Доказательная медицина лечение остеоартроза

Оценена эффективность нового европейского хондропротектора в комбинированной терапии остеоартроза (ОА) различной локализации I–II стадии. В исследование были включены 358 больных с ОА коленных и тазобедренных суставов, а также полиостеоартрозом. Согласно

The effectiveness of the new European chondroprotector in combined therapy in the 1–2 stage of osteoarthritis (OA) of different localization was estimated. The study included 358 patients with knee and hip joint OA, as well as polyosteoartrosis. According to the study, all patients experienced a decrease in the severity of pain, a decrease in need for analgesics, an increase in functional activity and improvement in the quality of life. The drug is well tolerated, and patients demonstrated high adherence to treatment.

ОА является наиболее частым заболеванием суставов. На долю ОА приходится 60–70% всех заболеваний суставов, артрозом болеют 10–20% населения [4]. При этом доля пациентов с ОА неуклонно растет, предполагается, что к 2020 г. ОА станет четвертой причиной инвалидности [5]. ОА представляет серьезную социально-экономическую проблему, так как значительно ухудшает качество жизни больных. ОА является одной из основных причин прежде­временной потери трудоспособности, уступая в этом только ишемической болезни сердца.

При ОА происходит нарушение устойчивости суставного хряща к механической нагрузке. Баланс обмена хрящевой ткани смещается в сторону усиления катаболических процессов. Изменения суставного хряща способствуют ухудшению его биомеханических свойств, что отрицательно влияет на подлежащую костную ткань, вызывая нарушение обменных процессов, повышение внутрикостного давления, развитие субхондрального склероза и остеофитоза. С деполимеризацией гиалуроновой кислоты (ГК) связывают ухудшение вязко-эластических свойств синовиальной жидкости при ОА [6].

Согласно современной классификации препаратов, используемых в лечении ОА [7], их подразделяют на следующие группы:

1) симптом-модифицирующие препараты быстрого действия (НПВС, ацетаминофен, опиоидные анальгетики, кортикостероиды, миорелаксанты и др.). Эти препараты купируют основные клинические симптомы, такие как боль и воспаление;
2) структурно-модифицирующие препараты замедленного действия, или хондропротекторы.

Эти препараты обладают хондромодифицирующим действием. Они способны оказывать влияние на воспаление и метаболические процессы в хрящевой ткани и, таким образом, — предупреждать деградацию суставного хряща.

Среди структурно-модифици­рую­щих препаратов, применяемых для лечения ОА, наибольшая доказательная база имеется для хондроитина сульфата (ХС) и глюкозамина сульфата, уровень доказательности 1А [8].

Другим веществом с доказанным хондропротективным действием является ГК. Она играет ряд ключевых ролей в трофике хряща и, улучшая свойства синовиальной жидкости, облегчает скольжение суставных поверхностей [1, 9].

Также известно, что прием коллагена II типа увеличивает подвижность суставов, уменьшает выраженность болевого синдрома у больных остеоартритом [10].

В связи с этим представляется интересным изучить эффективность хондропротекторных препаратов, содержащих в своем составе коллаген II, хондроитин, глюкозамин и ГК при ОА различной локализации на начальных стадиях заболевания. Такой препарат недавно появился на российском фармацевтическом рынке и называется Флексиново.

Флексиново — хондропротектор европейского производства, который содержит комбинацию структурно-модифицирующих компонентов замедленного действия, чья эффективность подтверждена с позиций доказательной медицины. Действующие вещества (мг): гидролизованный коллаген II типа — 300,0; хондроитина сульфат (в том числе 200 мг из акулы) — 240,0; глюкозамина сульфат из рако­образных (D-glucosamine sulfate 2 KCl) — 105,0; L-аскорбиновая кислота (витамин С) — 40,0; гиалуроновая кислота (Nutrihyl) — 24,0; экстракт корня имбиря (Zingiber officinalis) — 10,0.

1) Оценить эффективность лечения остеоартроза различной локализации I–II стадии хондропротектором Флексиново.
2) Оценить безопасность и переносимость терапии Флексиново у больных остеоартрозом различной локализации I–II стадии.

Целью данного исследования было изучение возможностей терапии хондропротекторами пациентов, страдающих остеоартрозом различной локализации I–II стадии.

В исследование были включены 358 больных ОА различной локализации I–II стадии.

Критерии включения:

1) наличие одного из следующих симптомов:

• боль и крепитация в коленных суставах;
• утренняя скованность ≤ 30 мин;

2) наличие болевого синдрома, требующего медикаментозной терапии (40 мм и более по визуальной аналоговой шкале (ВАШ));

3) длительность суставного синдрома не более 10 лет.

Критерии исключения:

• высокая воспалительная активность;
• достоверные признаки иного ревматического заболевания;
• наличие язвы слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения;
• тяжелая сопутствующая патология.

С учетом вышеизложенных критериев в исследование включено 358 пациентов. Из них ОА коленных суставов имели 210 (59%) больных, полиостеоартроз — 97 (27%) больных и ОА тазобедренных суставов — 51 (14%) пациент (рис. 1).

Средний возраст пациентов составил 54,5 ± 2,02 года. Длительность заболевания была в среднем 6,7 ± 1,24 года.

Диагноз ОА устанавливался согласно критериям Альтмана (1991 г.). Для определения рентгенологической стадии артроза использовали классификацию Келлгрена и Лоурсена (1957 г.).

Все 358 больных получили комплексную терапию, включающую cимптом-модифицирующие препараты быстрого действия (парацетамол/НПВС). В качестве cтруктурно-модифицирующего препарата замедленного действия пациенты получали Флексиново по 1 таблетке в день на протяжении 3 месяцев. Эффективность терапии оценивалась по динамике боли в суставах по ВАШ, функциональному индексу тяжести Лекена на протяжении 3 месяцев. Дополнительно оценивалось количество пациентов, полностью отказавшихся от приема обезболивающих препаратов.

Начиная с 1-го месяца лечения больные всех трех групп стали отмечать уменьшение боли и других клинических признаков заболевания, но достоверно более значимые изменения показателей наблюдались в 1-й группе.

При анализе полученных результатов лечения в группе больных c ОА коленных суставов, получавших Флексиново по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 3 месяцев, отмечается уменьшение боли при движении по ВАШ к 3-му месяцу наблюдения с 7,44 ± 1,51 до 3,3 ± 0,96. В этой же группе наблюдалось значительное уменьшение боли в покое по ВАШ с 3,44 ± 0,74 до 1,12 ± 0,31. Функциональный индекс Лекена в этой группе пациентов уменьшился с 6, 6 ± 1,19 до 4,35 ± 0,49.

Во 2-й группе больных с полиостео­артозом также отмечалась положительная динамика: уменьшение боли при движении по ВАШ с 7,52 ± 3,7 до 3,7 ± 0,96 к 3-му месяцу наблюдений. В покое боль во 2-й группе уменьшилась с 3,37 ± 0,81 до 1,41 ± 0,54. Функциональный индекс Лекена в этой группе пациентов уменьшился с 6,5 ± 1,36 до 4,5 ± 0,51.

В 3-й группе больных с ОА тазобедренных суставов индекс боли при движении уменьшился с 8,6 ± 1,37 до 4,24 ± 0,98, а индекс боли в покое с 3,44 ± 0,72 до 2,5 ± 0,81 к 3-му месяцу наблюдения. При этом функциональный индекс Лекена также уменьшился с 6,8 ± 1,23 до 5,3 ± 0,81.

Таким образом, во всех трех группах через 3 месяца лечения наблюдалось значительное снижение индекса боли по ВАШ при движении (рис. 2) и в покое (рис. 3).

Индекс Лекена после трех недель приема Флексиново уменьшился во всех трех группах, однако наиболее значимое снижение этого показателя было отмечено в группе ОА коленных суставов (рис. 4).

Флексиново позволил уменьшить или полностью отменить прием традиционных анальгетиков у пациентов всех трех групп.

Через 3 месяца после начала терапии 23% пациентов принимали анальгетики по требованию, а 77% пациентов полностью отказались от приема обез­боливающих препаратов (рис. 5).

Препарат переносился хорошо. Пациенты продемонстрировали высокую приверженность к терапии. Побочных эффектов при приеме Флексиново выявлено не было.

1. Применение Флексиново по 1 таблетке 1 раз в день в течение 3 месяцев в комплексной терапии пациентов с ОА коленных суставов, ОА тазобедренных суставов и полиостеоартозе уменьшает выраженность болей, потребность в обезболивающих препаратах. Повышает функциональную активность и качество жизни больных.
2. Флексиново хорошо переносится. Применение Флексиново по 1 таблетке 1 раз в день в течение трех месяцев является безопасным в плане развития побочных эффектов.

Таким образом, полученные данные подтверждают эффективность Флексиново в комплексной терапии ОА крупных суставов и целесообразность его применения в общеврачебной практике.

Литература

1. Ревматология: национальное руководство / Под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 573–588.
2. Peat G., McCarney R., Croft P. Knee pain and osteoarthritis in older adults: a review of community burden and current use of primary health care // Ann Rheum Dis. 2001; 60; 91–97.
3. Хитров Н. А. Многоликость и коморбидность остеоартроза: пути лечения // Медицинский совет. 2014. № 10. С. 3–6.
4. Светлова М. С. Подходы к лечению остеоартроза коленных суставах на ранних стадиях заболевания // Медицинский совет. 2012. № 2. С. 3–9.
5. Галушко Е. А., Большакова Т. Ю., Виноградова И. Б. и др. Структура ревматических заболеваний среди взрослого населения России по данным эпидемиологического исследования // Науч.-практич. ревмат. 2009; 1: 11–17.
6. Ананьева Л. П. Симптоматическая терапия боли при ревматических заболеваниях // Consilium medicum. 2002. Т. 4. № 8. С. 416–425.
7. Чичасова Н. В. Лечение боли у больных остеоартрозом различной локализации // Лечащий Врач. 2014. № 7. С. 2–7.
8. Jordan K. M., Arden N. K., Doherty M. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2003; 62: 1145–1155.
9. Лучихина Л. В. Артроз. Ранняя диагностика и патогенетическая терапия. М.: Медицинская энциклопедия. 2001. 139 с.
10. Trentham D. E., Dynesius-Trentham R. A., Orav E. J. et al. Full text of Harvard study effects of oral administration of type II collagen on rheumatoid arthritis // Science. 1993. Vol. 261. P. 1727–1730.

Т. Н. Каргаева, кандидат медицинских наук

ГБУЗ ГП № 218, Москва

Опыт применения нового европейского хондропротектора у пациентов с остеоартрозом 1-2 стадии в общеврачебной практике/ Т. Н. Каргаева
Для цитирования: Лечащий врач № 7/2018; Номера страниц в выпуске: 46-49
Теги: боль, воспаление, заболевания суставов, поражение хряща

Остеоартроз – результат действия механических
и биологических факторов, которые нарушают
синхронные процессы биодеградации и образования клеток
суставного хряща, а также субхондральной кости
П. Кремер, М. Гольдберг

Среди многочисленных форм суставной патологии наиболее распространенной является остеоартроз (ОА) – хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание суставов, при котором происходит деградация суставного хряща, изменяется субхондральная (подхрящевая) кость и развиваются краевые остео­фиты (разрастания).

Первые признаки дистрофических нарушений в суставах встречаются уже у 30-летних людей. С возрастом наблюдается увеличение частоты заболевания. По данным популяционных исследований, частота и распространенность ОА возрастают в 2-10 раз за период с 30 до 65 лет. Остеоартроз выявляется у большинства лиц старше 65 лет и практически у каждого человека после 75-80 лет.

Развитие ОА не влияет на жизненный прогноз пациентов, но является одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидности, сопровождается хроническим болевым синдромом, значительно снижающим качество жизни. Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения о социальных последствиях заболеваний, ОА коленных суставов занимает 4-е место среди причин нетрудоспособности у женщин и 8-е – у мужчин. Основные причины столь стремительного роста заболеваемости ОА – увеличение продолжительности жизни и нарастающая доля людей с повышенной массой тела. Сейчас количество больных ОА составляет почти 15% населения Земли. Только в США таких пациентов около 43 млн, и каждый год к ним прибавляется не менее 100 тыс. человек [1, 2].

Согласно статистическим данным, каждый третий житель Украины страдает остеоартрозом. Наиболее часто поражаются тазобедренный (42,7% всех клинических вариантов заболевания) и коленный (около трети всех случаев ОА) суставы [5]. Заболеваемость ОА в Украине в 2011 г. составляла 605,6, распространенность – 3432,7 на 100 тыс. населения. Лица трудоспособного возраста составили 64,5% от всех зарегистрированных пациентов с ОА [6]. Следует отметить, что женщины страдают ОА в 2 раза чаще, чем мужчины, однако в возрасте старше 70 лет распространенность ОА практически одинакова, независимо от пола [5].

К причинам и факторам риска развития ОА относят генетическую предрасположенность, длительные чрезмерные физические нагрузки, травмы, воспалительные заболевания, врожденные или приобретенные анатомические деформации, метаболические нарушения, гипоксию и ишемию, инфекции, аллергические факторы, возрастные изменения, гиподинамию, избыточную массу тела.

В 2003 г. на конгрессе Европейской антиревматической лиги 1 были предложены рекомендации, в которых впервые кроме традиционно используемых для лечения ОА противовоспалительных препаратов (в сочетании с немедикаментозной терапией) упоминались такие лекарственные средства, как глюкозамин и хондроитин, оказывающие модифицирующее действие на суставной хрящ.

1 EULAR – European League Against Rheumatism.

В том же году были опубликованы результаты метаанализа, подтверждающие модифицирующую и симптоматическую эффективность глюкозамина и хондроитина при ОА коленных суставов.

В настоящее время наибольший интерес представляют рекомендации Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остео­пороза и остеоартрита (Тhe European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis – ESCEO), предложенные в 2014 г. [7]. Эти рекомендации позволяют врачам различных специальностей ориентироваться в методах лечения ОА и выбирать адекватную терапию на различных стадиях развития этого заболевания. Группа международных экспертов ESCEO (ревматологи, клинические эпидемиологи и специалисты по клиническим исследованиям) разработала алгоритм терапии ОА, суммирующий доказательства по всем видам лечения этого заболевания, основанные на данных многочисленных исследований [8].

Согласно новым рекомендациям ESCEO, основными препаратами для лечения ОА являются:

• неспецифические симптоматические препараты быстрого действия, эффективные для снятия острых симптомов воспаления и боли (нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП], ацетаминофен, кортикостероиды, анальгетики и др.);
• хондропротекторы – симптом-модифицирующие препараты медленного действия, влияющие на патогенез ОА и благодаря этому не только оказывающие краткосрочное симптоматическое воздействие, но и способные остановить развитие болезни в долгосрочной перспективе за счет предупреждения деградации суставного хряща (глюкозамин, хондроитин, гиалуроновая кислота).

В настоящее время наиболее популярными хондропротекторами являются глюкозамин и хондроитин. Так, в США их принимают 25-30% пациентов с ОА.

Глюкозамин (ГК) образуется в организме в виде глюкозамина 6-фосфата (ГК6-Ф) и является строительным блоком, необходимым для биосинтеза протеогликанов, гликозаминогликанов и гиалуроновой кислоты – важнейших компонентов хряща. Существует три соли ГК: N-ацетилглюкозамин, глюкозамина сульфат и глюкозамина гидрохлорид, две последние применяются для лечения ОА. Глюкозамина гидрохлорид получают путем полного кислотного гидролиза природного хитина; глюкозамина сульфат производят из глюкозамина гидрохлорида, добавляя в него сульфат натрия или калия с последующей ко-кристализацией полученной смеси; в дальнейшем глюкозамина сульфат стабилизируют хлоридом натрия.

Хондроитина сульфат (ХС) – самый распространенный в организме гликозаминогликан. Крупная полианионная молекула ХС является важной частью структуры хряща и определяет его амортизационные свойства, а также служит основой для синтеза гиалуроновой кислоты.

Доказано, что ГК стимулирует синтез и ингибирует деградацию протеогликанов, способствует регенерации хряща. ХС действует сходным образом, обеспечивая субстрат для синтеза протеогликанов.

Хондропротекторы обладают противовоспалительным эффектом, подавляют активность или снижают экспрессию ряда цитокинов, медиаторов деградации суставного хряща (матричных металлопротеиназ, интерлейкинов 1β и 8, циклооксигеназы-2, фактора некроза опухоли α). Однако механизмы такого действия in vivo до конца не изучены.

Результаты многочисленных исследований по изучению эффективности глюкозамина и хондроитина в лечении остеоартроза коленных и тазобедренных суставов обобщены в обзорах и мета-анализах. Они показывают, что пероральное применение ХС и/или ГК оказывает комплексное воздействие, улучшая суставную функцию, уменьшая воспаление и болевой синдром, снижая потребность в НПВП. Длительное применение хондропротекторов способствует предотвращению эрозирования поверхностей суставов кистей рук при ОА верхних конечностей и замедлению сужения суставной щели при гонартрозе (артрозе коленного сустава) [9].

В 2001 году J. Reginster et al исследовали в Льежском университете (Бельгия) эффективность глюкозамина в лечении ОА коленных суставов. В течение 3 лет 212 пациентов с гонартрозом принимали глюкозамина сульфат в дозе 1500 мг в день или плацебо. К концу исследования в группе пациентов, принимающих глюкозамина сульфат, достоверно снизилась выраженность болевого синдрома по шкале WOMAC 2 . У пациентов группы плацебо межсуставная щель прогрессивно сузилась (на 0,31 мм), а в группе больных, принимавших глюкозамина сульфат, не изменилась (-0,06 мм) [10].

2 Шкала WOMAC – шкала оценки выраженности ОА, разработанная в Университетах Западного Онтарио и МакМастера (Western Ontario and McMaster Universities).

Еще одно бельгийское плацебо-контролируемое исследование (O. Bruyere et al., 2008) показало, что терапия глюкозамина сульфатом в течение 1-3 лет на 57% снизила необходимость в эндопротезировании суставов при коксартрозе (артрозе тазобедренного сустава) в последующие 5 лет [11].

В исследованиях, где сравнивали эффективность ГК и НПВП, долговременное снижение боли было более выраженным у пациентов, принимающих пероральный глюкозамин.

В 2004 г. было проведено исследование эффективности и переносимости терапии пероральным ХС (два 3-месячных курса в год; 800 мг ХС в сутки) у 120 пациентов с ОА коленного сустава. В течение года индекс Лекена в группе пациентов, получавших ХС, снизился на 36% (в группе плацебо – на 23%. ХС способствовал также улучшению показателей состояния пациентов (оценка по ВАШ 3 ), замедлял сужение суставной щели. Терапия переносилась хорошо, частота незначительных побочных реакций не превышала таковую в группе плацебо [14].

3 Визуальная аналоговая шкала.

В 2016 году опубликованы результаты исследования J.P. Raynauld et al., посвященного изучению долгосрочных эффектов глюкозамина и хондроитина сульфата на прогрессирование структурных изменений в коленном суставе при ОА. Длительный период наблюдения (6 лет) показал, что терапия комбинацией глюкозамина и хондроитина сульфата способствовала достоверному снижению потери объема хряща, что доказывает длительный структурно-модифицирующий эффект такой комбинации [15].

Согласно рекомендациям ESCEO 2014 г., глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат являются единственными симптом-модифицирующими препаратами медленного действия, которые рекомендованы для длительной терапии ОА. Такое заключение экспертов ESCEO основано на веских клинических доказательствах их эффективности, особенно на ранней стадии заболевания, хорошей переносимости и высокого уровня безопасности [8].

Как и во всех существующих подобных руководствах, в рекомендациях ESCEO 2014 подчеркивается необходимость комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения ОА. В терапии пациентов с ОА существенную роль играет модификация образа жизни и уменьшение массы тела. В исследовании D. Felson и соавт. [16], включавшем 800 женщин, было продемонстрировано, что уменьшение индекса массы тела на 2 кг/м 2 на протяжении 10 лет снизило риск развития ОА более чем на 50%. По данным литературы, снижение массы тела на 5-10% от исходного уровня сопровождается уменьшением болевого синдрома при ОА [17]. В связи с этим рекомендуется уменьшение калорийности пищи, введение достаточного количества продуктов, богатых клетчаткой (свежие овощи, фрукты, достаточное количество листовой зелени), обогащение рациона за счет замены мясных и колбасных изделий на рыбные. В диету больных с ОА как минимум 2 раза в неделю рекомендуется включать рыбные продукты, содержащие омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ω-3 ПНЖК).

ω-3 ПНЖК не вырабатываются в организме человека, но жизненно ему необходимы. Они способны подавлять воспалительные реакции, нормализуют жировой обмен, положительно влияют на сосудис­тую стенку и реологические свойства крови [18]. Наиболее важными ω-3 ПНЖК являются α-линоленовая, эйкозапентаеновая (ЭПК) и докозагексаеновая (ДГК) кислоты. Механизм противовоспалительного действия ω-3 ПНЖК обусловлен их конкуренцией с арахидоновой кислотой в ряде метаболических превращений модуляторов воспаления – лейкотриенов. Арахидоновая кислота является предшественником провоспалительных лейкотриенов серии 4. ЭПК вытесняет арахидоновую кислоту из фосфолипидов клеточных мембран сосудистой стенки и ингибирует продукцию лейкотриена В4. Из ЭПК образуется лейкотриен В5, который менее активен, чем В4, и конкурирует с ним за связывание с рецепторами, что способствет противовоспалительному эффекту. Противовоспалительное действие дополняется влиянием ω-3 ПНЖК на секрецию лимфокинов и клеточную пролиферацию, а также торможением образования свободных радикалов и перекисного окисления липидов.

В 2007 г. были опубликованы данные мета-анализа 17 рандомизированных контролируемых исследований, посвященных оценке противовоспалительного эффекта ω-3 ПНЖК у пациентов с ревматоидным артритом или болью в суставах. Он показал, что употребление пациентами добавок ω-3 ПНЖК в течение 3-4 месяцев способствовало достоверному снижению интенсивности боли и уменьшению утренней скованности; на фоне приема добавок уменьшалось количество болезненных суставов; кроме того, пациенты употребляли меньше НПВП [19].

Сотрудники Университета г. Кардифф (Вели­ко­британия) обнаружили, что добавки рыбьего жира способствуют уменьшению боли и снижают степень повреждения хряща при ОА, а также уменьшают потребность в эндопротезировании суставов. Это происходит за счет снижения активности эластаз и гиалуронидаз, вызывающих повреждения хряща при ОА [20].

Опубликованный в США в 2015 г. обзор литературы (на основе обширного поиска в базах данных) проводился с целью проанализировать данные о том, могут ли пищевые добавки рыбьего жира предотвратить развитие ОА или уменьшить степень его тяжести. Авторы пришли к выводу, что хотя накопленных результатов клинических исследований недостаточно, чтобы включить такие добавки в рекомендации по лечению пациентов с ОА, лабораторные исследования показали, что ЭПК и ДГК снижают активность провоспалительных медиаторов и способствуют увеличению количества синовиальной жидкости [21].

Как известно, важной причиной развития дисфункции хондроцитов и деградации суставного хряща является окислительный стресс. Поэтому наряду с ω-3 ПНЖК рацион пациента с ОА должен содержать достаточное количество антиоксидантов – витаминов С, А и Е.

Витамин С (аскорбиновая кислота) – один из самых сильных антиоксидантов. Он также необходим для нормального синтеза гормонов, обладающих противовоспалительным действием; улучшает процессы обмена веществ в зоне поражения суставов; необходим для синтеза коллагена и эластичных волокон соединительной ткани.

Проведенное в 2015 г. исследование in vitro было посвящено оценке защитных свойств аскорбиновой кислоты при воздействии перекиси водорода на хондроциты человека. Полученные результаты показали, что витамин С способствует снижению апоптоза и потери жизнеспособности клеток, а также заметно снижает степень их старения. Он не только стимулировал экспрессию коллагенов и протеогликанов, но также ингибировал дифференцировку хондроцитов в условиях окислительного стресса и снижал активность металлопротеиназы, разрушающей хрящевую ткань 22].

Витамин Е (токоферол) – жирорастворимое вещество, которое поступает в организм с растительной пищей и некоторыми продуктами животного происхождения. Этот сильнейший антиоксидант защищает мембраны клеток от разрушающего действия активных радикалов. Витамин Е обязательно входит в состав пищевых добавок для укрепления связок и суставов.

В 2016 г. был опубликован обзор, посвященный оценке роли витамина Е в поддержании работы скелетных мышц, регуляции метаболизма нуклеиновых кислот и торможении прогрессирования ОА. Авторы также пришли к выводу, что защитный эффект витамина Е распространяется на субхондральную сосудистую систему, что способствует уменьшению реактивного ремоделирования при ОА. Таким образом, действуя на несколько аспектов заболевания, витамин Е может задерживать прогрессирование ОА [23].

Проведенные в течение последнего десятилетия исследования показали, что для нормализации структуры и функции костно-суставного аппарата при ОА также необходимы витамины D и K.

Витамин D, по современным представлениям, является не только регулятором кальциевого обмена в организме, но и обладает внескелетными эффектами: повышает мышечную силу, снижает риск аутоиммунных и других заболеваний. Имеются данные о том, что витамин D участвует в метаболизме не только костной, но и хрящевой ткани, снижая активность металлопротеиназ, стимулируя синтез протеогликана хондроцитами.

Известно, что дефицит витамина D и слабость четырехглавой мышцы бедра ассоциированы с ОА коленного сустава и болью. Целью исследования, проведенного в 2015 г. в Иране с участием пациентов, страдающих ОА коленного сустава (с болью в колене в течение как минимум одного месяца и сниженным содержанием в сыворотке крови 25-гидроксивитамина D (25-OHD) –

Профессор Н.А. Шостак
РГМУ

Факторы, способствующие развитию ОА

1. Хроническая микротравматизация хряща.

2. Возраст пациентов.

4. Нагрузка на суставы.

5. Врожденные или приобретенные дефекты опорно-двигательного аппарата.

6. Наследственная предрасположенность (узелки Гебердена встречаются в 2 раза чаще у матерей и в 3 раза чаще у сестер больного ОА).

Различают первичный и вторичный ОА. Первичный (идиопатический) ОА развивается в периферических суставах, наиболее часто в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей (с образованием узелков Гебердена и Бушара), 1-м запястнопястном, 1-м плюснефаланговом, тазобедренном и коленном суставах, межпозвоночных дисках и суставах позвоночника, особенно шейного и поясничного отделов.

В зависимости от распространенности процесса выделяют 2 формы первичного ОА:

- локальная форма характеризуется поражением одного или двух суставов (ОА суставов кистей, стоп, коленного, тазобедренного суставов, ОА позвоночника);

- для генерализованной формы характерно поражение 3-х и более суставов или группы суставов (проксимальные межфаланговые суставы оценивают как одну группу, а дистальные межфаланговые суставы - как другую).

Вторичный ОА развивается в результате травмы, врожденной дисплазии опорно-двигательного аппарата, эндокринных заболеваний (акромегалия, гиперпаратиреоз), метаболических нарушений (охроноз, гемохроматоз, подагра) и других заболеваний костей и суставов (ревматоидный артрит, инфекционные артриты, асептические некрозы костей).

Ведущими патогенетическими факторами при ОА являются дегенерация и деструкция суставного хряща, развивающиеся вследствие несоответствия между механической нагрузкой на суставную поверхность хряща и его способностью сопротивляться этой нагрузке. Изменение суставного хряща может быть обусловлено как врожденными и приобретенными внутренними факторами, так и внешними воздействиями окружающей среды. Наиболее выраженные патоморфологические изменения при артрозе происходят в хрящевом матриксе. Они приводят к развитию прогрессирующей эрозии хряща и разрушению коллагеновых волокон II типа, а также деградации протеогликановых макромолекул. В основе нарушения метаболизма хряща лежат количественные и качественные изменения протеогликанов - белково-полисахаридных комплексов, обеспечивающих стабильность структуры коллагеновой сети, которая является основой хрящевого матрикса. Повреждение хряща при артрозе является результатом повышенного синтеза и освобождения из хондроцитов коллагеназы, стромелизина (металлопротеаз), разрушающих протеогликаны и коллагеновую сеть. Возрастание в пораженном хряще синтеза коллагеназы и стромелизина, которое может быть генетически обусловленным и находится под контролем цитокинов, освобождаемых из синовиальной мембраны, ведет к дальнейшей деградации матрикса хряща.

Воспаление в суставе связано также с уровнем цитокинов, которые часто обнаруживаются в синовиальной жидкости больных артрозом. Цитокины, в частности, интерлейкин-I, стимулируют хондроциты и приводят к возрастанию синтеза металло- и сериновых протеаз. Кроме того, цитокины способны тормозить синтез наиболее физиологичных ингибиторов энзимов и блокировать синтез основных элементов матрикса - коллагена и протеогликанов.

Патологическая анатомия. Хрящ из прочного, эластичного и голубого превращается в сухой, желтый, тусклый с шероховатой поверхностью. На ранней стадии ОА, как правило, в местах максимальной нагрузки образуются локальные зоны размягчения хряща, на более поздних стадиях происходит фрагментация, образуются вертикальные трещины в нем. Местами хрящ обызвествляется. Растрескивание хряща приводит к изъязвлению с обнажением подлежащей кости и отделением фрагментов, которые поступают в полость сустава в виде детрита. При истонченном хрящевом покрове распределение давления между суставными поверхностями становится неравномерным. Это ведет к локальным перегрузкам, нарастанию трения между суставными поверхностями.

В последние годы разрабатывается концепция вязкоэластической защиты сустава: упруговязкие свойства синовиальной жидкости зависят от содержания в ней гиалуронана. Способность поглощать воду и удерживать ее определяют основное свойство гиалуроновой молекулы. Физиологическая роль гиалуронана состоит в обеспечении защиты, смазки и механической стабилизации коллагеновой сети и клеток в тканях сустава и на их поверхности. При артрозе в суставе нарушается реологический гомеостаз, который связан с вязкоэластическими свойствами среды сустава и обеспечивает условия для его нормального функционирования.

Клиника и диагностика остеоартроза

Основными клиническими проявлениями ОА являются боль, деформация и тугоподвижность суставов. Кардинальным клиническим симптомом ОА является боль в пораженных суставах. Боль носит неоднородный характер и имеет разнообразные механизмы возникновения.

Типы болей при остеоартрозе

2. Непрерывные тупые ночные боли чаще в первой половине ночи связаны с венозным стазом в субхондральной спонгиозной части кости и повышением внутрикостного давления.

4. Постоянные боли обусловлены рефлекторным спазмом близлежащих мышц, а также развитием реактивного синовита.

При наличии синовита, помимо боли в суставе как при движении, так и в покое, характерны утренняя скованность, припухлость сустава, локальное повышение кожной температуры. По мере прогрессирования заболевания рецидивы синовита учащаются. Постепенно развиваются деформация и тугоподвижность суставов за счет развития фиброзно-склеротических и гипотрофических изменений параартикулярных тканей. На ранней стадии ОА нарушения функции сустава обусловлены болевым синдромом и рефлекторным спазмом мышц. При прогрессировании заболевания на снижение объема движений влияют сухожильно-мышечные контрактуры, остеофиты и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей.

Клиническая картина ОА определяется конкретным суставом, вовлеченным в патологический процесс. Наиболее значимыми и инвалидизирующими формами ОА являются гонартроз и коксартроз.

Коксартроз - наиболее частая и тяжелая форма ОА, которая обычно заканчивается прогрессирующим нарушением функции сустава вплоть до полной ее потери. Основными симптомами коксартроза являются боли механического характера в области тазобедренного сустава, часто сопровождающиеся прихрамыванием.

Для постановки диагноза ОА тазобедренного сустава, согласно критериям Американской коллегии ревматологов (АКР), необходимо наличие боли в тазобедренном суставе и двух признаков из следующих трех: