Дифференциальная диагностика вывихов внчс

Учитывая наибольшую распространённость дисфункциональных нарушений (от 78,3% до 95,3%) от всех заболеваний ВНЧС, дифференциальную диагностику следует проводить, прежде всего, среди внутренних нарушений ВНЧС.

1. Хронический вывих головки нижней челюсти (рис.1).

Наиболее легкая форма патологии. Больные иногда предъявляют жалобы на неправильные движения нижней челюсти, но чаще жалоб нет. Нарушение функции ВНЧС, как правило, выявляется на приеме у стоматолога. При обследовании определяется свободное скольжение головок (головки) нижней челюсти за пределы суставных ямок при открывании рта. Суставных шумов нет.

Рис. 1. Хронический вывих головки нижней челюсти.

Здесь и на рис. 3: Б -- суставной бугорок височной кости; Д -- суставной диск; М -- мыщелковый отросток нижней челюсти.

Нижняя челюсть совершает волнообразные движения. При лучевой диагностике нормальное положение суставного диска по отношению к головке нижней челюсти на всех этапах ее движения.

2. Подвывих суставного диска (рис. 2)

Начальная форма смещения суставного диска. Жалобы на щелчки в ВНЧС при открывании рта. При обследовании: щелчок возникает при движении головки нижней челюсти в пределах суставной ямки, как правило, при открывании и закрывании рта. При максимальном открывании рта головка нижней челюсти не выходит из суставной ямки. Рентгенологически определяется переднее смещение суставного диска с вправлением в пределах суставной ямки. Уловить это смещение можно только в динамике при артрографии под рентгенотелевизионным контролем. Артрография, компьютерная артротомография и магнитно-резонансная томография при открытом и закрытом рте показывают норму.

Рис. 2. Подвывих суставного диска.

3. Хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска (рис. 3)

Смещение суставного диска на прежнем уровне. Клинически определяется свободный выход головки нижней челюсти за вершину суставного бугорка, сопровождающийся "ранним" щелчком в пределах суставной ямки. Рентгенологически определяется переднее раннее вправляемое смещение суставного диска на фоне вывиха головки нижней челюсти.

Рис. 3. Хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска

а -- начало движения в суставе;

б -- продолжение движения в суставе.

4. Хронический вывих ВНЧС (рис. 4)

Смещение суставного диска увеличивается. В момент выхода головки из суставной ямки определяется щелчок, повторяющийся при закрывании рта. В данном случае повышенная подвижность головки нижней челюсти сочетается с передним поздним вправляемым смещением суставного диска, происходящим в момент перемещения головки нижней челюсти к переднему скату суставного бугорка.

Рис. 4. Хронический вывих ВНЧС.

Рис. 5. Хронический вывих суставного диска.

а -- сжатие диска; б -- перегиб диска; в -- отрыв диска.

5. Привычный вывих ВНЧС

Эта форма выделена нами вследствие своеобразной клинической картины. Несмотря на наличие того же вида внутренних нарушений, что и при хроническом вывихе ВНЧС, привычный вывих клинически резко от него отличается. В первую очередь при привычных вывихах в анамнезе всегда есть острый вывих. И, что немаловажно, при привычном вывихе всегда требуется вправление, которое производит либо медицинский работник, либо сам больной. При хронических же вывихах головка нижней челюсти при открывании рта без особых затруднений выходит из суставной ямки и легко возвращается назад.

• 6. Рецидивирующий вывих суставного диска. Смещение суставного диска еще более увеличивается, и временами задние внутрисуставные связки теряют способность возвратить его назад -- тогда диск некоторое время занимает переднее положение по отношению к головке нижней челюсти и при открывании рта. Клинически это проявляется периодами блокирования движений нижней челюсти продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. После вправления диска, которое происходит самопроизвольно или при перемещении челюсти в различных направлениях самим больным, можно увидеть клиническую картину предшествующих внутренних нарушений -- варианты вправляемого смещения суставного диска на фоне вывиха головки нижней челюсти или без него. Во время эпизодов блокирования методами лучевой диагностики выявляется переднее невправляемое смещение суставного диска.
• 7. Хронический вывих суставного диска(рис. 5) Развившаяся стадия внутренних нарушений ВНЧС. Связки биламинарной зоны полностью утрачивают способность регулировать положе-ние суставного диска, и эта функция остается за верхней головкой наружной крыловидной мышцы, которая и удерживает диск в постоянном переднемедиальном положении. Больные жалуются на боль, ощущение препятствия в области ВНЧС при открывании рта. В анамнезе -- суставные шумы. При внешнем осмотре: пальпация в области ВНЧС, как правило, безболезненна. Неприятные ощущения, дискомфорт и боль отмечаются в случае присоединения реактивного синовиита, что происходит при длительном блокировании ВНЧС. Открывание рта в пределах от 1,5 до 2,5 см между режущими краями верхних и нижних резцов, при дальнейшем открывании рта ощущение боли и препятствия в ВНЧС. Отклонение нижней челюсти в пораженную сторону. Боковые движения в противоположную сторону ограничены, болезненны. Болью сопровождается и выдвижение нижней челюсти вперед. При лучевой диагностике выявляется переднее невправляемое смещение суставного диска, сопровождающееся его деформацией в виде сжатия или перегиба. Нередко нарушается целость связок биламинарной зоны -- их разрыв.
• 8. Хронический вывих суставного диска, вторичный остеоартроз (рис. 6)

Завершение развившейся стадии внутренних нарушений ВНЧС. Обычно наблюдается в поздние сроки блокирования ВНЧС -- по нашим наблюдениям, свыше 6 мес. Помимо деформации суставного диска, наблюдается его адгезия вследствие внутрисуставного спаечного процесса. Деформированный диск спаивается с наружным отделом суставной поверхности головки и задним скатом суставного бугорка. Наблюдаются дефекты хрящевого покрытия, деформации костных структур, остеофиты. Для этой формы внутренних нарушений ВНЧС, помимо картины блока, характерны боли в области пораженного сустава даже в покое, усиливающиеся при движениях нижней челюсти.

Рис. 6. Хронический вывих суставного диска, остеоартроз (вторичный).

Любой клинической форме внутренних нарушений ВНЧС может сопутствовать реактивный синовиит, связанный с хронической травматизацией тканей сустава и постоянным патологическим напряжением внутрисуставных связок.

9. Хронический задний вывих суставного диска (рис. 7)

Встречается очень редко. В литературе имеются единичные описания данной патологии. Клинически он проявляется отсутствием полного смыкания зубов на стороне поражения, попытки сжатия зубов вызывают боль. При обследовании выявляется ущемление диска между головкой нижней челюсти и задней поверхностью суставной ямки.

Рис. 7. Хронический задний вывих суставного диска.

В дальнейшем, дифференциальную диагностику следует проводить среди следующих нозологических форм: острый гнойный артрит, травматический артрит, остеоартрит ВНЧС, остеоартроз ВНЧС, ревматоидный артрит, острый гнойный отит, невралгия различных ветвей тройничного нерва, шейный остеохондроз, психогенные или неврогенные боли. Кроме того следует исключить: фурункул наружного слухового прохода, евстахеит, заболевания слюнных желез, заболевания околоносовых пазух, сидром шиловидного отростка (гипертрофию), мигрень, височный артериит.

На основании боковых томограмм, можно провести дифференциальную диагностику дисфункциональных синдромов ВНЧС.

Вывихи мениска следует отличать от двусторонних передних, задних вывихов и подвывихов нижней челюсти, т.к. при всех этих заболеваниях может возникнуть внезапное блокирование в суставе. Блокирование при двустороннем вывихе нижней челюсти возникает в результате резкого спазма жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

Блокирование при заднем вывихе или подвывихе нижней челюсти возникает в результате перехода суставных головок через слуховой бугорок в fosse tympanomostoidea и резкого спазма задних пучков височных мышц и двубрюшных. Чаще возникает при резком смещении нижней челюсти назад во время определения мезиодистального соотношения челюстей насильственным методом, особенно у женщин, так как у них fossa tympanomаstoidea значительно шире и слуховой бугорок выражен слабее, чем у мужчин.

Классификация вывиха мениска височно-нижнечелюстного сустава.

Вывих мениска ВНЧС имеет характерный для данной патологии симптом – внезапное блокирование в суставе. Клинические наблюдения, подтвержденные магнитно-резонансной томографией, показали, что чаще всего блокирование в ВНЧС происходит при переднем положении мениска ВНЧС. Клинически это подтверждается тем, что при оттягивании нижней челюсти вниз с одновременным выдвижением вперед, суставные головки преодолевают барьер и возникает свобода движения, а при плотном смыкании зубных рядов вновь возникает блокирование в суставе. Несколько реже наблюдается смещение мениска ВНЧС латерально и медиально по отношению к суставной головке нижней челюсти. Клинически данный вид патологии нередко диагностируется пальпаторно. При надавливании пальцем в область сустава, вывихнутый мениск кратковременно вправляется в нормальное положение.

Клиника легковправимого вывиха мениска.

Легковправимые вывихи мениска ВНЧС встречаются чаще, чем трудновправимые и невправимые (застарелые).

Обращает на себя внимание, что больные с легковправимым вывихом мениска ВНЧС в течение длительного времени (6 – 12 – 24 месяца) за медицинской помощью не обращаются и самостоятельно выработанными движениями вправляют вывихнутый мениск в нормальное положение. Лишь в том случае, когда блокирование происходит часто 8-10 раз в день во время разговора или приема пищи пациенты вынужденно обращаются за медицинской помощью.

При внешнем осмотре особых изменений, как правило, не наблюдалось. Открывание рта свободное. Блокирование в височно-нижнечелюстном суставе происходит часто и во время клинического осмотра. В момент блокирования при одностороннем легковправимом вывихе мениска ВНЧС нижняя челюсть смещается в пораженную сторону. При самостоятельном вправлении выработанным приемом, сразу возникает свобода движений в височно-нижнечелюстном суставе, открывание рта достигает 42 мм. У некоторых больных легковправимый вывих мениска ВНЧС сочетается с двусторонним привычным вывихом нижней челюсти. Асинхронное вывихивание суставных головок нижней челюсти сопровождается толчкообразными, зигзагообразными движениями. В момент вывиха суставных головок нижней челюсти пальцы проваливаются в пустые суставные ямки. Межрезцовое расстояние при максимально открытом рте составляет 60-65 мм. У этих больных временами возникает кратковременное блокирование в височно-нижнечелюстном суставе.

У больных с односторонним легковправимым вывихом мениска ВНЧС при пальпации в области височно-нижнечелюстного сустава на стороне поражения головка нижней челюсти производит незначительное поступательное движение, а на здоровой стороне экскурсия суставной головки нижней челюсти значительно больше. При открывании рта у этих пациентов подбородок нижней челюсти смещается в сторону вывихнутого мениска ВНЧС. Межрезцовое расстояние составляет 18-20 мм., за счет повышенной экскурсии суставной головки нижней челюсти на здоровой стороне. При пальпации латеральных крыловидных мышц выявлется боль у больных с легковправимым вывихом мениска ВНЧС. Болезненность при пальпации мышц свидетельствует о гипертонусе этих мышц.

Клиника трудновправимого и невправимого (застарелого) вывиха мениска височно-нижнечелюстного сустава.

Легковправимый вывих мениска ВНЧС из-за ошибок в диагностике часто переходит в трудновправимый или невправимый (застарелый) вывих мениска ВНЧС.

При трудновправимом вывихе мениска ВНЧС, в отличие от легковправимого, больные жалуются на боль в области височно-нижнечелюстного сустава в момент открывания полости рта и на ограничение открывания полости рта. Щелканье, как правило, не отмечается, оно возникает лишь в момент вправления мениска ВНЧС в нормальное положение. При трудновправимом вывихе мениска ВНЧС больные пытаются вправить мениск ВНЧС выработанным приемом, однако это удается не сразу, а в течение длительного времени (6, 12 и более часов). Но затем больной самостоятельно вправляет мениск ВНЧС в нормальное положение.

В том случае, когда не удается вправить вывихнутый мениск ВНЧС более недели, месяца, полугода и года –эту патологию относим к невправимому (застарелому) вывиху мениска ВНЧС.

Чаще всего, трудновправимый вывих мениска ВНЧС наблюдается у людей, имеющих несоответствие суставной головки нижней челюсти и суставной ямки (маленькая суставная головка нижней челюсти и широкая суставная ямка). У большинства этих больных в анамнезе в течение нескольких лет отмечается вывих нижней челюсти. За медицинской помощью они не обращаются до тех пор, пока не появляются симптомы блокирования в височно-нижнечелюстном суставе. Однако и их появление не побуждает пациентов к быстрому обращению к стоматологу, так как им удается самостоятельно, выработанным приёмом, вправлять мениск в нормальное положение.

Если больной не обращается за медицинской помощью, а блокирование в височно-нижнечелюстном суставе продолжается в течение нескольких дней, месяцев, лет – такой вывих мениска височно-нижнечнлюстного сустава называется невправимым или застарелым. Невправимые вывихи мениска встречаются реже, чем легковправимые и трудновправимые.

Большинство больных с невправимым вывихом мениска ВНЧС длительно лечатся у стоматологов с другим диагнозом (артрито-артроз, анкилоз и т.д.). Им проводится симптоматическое лечение, что не дает положительного эффекта в лечении, а наоборот приводит к стойкой контрактуре челюстей, образованию фиброзных спаек между мениском в положении смещения и элементами височно-нижнечелюстного сустава.

При внешнем осмотре лицо у таких больных обычно симметричное. Высота нижней трети лица снижена лишь у некоторых больных со снижающимся прикусом.

Трудновправимые и невправимые вывихи мениска ВНЧС чаще бывают односторонние, чем двусторонние. При одностороннем трудновправимом и невправимом вывихе мениска ВНЧС, в ряде случаев, нижняя челюсть смещается в пораженную сторону. При пальпации в области височно-нижнечелюстного сустава экскурсия суставной головки нижней челюсти на здоровой стороне значительно больше, чем на стороне вывиха мениска ВНЧС. Межрезцовое расстояние при открывании полости рта в среднем соответствует 18-22 мм. При пальпации височно-нижнечелюстного сустава у больных с трудновправимыми и невправимыми вывихами мениска отмечается незначительная экскурсия суставной головки нижней челюсти. Открывание рта ограниченно. При пальпации не определяется боль и щелканье в суставах. Боль возникает при насильственном открывании рта локально в области пораженного височно-нижнечелюстного сустава. Пальпация собственно жевательных и височных мышц, как правило, безболезненна.

При осмотре предверья и полости рта слизистая оболочка без патологических изменений, у некоторых больных выявлены отпечатки зубов на щеках и на языке. В зубных рядах имеет место частичная потеря зубов с локализованной формой повышенной стираемости зубов.

Диагностика. При диагностике легковправимого вывиха мениска ВНЧС может быть использовано томографическое исследование, которое позволяет анализировать формы и соотношения элементов ВНЧС. Однако данная методика не информативна при трудновправимых и невправимых (застарелых) вывихах мениска ВНЧС, так как мениск, фиброзные пластины сочленовных поверхностей и фиброзные спайки рентгенопроницаемы.

Томографическое исследование обоих височно-нижнечелюстных суставов, при одностороннем и двустороннем поражении, проводят в положении центральной окклюзии и при максимально открытом рте. Необходимость в проведении томографии обоих суставов обуславливается тем, что нередко больные жалуются на один сустав, а патология выявляется в другом суставе.

У больных с легковправимым вывихом мениска ВНЧС, с частым блокированием, необходимо делать томографию до лечения (в момент блокирования в суставе) и после вправления мениска выработанным приемом. Однако следует отметить, что у большинства этих больных открывание рта происходит за счет большей экскурсии суставной головки нижней челюсти здорового ВНЧС.

Для установления локализации и распространенности патологического процесса в ВНЧС и тканях, окружающих сустав и исследования в динамике различных патологических процессов, необходимо проведение компьютерной томография.

Эта методика дает возможность изучать суставы в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях – сагиттальной, фронтальной и аксиальной. При боковых сдвигах нижней челюсти четко определяются положения суставных головок нижней челюсти в суставных ямках одновременно в обоих височно-нижнечелюстных суставах.

На снимках МРТ четко определяется передний вывих мениска ВНЧС слева. Заднее брюшко мениска ВНЧС находится впереди суставной головки нижней челюсти. При открывании полости рта суставная головка нижней челюсти упирается в заднее брюшко мениска ВНЧС, что проявляется резким блокированием в суставе и ограничением открывания рта.

Анализируя данные сагиттальных снимков магнитно-резонансной томографии, можно наблюдать разнообразие позиций положения мениска относительно элементов височно-нижнечелюстного сустава. Верхнее положение мениска ВНЧС – мениск располагался сверху над суставной головкой нижней челюсти. Переднее положение мениска ВНЧС – мениск располагался впереди суставной головки нижней челюсти. При этом наблюдалось блокирование в суставе и диагносцировался невправимый вывих мениска. Передне-медиальное положение мениска ВНЧС – мениск располагался медиально по отношению к суставной головке нижней челюсти. Передне-латеральное положение мениска ВНЧС - мениск располагался латерально по отношению к суставной головке нижней челюсти. Боковое (латеральное) положение мениска ВНЧС – мениск располагался сбоку от суставной головки нижней челюсти. Заднее положение мениска ВНЧС – мениск располагался сзади суставной головки нижней челюсти

При легковправимом вывихе мениска ВНЧС лечение направлялось на укрепление мышечно-связочного аппарата, восстановление синхронности сокращения парных жевательных мышц, устранение всех патологических симптомов в суставе. Для достижения этой цели следует применять модифицированный ограничивающий аппарат Ю.А. Петросова. В отличие от лечения дисфункций ВНЧС, привычных вывихов и подвывихов нижней челюсти – шарнир с ограничителем, в данном аппарате, одевается на ось и фиксируется только в том случае, когда мениск ВНЧС займет нормальное положение над суставной головкой нижней челюсти, возникнет свобода движений и комфорт в суставе. Кроме того, направляющее кольцо делается по размеру меньше и уплощается максимально для большего ограничения сагиттальных и трансверзальных движений, воизбежания смещений мениска. Больные пользуются аппаратом от 4 до 6 месяцев. По клиническим показаниям необходимо назначать физиотерапевтическое лечение.

Комбинированный аппарат оказывает двоякое действие. Воротникообразный аппарат ограничивает движение нижней челюсти, а пелоты, плотно прижимают суставную головку нижней челюсти к суставной ямке, удерживая мениск от смещения. Дети пользуются этим аппаратом 4-5 месяцев.

При трудновправимом вывихе мениска ВНЧС схема лечениявключает в себя: устранение этиологического фактора, миогимнастические упражнения, применение ортопедических и ортодонтических аппаратов в комплексе с физиотерапией.

Сущность предложенного ортопедического метода лечения трудновправимого и невправимого вывиха мениска ВНЧС заключается в том, что при длительном, полном блокировании сустава, мануально, путем насильственной редрессации производится разрыв фиброзных спаек и фиброзной ткани в мышечных волокнах, и в местах спайки мениска с элементами ВНЧС. После клинического, рентгенологического исследования и данных магнитно-резонансной томографии пациенту под анестезией по Берше - Дубову производят насильственное раскрывание полости рта. При этом достигается частичный разрыва фиброзных спаек. Для этого необходимо устанавливать указательные пальцы обеих рук на режущие края нижних резцов, а большие пальцы – на режущие края верхних резцов. Если одномоментное мануальное насильственное раскрытие полости рта не дает желаемого эффекта, производится механотерапия с помощью бокового роторасширителя.

Трудновправимый вывих мениска ВНЧС удается вправить постепенно в течении шести восьми дней. При разрыве спаек, мениск ВНЧС возвращается на поверхность суставной головки в нормальное положение путем механотерапии и миогимнастических упражнений, увеличивая межрезцовое расстояние до физиологической нормы (40-42 мм.). Для закрепления полученного результата и максимальной степени раскрытия рта с помощью термопластической массы “Стенс” изготавливается распорка в область жевательных зубов на стороне вывиха мениска. Затем, в лаборатории, сформированая термомасса загипсовываясь в кювету заменяется на пластмассовую распорку. Больному рекомендуется выполнять миогимнастические упражнения и первые трое суток спать с пластмассовой распоркой в области жевательных зубов. Это объясняется тем, что при достижении широкого открывания полости рта методом механотерапии за ночь происходит резкое сокращение жевательных мышц, и раскрывание рта может вернуться к исходному уровню. Миогимнастика способствует восстановлению симметричной функции жевательных мышц. При вывихе мениска ВНЧС, целью миогимнастики является устранение боковых смещений нижней челюсти при открывании рта и достижение сагиттальных движений нижней челюсти при полуоткрытом рте. Пациентам назначалось выполнение специальных миогимнастических упражнений. При одностороннем вывихе мениска - нижняя челюсть при максимальном открывании рта смещается в сторону поражения, следовательно, превалирует тяга всех тех мышц, которые смещают челюсть в данную сторону. Необходима тренировка антагонистов этих мышц. Для этого подбородок опирают на ладонь руки, локоть которой устанавливается на стол. Губы и зубные ряды слегка разомкнуты. Производится давление нижней челюсти в противоположную сторону. Если пациент с левосторонним вывихом мениска ВНЧС и у него имеется смещение нижней челюсти вправо, то ладонь, опирается на левую половину челюсти, производится давление челюсти на ладонь. Упражнения открывания рта без выдвижения нижней челюсти и боковых смещений направлены на восстановление координированной функции жевательных мышц. Миогимнастика назначается по 10 раз в день в течение 10-15 дней продолжительностью 10 минут. Миогимнастические упражнения больные продолжают до полного раскрывания рта в пределах 40-42 мм.

Для расслабления жевательной мускулатуры пациентам избирательно назначають: мидокалм, сонапакс, сибазон, элениум, седуксен, ново-пассит.

За это время восстанавливается синхронность и сила сокращения парных жевательных мышц. Мениск ВНЧС с помощью частичных спаек укрепляется на поверхности суставной головки нижней челюсти, а укрепленный мышечно-связочный аппарат сустава прижимает нижнюю челюсть с мениском к суставной ямке, что не позволяеет возникновение рецидива вывиха мениска. Некоторым больным, после раскрытия рта, не изготавливается ограничивающий аппарат, так как движения суставных головок нижней челюсти сохраняются плавными, синхронными без щелканья и болей в суставах. Эти больные находятся под постоянным диспансерным наблюдением.

Лечение больных с невправимым (застарелым) вывихом мениска ВНЧС проводится с учётом возраста пациента, этиологии, патогенеза и давности заболевания. При невправимом вывихе мениска ВНЧС функционально-диагностические пробы не приемлемы, так как смещенный мениск вызывает блокирование в суставе. Невправимые вывихи мениска отличаются от трудновправимых тем, что при длительном неправильном положении мениска ВНЧС и резком ограничении подвижности в суставе образуются частичные или полные фиброзные спайки на всем протяжении мениска. В подобных случаях редрессацию и разрыв фиброзных спаек не всегда удается произвести мануально под проводниковой анестезией по Берше-Дубову в один два дня. У больных, с давностью заболеваний от двух месяцев до года, удается под проводниковой анестезией по Берше-Дубову полностью раскрыть рот и путем миогимнастических упражнений и мануальной терапии вправить мениск на своё место и излечить ограничивающим аппаратом.

Затем, в течении 7-10 дней производится постепенная редрессация и разрыв спаек с последующим наслаиванием пластмассы по достигнутой степени раскрывания рта. Это объясняется тем, что при достижении широкого открывания полости рта методом механотерапии за ночь происходит резкое сокращение жевательных мышц и раскрывание рта может вернуться к исходному уровню. Распоркой предлагается днем пользоваться 5-6 раз по часу

с часовым перерывом. Во время перерыва выполнять миогимнастические упражнения в течение 15 минут.

Для расслабления жевательной мускулатуры, пациентам избирательно назначались: мидокалм (по 0,05 г. 3 раза в день), сибазон (по 5 мг. 3 раза в день); в качестве седативных препаратов: сонапакс (по 0,01 г. 3 раза в день), элениум (по 5 мг. 2 раза в день), Ново-пассит (по 5 мл. 3 раза в день). Контрольный осмотр производится через 10 дней. Затем в течении месяца больные находятсся под амбулаторным наблюдением. Только после достижения свободы движений в височно-нижнечелюстном суставе больным применяется ортопедические аппараты по показаниям (ограничивающий аппарат, базисная пластинка на верхнюю челюсть с оральной наклонной плоскостью и сегментарным распилом, модифицированная съёмная зубонадесневая шина на нижнюю челюсть с наклонной плоскостью, базисная пластинка с оральной наклонной плоскостью и с сегментарным распилом).

Кроме аппаратурного лечения больным на область пораженного сустава назначается физиотерапевтическое лечение.

2. Сидорнко А.Н. «Диагностика и ортопедическое лечение дисфункций ВНЧС с сагиттальными и трансверзальными сдвигами нижней челюсти. Дисс. канд. мед . наук – Краснодар, 2000.-218 с.

Занятие № 3

Тема занятия: “Нейромускулярный и окклюзионно-артикуляционный дисфункциональные синдромы ВНЧС”.

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез и освоить методы лечения нейромускулярного и окклюзионно-артикуляционного дисфункциональных синдромов ВНЧС.

Контрольные вопросы

I. Нейромускулярный дисфункциональный синдром ВНЧС. Этиология, Этиология, патогенез, клиника, диагностика и ортопедическое лечение.

II. Окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром ВНЧС. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и ортопедическое лечение.

Содержание занятия

Дата добавления: 2018-11-24 ; просмотров: 454 ;

Вывих – это стойкое смещение суставных концов костей (суставных поверхностей) по отношению друг к другу, вызывающее нарушение функции сустава. Вывихи нижней челюсти составляют от 1,5 до 5,7% всех вывихов, встречающихся у человека.

Классификация вывихов височно-нижнечелюстного сустава

1. По механизму возникновения различают вывихи нижней челюсти травматические (острые) и привычные.

Острый травматический вывих нижней челюсти возникает в результате удара в область подбородка или тела челюсти, чрезмерного открывания рта во время крика, откусывания пищи, зевоте, удалении или лечении зубов, интубации трахеи. Предрасполагающими факторами для возникновения травматического вывиха являются: анатомо-физиологические особенности строения сустава, непрочность связочного аппарата сустава и суставной капсулы, несоответствие величины суставных поверхностей.

2. В зависимости от направления смещения головки мыщелкового отростка нижней челюсти вывихи нижней челюсти подразделяют на: передние, задние и боковые.

3. Вывихи могут быть одно- и двусторонними. Наиболее часто встречаются передние двусторонние травматические вывихи нижней челюсти за счет смещения головки мыщелкового отростка кпереди от суставного бугорка с двух сторон. Реже встречаются односторонние передние травматические вывихи нижней челюсти. Следует особо отметить, что боковые вывихи головки мыщелкового отростка (обычно вовнутрь) наблюдаются, как правило, при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти.

Обычно острые травматические передние вывихи нижней челюсти, в отличие от острых вывихов в других суставах, редко сопровождаются разрывом связочного аппарата и капсулы ВНЧС. Это обусловлено тем, что капсула ВНЧС спереди более тонкая и легко растягивается. Сзади же она значительно утолщена. Однако при передних вывихах нижней челюсти имеет место растяжение капсулы ВНЧС, что в некоторых случаях может сопровождаться кровоизлиянием в полость сустава и окружающие мягкие ткани. Задние и боковые вывихи головки мыщелкового отростка нижней челюсти во всех случаях сопровождаются разрывом капсулы ВНЧС и кровоизлиянием в полость сустава и окружающие мягкие ткани.

Клиническая картина вывихов височно-нижнечелюстного сустава

Острый травматический двусторонний передний вывих. Рот больного открыт и самостоятельно закрыть его он не может. Нижняя челюсть смещена книзу, движения ее невозможны. Речь больного невнятная, имеется обильное слюнотечение. При пальпации впереди козелка ушной раковины с двух сторон определяется западение, а головки мыщелковых отростков нижней челюсти пальпируются под скуловыми дугами. Выражен болевой синдром. Рентгенологически головки мыщелковых отростков нижней челюсти с двух сторон расположены впереди от суставных бугорков височной кости. Переломы костной ткани, как правило, не выявляются.

Задние травматические вывихи нижней челюсти встречаются исключительно редко и протекают очень тяжело, так как могут дополнительно сопровождаться переломами костей основания черепа и повреждением лицевого нерва. Вывихи нижней челюсти кзади происходят в результате удара в подбородок в момент небольшого отведения челюсти, при удалении нижних больших коренных зубов с применением большой силы, при судорожной зевоте. В результате головка нижней челюсти устанавливается между нижнечелюстной ямкой и сосцевидным отростком височной кости, под нижней стенкой костной части слуховой трубы.

Положение больных при заднем вывихе иногда вынужденное (сидя), так как из-за смещения нижней челюсти кзади возникает угроза дислокационной асфиксии. Рот больного закрыт, и открыть его он сам не может. Прикус дистальный. Возможно кровотечение из наружного слухового прохода с одной или двух сторон. Выражен болевой синдром. Окончательный диагноз заднего вывиха нижней челюсти ставится на основании клинико-рентгенологического обследования больного.

Привычный вывих (подвывих) нижней челюсти возникает обычно в результате перерастяжения связочного аппарата и суставной капсулы ВНЧС. Он чаще встречается у девочек подросткового возраста и у женщин. Это обусловлено анатомическими особенностями строения ВНЧС у лиц женского пола (меньшая глубина суставной ямки, малая высота суставного бугорка, слабость связочного аппарата сустава и суставной капсулы). Однако привычный вывих нижней челюсти может развиться и у лиц мужского пола в результате неправильного лечения острого травматического вывиха. Обычно это связано с отсутствием или недостаточно длительной иммобилизацией нижней челюсти после вправления вывиха. Привычный вывих нижней челюсти, как правило, передний, одно- или двусторонний. Легко возникает при широком открывании рта, откусывании или жевании пищи, лечении зубов и др. Он обычно сопровождается такими симптомами, как хруст и щелканье в суставе, девиацией нижней челюсти, нередко болью в области ВНЧС и др.

Привычный вывих нижней челюсти легко вправляется самим больным без помощи врача. Во время его не происходит разрыва суставной капсулы и кровоизлияния в полость ВНЧС. Рентгенологически при привычном вывихе нижней челюсти часто не наблюдается полного смещения головки мыщелкового отростка кпереди от суставного бугорка. По этой причине его иногда называют подвывихом нижней челюсти.

Лечение вывихов височно-нижнечелюстного сустава

Лечение привычного вывиха нижней челюсти в детском и подростковом возрасте только консервативное, направленное на ограничение подвижности нижней челюсти и создания покоя в суставе. Используют ортодонтические и другие аппараты (шина Ядровой, аппарат Петросова и др.), ограничивающие открывание рта. При наличии клинико-рентгенологических признаков хронического артрита дополнительно проводят физиотерапевтическое и противовоспалительное лечение. Лечение привычного переднего вывиха нижней челюсти у взрослых, помимо вышеизложенного, может предусматривать проведение оперативного вмешательства, направленного на ограничение открывания рта и (или) увеличение высоты суставного бугорка ВНЧС.

Вправление переднего вывиха височно-нижнечелюстного сустава по методу Гиппократа

Показано при переднем двустороннем вывихе.

1. Больного усаживают на низкий стул или табуретку, так, чтобы затылочная область имела прочную опору.

2. Врач становится лицом к больному.

3. Обернутые салфетками или полотенцем большие пальцы обеих рук врач устанавливает на жевательные поверхности коренных зубов. Остальными пальцами он захватывает вывихнутую челюсть снизу.

4. Производится движение челюсти вниз и назад.

5. Возвращение головок суставных отростков в суставные ямки сопровождается закрыванием рта.

6. Иммобилизация челюсти на 10-15 дней с помощью пращевидной повязки или шинирования. Исключение приема твердой пищи. Застарелый вывих может быть вправлен под общим обезболиванием.

Методика устранения заднего вывиха височно-нижнечелюстного сустава

Большие пальцы рук вводят в преддверие рта и помещают на наружной поверхности альвеолярных отростков у зубов мудрости и на косых линиях нижней челюсти. Остальными пальцами охватывают тело челюсти. Нажимом больших пальцев книзу и выдвижением нижней челюсти вперед суставные головки устанавливаются в правильное положение. После устранения вывиха применяют иммобилизирующую повязку на 2,5-3 недели.

Дифференциальная диагностика свежего переднего вывиха височно-нижнечелюстного сустава

Односторонний передний вывих нужно дифференцировать с односторонним переломом нижней челюсти, при котором отсутствует симптом выдвижения подбородка вперед и в здоровую сторону.

Двусторонний передний вывих нижней челюсти необходимо отличать от двустороннего перелома мыщелковых отростков или ветви челюсти со смещением отломков. При этом рекомендуется учитывать следующие семь признаков:

1. В обоих случаях прикус открытый, но при вывихе подбородок и вся фронтальная группа зубов выдвинуты вперед, а при переломе смещены кзади. При вывихе внешний вид лица больного – прогенический, а при переломе – прогнатический.

2. У больного с переломом амплитуда движений челюсти больше, а ограничение открывания рта обусловлено болевыми ощущениями. При вывихе возможно лишь некоторое дополнительное открывание рта, хотя при попытках двигать нижней челюстью больной не испытывает значительных болевых ощущений.

3. При переломе задние края ветви нижней челюсти располагаются более отвесно и дистальнее, чем при вывихе.

4. При пальпации верхнего отдела заднего края ветви челюсти мож-но выявить его деформацию и локализованную боль (в месте перелома кости), чего нет у больных с вывихом.

5. При переломе и вывихе отсутствует ощущение подвижности голо-вок нижней челюсти при пальпации их через наружные слуховые проходы; однако при переломе (без вывиха суставной головки) отсутствует западение впереди козелка.

6. Рентгенографически при переломе, не сопровождающемся выви-хом, головка нижней челюсти находится на своем обычном месте, а при вывихе она выходит из суставной ямки и располагается впереди суставного бугорка.

7. При переломе, в отличие от вывиха, на рентгенограмме видна тень щели перелома.

Прогноз острого вывиха благоприятный, так как диагностировать и устранить его у большинства больных легко.

Осложнениями острого вывиха чаще всего являются рецидивы и привычные вывихи.