Дорсопатии в пожилом возрасте

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: боль, спина, витамины, мышцы, суставы, связки, норадреналин, серотонин, Мильгамма

Наиболее частой причиной боли в спине являются дорсопатии – группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, ведущим симптомокомплексом которых является боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии (МКБ-10). Поскольку в России, как и в других западных странах, быстро увеличивается доля пожилых людей в общей структуре населения, есть все основания предполагать, что заболеваемость и инвалидизация, обусловленные дорсопатией, будут расти [1]. На базе ГУ МОНИКИ было проведено исследование с целью изучения проблемы боли в спине у лиц пожилого возраста в амбулаторной общеврачебной практике. В нем приняли участие 100 врачей разных специальностей: неврологи, терапевты, врачи общей практики (семейной медицины), хирурги. Всего были обследованы 150 больных пожилого возраста с вертеброгенным болевым синдромом. Были сформулированы следующие задачи исследования:

Выявить, к какому специалисту чаще обращаются лица пожилого возраста с болью в спине.
Определить длительность и эффективность назначения различных медикаментозных препаратов, частоту и выраженность их побочных эффектов при вертеброгенном болевом синдроме.
Проанализировать наличие коморбидной патологии, комплаентность, то есть четкость выполнения больными предписаний лечащего доктора, и причины некомплаентности.

Как показали результаты скрининга по Москве и Московской области, лица пожилого возраста с болью в спине амбулаторно обращаются чаще к терапевту (врачу общей практики), несколько реже – к неврологу и хирургу. Было установлено, что у пожилых людей болевой синдром характеризуется затяжным течением и хронизацией процесса. В анамнезе у пациентов всегда присутствует какой-либо провоцирующий фактор: макро- и микротравма, переохлаждение, длительное нахождение в статичной позе, стресс.

Известно, что вертеброгенный болевой синдром развивается на фоне дегенеративного процесса, в который вовлекаются различные структуры позвоночно-двигательного сегмента: межпозвонковые диски, тела позвонков, межпозвонковые (дугоотросчатые) суставы, связки и мышцы. При старении дегенеративно-дистрофический процесс уменьшает гидрофильность и эластичность мышц, сухожилий, межпозвонковых суставов и межпозвонковых дисков. Постепенно нарушается двигательная активность мышц, изменяется амплитуда сокращения, в результате чего их масса уменьшается, развивается слабость. Позвоночник становится менее подвижным, меняется его строение – сглаживаются физиологический шейный и поясничный лордоз, а также грудной и крестцовый кифоз. Прогрессирующие нарушения рефлекторной нейротрофической регуляции приводят к развитию болевого мышечно-тонического синдрома. Такая локальная мышечная боль в спине, возникающая при действии какого-либо провоцирующего фактора на периферические болевые рецепторы (ноцицепторы), называется ноцицептивной.

Из числа пациентов, принимавших участие в исследовании, у 75 человек (50%) была выявлена ноцицептивная боль, у 15 человек (10%) – нейропатическая, у 60 (40%) – боль смешанного характера. В связи с разнообразием механизмов возникновения боли лечение каждого пациента должно быть индивидуальным, необходимо учитывать причины, а также клинические особенности болевого синдрома. При ноцицептивной боли общепризнанным является назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а также витаминов группы В и миорелаксантов. Для купирования нейропатической боли эффективны антиконвульсанты, антидепрессанты и витамины группы В. При смешанном характере боли назначают комплексно НПВП и антиконвульсанты с витаминами группы В [3]. Результаты проведенного скрининга выявили, что терапевты и хирурги, как правило, не всегда дифференцируют виды боли по патофизиологическому механизму, поэтому антиконвульсанты они назначают значительно реже неврологов и выписывают в качестве обезболивающего средства преимущественно НПВП, действие которых связано с ингибированием синтеза простагландинов. Неверное понимание механизмов развития боли ведет к неправильной диагностике, а следовательно, к некорректной тактике ведения больных пожилого возраста и неадекватному лечению, что усугубляет риск хронизации болевого синдрома, снижает качество жизни, способствует развитию аффективных расстройств.

Результаты исследования показали, что у больных пожилого возраста кроме вертеброгенного болевого синдрома имеются еще 4–5 коморбидных состояний. Коморбидность – это сосуществование у одного пациента двух и/или более синдромов (транссиндромальная коморбидность) или заболеваний (транснозологическая коморбидность), патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (хронологическая коморбидность). У пожилых людей встречаются все виды коморбидной патологии. Наиболее распространены сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, ИБС, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность), сахарный диабет 2 типа, заболевания желудочно-кишечного тракта, метаболический синдром, флебит. Специфичными для пожилых людей являются также когнитивные и аффективные расстройства. Опрос обследуемой группы пациентов выявил, что наличие коморбидной патологии снижало комплаентность лечения, особенно это касалось приема НПВП, так как на фоне приема этих препаратов у больных развивались нежелательные явления. Кроме того, у пациентов возникали трудности при комбинировании НПВП с основным курсом лечения. Согласно рекомендациям кардиологов, прием НПВП должен осуществляться под тщательным медицинским контролем с проведением мониторирования кардиоваскулярных осложнений (особенно АД). Это связано с тем, что НПВП снижают эффективность гипотензивных препаратов (бета-блокаторов, диуретиков, ингибиторов АПФ и антагонистов кальция) и могут привести к дестабилизации артериальной гипертензии, прогрессированию сердечной недостаточности и повышению риска кардиоваскулярных катастроф. Кроме того, НПВП могут вызвать такие осложнения, как нефротоксичность, гематотоксичность, гепатотоксичность, а также гастропатии, как при одномоментном, так и при непрерывном последовательном комбинировании нескольких нестероидных препаратов [5]. Еще одной причиной некомплаентности стали когнитивные расстройства, а также непонимание пациентом необходимости приема препаратов вследствие недостаточного контакта с врачом. Назначаемые антиконвульсанты больные пожилого возраста отменяли самостоятельно из-за плохой переносимости вследствие развития таких побочных эффектов, как головокружение и сонливость, а также в связи с субъективным ощущением отсутствия эффекта.

Согласно результатам исследований, комбинация витаминов В₁, В₆ и В₁₂ оказывает более выраженное действие, чем монотерапия каким-либо одним из этих витаминов. По сравнению с отдельными формами витаминов группы В все компоненты в Мильгамме содержатся в высоких терапевтических дозах (по 100 мг В₁ и В₆, 1000 мкг В₁₂), благодаря чему обеспечиваются большая эффективность и более высокий комплаенс. Наличие лидокаина в препарате оказывает местный анестезирующий эффект в момент инъекции. Витамины в ампуле не взаимодействуют между собой благодаря содержанию стабилизатора – гексацианоферрата калия. Мильгамма выпускается в ампулах по 2 мл по 5, 10 и 25 ампул в упаковке [8, 9].

Витамин В₁ (тиамин) улучшает проведение нервного импульса, обладает антиоксидантной активностью, играет роль коэнзима в цикле Кребса – основном цикле утилизации глюкозы с образованием энергии. Всасывается за счет активного транспорта. Самостоятельно или в комбинации с витаминами В₆ и В₁₂ способен тормозить прохождение болевой импульсации на уровне задних рогов и таламуса и вызывать уменьшение интенсивности боли, парестезий, улучшение температурной и вибрационной чувствительности. Витамин B₆ (пиридоксин) является коферментом в метаболизме аминокислот, регулирует обмен нейромедиаторов (норадреналина, дофамина), участвует в синтезе транспортных белков и гамма-аминомасляной кислоты, которая является важнейшим тормозным нейромедиатором центральной нервной системы человека. Пиридоксин оказывает влияние на трофические процессы в нервной ткани: создает условия для более успешной регенерации нервных волокон. Витамин B₆ снижает болевые ощущения, связанные с поражением периферической нервной системы. Витамин В₁₂ (цианкобаламин) в организме метаболизируется в метилкобаламин, затем после активизации реакции трансметилирования из метионина, образующегося в результате распада гомоцистеина, синтезируется сначала промежуточный продукт S-аденозил-метионин, а уже из него – фосфатидилхолин нервных клеток. Фосфатидилхолины – одни из самых распространенных молекул, входящих в состав клеточных мембран. Таким образом, витамин В₁₂ является необходимым веществом, стимулирующим процессы регенерации. Витамин В₁₂ участвует в синтезе ДНК всех делящихся клеток, он необходим для синтеза миелина, который входит в состав миелиновой оболочки аксонов ряда нейронов. Миелиновая оболочка выполняет не только защитные функции, но и ускоряет передачу нервных импульсов [10, 11].

Для большей эффективности Мильгамму рекомендовано назначать в виде курсов как в острый, так и в хронический период болевого синдрома по 2,0 мл внутримышечно ежедневно при остром болевом синдроме и 2–3 раза в неделю при хроническом до 10 инъекций, с последующим переходом на пероральный прием драже Мильгаммы композитум 3 раза в день в течение 2–3 недель. Мильгамма композитум представляет собой сочетание 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина гидрохлорида. Жирорастворимая форма В₁ – бенфотиамин – имеет более высокую биодоступность по сравнению с водорастворимой формой – тиамином – и не разрушается тиаминазой. Благодаря всасыванию за счет пассивной диффузии возможна более высокая и устойчивая концентрация бенфотиамина, который обладает в 120 раз большей внутриклеточной биодоступностью, чем тиамин. Препарат принимают после еды, не разжевывая и запивая небольшим количеством жидкости [12, 13]. Повторные курсы Мильгаммы композитум, которые должны проводиться не менее 2 раз в год, препятствуют хронизации вертеброгенного болевого синдрома.

В связи с разнообразием механизмов возникновения боли при назначении терапии каждому пациенту врач должен учитывать причину боли, а также клинические особенности самого болевого синдрома. Кроме того, следует принимать во внимание множество факторов, таких как общее состояние пациента, наличие коморбидной патологии (сопутствующей депрессии, заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени и почек и т.д.), безуспешность или, наоборот, эффективность предшествующей терапии, а также доступность препаратов в аптеке или больнице. Помимо непосредственного анальгетического эффекта должны быть учтены другие аспекты действия выбранного препарата – влияние на настроение и качество жизни, сон, а также такие факторы, как его переносимость и возможность развития серьезных побочных симптомов. Результаты проведенного исследования показали, что Мильгамма и Мильгамма композитум способствуют улучшению качества жизни у пожилых пациентов с острой и хронической формой корешкового синдрома при дорсопатии. Включение нейротропной терапии в комплексное лечение таких больных позволяет не только повысить комплаенс, но и препятствовать хронизации нейропатической боли.

Это заболевание считается наиболее частым поводом обращения к мануальным терапевтам и массажистам. В течение жизни оно проявляется практически у каждого человека и не имеет ни половых, ни возрастных ограничений. Кроме того, страдать могут им не только взрослые, но и дети.

В чем суть заболевания

По своей сущности дорсопатия представляет собой состояние, свойственное остеохондрозу, травматическим повреждениям, а также поражениям позвонков при заболевании сифилисом, туберкулезом , опухолями. Патологические изменения в этом случае затрагивают не только хрящи и костные ткани позвонков или межпозвоночных дисков, но и проходящие рядом кровеносные сосуды, мышцы, связки.

Разновидности дорсопатий

Классифицировать патологические явления в первую очередь принято по характеру изменений позвоночного столба. Опираясь на международный список заболеваний стандартной медицины, в зависимости от месторасположения патологического очага, все дорсопатии можно подразделить на 3 обширные группы:

Среди многообразия морфологических форм выделяют 2 категории:

дорсопатия вертеброгенная – происходящая из позвоночника; невертеброгенная дорсопатия – не связанная с нарушениями в позвоночном столбе. Источником боли в этом случае служат преимущественно околопозвоночные мягкие ткани, связки. Такая разновидность считается вторичной, возникающей на фоне другой клинической патологии (опухоль, травма, приобретенные или врожденные аномалии развития).

Наиболее часто встречается это заболевание в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Это объясняется тем, что пояснице приходится выдерживать максимальные механические нагрузки.

Поэтому, болезни поясничного отдела позвоночника наиболее часто бывают вызваны остеохондрозом.

Есть еще один вариант классификации, который базируется на различии в локализации очага патологической активности. Все существующие формы следует рассматривать по отдельности. Известно, что позвоночный столб представляет собой цепь шарнирно разделяемых межпозвоночными дисками позвонков. Для удобства, и согласно анатомическим особенностям, все позвонки сгруппированы в отделы.

Такой подход позволяет выделить следующие основные виды:

шейная, иначе цервикальная дорсопатия – если затронута верхняя часть осевого скелета; грудная – встречается реже остальных, т.к. грудной отдел относительно неподвижный, разрушению более подвержены нижние и верхние позвонки; поясничная, также ее называют люмбальная – дорсопатия на поясничном уровне диагностируется чаще всего. Может захватывать довольно подвижное крестцово-копчиковое сочленение.

При делении в зависимости от обширности поражения различают:

распространенная дорсопатия – подразумевает поражение в пределах одной зоны, но затронуто одновременно несколько позвонков; ограниченная дорсопатия – если поражен небольшой отрезок, включающий 1-2 позвонка; дорсопатия полисегментарная – наиболее тяжелый тип нарушений, при котором охвачено сразу несколько отделов хребта, могут быть поражены практически все позвоночные сегменты; дорсопатия неуточненная – так называют заболевание, не имеющее четких причин появления, или когда обследование не проводилось, диагноз не уточнялся; деформирующая. К деформирующим относят те виды заболевания, которые сопутствуют сколиозам, лордозам или подвывихам. Спондилопатии охватывают патологии, вызванные воспалениями, травмами и дегенеративными изменениями. К прочим относятся повреждения дисков и грыжи.

Что влияет на возникновение заболевания

Первопричин формирования дорсопатии много, к наиболее важным факторам, способным вызвать подобное состояние, медики относят:

отсутствие достаточной двигательной активности, снижение естественной нагрузки на скелетно-мышечную систему; наличие заболеваний: онкология, инфекции, порог развития позвоночника, остеохондроз, склерозирование костной ткани; избыточная масса тела, увеличивающая механическую нагрузку на все несущие элементы; профессиональные аспекты (перегрузки позвоночника, возникающие при работе), подразумевающие необходимость выполнять многократно повторяющиеся движения, поднимать тяжести, подолгу находиться в фиксированной позе; воздействие негативных факторов производственной среды – некомфортная температура, риск получения микротравм, вибрации, нарушение симметрии тела, осанки; высокий уровень напряжения – психоэмоционального и/или физического; скудное питание, нарушение питьевого режима; неравномерность или недостаточность кровоснабжения; проблемы с эндокринной системой, ослабление иммунитета, что чревато простудами, возникновением инфекций, судорогами мышц (как признак усталости, переохлаждения); возрастные изменения; нарушения осанки; наличие заболеваний или травм позвоночника; наследственная предрасположенность; отрицательное влияние оказывает также длительное пребывание в неудобных позах. В связи с этим в первых рядах потенциальных больных находятся компьютерщики и завсегдатаи интернета.

Необходимо отметить, что развитие дорсопатии обычно является результатом сочетанного и взаимопотенцирующего действия перечисленных патогенетических факторов.

Остеохондроз является наиболее частой причиной дорсопатии. В связи с этим заболевания иногда считают идентичными друг другу, но это не совсем верно. Остеохондроз, как мы знаем, представляет собой дегенеративный процесс, протекающий в межпозвонковых дисках и постепенно втягивающий межпозвонковые суставы, тела позвонков, а также связочный аппарат позвоночника. Причем, сам этот процесс является не причиной, а предпосылкой болей.
Выраженность заболевания, отображаемая рентгенограммой, и его клиническая картина довольно часто не совпадают. Так, около половины людей, имеющих явные изменения в позвоночнике, никогда не испытывают болей в спине .

Заболеваниями, способствующими развитию дорсопатии, являются также сколиоз, лордоз, кифоз , спондилез.

Клиническая картина. Симптомы

Характер и яркость симптомов зависит от вида дорсопатии, стадии и локализации. Например, при изменениях в шейном отделе наблюдаются:

затылочные головные боли; мелькание мушек; головокружение; расстройство слуха; онемение и слабость пальцев рук. слабость; скачки давления; боли в сердце; обморочные состояния.

Если затронута грудная часть, обнаруживаются:

мигрень; чувство боли в разных местах (груди, спине, плечах, сердце или в области живота); снижение чувствительности рук, ног; спазм мускулатуры скелета; поверхностное дыхание. постоянными болями в грудной клетке; усилением дискомфорта при чихании, кашле или физической нагрузке; болями в сердце колющего характера; болевыми ощущениями в органах брюшной полости.

В случае поясничной дорсопатии клинические проявления следующие:

болевые ощущения в пояснице, районе малого таза; боль, периодически простреливающая и плотно развивающаяся ниже – в бедро, ягодицы, голень; регулярные спастические состояния; ослабление мышц ног, снижение работоспособности. боли в крестце, пояснице и ногах; онемением ног; нарушениями стула и мочеиспускания; парезами и параличами ног.

Стадии развития дорсопатии

В развитии любой формы дорсопатии – вертеброгенного генеза или болях невертеброгенного происхождения, различают 4 периода:

Отсутствие клинических проявлений. Единственный возможный симптом – легкий дискомфорт. Морфологических изменений не наблюдается.
Начинается деформация позвонков, рентген может показать некоторое истончение дисков, изменение суставов, образование единичных остеофитов на поверхности костной ткани. Появляются неприятные ощущения, хруст, боль, усиливающаяся при движении, беге или физической нагрузке.
Происходит формирование грыжевого выпячивания, что сопровождается гипотрофией и слабостью скелетных мышц, болью стреляющего характера.
Обнаруживаются: смещение позвонков, сдавливающих сосуды и нервы, множественные костные наросты разных форм (результат окостенения тканей), которые трутся о диск, усугубляя его деформацию. Возникают мышечные спазмы, ограниченность в подвижности суставов и определенных частей тела (человек совершает это намеренно, пытаясь ослабить боль).

Методы диагностики

С учетом большого количества предполагаемых инициаторов, в диагностике заболевания дорсопатия задействовано множество методик. Действующая схема (нюансы могут различаться):

Устный опрос с целью выяснения жалоб.
Сбор и анализ анамнеза – когда началось заболевание, динамика симптомов, сведения о перенесенных ранее заболеваниях, исследованиях, проведенном лечении.
Внешний осмотр больного – пальпация, визуальное выявление наличия искривления.
Мануальный мышечный тест для оценки состояния отдельных мышц или мышечных групп.
Взятие функциональных проб для определения подвижности позвоночного столба и устойчивости.
Неврологическое обследование – анализ походки, координации движений, рефлексов, функции нервов. Позволяет оценить эмоциональное состояние пациента, наличие расстройств чувствительности, нарушений рефлексов, парезов и параличей.
Рентгеновское исследование для изучения структуры, обнаружения болезней, определения травм.
МРТ (МРТ позвоночника)и КТ – детальное изучение и большая информативность (послойная оценка состояния мягких тканей и связочных структур).
Электронейромиография для определения топики, оценки мышечного ответа, уровня поражения нервно-мышечного аппарата.
Лабораторное исследование крови на наличие инфекции, иммунную реакцию.
УЗИ – обследование сосудов, обнаружение искривления, грыжи, протрузии, нестабильности позвонков и пр.

Выполняя пальпацию позвоночника, врач отмечает болезненные места, наличие выпячивания позвонков, рельеф окружающих мышц.

Целью осмотра является выяснение следующей информации:

локализации и иррадиации дискомфортных ощущений; связи возникающих болей с положением тела и характером движений; наличия в анамнезе травм позвоночника; эмоционального состояния пациента.

Это позволяет выявить наличие возможных новообразований, инфекционных процессов, а также соматических заболеваний, которые могут проявляться болями в спине. Проверяется локализация процесса, объем допустимых движений в конечностях, степень подвижности позвоночника.

Благодаря этим методам удается исследовать состояние не только зоны поражения, но и близлежащих тканей, а также установить присутствие грыж или протрузий.

Дополнительно может потребоваться консультация узкого специалиста – нейрохирурга, хирурга-ортопеда.

Как лечить дорсопатии

Лечение этого заболевания проводится как на стадии обострения, так и вне его с целью профилактики. Терапия, проводимая в остром периоде, призвана ликвидировать или хотя бы уменьшить болевой синдром. При хроническом заболевании лечение дополняется реабилитационными мероприятиями, подбором индивидуального двигательного режима, сном на ортопедическом матрасе.

Заболевание серьезное, требует комплексного подхода. Реализуется широкий комплекс мероприятий. Применяется:

Медикаментозная терапия – обезболивающие противовоспалительные препараты нестероидного ряда, которые назначают для стабилизации состояния больного (пластыри и гель Вольтарен, Кетонал, ДИП Рилиф), купирования обострений (инъекции или таблетки Диклофенак, Кеторол, Мелоксикам). При недостаточной эффективности последних медикаментов ставят уколы глюкокортикостероидов (Дипроспан, Кеналог) или местных анестетиков (Лидокаин, Новокаин). Уменьшить спастичность и увеличить объем активных движений помогает миорелаксант Тизанидин, Сирдалуд, Мидокалм, расслабить мышцы и стимулировать микроциркуляцию – пластырь Кетонал Термо. Для спасения хряща рекомендуется курс хондропротекторов (Алфлутоп, Мукосат), для усиления кровотока и улучшения работы нервной системы – нейротропных витаминов (Нейромультивит, Нейробион).
Физиотерапевтические процедуры – различные виды электроимпульсного лечения (лекарственный электрофорез, диадинамические токи, применяемые с целью обезболивания, расслабления, восстановления эластичности мышц), лазеротерапия, УЗ-волны. Чтобы убрать дисфункцию и запустить регенеративный процесс, показаны: иглоукалывание, массаж, техники мануальной терапии, остеопатические методы, применение кинезиотейпов. Укреплению мышц способствует занятие лечебной физкультурой (комплекс упражнений врач разрабатывает индивидуально).
Хирургическое вмешательство – исключительно по медицинским показаниям, когда консервативное лечение оказывается неэффективным. При грыжах проводится лазерная выпаризация грыжи, дискэктомия. Для создания стабильности сегментов позвонков применяют процедуру спондилодез, производят установку межпозвонковых кейджей. Для восстановления целостности или укрепления поврежденного тела позвонка показана вертебропластика.
Народные методы – используются только в комплексе с основными методиками лечения. Все рецепты следует предварительно согласовывать с лечащим врачом. Для снижения боли популярен чесночный компресс (15-20 очищенных и измельченных зубчиков заливают смесью водки и яблочного уксуса в соотношении 1:5, настаивают в течение 3-х недель),компресс из сырой тертой черной редьки. Также используют свежевыжатый сок сельдерея (пить перед едой по 100 мл), растирку из корня хрена: 1 ст. л. кашицы из хрена соединить с 1 ст.л. водки (втирать смесь 2 раза в день).

Стандартной при этом является следующая последовательность лечебных мероприятий:

Как видим, после стихания болей пациент переходит на физиотерапевтическое лечение, мануальную терапию и массаж.
Если осуществляется лечение обострений хронической формы, применяют лекарственные препараты таких групп:

По мере утихания процесса назначают немедикаментозные методы лечения, расширение двигательной активности, при необходимости коррекцию психологического состояния.
При отсутствии эффекта назначают хирургическое лечение.

Последствия и осложнения

Отсутствие должного лечения чревато рядом осложнений, таких как:

хронизация болевого синдрома, прогрессирование дистрофических изменений и деформационных процессов; непрекращающаяся боль; неестественное сращивание тел соседних позвонков, блокирование фрагментов позвоночного столба; сужение и спазм позвоночной артерии, что ведет к уменьшению кровоснабжения головного мозга; дискогенная миелопатия, проявляющаяся тазовыми расстройствами, спастическими парезами (слабость в ногах), парализацией мышц; вторичные психоэмоциональные нарушения – тревожность, депрессии; паралич конечностей, инвалидность, потеря трудоспособности.

Профилактика

Предупредить формирование или прогрессирование патологического процесса поможет соблюдение простых правил и рекомендаций:

избегать малоподвижного образа жизни, чаще менять положение тела; не переносить тяжести; контролировать вес тела; не переохлаждаться; делать зарядку; не допускать травм; нормализовать питание – обеспечить поступление витаминов, включить в рацион больше овощей, зелени, фруктов, злаков, нежирных сортов мяса; своевременно обследоваться и лечить все заболевания.

Если вовремя предпринять все необходимые меры, серьезных последствий можно избежать.

Диагностика и лечение скелетно-мышечной дорсопатии (или боли в спине) – один из самых актуальных вопросов современной медицины, интересующий неврологов, ревматологов, ортопедов, хирургов, реабилитологов и врачей общей практики.

Актуальность проблемы дорсопатии состоит в морфологической многоликости форм, включенных в это собирательное понятие, а также в высокой встречаемости среди населения. Многоликость проблем этиопатогенеза различных форм дорсопатии и наличие сопутствующих заболеваний нисколько не исключают, а наоборот предполагают поиск универсального лечения болей в спине.

Дорсопатия – наиболее распространенный синдром среди заболеваний костно-мышечной системы во всем мире. Она является одной из основных причин инвалидности, значительно снижает качество жизни и работоспособность и остается ведущей причиной обращения за медицинской помощью в любом возрасте, в т. ч. и пожилых пациентов [1, 2]. В течение жизни хотя бы один эпизод боли в спине переносят 70–80% населения. По данным эпидемиологических исследований, распространенность боли в спине достигает 40–80%. В течение жизни частота дорсопатии может достигать 80%, а годовой показатель колеблется от 25 до 60% в разных этнических группах [3–5]. Дорсопатии отмечаются у разных возрастных групп населения – как у молодых, так и пожилых пациентов [6].

Особенность диагностики состоит в том, что параклинические и лабораторные данные не всегда помогают в постановке диагноза. Часто рентгенологические заключения, данные компьютерной и магнитно-резонансной томографии отражают лишь возрастные особенности позвоночного столба, а постановка диагноза остается прерогативой лечащего врача-клинициста. Для установления причины развития и формы дорсопатии полезно рассмотреть данные состояния с учетом возрастного аспекта – возникновения дорсопатий в зависимости от возраста пациента.

В детском возрасте, по бытующему мнению, страдания позвоночника встречаются нечасто, но, тем не менее, они есть и характеризуются болями, усталостью в спине, нарушением конфигурации и функции позвоночного столба.

Во многом это связано с врожденной патологией – синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ), частным проявлением которой является гипермобильность суставов. Мезенхимальные дисплазии представляют собой группу заболеваний, характеризующихся врожденным дефектом соединительной ткани. Поскольку при ДСТ имеется патология различных компонентов соединительной ткани, проявления данного состояния различны и включают в себя аномалии скелета, кожи и подкожной клетчатки, нарушение структуры соединительнотканного компонента стенок сосудов различного калибра, изменения со стороны многих внутренних органов и систем. ДСТ – генетически детерминированное нарушение развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах, характеризующееся дефектами волокнистых структур и основного вещества, приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфофункциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением [7].

Синдром гипермобильности суставов ведет к хрусту, синовитам, периартритам, подвывихам, нарушениям осанки, плоскостопию, раннему или посттравматическому артрозу, межпозвонковому остеохондрозу и сочетается с пролапсом митрального клапана, дистопией и опущением внутренних органов, патологией внутренних органов и систем организма.

К частному проявлению ДСТ можно отнести подростковую болезнь Шермана Мау (Sheuermann Mau) – прогрессирующую кифотическую деформацию грудного отдела позвоночника, возникающую в период быстрого роста ребенка. Патология встречается у 1% подростков независимо от пола и характеризуется нарушением осанки, тяжестью, усталостью в спине, невыраженными болями. Помимо ДСТ среди причин развития болезни Шермана Мау выделяют наследственную предрасположенность, неравномерное окостенение центров окостенения позвонков, оsteochondritis dissecans – рассекающий остеохондрит, сопровождающийся некрозом костей.

Спондилолистез может протекать бессимптомно, но чаще является причиной возникновения болей, компрессии спинного мозга, тяжелых неврологических нарушений. Появление неврологических расстройств связано с сужением и деформацией смещаемыми позвонками центрального и корешкового каналов, межпозвоночных отверстий. Возможно развитие симптоматики, сходной с нейрогенной хромотой, компрессией корешков и спинномозговых нервов, чаще на уровне LIV-LV.

В возрасте 18–40 лет обычно дебютируют спондилоартриты (СПА) – большая группа воспалительных ревматических заболеваний, объединенных на основании общих клинических признаков (воспалительная боль в спине, сакроилеит, спондилит, моно- или асимметричный олигоартрит; склонность к развитию энтезитов, воспалительные изменения со стороны глаз, кишечника, урогенитального тракта, кожи), а также генетических особенностей (высокая частота наличия антигена гистосовместимости HLA-B27) [10].

Центральную позицию среди СПА занимает идиопатический первичный анкилозирующий спондилит, или болезнь Бехтерева, – воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, при котором обязательно симметрично поражаются крестцово-подвздошные суставы (сакроилеит) и позвоночник (спондилит), что приводит к их анкилозу – центральная (осевая) форма с вовлечением периферических суставов (периферическая форма). К другим заболеваниям этой группы относят реактивный и псориатический артриты, артриты, связанные с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, а также недифференцированный СПА [11, 12].

Клинически СПА характеризуются как общими симптомами (слабость, астения, лихорадка, похудание и др.), так и болями с тугоподвижностью в позвоночнике и периферических суставах. Функциональная недостаточность позвоночника определяется при СПА простыми симптомами, перечисленными ниже.

Симптом Томайера – способность доставать кончиками пальцев кистей пола при несогнутых коленях. В норме пол достается пальцами пациента.

Симптом Шобера – расстояние между точками пересечения оси позвоночника с линией, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса, и точкой на 10 см выше. При максимальном наклоне пациента вперед это расстояние увеличивается до 14 см.

Симптом Отта – расстояние в 30 см вниз от остистого отростка 7-го шейного позвонка (vertebera prominens). При максимальном наклоне вперед данное расстояние увеличивается до 35 см.

Уменьшение в сантиметрах данных объемов движений показывает степень ограничения сгибательной функции позвоночника как при спондилоартритах, так и других дорсопатиях.

В целом боли при СПА носят воспалительный характер. Воспалительные боли характеризует: начало до 40 лет, продолжительность более 3 мес., постепенное начало болевых ощущений, утренняя скованность, уменьшение болей после физических упражнений. Боли считаются воспалительными при наличии любых 4 признаков [13].

Механический характер болей характеризуется возникновением и/или усилением их при динамических или статических нагрузках и специфичен для миофасциального синдрома (МФС) – варианта соматогенной боли, источником которой являются скелетные мышцы и прилегающие фасции, в частности в области позвоночника. МФС может встречаться в любом возрасте, самостоятельно как вариант дорсопатии, а также при наличии другой патологии в позвоночнике [14].

В понятие МФС при дорсопатиях можно включить патологию энтезисов, которая нередко отмечается в местах прикрепления: шейных мышц к затылочному гребню, надостной мышцы к ости лопатки, ромбовидных мышц к внутреннему углу лопатки и др. В.О. Маркс (1978 г.) отмечал болевые точки в местах прикрепления к костям m. sacrospinales, m. gluteus maximus, перехода длинной мышцы спины в сухожилие, в области перехода m. tensor fasciae latae в ягодичную фасцию, в местах повреждения над- и межостных связок [16]. МФС характеризуется локальным болевым синдромом скелетной мышцы и сопутствующим спазмом, которые взаимно усиливают друг друга.

Остеохондроз позвоночника как проявление дегенеративно-дистрофических изменений позвоночного столба включает в себя: артроз фасеточных суставов, дегенеративную болезнь межпозвонковых дисков (проявляется межпозвонковыми грыжами) с реактивными изменениями тел позвонков (спондилез).

Спондилез – хроническое заболевание позвоночника, сопровождающееся деформацией позвонков за счет разрастания костной ткани на их поверхности в виде выступов и шипов, а также дегенерацией с возможным последующим сужением позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, что оказывает давление на нервные корешки. Находясь преимущественно под передней продольной связкой позвоночника, остеофиты раздражают ее, что вызывает болевой синдром. Появление этих выростов является защитной пролиферативной реакцией организма на дегенерацию межпозвонковых дисков. Разрастание остеофитов по краям позвонков вызывает как болевое, так и механическое ограничение подвижности позвоночника.

Спондилез фиксирует участок, подвергающийся механической и статической перегрузке, вызывая раздражение нервных окончаний продольных связок. Пациенты испытывают тупую, ноющую локальную боль и тяжесть в позвоночнике. Спондилез сопровождается напряжением мышц вокруг двигательного сегмента, и тогда эти два фиксирующих механизма не только усугубляют боль, но и ухудшают амортизационную функцию позвоночника, выпрямляя его физиологические изгибы. Спондилезом, как правило, заболевают люди среднего и пожилого возраста.

Межпозвонковые грыжи отмечаются у людей немолодого возраста и являются проявлением дегенеративной болезни межпозвонковых дисков, состоящих из фиброзного кольца и пульпозного ядра, что характеризуется истончением, разволокнением, разрыхлением структур диска со снижением его прочности [22, 23]. Принято различать грыжу диска по следующим стадиям. Протрузия – выпячивание всего фиброзного кольца или его части с сохранением его целостности, когда ядро диска находится по центру. Пролапс характеризуется тем, что вещество ядра смещено от центра кзади и проникает в трещины фиброзного кольца. Об экструзии говорят тогда, когда вещество ядра проникает через фиброзное кольцо, но удерживается задней продольной связкой. Секвестр (свободный фрагмент) – проникновение поврежденного диска через заднюю продольную связку в позвоночный канал.

Наиболее часто встречаются парамедиальные грыжи, формирующиеся в местах, где продольные связки слабые, однако наибольшую опасность представляют фораменальные грыжи со сдавлением нервного корешка. В целом, появление межпозвонковых грыж является стигмой дегенеративного заболевания межпозвонковых дисков.

Клиника грыжи диска включает в себя: боль в спине и, возможно, в ноге; усиление боли при кашле, чихании, смехе; антальгический сколиоз; усиление боли при вертикальном положении, при подъеме выпрямленной ноги. Болевой синдром может наблюдаться длительное время. Ремиссия болевого синдрома при межпозвонковой грыже может возникнуть при фиброзном анкилозе (самопроизвольной иммобилизации позвонкового сегмента), уменьшении реактивного отека сдавливаемого корешка, адаптации корешка к новой анатомической ситуации, гибели нервного корешка, уменьшении отека и набухания диска, высыхании пролапса диска [24].

Идиопатический анкилозирующий гиперостоз скелета (старческий лигаментоз, гиперостоз позвоночника) – заболевание лиц пожилого возраста, характеризующееся ограничением подвижности за счет окостенения в местах прикрепления к костям сухожильно-связочного аппарата (окостенение сухожилий и связок). При этом не наблюдается поражений со стороны внутренних органов, суставов и хрящей. Окостенение чаще встречается в передней продольной связке, обычно в шейном и грудном отделах позвоночника.

Заболевание впервые описано в 1950 г. французским неврологом J. Forestier и носит имя автора – болезнь Форестье. В англоязычной литературе заболевание называется Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis (DISH). Причины болезни Форестье до конца не выяснены. Есть предположения, что заболевание может быть связано со старением соединительных тканей.

Клиническая картина характеризуется скованностью и затрудненностью движений при поворотах тела и наклонах. Возможны слабые боли в позвоночнике. Симптомы наиболее отчетливо наблюдаются после сна, длительного нахождения в одной позе, после физической нагрузки, к концу дня. Симптомы могут носить как периодический, так и постоянный характер. Степень их выраженности может быть различной.

При дифференциальной диагностике дорсопатий в любом возрасте необходимо помнить о специфических заболеваниях позвоночника: септические процессы, туберкулез, опухоли и др.

Метастатическое поражение структур позвоночника встречается чаще, чем первичные опухоли. Метастазы в позвоночник обнаруживаются у 70% пациентов с первичными опухолями. Среди опухолей, которые наиболее часто метастазируют в структуры позвоночника, – опухоли молочных желез, легких, предстательной железы, почек, лимфома, меланома и опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Боль в спине, которая будит пациента ночью, может также указывать на опухоль [27].

Многоликость проблем этиопатогенеза различных форм дорсопатий, наличие сопутствующих заболеваний нисколько не исключают, а наоборот предполагают поиск универсального лечения болей в спине. Эпизоды болей в спине полностью обратимы – следовательно, лечение не должно вызывать побочных эффектов. При подходе к лечению боли в спине автор основывался на нескольких положениях.

Для лечения дорсопатий был выбран Амелотекс (международное непатентованное название мелоксикам) – нестероидный противовоспалительный препарат, относящийся к классу оксикамов, производных энолиевой кислоты, обладающий анальгетическим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. Амелотекс селективно ингибирует ферментативную активность ЦОГ-2, подавляет синтез простагландинов в области воспаления в большей степени, чем в слизистой оболочке желудка или почках. Реже вызывает эрозивно-язвенные поражения ЖКТ по сравнению с обычными НПВП. Амелотекс зарекомендовал себя как препарат с равной клинической эффективностью и безопасностью в сопоставлении с оригинальным препаратом мелоксикама, особенно при локальном введении их в триггерные зоны при нижнепоясничном болевом синдроме [39].

Амелотекс выпускается в различных фармацевтических формах: в ампулах по 1,5 мл в виде раствора для внутримышечного введения, где одна ампула содержит в качестве активного вещества 15 мг мелоксикама; в таблетированной форме по 7,5 и 15 мг; в свечах по 7,5 и 15 мг мелоксикама, а также в виде 1% геля для наружного применения по 30,0 г или 50,0 г в алюминиевых тубах.

Для профилактики хронизации боли, коррекции нарушений метаболического характера и воздействия на проводники боли был выбран поливитаминный препарат с нейротропной направленностью Комплигам В – комбинированный продукт, содержащий витамины группы В (пиридоксин, тиамин, цианокобаламин), а также лидокаин. Витамины группы В оказывают благоприятное действие при воспалительных и дегенеративных заболеваниях двигательного аппарата и нервов. Они применяются для устранения дефицитных состояний, а в больших дозах обладают анальгезирующими свойствами, способствуют усилению кровотока, нормализуют работу нервной системы и процесс кроветворения. Тиамин (витамин В1) играет ключевую роль в процессах углеводного обмена, имеющих решающее значение в обменных процессах нервной ткани. Пиридоксин (витамин В6) участвует в метаболизме белков и частично в метаболизме углеводов и жиров. Физиологической функцией обоих витаминов (В1 и В6) является потенцирование действия друг друга, проявляющееся в положительном влиянии на нервную, нейромышечную и сердечно-сосудистую системы. Цианокобаламин (витамин В12) участвует в синтезе миелиновой оболочки, стимулирует гемопоэз, сокращает болевые ощущения, связанные с поражением периферической нервной системы, стимулирует нуклеиновый обмен через активацию фолиевой кислоты. Лидокаин – местноанестезирующее средство, вызывает все виды местной анестезии.

В начале и в конце 10-дневной терапии проводился общеклинический осмотр пациентов, определялась выраженность боли в спине (по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале – ВАШ), функциональное состояние позвоночника (тест Шобера, Томайера, Отта в см), оценивались переносимость и эффективность исследуемого препарата.

Таким образом, при назначении больным дорсопатией 10-дневного курса препаратов Амелотекс и Комплигам В отмечено их симптом-модифицирующее действие, проявившееся в уменьшении болевого синдрома в спине, увеличении объема движений в позвоночнике, улучшении общего самочувствия. Полученные результаты позволяют констатировать хорошую переносимость данных препаратов и их клиническую эффективность при лечении дорсопатий.

Читайте также: