Дефекты костей способы лечения

Оптимальный, наиболее прогрессивный метод исправления крупных дефектов костей — аутотрансплантация васкуляризованных костных лоскутов в позицию дефектов.

Владимир Подгайский, заведующий кафедрой пластической хирургии и комбустиологии БелМАПО, главный внештатный пластический хирург Минздрава, доктор мед. наук, профессор;

Юрий Ладутько, ассистент кафедры травматологии и ортопедии БелМАПО, доктор мед. наук;

Дмитрий Ладутько, врач-хирург микрохирургического отделения Минской ОКБ.

Кость испортилась. Необратимо?

Костные дефекты различной локализации и этиологии — причина тяжелых функциональных нарушений, сопровождающихся психологической травмой и инвалидностью. Велики частота осложнений, в т. ч. необратимых, длительность лечения; налицо неудовлетворительные исходы, социальная дезадаптация пациентов…

Дефекты костей могут встречаться при врожденных ложных суставах, аномалиях развития, хронических остеомиелитах, злокачественных и доброкачественных опухолях костей после их резекции, осложненных переломах с потерей костных фрагментов и нарушением консолидации отломков и развитием ложных суставов. Обязательное условие успешного восстановления функции конечности при данной патологии — сращение переломов и восстановление длины сегмента. В литературе описано не менее 20 методик и их модификаций по замещению дефектов костей различной длины.

Используются алло- и аутопластика неваскуляризованными костными трансплантатами, внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез по Г. А. Илизарову и аутотрансплантация васкуляризованных костных лоскутов. Перечисленные методы лечения применяются самостоятельно или в комбинации — дополняя друг друга и улучшая функциональный результат.

Оптимальный, наиболее прогрессивный метод исправления крупных дефектов костей — аутотрансплантация васкуляризованных костных лоскутов в позицию дефектов. Четко определены положительные стороны свободной и несвободной пересадки кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов для замещения обширных дефектов костей. Это позволяет в 1,5–2 раза сократить время консолидации костных отломков, приблизив их к срокам сращения неосложненных бифокальных переломов, и в большинстве случаев получить хорошие анатомо-функциональные результаты.

Впервые такую операцию выполнил в 1974 году J. Taylor, пересадив малоберцовую кость на малоберцовом сосудистом пучке в дефект соседней большеберцовой. Сегодня известно значительное количество васкуляризованных костных лоскутов, различных по размерам и формам. Аутотрансплантаты из малоберцовой, лучевой, гребня подвздошной кости, лопатки, ребер используют чаще всего. Жизнеспособность кости сохраняется, течение репаративных процессов может почти не отличаться от остеогенеза при обычном открытом переломе. В отличие от предыдущих методов, микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризованных костных фрагментов позволяет устранить обширные дефекты относительно быстро, на одном этапе; улучшить кровообращение и оптимизировать репаративные процессы в замещенной зоне. Кровоснабжаемая костная ткань более устойчива к инфекции и повторным курсам лучевой терапии. Васкуляризованные комплексы тканей с фрагментом кости за 1 раз устраняют дефект, осложненный нарушением мягких тканей. В то же время ограниченные размеры аутотрансплантатов, техническая сложность операции, необходимость использовать дорогостоящее оборудование и специализированный инструментарий снижают частоту применения метода.

В Республиканском центре пластической и реконструктивной микрохирургии с 1988 по 2013 год прооперированы 64 пациента (в т. ч. 17 женщин) с обширными костными дефектами. Большинству пытались устранить костный недостаток разными видами пластик неваскуляризованными костными аутотрансплантатами и дистракционным остеосинтезом по Г. А. Илизарову.

Возраст больных — от 3 до 52 лет (в среднем — 30,1 года). 19 пациентов поступили с обширными костными дефектами предплечья и кисти, 3 из них имели врожденную патологию, 16 — приобретенную, в основном обширные травмы верхних конечностей. 30 доставлены с патологией костей голени (у 3 — врожденные ложные суставы большеберцовых костей, у 3 — опухоли большеберцовой кости, 24 страдали приобретенными ложными суставами, остеомиелитом костей голени). У 5 были обширные посттравматические дефекты бедренных костей; у 8 — повреждения плечевой кости (в 3 случаях травма, в 5 — после резекции опухолей); 2 пациента госпитализированы со злокачественными опухолями нижней челюсти (изъян образовался после резекции опухоли).

ВВЕДЕНИЕ В КОСТНУЮ ХИРУРГИЮ

Костным дефектом в пародонтологии называют впадину или деформацию альвеолярной кости с вовлечением одного или более зубов. Костная хирургия - это общий термин для обозначения процедур, предназначенных для модификации и устранения дефектов и деформаций кости, окружающих зубы.

Диагноз


Рациональный подход к костной хирургии должен быть основан на правильном диагнозе и морфологической классификации имеющихся дефектов. Очень важно, чтобы стоматолог как можно точнее определил структуру костных дефектов. К сожалению, большинство методов диагностики костных дефектов характеризуют топографию дефектов только в одной плоскости. Рутинное зондирование карманов позволяет получить линейное измерение их глубины. Рентеноконтрастные материалы, например, штифты Hirschfeld и серебряные штифты позволяют оценить глубину и контур кармана относительно контура кости

Классификация

Пародонтальные карманы, дно которых расположено апикальнее гребня альвеолярной кости, называют внутрикостными. Образование подобных карманов происходит в результате потери кости апикальнее альвеолярного гребня. Классификацию внутрикостных дефектов проводят по количеству имеющихся костных стенок.

Задачи

При выполнении костной хирургии перед стоматологом стоят четыре задачи:

• Создание контуров, позволяющих пациентам соблюдать адекватную самостоятельную гигиену.
• Создание контуров кости, параллельных желаемым контурам десны после заживления.
• Создание условий для заживления первичным натяжением.
• Создание условий для адекватного протезирования посредством высвобождения дополнительных структур зуба (увеличение клинической коронки или удлинение коронковой части зуба).

УСТРАНЕНИЕ КОСТНЫХ ДЕФЕКТОВ

Для устранения костных дефектов стоматолог может использовать пять основных вариантов лечения.

• Устранение дефекта посредством иссечения или реконтурировки кости не участвующей в поддержке зуба (остеопластика) или иссечения поддерживающей кости (остеоэктомии). Использование двух методик одновременно называется резекционной костной хирургией.
• Создание условий для регенерации кости. При выполнении этой методики часто используют подсадку костных материалов.
• В случае вовлечения в патологический процесс межкорневой перегородки для устранения дефекта может быть проведена ампутация корней или гемисекция зуба (возможно с удалением одной из половин). При выполнении этих методик для адекватной коррекции костного дефекта в небольшом объеме проводят резекционную костную хирургию.
• Попытка устранения карманов и костных дефектов посредством частого проведения процедур снятия отложений, сглаживания поверхностей корней, антибактериальной терапии или комбинацией вышеперечисленных методов с другими.
• Экстракция зуба.

В настоящей главе из пяти указанных вариантов устранения костных дефектов проводится обсуждение только методов резекционной костной хирургии.

Реакция десны

До начала выполнения резекционной костной хирургии очень важно иметь четкое представление о нормальном отношении десны к подлежащей кости. Кроме того, очень важно знать, каким образом будет вести себя десна в период заживления после пародонтологической операции.

В состоянии здоровья десна имеет фестончатый параболический контур с возвышением в области межзубных сосочков. Степень фестончатости варьирует в различных участках полости рта. Однако существуют биологические правила, которые можно использовать для определения нормального (физиологичного) контура. Фестончатость параллельна линии цементо-эмалевого соединения. Более важное значение имеет отношение десны к неровностям поверхности зуба и расположение зуба в альвеолярной кости. Чем больше изогнутость зубов (например, фронтальные зубы), тем больше выраженность фестончатости. Фестончатость десневого контура в области сильно выступающего зуба значительно более выражена, чем в области нормально расположенного зуба. В случае близкого друг к другу расположения зубов сосочки между ними будут более длинными и узкими, а десневой контур более фестончатым, чем при относительно удаленном расположении зубов. После проведения пародонтологической операции контур десны после заживления будет зависеть от анатомии подлежащей кости. Фестончатость десны всегда будет соответствовать фестончатости кости с большей выраженностью в области выступающих корней. Если в области жевательного зуба до операции был относительно плоский контур в проекции корневого ствола, то после операции создается фестончатый контур в области двух выступающих корней.

Знания о подобных особенностях поведения десны в состоянии здоровья и после пародонтологической операции обосновывают необходимость создания костного контура, параллельно желаемому контуру десны. Методы резекционной костной хирургии (остеопластика или остеоэктомия) позволяют достичь этой цели. Однако показания к проведению резекционной костной хирургии в полном объеме ограничены незначительными или средними дефектами, так как стоматолог может иссечь чрезмерное количество поддерживающей кости и ухудшить прогноз зубов, прилегающих к выраженному дефекту. При наличии значительных костных дефектов стоматолог должен быть готов к компромиссному варианту терапии и наличию более глубокой бороздки после оперативного лечения.

РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ: ОСТЕОПЛАСТИКА / ОСТЕОЭКТОМИЯ

Остеопластикой называют иссечение кости, не участвующей в поддержке зуба, для создания физиологичного контура. Часто можно иссечь большой костный массив, не затрагивая поддерживающую зуб кость. Остеоэктомией называют удаление кости, участвующей в поддержке зуба (кость, имеющая прикрепление волокон пародонтальной связки).

Показания к резекции кости

Показания к проведению резекционной костной хирургии имеют ограничения. Использование остеопластики или остеоэктомии вне этих ограничений приведет к потере кости, играющей важную роль в поддержке зуба и обеспечивающей сохранение зуба в течение длительного периода времени.

Противопоказания к резекции кости

Иногда при выполнении костной резекции для достижения физиологичного контура нужно удалять слишком большое количество кости, что может привести к невозможности достичь основных целей лечения. В подобных ситуациях стоматолог идет на компромисс, не доводя до конца объем резекционной хирургии и создавая более глубокую бороздку после операции. Стоматолог должен быть готов изменить поддерживающее лечение в соответствии с результатом, достигнутым после вмешательства. При наличии нижеследующих ситуаций проведение резекции кости не показано:

• Эстетика. Удаление кости во фронтальном отделе верхней челюсти обычно приводит к достижению неблагоприятного эстетического результата у большинства пациентов.
• Изолированные глубокие дефекты. Для создания физиологичного контура требуется удаление слишком большого количества кости, участвующей в поддержке прилегающих зубов.
• Пародонтит тяжелой степени. Зубы в подобной ситуации уже находятся в неудовлетворительном состоянии. Дополнительное иссечение поддерживающей кости противопоказано.
• Местные анатомические факторы. Такие анатомические образования и особенности как восходящая ветвь нижней челюсти, наружный косой гребень, верхнечелюстная пазуха, сглаженное небо ограничивают возможность достижения физиологичного контура.
• Высокий индекс кариеса. Не показано проведение любых манипуляций, связанных с обнажением поверхностей корней у пациентов с высоким индексом кариеса.
• Системные состояния. Состояние здоровья, которое не позволяет провести резекционную костную хирургию, является противопоказанием для любых пародонтологических операций.

Методики резекции кости

После проведения адекватной местной анестезии формируют слизисто-надкостничный лоскут. Апикальное смещение лоскута - наиболее предпочтительная методика при проведении вмешательств, направленных на устранение карманов посредством резекции кости. Дизайн лоскута должен обеспечивать достаточную визуализацию и хороший доступ к костным дефектам. После откидывания лоскута проводят снятие всех отложений с поверхностей корней. Первый этап костной резекции заключается в истончении альвеолярной кости. Вестибулярную и оральную поверхности кости истончают посредством проведения бороздок в проекции межзубных промежутков, имеющих внутрикостные дефекты, и последующего создания плавного перехода этих бороздок в выступающие участки кости в проекции вестибулярной и оральной поверхностей зубов. Такую контурировку кости проводят круглыми борами большого диаметра (№6 или №8) и высокоскоростным наконечником с обильной ирригацией стерильным физиологическим раствором или стерильной дистиллированной водой.

На втором этапе сглаживают интерпроксимальные дефекты, иссекая корональный край. Это тоже выполняют с помощью вращающихся инструментов. После данного этапа основная часть кости, но не поддерживающая, оказывается удалена. Кость в межзубных участках располагается апикальнее кости с вестибулярной или оральной поверхности зуба.

На третьем этапе долотами удаляют кость в проекции вестибулярной и оральной поверхности зуба для достижения физиологичного костного контура, соответствующего желаемому контуру десны, для удаления кости с дистальной стороны зуба используют долото-скребок.

Слизисто-надкостничный лоскут адаптируют и ушивают так, чтобы лоскут плотно контактировал с поверхностью зуба на 1 мм корональнее края кости. По желанию стоматолога над областью операции можно использовать пародонтологическую повязку.

ЭФФЕКТ РЕЗЕКЦИИ КОСТИ

Визуальный эффект

Кость иссекают до уровня дна межзубного дефекта. Поддерживающую кость в основном удаляют с вестибулярной и оральной поверхностей. Обычно, средний показатель иссечения кости составляет 0,6 мм вдоль окружности и 1-2 мм на вестибулярной и оральной поверхностях. Поскольку вестибулярная сторона лучше визуализируется, потеря кости здесь кажется более выраженной, чем есть на самом деле. Безусловно, при наличии обязательной необходимости сохранения эстетики резекцию кости выполнять не рекомендуется.

Эффект на подвижность зубов

Сразу после операции подвижность зубов может быть увеличена. Однако, после заживления и укрепления тканей подвижность, обычно, достигает предоперационного уровня. Похожие процессы происходят и при выполнении костной резекции. Через 6- 12 месяцев после операции подвижность возвращается к прежним показателям.

Язычный доступ для выполнения резекции кости

Существуют преимущества для выполнения основной части резекции кости с оральной стороны, как на верхней, так и нижней челюсти.

На верхней челюсти костные дефекты можно сглаживать в сторону неба. Такой способ позволяет избежать удаления кости с вестибулярной поверхности и обеспечить лучший доступ. Небный доступ создает условия для лучшей гигиены и значительно улучшает эстетический результат.

На нижней челюсти зубы имеют естественный наклон в сторону языка, что приводит к формированию дна дефекта ближе к язычной поверхности (рис. 16-11). Язычное сглаживание костных дефектов требует удаления меньшего количества поддерживающей кости с вестибулярной стороны в межзубном участке. Однако довольно часто кость с вестибулярной стороны бывает толстой и может потребовать значительных усилий для достижения желаемого физиологичного контура.

Модификация резекции кости

Поскольку для выполнения резекции кости существуют некоторые ограничения, часто бывает невозможно создать идеальный физиологичный контур при лечении пародонтита тяжелой степени. При наличии глубоких дефектов многие стоматологи по своему усмотрению минимизируют объем костной резекции для максимального сохранения поддерживающей зуб кости. Это приводит к формированию плоского или обратного контура, что является компромиссом, но необходимо для достижения максимальной поддержки функциональных зубов и создания условий для обеспечения здорового состояния пародонта.

Преимущества резекции кости

• Эффективность. Посредством создания физиологичного костного контура во время операции стоматолог может предполагать исход процедуры с большей уверенностью, чем в случае использования регенеративных методик, когда нельзя быть уверенным в степени восстановления кости или возникновения нового прикрепления.
• Минимальный период ожидания. После довольно непродолжительного периода заживления (8-12 недель) устанавливается стабильный десневой контур и можно приступать к завершению реставрационного лечения.
• Удаление налета. При устранении кармана или уменьшении его глубины до минимума пациент получает доступ к поверхности корня, которая до операции из-за наличия пародонтального кармана была недоступна. Лучший доступ позволяет пациенту осуществлять адекватную чистку зубодесневой области и поддерживать пародонт в здоровом состоянии.

Недостатки резекции кости

• Потеря прикрепления. По своей сути процедура заключается в удалении костной поддержки. Потеря прикрепления может быть минимизирована при выполнении язычного доступа или модифицированной методики.
• Эстетика. Увеличение клинической коронки зуба с эстетической точки зрения менее предпочтительно, чем нормальное расположение десны. Резекционные методы не рекомендуется использовать в случаях, когда сохранение эстетики является основным требованием.

Перспективы

Пародонтология является динамичной и очень быстро развивающейся областью стоматологии. По мере достижения все большего успеха при устранении патологической микрофлоры и разработке эффективных методов регенерации тканей значение резекционной хирургии будет снижаться. Однако в настоящее время резекция кости является наиболее эффективным способом уменьшения глубины пародонтальных карманов до уровня, позволяющего обеспечить условия для адекватной самостоятельной и профессиональной гигиены.

Пародонтологическая Азбука
Peter F. Fedi, Arthur R. Vernino, John L. Gray

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть применимо для замещения дефектов длинных костей. Проводят дозированную дистракцию костного отломка. После завершения этапа дистракции имплантируют костный трансплантат в мягкотканый компонент дистракционного регенерата. Способ позволяет сократить срок лечения за счет стимуляции перестройки дистракционного регенерата в период фиксации сегмента кости. 3 ил.

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии и может быть использовано при замещении дефектов длинных костей, а именно воссоздания формы кости, ее удлинения у взрослых и детей, регулировании роста, а также проведении органовосстанавливающих операций при культях верхних и нижних конечностей.

Замещение дефектов длинных костей до сих пор является одной из сложных проблем в травматологии и ортопедии. При лечении больных с данной патологией наиболее часто используют компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову и различные костно-пластические операции.

Известен способ замещения дефектов длинных костей путем остеотомии, фиксации фрагментов в аппарате Илизарова и проведения дозированной дистракции фрагментов кости до момента устранения дефекта кости. Во время дистракции в диапазоне между отломками костей образуется дистракционный регенерат. После окончания периода дистракции он состоит из трех частей: у концов отломков - со структурной костной ткани и в середине - из соединительной ткани разной степени зрелости. В периоде фиксации, который по времени превышает дистракцию, происходит перестройка дистракцинного регенератора в новообразованную костную ткань (1).

Наиболее близким к предлагаемому является способ замещения дефектов кости путем дозированной дистракции костного фрагмента с использованием аппарата Илизарова. После разреза кожи и выделения просимального конца фрагмента освежают его торец. Из метадиафизарного участка гомокости приготавливают трансплантат высотой 3 - 4 см, при этом протяженность губчатой структуры 4 - 8 мм, а его торцевая поверхность должна быть конгруэнтна обработанному торцу проксимального фрагмента. Трансплантат вплотную фиксируют к концу проксимального фрагмента. Фиксацию трансплантата осуществляют в течение 3 - 4 недель до формирования сращения между проксимальным фрагментом и трансплантатом, после чего приращенный трансплантат отрывают, создавая дистракционные усилия. После достижения дистальным концом трансплантата дистального фрагмента большеберцовой кости создают компрессию на стыке до полного сращения (2).

Однако известные способы замещения дефекта кости или удлинения сегмента конечности иногда приходится производить в условиях скомпрометированного кровоснабжения. При этом дистракционный регенерат слабо минерализован, средняя зона его превышает костные отделы в 5 - 10 раз и тогда перестройка регенерата затягивается на годы или образуется ложный сустав. Такие осложнения встречаются в 25% случаев (3). Следовательно, к недостаткам известных способов замещения дефектов кости по Илизарову и его различных модификаций следует отнести длительные сроки лечения.

При использовании известных технологий не осуществляется вмешательство непосредственно в процесс регенерации костной ткани на уровне регенерата, формирование новой кости происходит за счет естественного включения в этот процесс необходимых систем организма.

При свободной аутопластике увеличиваются сроки фиксации за счет медленного сращения концов трансплантата с костными отломками и длительных сроков его перестройки, что может привести к перелому трансплантата или его рассасыванию (4). Следовательно, к недостаткам известных способов замещения дефектов кости по Илизарову и его различных модификаций следует отнести длительные сроки лечения.

Задачей, на решение которой направлен предлагаемый способ замещения дефектов кости, является сокращение сроков лечения ортопедического больного за счет стимуляции перестройки дистракционного регенерата в период фиксации сегмента конечности.

Поставленная задача решается тем, что осуществляют дозированную дистракцию костного отломка с использованием костного трансплантата. Новым в решении задачи то, что после завершения этапа дистракции в мягкотканый компонент дифракционного регенератор имплантируют костный трансплантат.

Имплантация костного трансплантата в мягкотканый компонент дистракционного регенерата после завершения этапа дистракции позволяет создать костный матрикс, в который прорастают кровеносные сосуды из параоссальных тканей и регенерата. В трансплантате отмечается активизация процесса перестройки, а вокруг него - регенерации. Срединная прослойка дистракционного регенерата более быстро замещается высокоминерализованной тканью. Трансплантат выполняет роль активатора остеогенеза и является "депо" микроэлементов (Ca, P, Fe, Cu и др.).

Проведенные патентные исследования по подклассу A 61 B 17/56 и анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень технологии замещения дефектов длинных костей, не выявили способов лечения, идентичных предложенному. Таким образом, предлагаемый способ замещения дефектов длинных костей является новым.

Взаимосвязь и взаимодействие существенных приемов предлагаемого способа лечения обеспечивает достижение нового технического и медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно: сокращение сроков лечения ортопедического больного за счет стимуляции перестройки костного регенерата. Таким образом, предложенное техническое решение имеет изобретательский уровень.

Предлагаемый способ замещения дефектов длинных костей может быть широко применен в области лечения ортопедических больных, так как не требует исключительных средств для осуществления.

Сущность предлагаемого способа заключается в следующем. Под наркозом накладывают аппарат Илизарова из четырех колец на поврежденный сегмент длинной кости и производят остеотомию одного из отломков в заранее определенном месте. После чего выполняют дозированную дистракцию отломка кости общепринятым темпом 1 мм в сутки дробно (0,25 мм 4 раза в сутки). Процесс дистракции костного отломка продолжают до замещения дефекта кости.

После завершения периода дистракции производят по общепринятой методике взятие аутотранспланатата, например, из гребня подвздошной кости. При этом костный аутотранспланат выкраивают в виде пластины, толщиной не менее 2 мм, величиной, соизмеримой со срединной прослойкой мягкотканого дистракционного регенерата. С трансплантата удаляют надкостницу, и отмывают от крови в растворе гепарина. В сегменте конечности обозначают зону дистракционного регенерата, определяют границы концов фрагмента кости и выполняют продольный разрез по середине расстояния между ними. Затем в срединную прослойку новообразованного мягкотканого дистракционного регенерата имплантируют заготовленный трансплантат. После чего продолжают этап фиксации отломков кости в аппарате до образования новой кости.

Примеры осуществления способа.

Экспериментальные исследования были проведены на взрослых животных - кроликах породы "шиншилла" в возрасте от 1 до 2 лет с длиной голени от 11 до 13 см. Выполнено две серии экспериментов.

Контрольная серия экспериментов (12 кроликов) - проведено удлинение правой голени при помощи дистракционного остеосинтеза известным методом с использованием аппарата Илизарова, темп дистракции - 2 мм в сутки дробно (0,25 х 8 раз в сутки) в течение 5 дней. За данный промежуток времени был получен дистракционный регенерат длиной 1 см. По данным рентгенографии отмечена слабость репаративного процесса, единичные "облаковидные" тени у концов костных отломков без формирования четкой структуры регенератора и усиленная периостальная реакция у концов костных отломков. От концов костных отломков отходили новообразованные костные трабекулы, ориентированные по вектору растяжения, слабоминерализованной консистенции. Более квалифицированные костные трабекулы немногочисленны, что свидетельствует о замедленном поступлении кальция в регенерат и ослаблении процесса регенерации при заданном темпе дистракции. Процент содержания костной ткани в диастазе был 32,4 + 0,5% (P Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии при формировании опорного бедра

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Общая информация

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: восстановление дефекта кости, путем постепенного замещения дефекта вновь образованной костной тканью или костная пластика дефекта ауто-аллокостью.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
· врожденный дефект дистальной или проксимальной части длинной кости;
· гипоплазия, аплазия и рудименты костей конечностей;
· дефект – псевдоартроз (врожденный или приобретенный).

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· сепсис и септический шок;
· гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки;
· острый тромбоз глубоких вен;
· трофическая язва конечности.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ;
· рентгенография конечности и сустава;
· определение группы крови;
· определение резус-фактора;
· определение времени свертываемости;
· определение длительности кровотечения;
· биохимический анализ крови (билирубин общий АЛаТ, АСаТ, мочевина, креатинин, белок общий).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ЭКГ;
· определение глюкозы крови;
· остеоденситометрия сегмента конечности;
· электромиография.

Консультации специалистов:
· консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Схема периоперационной антибиоткопрофилактики.

№	Препарат	Дозирование	Длительность применения
Антибиотикопрофилактика при проведении хирургического вмешательства
1	Цефазолин

Методика проведения процедуры/вмешательства:

Билокальный последовательный компрессионно-дистракционный остеосинтез.
Данную методику осуществляют следующим образом: Через ее метафизарные отделы проводят по паре перекрещивающихся спиц и еще по одной - через метадиафизы обоих отломков, которые в натянутом состоянии фиксируют во внешних опорах аппарата Илизарова, соединяющихся между собой резьбовыми стержнями. Затем формируют промежуточный фрагмент кости; для этого через среднюю треть планируемого для остеотомии отломка проводят две перекрещивающиеся спицы, которые не должны проходить вблизи магистральных сосудисто-нервных образований. Эти спицы крепят в натянутом состоянии в кольцевой опоре, не связанной стержнями с проксимальной и дистальной опорам аппарата. Из разреза (0,5-0,7 см) осуществляют частичную кортикотомию метадиафизарной части этого отломка. После достижения перелома временные спицы и кольцо удаляют. На рану накладывают 1-2 шелковых узловых шва. Затем через сформированный промежуточный фрагмент в косом направлении проводят две спицы с упорными площадками со стороны кортикотомии. Проксимальные концы спиц под острым углом погружают в мягкие ткани до упора напаек в кортикальный слой кости, а дистальные - при помощи тракционных стержней крепят в натянутом состоянии к кольцу, фиксирующему противостоящий фрагмент кости. На 6-й день после операции начинают перемещение сформированного фрагмента к противостоящему ему равномерным и одновременным навинчиванием наружных гаек обоих тракционных стержней по 0,25 мм х 4-6 раз в сутки, что необходимо для постепенного формирования полноценного регенерата в образующемся диастазе. По достижении контакта концов перемещаемого и противостоящего отломков, с целью создания достаточной компрессии на стыке, через промежуточный фрагмент проводят пару перекрещивающихся спиц перпендикулярно продольной оси, которые в натянутом состоянии крепят к внешней опоре, соединенной посредством резьбовых стержней с системой опор противостоящего фрагмента. Поддерживающую компрессию на стыке отломков производят один раз через 3 суток с темпом 1 мм за 4 подкрутки в течение 1-1,5 месяцев в зависимости от конгруэнтности концов отломков. Фиксацию продолжают до достижения целостности кости (рисунок - 1).

Рисунок-1. Схема последовательного билокального дистракционно-компрессионного остеосинтеза: а, б) до и после хирургической обработки концов костного дефекта; в) компоновка аппарата после кортикотомии проксимального отломка; г) компоновка аппарата после замещения дефекта.

Билокальный комбинированный компрессионно-дистракционный остеосинтез, который предполагает одновременно компрессию на стыке отломков в зоне дефекта с целью сращения и постепенную дистракцию в области кортикотомии одного из отломков для удлинения конечности на величину ее укорочения (рисунок - 2).

Рисунок-2. Последовательность билокального комбинированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза: а) до и после хирургической обработки костного дефекта; б) после кортикотомии и удлинения проксимального отломка кости.

Методика транспозиции малоберцовой кости на место диафиза большеберцовой при субтотальных и тотальных дефектах последнего.
Через проксимальный и дистальные фрагменты большеберцовой кости проводят по 3-4 взаимноперекрещивающиеся спицы на разных уровнях, которые в натянутом состоянии крепят к кольцевым опорам, соединенных между собой резьбовыми или телескопическими стержнями. После заживления раны производят двойную косую кортикотомию малоберцовойкости на 0,5 см выше проксимального и ниже дистального концов фрагментов большеберцовой кости, а через концы образованного среднего фрагмента малоберцовой кости проводят две спицы с упорными площадками снаружи-внутрь в косо-фронтальной плоскости, которые укрепляют с помощью дистракционных стержней во внешних опорах аппарата Илизарова и тягой за них с темпом 0,25 мм х 4 раза в сутки производят постепенное перемещение его на место диафиза большеберцовой кости. Одновременно производят дистракцию для возможности свободного перемещения фрагмента с темпом 0,25 мм х 4 раза в сутки в течение 14 дней. После завершения перемещения фрагмента малоберцовой кости на место диафиза большеберцовой кости осуществляют компрессию по 0,25 мм х 4 раза в сутки в течение 14 дней с целью внедрения перемещенного фрагмента малоберцовой кости в отломки большеберцовой кости. Последующую фиксацию осуществляют до достижения целостности кости (рисунок 3).

Рисунок-3. Схема последовательности чрескостного остеосинтеза при субтотальных и тотальных дефектах: а, б) до и после наложения аппарата и образования среднего фрагмента малоберцовой кости; в) после завершения перемещения фрагмента малоберцовой кости на место диафиза большеберцовой.

Костная аутопластика на сосудистой ножке.
Операции выполняют в положении больного лежа на спине. По наружной поверхности голени в проекции малоберцовой кости делают волнообразный разрез кожи с выделением малоберцовой артерии и сопровождающей ее вены, малоберцовой кости с окружающей мышечной муфтой. После определения длины сосудистой ножки уточняют уровни остеотомии малоберцовой кости. Смещение зоны взятия костного трансплантата в дистальном направлении (ближе к наружной лодыжке) позволяет удлинить сосудистую ножку. Выделенный трансплантат укладывают в ране и осуществляют подготовку реципиентного ложа на бедре. При наличии установленных ранее фиксаторов удаляют их, подготавливают кость к остеосинтезу. В случаях ложного сустава в отломках бедренной кости выпиливают паз, в который укладывали трансплантат. Фиксацию трансплантата к отломкам бедренной кости осуществляют винтами или спицами с упорными площадками для встречной компрессии в аппарате Илизарова. В послеоперационном периоде наблюдают о заживлением кожной раны. После снятии кожных швов выписывают на амбулаторное лечение. Контрольные снимки делают в динамике через 1,2.3 месяца. После сращения костного трансплантата аппарат внешней фиксации снимают и проводят реабилитацию с целью восстановления функции суставов.

Индикаторы эффективности:
· восстановление костного дефекта;
· сращение концов стыков кости в зоне дефекта и дистракционного регенерата;
· восстановление статико-динамической функции конечности.

Дальнейшее ведение:
· постепенно возрастающая физическая нагрузка;
· ходьба со сменой каждые 1-2 недели вспомогательных средств опоры (2 костыля; 1 костыль; 2 трости; 1 трость);
· контрольное клинико-рентгенологическое обследование 10 раз с интервалом 1-1,5 месяца.

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ванкомицин (Vancomycin)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Клиндамицин (Clindamycin)

Цефазолин (Cefazolin)

Информация

АЛТ	–	аланинаминотрансфераза
АСТ	–	аспартатаминотрансфераза
ОАК	–	общий анализ крови
ОАМ	–	общий анализ мочи
УЗИ	–	ультразвуковое исследование
ЭКГ	–	электрокардиограмма

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.