозом.

В клиническом случае 4, учитывая наличие фоновой патологии англизирующего спондилоартрита, риск повторного анкилоза ВНЧС после артропластики оставался достаточно высоким. После тотальной реконструкции сустава удалось восстановить прежний диапазон открывания рта, но челюсть пациента при этом продолжала отклонятся в пораженную сторону. В отличие от естественного сустава, который функционирует как в ротационном, так и в трансляционном направлениях, протез может функционировать только по вращательной траектории из-за потери прикрепления боковой крыловидной мышцы.

Несмотря на все преимущества, существуют и определённые ограничения тотальной реконструкции ВНЧС с использованием аллопластических протезов. Во-первых, такие протезы противопоказаны для растущих пациентов. Во-вторых, материалы протеза характеризуются ограниченной износостойкостью, которая влияет на стабильность результатов реабилитации. С другой стороны, по сравнению с аутогенным трансплантатом, аллопластические аналоги обеспечивают немедленное восстановление функции челюсти, снижают риск развития повторного анкилоза, исключают необходимость дополнительного вмешательства в донорском участке, сокращают общее время хирургического вмешательства, а также отлично имитируют нормальную анатомии ВНЧС. В нескольких исследованиях уже сообщалось об успешных результатах реконструкции ВНЧС посредством аллопластических протезов. Mercuri и коллеги сообщили об эффективном долгосрочном исходе лечения 193 пациентов (среднее время наблюдения составляло 11,4 лет), у которых удалось добиться уменьшения болевых ощущений, восстановления функции нижней челюсти и увеличения диапазона открытия полости рта с использованием системы TMJ Concepts. Результаты исследования, проведенного Westermark, в ходе которого было проанализировано 12 пациентов, которым проводилось протезирование сустава с применением системы Biomet, указывали на то, что в 8-летней ретроспективе удалось увеличить не только степень открытия рта у данных пациентов, но и функцию нижней челюсти в целом. Кроме того, последующее трехлетнее исследование Giannakopoulos с участием 288 пациентов, которым реконструкция проводилось той же системой Biomet, продемонстрировало аналогичные успешные результаты реабилитации. Вышеописанные четыре клинических случая продемонстрировали универсальность применения аллопластического протеза в случаях реконструкции ВНЧС при неопластическом поражении, травме, анкилозе или резорбции сустава. При этом в ходе подобных вмешательств пациенты должны быть проинформированы об перспективных ограничениях при движениях нижней челюстью. В случае структурного повреждения ВНЧС опухолью перед планированием реконструкции сустава следует учитывать риск рецидива неопластического поражения. Учитывая характер гетеротопического формирования кости в случаях анкилоза, у подобных пациентов после реконструкции ВНЧС необходимо обеспечить длительный мониторинг после специализированного хирургического вмешательства.

Выводы

Реконструкция ВНЧС посредством аллопластического протеза показана при специфических поражениях и патологиях сустава, которые провоцируют необратимое изменение их структуры. При адекватном планировании хирургического вмешательства и понимании функциональных ограничений суставных протезов, аллопластический аналог ВНЧС является безопасным и эффективным вариантом реабилитации комплексной функции зубочелюстного аппарата.

Авторы: Jung-Hyun Park, Eun Jo, Hoon Cho, Hyung Jun Kim

Оглавление диссертации Арсенова, Ирина Александровна :: 2006 :: Иркутск

ГЛАВА 1. Современные проблемы реконструкции нижней челюсти при ее дефектах (обзор литературы).

1.1. Характеристика биотрансплантатов и имплантатов, используемых для реконструкции нижней челюсти.

1.2. Пути совершенствования технологии реконструкции нижней челюсти при устранении ее дефектов и артропластики ВНЧС.

1.3. Проблемы послеоперационной реабилитации больных после реконструкции нижней челюсти и артропластики ВНЧС.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Методы реконструкции нижней челюсти и ВНЧС.

2.3. Методы исследования.

ГЛАВА 3. Изменения зубочелюстной системы и височно-нижне-челюстного сустава при дефектах нижней челюсти.

ГЛАВА 4. Результаты реконструкции нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава костными аутотканями.

ГЛАВА 5. Результаты реконструкции нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава костными аллотрансплантатами и комбинированными костными аутоаллотрансплантатами.

ГЛАВА 6. Результаты эндопротезирования нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава.

ГЛАВА 7. Результаты совершенствования хирургических технологий реконструкции височно-нижнечелюстного сустава и нижней челюсти.

ГЛАВА 8. Восстановительное лечение после реконструкции височно-нижнечелюстного сустава и нижней челюсти при ее дефектах.

Введение диссертации по теме "Стоматология", Арсенова, Ирина Александровна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Несмотря на многолетнюю историю, проблема устранения дефектов нижней челюсти и реконструкции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является одной из центральных в челюстно-лицевой хирургии. Ее актуальность прежде всего обусловлена увеличением числа таких больных с тенденцией постоянного роста тяжелого травматизма лицевого черепа, в структуре которого на долю повреждений нижней челюсти приходится от 65 до 85 % [95, 134, 135].

Наличие множественных и оскольчатых переломов, повреждений ВНЧС, развитие воспалительных процессов челюстно-лицевой области у значительного количества пострадавших часто заканчиваются формированием костных дефектов, ложных суставов, анкилозов, деформирующих артрозов и других патологических состояний.

Сложную и многогранную проблему представляют реконструктивные вмешательства при устранении дефектов нижней челюсти, образующихся после ее резекции по поводу опухолей и диспластических процессов, задачей которых является восстановление не только непрерывности кости, но и полноценной функции жевательного аппарата, получение хороших эстетических результатов. Успехи современной хирургии сделали реальным проведение объемных оперативных вмешательств по поводу злокачественных новообразований нижней челюсти, полости рта и ротоглотки и вместе с тем поставили на повестку дня ряд важных задач, связанных с одномоментным восстановлением костных структур и мягких тканей после лучевой терапии.

В настоящее время, благодаря совершенствованию методов свободной пересадки костных трансплантатов, внедрению технологий с использованием васкуляризированных тканей на основе микрохирургической техники, разработке способов эндопротезирования, фиксации костных фрагментов с помощью титановых минисистем, в реабилитации больных с дефектами нижней челюсти достигнуты значительные успехи [30, 116, 127, 172, 255, 316, 363].

Вместе с тем имеющиеся факты свидетельствуют о том, что многие стороны рассматриваемой проблемы требуют дальнейшего изучения и разработки. Это относится как к выбору оптимального способа восстановления целостности нижней челюсти, так и к обеспечению условий для последующей полноценной реабилитации больных в послеоперационном периоде. Прежде всего, относительно выбора пластического материала сегодня приводятся весьма разноречивые, порой противоположные мнения об эффективности различных методов аутопластики, аллопластики, эндопротезирования в однотипных условиях при реконструкции нижней челюсти по поводу ее дефектов. Так, в последние годы наряду с костной аутопластикой непосредственно после резекции нижней челюсти широко используются методы эндопротезирования, при этом не приводятся отдаленные результаты их эффективности [40, 41, 153, 349, 430].

В литературе отсутствуют сведения по анализу отдаленных результатов реконструкции однотипных сегментарных дефектов нижней челюсти различными видами биоимплантатов (ауто-, алло-, их сочетаниями), которые позволили бы обосновать дифференцированные показания и разработать четкие алгоритмы их использования. Следует также отметить, что по-прежнему остается актуальной проблема разработки биопластических материалов, близких по свойствам к аутогенной кости, позволяющих наиболее полно восстановить не только целостность, но и анатомическую форму нижней челюсти. В этом отношении большой интерес представляют органосохраняющие операции при лечении костных опухолей путем реконструкции нижней челюсти репланта-том резецированного сегмента кости, обработанного внеорганно различными методами, в частности низкими температурами, обеспечивающими гибель опухолевых клеток и сохранение биопластических свойств имплантата [12, 129]. Имеются отдельные сообщения, основанные на небольшом клиническом материале, свидетельствующие об эффективности данного метода. Однако остаются неразработанными теоретические и клинические аспекты проблемы, показания к методу, не изучены отдаленные результаты реконструктивных операций реплантатом.

Малоразработанной остается и проблема эндопротезирования нижней челюсти. Нашедшие широкое применение в клинической практике титановые эндопротезы из-за нестабильности соединения с фрагментами нижней челюсти, развития воспалительных осложнений в значительном проценте случаев обусловливают неудовлетворительные результаты, частота которых по мере давности функционирования эндопротезов существенно возрастает и составляет от 12 до 48% [36, 114,283,431].

В настоящее время установлено, что для успешного функционирования эндопротеза одним из важнейших условий является не только его биоинертность, но и биомеханическая совместимость с тканями организма. Имплантируемые в организм конструкции в процессе функционирования должны деформироваться в соответствии с закономерностями эластического поведения тканей. Важным условием при этом является наличие проницаемой пористости эндопротеза, близкой к пористости замещаемого сегмента кости. Этими свойствами обладает разработанный российскими учеными новый класс сверхэластичных пористых материалов на основе никелида титана 23. Однако возможности применения имплантатов на основе никелида титана при эндопротезировании нижней челюсти остаются практически не изученными.

Необходима дальнейшая разработка хирургических методов резекции и реконструкции нижней челюсти, направленных на исключение формирования рубцов на кожных покровах лица, сохранение функций нижнеальвеолярного нерва, ВНЧС, жевательных мышц, раннее восстановление функции жевательного аппарата.

Так, по данным многих хирургов, после реконструкции нижней челюсти у 20-35 % больных при использовании наружных доступов наряду с кожными рубцами остаются длительные отеки лица, лимфостазы на оперированной стороне, у 15-45 % отмечаются нарушения кожной чувствительности в зоне вмешательства, а также функции ВНЧС и, в частности, потеря функции латеральной крыловидной мышцы [83, 88, 201, 338, 402].

Касаясь артропластики ВНЧС, следует отметить, что практически не изучены отдаленные результаты реконструкции сустава различными биоимплан-татами, все еще далекими от решения остаются вопросы частичного или полного эндопротезирования, его места в комплексе хирургических технологий.

Наряду с отмеченными проблемами хотелось бы особо подчеркнуть важность разработки системы реабилитационных мероприятий, направленных на получение полноценных анатомо-функциональных результатов, восстановление функции сустава.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повысить эффективность реабилитации больных с дефектами нижней челюсти, заболеваниями и повреждениями ви-сочно-нижнечелюстного сустава.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить и систематизировать анатомо-функциональные нарушения у больных с приобретенными дефектами нижней челюсти в зависимости от характера, продолжительности их существования и предшествующих реконструктивных вмешательств.

2. Изучить возможности резекции и реконструкции нижней челюсти внут-риротовым доступом при доброкачественных опухолях и диспластических процессах.

3. Обосновать методы сохранения и восстановления нижнеальвеолярного нерва при резекции и реконструкции нижней челюсти по поводу доброкачественных опухолей.

4. Определить эффективность фиксации костных трансплантатов при замещении дефектов нижней челюсти устройствами из сверхэластичных сплавов с эффектом памяти формы.

5. Изучить возможности реконструкции нижней челюсти реплантатом, обработанным низкими температурами, при лечении опухолей нижней челюсти.

6. Разработать и клинически апробировать эндопротезы на основе пористого никелида титана для реконструкции нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава и оценить их эффективность.

7. Определить дифференцированные показания к применению костных ау-тотрансплантатов, аллотрансплантатов, комбинированных аутоаллотранспланта-тов, эндопротезов при замещении дефектов нижней челюсти.

8. Оценить эффективность использования дентальных имплантатов на основе пористого никелида титана при костнопластических операциях на нижней челюсти.

9. Разработать систему реабилитационных мероприятий после реконструкции нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава костными трансплантатами и эндопротезами.

Впервые изучены структурные нарушения, развивающиеся со стороны зу-бочелюстной системы и ВНЧС при сформированных дефектах нижней челюсти различной локализации и давности, свидетельствующие о необходимости наряду с восстановлением целостности кости проведения комплекса лечебных мероприятий, направленных на получение оптимальных эстетических и функциональных результатов.

Разработаны методы резекции и реконструкции нижней челюсти внутри-ротовым доступом при доброкачественных опухолях и установлены их существенные преимущества перед наружным доступом.

Обоснованы новые методы сохранения нижнеальвеолярного нерва и ре-иннервации тканей при резекции нижней челюсти по поводу доброкачественных опухолей.

Изучена эффективность метода компрессионного остеосинтеза фиксаторами из никелида титана при костнопластических операциях на нижней челюсти и впервые доказаны его преимущества перед остеосинтезом титановыми минипластинами.

Обоснованы новые методы реконструкции нижней челюсти реплантатом, обработанным низкими температурами, при лечении опухолей челюстно-лицевой области и установлена их эффективность.

Разработаны новые конструкции эндопротезов на основе сверхэластичных материалов с проницаемой пористостью для восстановления нижней челюсти и ВНЧС и показана перспективность их использования в клинической практике.

На основании анализа отдаленных результатов впервые изучена эффективность реконструкции нижней челюсти и ВНЧС различными видами биотрансплантатов и эндопротезов и обоснованы дифференцированные показания к их применению.

Разработана и внедрена в практику система реабилитационных мероприятий после реконструкции нижней челюсти и ВНЧС, обеспечивающая не только восстановление анатомической целостности органа, но и получение оптимальных функциональных и эстетических результатов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Систематизация морфо-функциональных нарушений у больных с приобретенными дефектами нижней челюсти в зависимости от характера и давности их возникновения позволила разработать систему лечебных мероприятий, направленных не только на восстановление анатомической целостности кости и ВНЧС, но и на достижение оптимальных функциональных и эстетических результатов.

Разработанные методы резекции и реконструкции нижней челюсти внут-риротовым доступом при доброкачественных опухолях и диспластических процессах снижают число послеоперационных осложнений, исключают образование рубца на кожных покровах.

Использование предложенных технологий сохранения и реконструкции нижнеальвеолярного нерва при резекции нижней челюсти обеспечивает восстановление чувствительности тканей в зоне его иннервации.

Разработанные методы непосредственной и отсроченной реконструкции нижней челюсти по поводу опухолей путем реплантации резецированного сегмента кости, подвергнутого внеорганному замораживанию, снижают трав-матичность операции, сокращают срок реабилитации, обеспечивают оптимальные функциональные и эстетические результаты.

Предложены эффективные методы погружного остеосинтеза устройствами из никелида титана, обеспечивающие стабильную фиксацию биоимпланта-та с фрагментами нижней челюсти, раннее восстановление жевательной функции, полноценное замещение трансплантата костным регенератом.

Установлено, что эндопротезы из никелида титана с проницаемой пористостью при эндопротезировании нижней челюсти и ВНЧС обеспечивают прочное соединение с фрагментами нижней челюсти, длительно и полноценно функционируют в организме. Разработаны показания к эндопротезированию нижней челюсти и ВНЧС, изучены ошибки и осложнения, определены методы их профилактики.

Обоснованы дифференцированные показания к использованию костных аутогенных, аллогенных, комбинированных биоимплантатов и эндопротезов, позволяющие обеспечить наиболее оптимальные результаты реконструкции нижней челюсти и ВНЧС.

Разработана комплексная система послеоперационных реабилитационных мероприятий, обеспечивающих полноценное восстановление анатомической целостности нижней челюсти и ВНЧС, функции жевательного аппарата и оптимальные эстетические результаты.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Сформированные дефекты нижней челюсти у взрослых сопровождаются комплексом патологических изменений в зубочелюстной системе и височ-но-нижнечелюстном суставе, степень выраженности которых зависит от давности, локализации и характера дефекта, проведенных ранее реконструктивных вмешательств.

2. Разработанные технологии внутриротовой резекции и реконструкции нижней челюсти, сохранения и восстановления нижнеальвеолярного нерва, реплантации резецированных сегментов кости, стабильного погружного остео-синтеза устройствами из никелида титана снижают число послеоперационных осложнений, сокращают срок лечения, обеспечивают высокие анатом о-функциональные и эстетические результаты лечения.

3. Разработанные дифференцированные показания к использованию вас-куляризированных и аваскуляризированных костных аутотрансплантатов, ал-лотрансплантатов и комбинированных аутоаллотрансплантатов позволяют оптимизировать выбор биоимплантата для реконструкции нижней челюсти и обеспечить наилучшие результаты лечения.

4. Эндопротезы из проницаемого пористого никелида титана обеспечивают стабильный функциональный эффект при устранении дефектов нижней челюсти и реконструкции височно-нижнечелюстного сустава благодаря близости по структуре и физико-механическим свойствам к кости реципиента и обеспечивают хорошую остеоинтеграцию с тканевыми структурами больного.

5. Послеоперационная реабилитация больных с реконструкцией нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава биоимплантатами и эндопроте-зами должна включать комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление полноценной функции зубочелюстной системы и получение хороших эстетических результатов.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 85 научных работ, в том числе 1 монография, получено 2 патента, 1 положительное решение о выдаче патента на изобретение. В материалах международных и Всероссийских съездов, симпозиумов, конгрессов, форумов и конференций опубликовано 44 работы, в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ, - 5 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственного исследования, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 337 страницах машинописного текста, иллюстрирована 158 рисунками и 12 таблицами. Список литературы включает 431 источник, из которых 160 отечественных и 271 зарубежный.