Дифференциальная диагностика артритов у детей

Ревматоидный артрит (инфекционный неспецифический,хрони­ческий прогрессирующий,хронический эволютивный полиартрит) — наиболее часто встречающееся после ревматизма заболевание из группы коллагенозов (диффузное заболевание соединительной тка­ни).На современном этапе ему принадлежит основное место среди всех воспалительных заболеваний суставов как по распространен­ности,так и по социальной значимости.

Наиболее поражаемым среди детей является возраст периода молочных зубов (до 7 лет),примерно у 50 процентов детей бо­лезнь начинается до пятилетнего возраста (А.А.Яковлева,1971)

Этиология ревматоидного артрита не уточнена.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА У ДЕТЕЙ

1.Суставной синдром (опухание и другие 1.Ревматоидный артрит

признаки воспаления хотя бы одного у других членов семьи

сустава по наблюдению врача)

2.Утренняя скованность-общая и(или) 2.Возраст до 5 лет

3.Ревматоидные узелки 3.Лихорадка

4.Боль и ограничение подвижности в 4.Аллергическая сыпь

шейном отделе позвоночного столба

5.Увеличение подмышечных и локтевых 5.Вегетативные рас-

периферических лимфатических узлов стройства(потли-

6.Триада глазных симптомов:увеит,ос- 6.Увеличение печени и

ложненная катаракта,дистрофия ро- селезенки

7.Признаки,выявляемые при рентгеноло- 7.Полисерозит(перикар-

гическом исследовании суставов и ха- дит,плеврит),висце-

рактерные для ревматоидного артрита: риты

остеопороз,субхондральные кисты раз­рушение хряща,костей

8.Ревматоидный фактор в синовиальной 8.Ревматоидный фактор

жидкости и (или) в сыворотке крови в сыворотке крови(в

(в высоких титрах) невысоких и средних

жидкости соединений крови (сиаломукопротеины и

10.Характерные патоморфологические 10.Диспротеинемия,нали-

изменения синовиальной оболочки чие С-реактивного

11.Отклонения в гемо­динамике (анемия, нейтрофильный лей­коцитоз)

12.Воспалительные из­менения синовиаль­ной жидкости

СУСТАВНАЯ ФОРМА,ПОДОСТРОЕ ТЕЧЕНИЕ

В начальной фазе болезни обращает на себя внимание очень частое поражение одного сустава. Моноартрит, как первый признак заболевания наблюдается,согласно литературным данным, у половины детей с подострым течением ревматоидного артрита.У подавляющего большинства из них выявляется моноартрит коленного сустава,у одной трети-голеностопного и много реже процесс начинался с других суставов. Исключительно редко первым поражался тазобедренный сустав, что имеет большое значение в диф.диагностике с болезнью Пертеса, туберкулезным кокситом.

При подостром течении сплено- и гепатомегалии, а также лимфаденопатии практически не наблюдается.

Ищзменения сердца наблюдаются по преимуществу

функциональными,лишь у некоторых детей отмечаются слабые

умеренные признаки поражения миокарда воспалительного или

дистрофического характера,наблюдаются склонность к тахикардии

и артериальной гипотонии,явления вегетососудистой

дистонии(повышенная потливость ладоней и стоп).

Изменения в почках при подострой форме преходящие и обычно трудно класифицируемые,они проявляются легкой протеинури­ей,незначительной гематурией и лейкоцитурией на фоне неизме­ненной функции почек.Развития амилоидоза у больных этой группы мы не наблюдали.

Большого внимания заслуживает частое поражение глаз-ревма­тоидный увеит.

Гематологические сдвиги при этой форме ревматоидного артри­та относительно небоьшие.В активной фазе в периферической кро­ви отмечаются:слабая,реже умеренная гипохромная анемия нор­мальное или сниженное число лейкоцитов,невысокий нейтрофи­лез,ускоренная в средних пределах СОЭ.

Итак,при подостром течении суставной формы ревматоидного артрита у детей можно говорить о локализованном процессе в ос­новном в суставах.Но и суставной синдром в сравнении с другими формами заболевания менее распространенный и не такой злока­чественный.Заболевание развивается исподволь,сопровождается неяркими волнами волнами обострения без выраженной температур­ной реакции,без признаков или при слабо выраженных признаках поражения внутренних органов с редким появлением аллергической сыпи и других симптомов аллергического состояния.Относительно часто при этом варианте развивается поражение сосудистой обо­лочки глаз.Сравнительно слабо выражены нарушения,указывающие на воспалительно-деструктивные процессы в соединительной тка­ни,повышенную проницаемость сосудов и сдвиги в белковом обмене.

СУСТАВНАЯ ФОРМА С ОСТРЫМ И РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ТЕЧЕНИЕМ встрети­лась среди наблюдавшихся нами больных лишь у 5%.

СУСТАВНО-ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ФОРМА С НЕПРЕРЫВНО РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ТЕ­ЧЕНИЕМ (болезнь Стилла) — самая тяжелая форма ревматоидного артрита у детей. Характеризуется бурным началом и развити­ем,высокой лихорадосной реакцией в начальной фазе и при обост­рении,массивным суставным синдромом,аллергическими высыпания­ми,трофическими расстройствами,выраженной реакцией лимфоидных органов и печени,высцеральной патологией.

СУСТАВНО-ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ФОРМА С ПЕРВИЧНО ХРОНИЧЕСКИМ ТЕЧЕНИЕМ Болезнь развивается исподволь:возникают боли в суставах и

затруднения при движениях,утренняя скованность.Последняя наб­людается у всех детей и нарастает по мере прогрессирования бо­лезни.Температура тела нормальная или субфебрильная с редкими фебрильными подъемами (не выше 38 градусов С).Рано развиваются истощение и трофические расстройства,часто наблюдается образо­вание ревматоидных узелков,редко — аллергическая сыпь.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ СУБСЕПСИС ВИСС-ЛЕРА-ФАНКОНИ

У подавляющего большинства детей заболевание начинается внезапно.Основные симптомы начального периода,сохраняющиеся и в период разгара болезни,-температурная реакция,сыпь,опухание и боли в суставах,нередко -висцеральные проявления.Температу­ра,как правило6 высркая (до 40,5 градусов С),неправильного ти­па,ремиттирующая или гектическая.Лихорадка в зависимости от течения заболевания длится от 2-3 недель до нескольких месяцев с периодами снижения и нового повышения.У части детей она соп­ровождается ознобом и резкой потливостью.

Сыпь — кардинальный признак аллергического субсепсиса,доми­нирубщий в клинической картине,наблюдается у всех больных.Она носит ярко аллергический характер,отличаясь большим многообра­зием,обильная и держится длительно.Интенсивность сыпи соот­ветствует степени остроты процесса.С его активностью коррели­рует и увеличение лимфатических узлов,печени и селезенки.Отли­чительной особенностью суставного синдрома является его нес­тойкость.

Изменения в суставах длительно носят слабо выраженный экс­судативный характер,они легко появляются в различных суставах и быстро исчезают,мигрируют и рецидивируют,функциональные на­рушения суставов обычно слабо выражены.С течением времени при прогрессировании заболевания суставной процесс не исчезает и с каждой новой волной нарастает.На рентгеновском снимке суставов рано определяется осреопороз.У некоторых детей вначале отмеча­ется только артралгиями без видимых изменений формы и функции суставов.

Из висцеральных проявлений следует отметить поражение мио­карда.

Со стороны периферической крови для аллергического субсеп­сиса в период острых явлений характерны лейкоцитоз (у боль­шинства детей в пределах 20-30 тыс.в 1 мкл),нейтрофилез со сдвигом влево,повышенная при резко повышенная СОЭ.Изменения биохимических и иммунологических показателей аналогичны тако­вым при болезни Стилла.

Следовательно,аллергическому субсепсису свойственна доволь­но яркая симптоматика,характеризующаяся высокой лихорад­кой,кожными высыпаниями,реакцией лимфоидных органов и пече­ни,висцеральными проявлениями,неустойчивым суставным синдро­мом.Изменения со стороны кожи доминируют над патологией суста­вов.Стабилизация суставного синдрома знаменует собой переход в болень Стилла.

Вовлекаются различные суставы,чаще мелкие(кисти рук),реже крупные.Отмечаются только экссудативные явления в суставах,бо­ли умеренные или слабые,интраартрикулярной крепитации не быва­ет,функциональные нарушения отсутствуют или выражены нерез­ко.Рентгенографическое исследование суставов и костей не выяв­ляет отклонений от нормы.

Поражение внутренних органов,как правило,не наблюдается,из­менения сердечно-сосудистой системы носят функциональный ха­рактер и связаны с нарушением экстракардиальной иннервации и обменных процессов миокарда (Ф.А.Богомолов с соавт.,1970)

олезнь может протекать с рецедивами,заканчивающимися исчез­новением суставных явлений.

При инфекционно-аллергическом атрите в отличие от ревматиз­ма не выражена летучесть поражения суставов,изменения в них держатся дольше и,что особенно важно,отсутствуют явления прог­рессирующего с каждой новой волной кардита и другие призна­ки,свойственные ревматизму (хорея,ревматические узелки и др.)

Отграничение от ревматоидного артрита представляется ,на наш взгляд,особенно сложным,и это,пожалуй ,в большей степени относится к детскому возрасту.У детей суставной синдром в на­чальной фазе ревматоидного артрита может рецидивировать (неде­ли,иногда месяцы),пока не разовьется стойкая деформация суста­вов, у многих болезнь протекает легко,нередко с поражением од­ного сустава и без склонности (вначале) к прогрессированию.По­добные формы нетрудно принять за инфекционно-аллергический артрит,тем более что у детей реже,чем у взрослых,встречаются некоторые клинические и лабораторные признаки,специфичные (в известной степени) для ревматоидного артрита,-ревматоидные узелки,утренняя скованность,ревматоидный фактор сыворотки кро­ви.

Окончательный диагноз устанавливается только с течением времени по мере выявления истинной картины заболевания.Нам не­однократно приходилось менять установленный ранее амбулаторно (реже клинически) диагноз:инфекционно-аллергический артрит на ревматоидный артрит.

С ревматоидным артритом(в начальной фазе) и с инфекцион­но-аллергическим артритом диф.диагностикав иногда практически невозможна ввиду отсутствия надежных опорных пунктов.Решающим в постановке диагноза является динамическое наблюдение.

Презентация была опубликована год назад пользователемНиколай Черкасов

Презентация на тему: " Дифференциальная диагностика артритов у детей Зав. кафедрой госпитальной педиатрии с курсом ПО д.м.н., профессор Н.С. Черкасов." — Транскрипт:

1 Дифференциальная диагностика артритов у детей Зав. кафедрой госпитальной педиатрии с курсом ПО д.м.н., профессор Н.С. Черкасов

2 План лекции 1. реактивные артриты – причины, диагностика, лечение 2. ревматоидный артрит (ЮРА) – эпидемиология,клиника,осложнения современные методы терапии 3. Новое в лечении ЮРА

3 Рубрики по МКБ-10 М02 – реактивные артропатии М02.0 – Артропатия сопровождающая кишечный шунт М02.1 – постдизентерийная артропатия М02.2 – постиммунизационная артропатия М02.3 – болезнь Рейтера М02.8 – другие реактивные артропатии М02.9 – реактивная артропатия неуточненная

4 Реактивны й артрит (РеА) воспалительные заболевания суставов, развивающиеся вскоре (обычно не позже чем через 4-6 нед) после внесуставной инфекции ( острой кишечной или урогенитальной инфекции ).

5 Эпидемиология Эпидемиология Частота РеА, индуцируемых Chlamydia trachomatis, составляет 4.6, а индуцируемых энтеробактериями, на населения. Частота развития РеА после отдельных энтерогенных инфекций приблизительно одинакова и составляет от 0.2 до 12%. РеА могут развиваться в любом возрасте, чаще у молодых взрослых лиц, преимущественно мужчин. распространенность всех спондилоартропатий составляет - 1.9%, анкилозирующий спондилит – 0,9%, а недифференцированные спондилоартропатии – 0.7%, другие -0,2%

6 Этиология РеА Урогенитальная Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealiticum Постэнтероколитическая Yersinia enterocolitica Yersinia pseudotuberculosis Salmonella enteritidis Campylobacter jejuni Schigella flexneri

7 Классификация РеА Классификация РеА 1. урогенный 2. энтерогенный а) острый (менее 6 мес) б) затяжной (от 6 до 12 мес)

8 Клиническая картина Артрит развивается чаще при нетяжелых формах кишечной инфекций, нередко наблюдают стертые и бессимптомные формы (особенно в случае урогенитального хламидиоза)

9 Конституциональные симптомы: часто отмечают субфебрильную температуру тела (в отдельных случаях- высокую лихорадку), общую слабость, снижение аппетита, похудание (10%)

10 Поражение суставов Несимметричный артрит с поражением небольшого количества суставов, преимущественно нижних конечностей, развивающийся обычно в течение 1 мес. перенесенной острой кишечной или урогенитальной инфекции. Возможно вовлечение и любых других суставов, но симметричный артрит суставов нижних конечностей всегда доминирует. Общее количество воспаленных суставов редко превышает шесть. Поражение крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит, как правило, односторонний), а также вышележащих отделов позвоночника (спондилит) - показание для пересмотра диагноза РеА в пользу недифференцированных спондилоартропатий.

11 Поражение слизистых оболочек неинфекционного генеза (конъюнктивит, уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, безболезненные эрозии в полости рта). При кольцевидном баланите показана консультация дерматолога для исключения локального псориаза.

12 Конъюктивит чаще бывает малосимптомным или бессимптомным, кратковременным (несколько дней), односторонним или двусторонним. Развитие острого одностороннего переднего увеита более характерна для носителей HLA-B27.

13 Энтезиты -места прикрепления сухожилий и связок костям возле суставов, находящихся в этих анатомических зонах синовиальных сумок. Наиболее частая локализация энтеритов – область пяток Тендовагинит отдельных пальцев стоп (реже кистей), приводящий к болям, отёчности всего пальца, нарушениям его движений и иногда к багрово- синюшной окраске кожи (палец в виде сосиски, дактилит). При наличии дактилита необходимо проводить дифференциальную диагностику с ПсА по новым критериям ПсА (CASPAR).

14 Кератодермия безболезненный очаговый (в виде папул и бляшек) или сливающийся гиперкератоз, наиболее частой локализацией которого бывают подошвенная часть стоп и ладони отдельные очаги могут возникать на любой части тела). Необходимо проводить дифференциальную диагностику кожных поражений с псориазом. Поражение ногтей (чаще на пальцах стоп): жёлтое прокрашивание, онихолизис и другие виды ониходистрофии, которые трудно отличить от псориатической онихопатии. Показана консультация дерматолога.

16 Лабораторные тесты Общий анализ крови: специфические изменения отсутствуют, возможно увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз и анемия. Общий анализ мочи: небольшая пиурия вследствие уретрита (при проведении трёхстаканной пробы изменения преобладают в первой порции мочи), микрогематурия, протеинурия (редко, при гломерулонефрите) Биохимия крови: СРБ, прокальцитонин, ревматоидный фактор, АСЛО. HLA-B27 обнаруживают приблизительно у 60-80% больных РеА. Маркеры ВИЧ-инфекции: у ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдается более тяжелое течение РеА. Синовиальная жидкость: неспецифические изменения, не отличимые от других артритов (низкая вязкость, рыхлый муси новый сгусток, небольшое количество лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов);

17 Инструментальные методы Рентгенография сустава Узи Компьютерная томография суставов Узи и КТ внутренних органов

18 Диагностика Общепринятых критериев диагностики РеА нет. Разработан проект российских критериев: Для диагностики РеА решающее значение имеет временная связь с острой кишечной инфекцией, вызываемой определенными микроорганизмами. Диагноз РеА следует подтверждать лабораторными данными о перенесенной триггерной инфекции и инструментальными

19 Большие критерии Предшествующая клинически выраженная инфекция мочевой системы Энтерит, предшествующий артриту за 6 нед или менее. Артрит (необходимо наличие двух из трёх характеристик): Асимметричный поражение ограниченного количества суставов (не более шести); поражение суставов нижних конечностей. Уретрит/цервицит, предшествующий артриту на протяжении периода времени до 8 нед.

20 Малые критерии Подтверждение триггерной инфекции несколькими различными непрямыми методами: хламидиоз – прямая иммунофлуоресценция, ПЦР, определение антител в сыворотке крови; энтеробактерий – определение антител в сыворотке крови.

21 Диагноз Диагноз вероятного РеА устанавливают при наличии 2-х больших критериев или одного большого критерия и малого критерия. Диагноз определенного РеА устанавливают при наличии 2-х больших критериев и одного малого критерия.

22 Алгоритм прогнозирования характера течения РеА (А.А. Антонова, 2007) I этап –оценка анамнестических данных. Выявление предшествующих инфекций: урогенной, кишечной, респираторной; микротравмы за 2-4 недели до развития артрита. II этап – клинико-лабораторная оценка. Выявление и оценка клинических признаков РеА в первые 2-3 недели и лабораторных (СОЭ, Le, СРБ)

23 III этап – прогнозирование характера течения РеА. Определение цитокинов: ФНО- ɑ, ИЛ-6, ИЛ-4 в сыворотке крови (соответственно ПК 2,1- 6,1 пг/мл; 32,3-38,3 пг/мл;0,29-0,41 пг/мл)

24 Лечение Цели лечения: устранение триггерной инфекции, излечение или достижение стойкой ремиссии РеА. Общие рекомендации: Обучение пациентов. Информирование больного о причинах РеА, прогнозе и эффективности лечения повышает приверженность к лечению. Показания к госпитализации в ревматологическое отделение: уточнение диагноза. Подбор терапии на всём протяжении болезни.

25 Медикаментозное лечение Общие рекомендации: Лечение должно быть индивидуальным, так как развитие РеА может быть связано с различными инфекциями, характер течения и тяжесть непредсказуемы. Антимикробная терапия. В случае выявления очага триггерной инфекции проводят лечение антибиотиками, чувствительными к соответствующим микроорганизмам, до эрадикации инфекции (необходим микробиологический контроль). При хламидийной инфекции необходимо обследование и (при необходимости) лечение полового партнера больного. Антимикробная терапия неэффективна в отношении РеА, связанного с острой кишечной инфекцией. Эффективность длительного применения антибиотиков в отношении проявлений РеА не доказана.

26 НПВП назначают в полных суточных дозах Выбор отдельных лекарственных средств осуществляют в зависимости от индивидуальной эффективности и переносимости

27 Глюкокортикоиды Локальная глюкокортикоидная терапия – внутрисуставное введение, введение в область воспаленных энтезисов. В случаях ярких, прогностический неблагоприятных системных проявлений (кардит, нефрит и др.) может быть эффективна кратковременная терапия глюкокортикоидами для приема внутрь в средних дозах. Контролируемых исследований эффективности локальной и системной глюкокортикоидной терапии при РеА не проводили.

28 Показания к местному применению глюкокортикоидов При конъюнктивите применяют глазные капли, содержащие глюкокортикоиды. В большинстве случаев иридоциклита достаточно локальной терапии глюкокортикоидами (инстилляции, субконъюнктивальные инъекции) в сочетании со средствами, расширяющими зрачок. При поражении других слизистых оболочек (стоматит, баланит, баланопостит) также применяют местную глюкокортикоидную терапию.

29 Сульфасалазин Применяют в дозе 2-3 г/сут при затяжном или хроническом течении (отсутствие эффекта от симптоматической терапии в течение 3 мес и более) Снижает признаки воспаления периферических сосудов Не влияет на прогрессирование артрита Результаты плацебо- контролируемых исследований противоречивы

30 Прогноз Прогноз В преобладающем большинстве случаев прогноз РеА благоприятен Полное выздоровление 6-12 мес. происходит у 80-90% больных Возможны, однако, рецидивы заболевания, а также хроническое течение РеА

31 Ревмато идный артрит

32 Динамика структуры ревматологических заболеваний у детей по данным ОДКБ 2008 г. Всего – 72 чел. Из них впервые выявленных - 51 чел. (реактивный артрит- 31, ЮРА – 12, СКВ – 2, дерматомиозит - 2, острая ревматическая лихорадка – 4) 2009 г. Всего – 86 чел. Впервые выявленных - 42 (реактивный артрит – 27, ЮРА -11, СКВ -1, склеродермия -1, острая ревматическая лихорадка -2) 2010 г. Всего - 91 чел. Из них впервые выявленных 36 чел. (реактивный артрит - 25, ЮРА – 5,дерматоми о зит -1, острая ревматическая лихорадка – 5) 2011 г. Всего – 123 чел. Из них впервые выявленных 64 чел. (реактивный артрит – 48, ЮРА – 4, дерматомиозит – 5, СКВ – 4, ОРЛ – 3)

33 Рубрики по МКБ-10 М08.0 – Юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+ или РФ-); М08.2 – Юношеский (ювенильный) артрит с системны началом; М08.3 Юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный); М08.4 Пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит; М08.8 – Другие ювенильные артриты; М08.9 – Юношеский артрит неустановленный.

34 Регистр детей с ювенильным артритом в Астраханской области (на бумажных носителях)

35 Юношеский артрит(ЮА) с системным началом Начало – острое или подстрое Температура – фебрильная, гектическия; подъемы температуры – преимущественно в утренние часы, часто сопровождаются озноом, падение температуры – проливным потом Сыпь-пятнистая и (или) пятнисто- папулезная, линейная, не сопровождается зудом, нестойкая, появлятеся и и счезает в теение короткого времени

36 Дебют ЮРА по возрасту

38 Поражение внутренних органов Поражение сердца -Миокардит -Перикардит -Эндокардит (редко) -Поражение коронарных артерий(редко). Поражение легких Пневмонит Плевропневмонит Фиброзирующий альвеолит

39 Поражение внутренних органов Полисерозит перикардит Плеврит Перигепатит Периспленит Серозный перитонит Гепатоспленомегалия Васкулит Ладонный капиллярит Подошвенный капиллярит Ангионевротические отеки Цианотичная окраска верхних и нижних конечностей Мраморность кожи Лимфоаденопатия

40 Суставной синдром Артралгии, миалгии Олигоартрит Полиартрит Коксит, асептический некроз тазобедренных суставов. Амиотрофия Стойкие деформации и контрактуры

42 Осложнения ЮА Сердечно-легочная недостаточность Гемофагоцитарный синдром Гектическая лихорадка Полиорганная недостаточность Геморрагическая сыпь Нарушение сознания :кома Амилоидоз Задержка роста Инфекционные осложнения

43 Лечение ЮРА НПВС; Метилпреднизолон до 1 мг/кг Метотрексат (Методжект) – антиметаболит фолиевой кислоты. доза 7,5, 10, 12,5, 25 мг/м 2 (1 раз в нед.) в зависимости от возраста. Сочетается с биологическим агентами Сульфасалазин – уменьшает активность киллеров и индуцирует апоптоз. С 5 лет, мг/кг в два приема Лефлуномид – тормозит пролиферацию Т-лимфоцитов. (по схеме) поддер. доза 0.6 мг/кг

44 Биологические агенты (БА) БА - моноклональные антитела (МАТ) 1. Ингибиторы ФНОα (цитокины): инфликсимаб, этанерцент, адалимумаб. Они связывают и нейтрализуют ФНОα и его биологические эффекты 2. Абатацепт – ко-стимулирующий сигнал, способствующий связыванию СД 80 и 86 на поверхности Т-лимфоцитов

45 Таргетная терапия 1. Ретуксимаб – МАТ, который связывает трансмембраннй АГ СД 20 на В- лимфоцитах 2. Тоцилизумаб - МАТ к рецептору ИЛ-6 и подклассу IgG-1 Иммунная система воспринимает МАТ как АГ и отвечает на это образованием собственных АТ к препарату, в следствии чего возникает снижение эффективности БА

46 Биологические агенты Инфликсимаб (ремикейд) – (с 16 лет) используется в дозе 5 мг/кг по стандартной схеме нед, далее – каждые 8 нед. Препарат высокоэффективен в отношении кожного синдрома, периферического артрита, проявлений спондилоартрита. Лечение инфликсимабом проводится в сочетании с метотрексатом в дозей мг/м 2 поверхности тела в неделю Адалимумаб (Хумира) – ( с 13 лет)назначается в дозе 40 мг на введение в виде подкожных инъекций 1 раз в 2 нед. препарат назначается в сочетании с метотрексатом в дозе мг/м 2 поверхности тела в неделю или без него.

47 Тоцилизумаб (Актемра) – 8 мг/кг (по схеме). Применятется при ревматоидном артрите со средней или высокой степенью активностью Этанерцепт (Эмбрел) – ( с 4 лет)0,4 мг/кг на введение подкожно 2 раза в неделю. Назначается в сочетании с метотрексатом в дозе мг/м 2 поверхности тела в неделю. Ретуксимаб (Мабтера) – раз в неделю в течение 4 последовательных недель в дозе 375 мг/м 2 (в/в) Абатоцепт – антигент 4 цитотоксических Т- лимфотцитов. Детям с 6 до 18 лет. Схема – 0-2-4, далее каждая 4 неделя

48 Побочные действия БА 1. Инфекции и инвазии 2. Доброкачественные и злокачественные опухоли: лимфома, рак кожи и/или легкого. 3. Система кроветворения: тромбоцитопения, лейкопения. 4. ЦНС и периферическая нервная система: депрессия, тревога, головная боль, парестезии 5. Органы зрения: коньюктивит, сухость глаза, снижение остроты зрения 6.ССС: приливы крови, тахи-брадиаритмия, АГ, снижение АД 7. Дыхательная система: обструкция ХОБЛ, кашель, одышка, бронхоспазм 8.ЖКТ: диарея, диспепсия, гастрит, афтозный стоматит

Системная красная волчанка (СКВ). Если СКВ протекает с яркой клинической картиной суставного синдрома и отсутствием кожных проявлений, то это вызывает значительные дифференциально-диагностические трудности В такой ситуации помогает появление на ранних этапах болезни признаков поражения ЦНС и почек, что не типично для ЮРА, а также не эрозивный характер артрита. Дополняют дифференциальный диагноз наличие лейкопении, тромбоцитопении, антител к ДНК и LЕ-клеток в крови, что относится к диагностическим критериям СКВ.

Остая ревматическая лихорадка (ОРЛ)

Системный склероз (СС).Практически всегда протекает с вовлечением в процесс опорно-двигательного аппарата. В постановке дифференциального диагноза помогают наличие характерных для СС вазоспастических нарушений по типу синдрома Рейно, эзофагита, индуративно-атрофических проявлений кожного синдрома, генерализованного прогрессирующего системного облитерирующего эндаартериита. Известно, что СС, как и ЮРА, заболевание весьма полиморфное по своим клиническим проявлениям, что позволило выделить несколько самостоятельных ее форм. Некоторые из них – ювенильная и overlap-синдром (перекрестный синдром) требуют на начальных этапах развития проведения дифференциальной диагностики с ЮРА.

Реактивные артропатии.Это заболевания суставов, развивающиеся чаще всего после (или на фоне) энтероколитической (иерсиниоз, сальмонеллез и др.) или урогенитальной (хламидиоз, уреоплазмоз и др.) инфекции, причем сам инфекционный агент в случае развития артрита, из синовиальной жидкости не высевается. Однако в ситуациях, когда инфекционный возбудитель, например хламидия, шигелла, сальмонелла и др., обнаруживается в синовиальной жидкости, артрит рассматривается как инфекционный (хламидийный, сальмонеллезный и др.).

В последние годы убедительно доказано, что реактивные артриты (артропатии), которые развиваются на фоне (или после перенесенных) кишечных и мочеполовых инфекций ассоциированы с HLA-B27.

Артриты (артропатии), возникающие на фоне (или после) носоглоточной инфекции, т.е. те, которые в свое время именовались инфекционно-аллергическими, а также аллергические и поствакцинальные артриты - по МКБ-10 относятся к постинфекционным.

В происхождении реактивных артропатий основное значение придается инфекции и наследственной предрасположенности к болезням суставов. Особая роль отводится антигену HLA-B27. На этот счет есть такие предположения: либо HLA-B27 является рецептором для микробов, что ведет к генерализации инфекции, либо этот антиген принимает непосредственное участие в инициации клеточных иммунных реакций (связывает пептиды микробных клеток и презентует их цитотоксическим Т-лимфоцитам; дефект этого механизма ведет к неадекватности иммунного ответа и к персистенции микроорганизма). Обычно, остро начавшись, реактивные артриты имеют доброкачественное течение и в большинстве случаев, наступает полное обратное их развитие.

По литературным данным, у ряда пациентов постиерсиниозный артрит принимает рецидивирующее многолетнее течение и спустя годы трансформируется в классический анкилозирующий спондилоартрит.

Наиболее частыми возбудителями синдрома Рейтера являются хламидии. Это грамотрицательные бактерии, способные к внутриклеточному паразитированию и обладающие тропизмом к слизистому эпителию. Значительно чаще болеют юноши и молодые мужчины. Хламидийная инфекция передается половым путем и встречается в 5—7 раз чаще гонококковой.

Уретрит развивается через 7—20 дней после инфицирования, не бывает таким острым, как при гонорее. Дизурические явления нередко отсутствуют. Позже присоединяется псевдоподагрическая артропатия: отек, боли в суставах стоп с вовлечением суставов большого пальца стопы. Характерны боли в пятках (тендинит пяточного сухожилия, бурсит в области пяток).

Конъюнктивит возникает как в результате самой хламидийной инфекции, так и в связи с иммунопатологическими реакциями, характерными для этого заболевания. У ряда пациентов может развиться поражение кожи (кератодермия подошв, ладоней), внешне напоминающее псориатическое, что затрудняет диагностику синдрома Рейтера. Возможно появление баланита, баланопостита, паховой лимфаденопатии, пиелонефрита. У 80-90% больных обнаруживается HLA-B27, РФ не определяется. Синдром Рейтера склонен к рецидивированию, что указывает на персистирование хронической инфекции.

В диагностике этого заболевания важное значение придается анамнезу, клинической картине и выявлению хламидийных антител (1:32 и выше) в сыворотке крови больного.

Псориатический артрит(псориатическая артропатия). Очень часто сочетается с кожными проявлениями псориаза. Заболевание может обнаруживаться в любом возрасте. Этиология и патогенез псориаза окончательно не выяснены. Доказан факт наследственной предрасположенности к разным вариантам клинических проявлений псориаза. Установлена ассоциированная связь заболевания с антигенами гистосовместимости HLA.

У пациентов с кожной формой псориаза преобладают антигены HLA-B13 и HLA-B17, а у больных с кожным синдромом в сочетании с псориатической артропатией чаще встречаются гаплотипы антигенов HLA-B17, HLA-B27, HLA-B33, HLA-B40, HLA-DR4, HLA-DR7. Полиморфизм клинических вариантов псориатического поражения суставов—от летучих артралгий до тяжелых инвалидизирующих артрозов—связан с этиопатогенетической гетерогенностью.

Псориатический артрит чаще начинается постепенно, а иногда остро, среди полного здоровья. Характерна асимметричность поражения периферических суставов: дистальных, проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей, коленных суставов, реже пястно- и плюсне -фаланговых, плечевых. В принципе, поражаться может любой сустав, включая височно-нижнечелюстной. Чаще суставной синдром представлен моно- или олигоартритом. Иногда ему предшествуют тендовагиниты сгибателей пальцев, неприятный хруст в суставах. Больных беспокоят боли в суставах и скованность по утрам.

Выделяют самостоятельную форму псориатического артрита у детей – ювенильную. Чаще болеют девочки, пик заболевания наблюдается в пубертатном возрасте – в 10-12 лет. Нередко артрит предшествует кожному проявлению псориаза. Проводя дифференциальную диагностику, ЮРА с ювенильным псориатическим артритом, необходимо учитывать, что для последнего не свойственны лихорадка, лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром, симметричность поражения суставов, наличие РФ, яркий воспалительный характер лабораторных показателей. Течение псориатического артрита в общем благоприятное: у 20-50% детей достигается стойкая ремиссия, у 25-30% отмечается вяло прогрессирующий хронический полиартрит, у 10-15% процесс рано приводит к инвалидности.

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (энтезивный артрит).Одинаково часто встречается у девочек и у мальчиков. Характерен олигоартрит, коксит, энтезит. Чаще заболевают подростки. У 25-50% больных может развиваться увеит. У 75% определяется HLA-B27. Всегда отсутствует РФ и АНФ. Характерны боли в крестцово-подвздошных сочленениях, боли в позвоночнике воспалительного характера, наличие в семейном анамнезе переднего увеита с болевым синдромом, спондилоартропатий или воспалительного заболевания кишечника.

Уточняет диагноз туберкулезного артрита - рентгенологическое исследование суставов: в преартритической стадии на фоне нормальной костной ткани может выявляться очаговая перестройка рисунка костных трабекул, в артритической стадии определяются краевые дефекты костей, позже обнаруживается ограниченная костная полость с наличием секвестра на фоне сужения суставной щели и изъеденности контуров под хрящевых структур кости.

Остеохондропатии. Это самостоятельная группа заболеваний суставов у детей и подростков с длительным течением и чаще благоприятным исходом. Этиология малоизвестна, но установлено, что в основе развития этих заболеваний лежит аваскулярный (асептический) некроз кости и костного мозга.

Для большинства остеохондропатий доказана их наследственная природа (болезнь Шлаттера, болезнь Шейерманна—Мау, болезнь Пертеса, болезнь Келера II). Как правило, эта группа заболеваний выявляется у пациентов с высоким уровнем мезенхимальных стигм, указывающих на соединительно-тканную диспластичность, что подчеркивает дизонтогенетическую природу большинства остеохондропатий.

В ряде случаев торпидное течение моноолигоартритов у детей с ЮРА требует проведения дифференциальной диагностики с этой группой заболеваний. Остеохондропатии могут протекать с локализацией патологического процесса в эпифизе, апофизе, в трубчатой кости, в коротких трубчатых костях или в субхондральном слое суставных структур костей.

1-я стадия болезни Пертеса характеризуется некрозом губчатой кости эпифиза и костного мозга. Эта стадия вызывает наибольшие диагностические трудности. На рентгенограмме в этот период болезни выявляются расширение и уплотнение теней мягких тканей, окружающих тазобедренный сустав, расширение тени капсулы тазобедренного сустава вследствие синовита.

В связи с отеком—расширение межмышечных пространств между средней, малой ягодичной и подвздошно-поясничной мышцами. Характерен остеопороз костей тазобедренного сустава и соответствующей половины костей таза, извилистость и неравномерность хрящевой эпифизарной пластинки, наличие краевой узуры на смежных поверхностях эпифиза головки и шейки бедра в области эпифизарной зоны. Выявляется уплощение сферического контура эпифиза и увеличение высоты суставной щели (синовит).

В конце 1-й стадии в параэпифизарной зоне шейки бедра могут выявляться очаги деструкции, в области которых спустя время формируются кисты, шейка укорачивается, становится шире. Эта стадия может продолжаться 4-6 мес. Важно, сопоставив клинико - рентгенологические признаки, своевременно поставить диагноз и направить ребенка для лечения в детский ортопедический стационар.

Остеохондропатия ладьевидной кости стопы (Келера болезнь I). Встречается у детей в возрасте 5-12 лет, преимущественно у мальчиков. Процесс чаще двухсторонний. Почти внезапно развивается асептический некроз губчатой части кости, но при этом сохраняется структура покровного хряща. Ребенка беспокоят боли в области тыльной поверхности стопы, нередко боли усиливаются ночью. Постепенно развивается хромота, дети ходят, опираясь на наружный край стопы. На уровне ладьевидной кости появляется припухлость без признаков воспаления. Процесс продолжается 8-12 мес. иногда до 2 лет.

Важным диагностическим критерием служит рентгенологическая картина: в начальной стадии выявляется остеопороз с последующим уменьшением ядра окостенения ладьевидной кости, иногда присоединяется ее фрагментация. В целом течение болезни благоприятное и при своевременной иммобилизации и разгрузке стопы процесс заканчивается восстановлением структуры и формы кости.

Остеохондропатия головок плюсневых костей (Келера болезнь II). Возникает в возрасте 10-20 лет, несколько чаще у девочек и у женщин. Обычно поражаются головки II и III метатарзальных костей. Болезнь развивается постепенно, начинается с болей у основания II-III пальцев стопы, усиливающихся при ходьбе. В этой области появляются отек и припухлость. Больные ходят с опорой на пятку, разгружая этим передний отдел стопы. Нередко в связи с развивающимся лимфатическим отеком может появиться припухлость в области голеностопного сустава, что в последующем способствует формированию деформирующего артроза.

Рентгенологически характерны уплотнение и снижение высоты головки плюсневой кости, она может приобретать пятнистый рисунок. В конечной стадии заболевания полного восстановления структуры кости обычно не наблюдается.

Клещевой бореллиоз (лаймская болезнь). У детей пока изучена недостаточно. Есть немногочисленные сообщения в литературе, касающиеся лайм-артритов. Впервые это заболевание описано в 70-х годах в городе Лайм (США), когда у детей была зарегистрирована большая вспышка артритов, которые проявлялись короткими рецидивирующими атаками асимметричного припухания и болезненности в нескольких крупных суставах, преимущественно коленных. Как правило, это сочеталось с признаками системного заболевания, проявляющегося поражением кожи, в виде кольцевидной мигрирующей эритемы и хронического атрофического акродерматита, неврологическими нарушениями (менингит, энцефалит, краниальные невриты, радикулоневриты, миелит) и поражением со стороны сердечно-сосудистой системы (диффузный кардит, поражение проводящей системы сердца, перикардит).

Возбудителем лаймской болезни признаны боррелии. Особенностью боррелий является их генотипическое (описано 8 генотипов) и фенотипическое разнообразие, что и обусловливает клинико-иммунологический полиморфизм этого заболевания. Переносчики возбудителя - клещи, которые могут обитать практически во всех географических зонах, хотя существуют эндемические очаги с преобладанием определённой фенотипической группы боррелий. Считается, что лайм - артриты у детей развиваются чаще, чем у взрослых, страдающих лаймской болезнью.

При проведении дифференциальной диагностики с ЮРА важно знать приоритетные для лайм-артрита признаки. В раннем периоде наблюдаются артралгии, что является частью общевоспалительного процесса (повышение температуры тела, озноб, эритема, головные боли, потливость и т.д.). Спустя несколько дней (недель) развивается короткая атака интермитирующего моно- и олигоартрита крупных суставов, чаще коленных. Обычно артрит имеет доброкачественное течение, характеризующееся постепенным удлинением интервалов между атаками и укорочением продолжительности атак с последующим выздоровлением (на фоне терапии основного заболевания). Описаны случаи формирования хронического эрозивного синовита, что затрудняет проведение дифференциальной диагностики с ЮРА.

Диагноз боррелиоза ставится на основании анамнеза (укус клеща), клинических проявлений, характерных для данного заболевания и результатов исследования доступных биологических сред (кровь, синовиальная и спинномозговая жидкость) на антитела к боррелиям.

Синдром генерализованной гипермобильности суставов.

Это один из тех синдромов, включая фибромиалгию, который легко пропустить. Около 10% людей выходят за пределы нормальной подвижности суставов в сторону гиперподвижности. В среднем у 10-15% таких пациентов гипермобильность носит патологический характер (напр.,синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, акромегалия и др.) Скрининг-контролем для генерализованной гипермобильности может быть модифицированный счет Байтона, облегчающий ее диагностику:

1.Разгибание мизинца на 90 градусов и более (по одному баллу с каждой стороны).

2.Привидение большого пальца через сторону и назад до соприкосновения с предплечьем (по одному баллу с каждой стороны).

3.Переразгибание локтевого сустава на 10 градусов (по одному баллу с каждой стороны).

4.Переразгибание коленного сустава на 10 градусов и более (по одному баллу с каждой стороны).

5.Дотронуться ладонями до пола, не сгибая колен (1 балл).

Максимальное количество баллов – 9.

Диагноз гипермобильности ставиться при 6 и более баллах.

Фибромиалгия.

Этот, достаточно часто встречающийся синдром, характеризуется следующими чертами:

1.Плохой сон, с чувством усталости при просыпании.

4.Множественные региональные боли, в том числе и боли в области позвоночника, не уменьшающиеся при приеме аналгетиков.

5.Гиперчувствительность определенных точек при пальпации (нижняя часть шейного отдела позвоночника, середина надостной мышцы, болезненность мышечного валика над трапециевидной мышцей, болезненность в точке, находящейся на 1 см. дистальнее латерального надмыщелка, нижнепоясничный отдел позвоночника, верхнеягодичная область, медиальная жировая подушка коленного сустава).

Фибромиалгияможет быть первичной (чаще у женщин среднего возраста) и вторичной на фоне различных ревматических заболеваний, сопровождающихся болевым суставным или миалгическим синдромом